北京同仁医院普外科科普号

前几日完成两例背部巨大脂肪瘤，其中一例患者的脂肪瘤达到了17cm 虽然肿物很大，但依然可以尝试小切口 术前切口标记，实际切口要更小 切除肿物后和切口做对比 这么大的肿物，切口只有8cm，切口再予以美容缝合，如果不是瘢痕体质，以后的手术瘢痕应该就是一条白线。 下一台脂肪瘤虽然也很大，但跟它比就是小巫见大巫了 长条分叶状脂肪瘤，在完整切除的基础之上依然选择小切口。 我本身是一名主要从事腹腔镜手术的肝胆外科医生，所以可能微创的理念始终根深蒂固，即使是这种不能用腹腔镜解决的手术，也依然保持着微创的理念不能变，就像我的老师跟我说的，不是只有用了腔镜就是微创手术，只要任何手术在合理的基础上能够减少切口，有利于患者的身体和心理恢复，都是我们微创医生所追求的！

甲状腺疾病患者 新冠疫苗预防接种指引 （第一版） 一、已经诊断并服用稳定剂量左甲状腺素（优甲乐）的甲状腺功能减退患者，可以进行接种。 二、甲状腺功能减退患者TSH＞10μIU/L，且T3、T4低于正常值时，建议暂缓接种。 三、未控制的甲状腺功能亢进或甲亢性突眼患者，建议暂缓接种。 四、正在服用治疗甲状腺功能减退的左甲状腺素（优甲乐）或抗甲状腺药物甲巯咪唑（赛治、他巴唑）、丙硫氧嘧啶，不作为疫苗接种的禁忌。

日前在门诊，一位老年患者非常急切的询问病情，右侧背部肩膀长了个包，而且越来越大，之前看过几次病，当时就诊的医生没有给出很确切的诊断，肿物越长越大导致患者很焦急。我一摸，肿物很固定，质地很韧，甚至有些偏硬，而且在肩胛骨的下面，明显是从肩胛骨深侧长出来的，当时就凭借这几个特别，我初步判断是弹力纤维瘤。 弹力纤维瘤本身是一种比较罕见的良性肿瘤，但机缘巧合，我之前非常幸运地遇到过几例病人，所以已经系统的学习了弹力纤维瘤这个疾病，这次诊断对我来说并不困难。 弹力纤维瘤为罕见的良性肿瘤，可能与异常外伤有关。好发于老年女性，常在无意中发现肩胛下角下方直径2～10mm的结节，无痛或轻度压痛。临床表现为质地较韧的深部包块，手术切除为主要治疗手段。弹力纤维瘤存在恶变可能，当肿物进行性增大时，治疗方案建议手术切除。 之后的超声检查也考虑为纤维瘤，治疗方案已经确定，很快为患者安排了住院手术，这几次手术，我的个人体会术中的难点还是在于暴露，尤其是肿物的根部，尤其是肩胛骨深侧面的暴露，几次手术都是让助手牵拉抬起肩胛骨，充分暴露深处肿物根部，予以完整切除，毕竟这肿瘤这么深，留下根没切除日后很容易复发，二次手术的话就很困难了，能一次彻底解决问题就争取不留遗憾。 手术过程很顺利 创面较大，伤口留置负压引流管，要是因为皮下积液导致I类切口感染可就丢手艺啦 术后伤口愈合良好，顺利出院。 术后石蜡病理明确为弹力纤维瘤，跟我门诊的判断一致，又为自己对罕见疾病诊治积累了宝贵的经验。 说完这个，各位是不是也不自主的摸摸自己的后背肩胛骨下面，有没有也长了个硬包啊，别太担心，这是一个罕见疾病哈！

目前临床常见的腹股沟疝修补手术主要分为“传统的”开刀手术和“微创的”腹腔镜手术两大类。 一、“开刀”手术术后有哪些注意事项？1.如果您做的是开刀手术，一般是术区局部麻醉，有时术中也结合一些镇静镇痛的静脉用药，术后静脉药物很快被人体代谢失效，患者只要没有头晕、恶心等麻醉药物的副反应，术后可以立即恢复饮水、进食。如果感觉还有麻药的副反应，就推迟1-2小时饮水、进食。 2.术后手术切口外要压一个约1kg的沙袋，建议压24小时，目的是压迫止血。 3.术后24小时之内以卧床休息为主，可以下地活动，比如上厕所，不主张多活动、练习走路等，以防术区渗血。 4.卧床休息期间，注意活动双下肢，比如屈膝、抬腿、勾脚面等活动都可以，以防出现下肢深静脉血栓。 5.术后早期建议穿一个紧身的游泳内裤，目的是将阴囊托起，以防术后低垂的阴囊部位水肿。术前疝较大、进入阴囊的患者尤其要重视这一防护措施。 6.术后手术切口理论上7天愈合，我们的处理方法是切口用可吸收线皮内缝合，不用拆线，术后瘢痕更小。切口外再用医用胶封闭固定，这样可以防止外界的细菌沾染切口。患者回家后就无需换药了，可以去除切口外敷料，完全暴露伤口。术后7天可以洗淋浴，洗完澡擦干切口。切口外的胶痂会逐渐自行脱落。建议您不要自己去除切口外胶痂。 7.术后恢复过程中需要注意保护手术切口区域。避免重体力劳动，比如抬举、搬运重物；剧烈的跑、跳等体育运动；咳嗽、打喷嚏、大笑或排便用力时要用手按压住切口区域，适度用力保护；及时治疗便秘、慢性咳嗽、前列腺增生排尿困难等可使腹压升高的疾病。 8.保护切口在术后半年内最为重要！这段时期是腹壁组织与植入补片能否牢固结合的关键时期。注意保护切口，可以防止补片发生移位，减少术后疝复发的机率。 9.传统的手术，腹股沟区的手术切口一般6cm左右，术后局麻药物失效后，年轻患者或对疼痛比较敏感的患者可以与医生沟通后酌情应用镇痛药物。 二、“微创”手术术后有哪些注意事项？1.微创的腹腔镜疝修补术是在全麻下完成的。全麻术后6小时内体内的麻药可能还没有被完全代谢，患者虽然已经清醒，但机体各方面功能可能还没有完全“苏醒”，有些昏昏欲睡、身体绵软无力，甚至还有些头晕恶心，所以暂时还不能恢复进水饮食。一般6小时后可以饮水，进流食。但注意如果您进流食后感觉腹胀、恶心等不适，应该暂缓进食，等待胃肠功能完全恢复后再正常“吃喝”。胃肠功能完全恢复的标志是什么呢？就是术后恢复排气（放屁）、排便。 2.同样，术后24小时内以卧床休息为主，可以下地活动，注意适当活动双下肢，以防术后下肢深静脉血栓形成，这在中老年患者中更要重视！ 3.由于术中“气腹”的影响（术中为了暴露术野，向腹腔内注入了二氧化碳气体），术后患者可能会有肩背部或全身肌肉酸痛的症状，这是二氧化碳气体被人体吸收后的副反应，随着术后时间的延长，症状会逐渐消失。 4.微创术后的患者，虽然腹股沟区没有切口了，但早期仍然需要压迫腹股沟区域，就是原来疝出现、有“鼓包”的区域。我们的建议是给术后患者带一个腹带，叠一个厚度适中的小毛巾垫在腹带内，起到压迫那个区域的作用。目的是防止那个术中分离疝囊的区域术后积液。术后可以带腹带压迫1周左右，术前疝出“包块”比较大的患者，由于里面手术创面较大，可以适当多压迫几天。 5.腹腔镜疝修补术的手术切口更小一些，三处加起来总长度在2-3cm，疼痛也会更轻一些。术后切口的愈合时间也是一周，切口保护的注意事项可以参照前面所写的开刀手术后的相关内容。 三、术后是否需要口服抗生素抗感染治疗？理论上疝修补的手术切口是清洁切口，不建议使用抗生素。但考虑到毕竟有补片（异物）的植入，术后一旦发生切口感染，感染容易蔓延至补片，造成严重的深部切口感染。这样的感染只能通过将补片取出、彻底清创后才能治愈。而一些中老年患者体质较弱、或者合并有糖尿病、低蛋白血症等不利于抗感染的因素，因此我们建议这类患者可以口服头孢类抗生素预防感染。 以上注意事项希望准备接受手术的患者提前阅读了解，祝愿您术后恢复顺利！

目前临床常见的腹股沟疝修补手术主要分为“传统的”开刀手术和“微创的”腹腔镜手术两大类。 首先说一说“开刀”手术。1.如果您做的是开刀手术，一般是术区局部麻醉，有时术中也结合一些镇静镇痛的静脉用药，术后静脉药物很快被人体代谢失效，患者只要没有头晕、恶心等麻醉药物的副反应，术后可以立即恢复饮水、进食。如果感觉还有麻药的副反应，就推迟1-2小时饮水、进食。 2.术后手术切口外要压一个约1kg的沙袋，建议压24小时，目的是压迫止血。 3.术后24小时之内以卧床休息为主，可以下地活动，比如上厕所，不主张多活动、练习走路等，以防术区渗血。 4.卧床休息期间，注意活动双下肢，比如屈膝、抬腿、勾脚面等活动都可以，以防出现下肢深静脉血栓。 5.术后早期建议穿一个紧身的游泳内裤，目的是将阴囊托起，以防术后低垂的阴囊部位水肿。术前疝较大、进入阴囊的患者尤其要重视这一防护措施。 6.术后手术切口理论上7天愈合，我们的处理方法是切口用可吸收线皮内缝合，不用拆线，术后瘢痕更小。切口外再用医用胶封闭固定，这样可以防止外界的细菌沾染切口。患者回家后就无需换药了，可以去除切口外敷料，完全暴露伤口。术后7天可以洗淋浴，洗完澡擦干切口。切口外的胶痂会逐渐自行脱落。建议您不要自己去除切口外胶痂。 7.术后恢复过程中需要注意保护手术切口区域。避免重体力劳动，比如抬举、搬运重物；剧烈的跑、跳等体育运动；咳嗽、打喷嚏、大笑或排便用力时要用手按压住切口区域，适度用力保护；及时治疗便秘、慢性咳嗽、前列腺增生排尿困难等可使腹压升高的疾病。 8.保护切口在术后半年内最为重要！这段时期是腹壁组织与植入补片能否牢固结合的关键时期。注意保护切口，可以防止补片发生移位，减少术后疝复发的机率。 9.传统的手术，腹股沟区的手术切口一般6cm左右，术后局麻药物失效后，年轻患者或对疼痛比较敏感的患者可以与医生沟通后酌情应用镇痛药物。 再说一下“微创”手术。1.微创的腹腔镜疝修补术是在全麻下完成的。全麻术后6小时内体内的麻药可能还没有被完全代谢，患者虽然已经清醒，但机体各方面功能可能还没有完全“苏醒”，有些昏昏欲睡、身体绵软无力，甚至还有些头晕恶心，所以暂时还不能恢复进水饮食。一般6小时后可以饮水，进流食。但注意如果您进流食后感觉腹胀、恶心等不适，应该暂缓进食，等待胃肠功能完全恢复后再正常“吃喝”。胃肠功能完全恢复的标志是什么呢？就是术后恢复排气（放屁）、排便。 2.同样，术后24小时内以卧床休息为主，可以下地活动，注意适当活动双下肢，以防术后下肢深静脉血栓形成，这在中老年患者中更要重视！ 3.由于术中“气腹”的影响（术中为了暴露术野，向腹腔内注入了二氧化碳气体），术后患者可能会有肩背部或全身肌肉酸痛的症状，这是二氧化碳气体被人体吸收后的副反应，随着术后时间的延长，症状会逐渐消失。 4.微创术后的患者，虽然腹股沟区没有切口了，但早期仍然需要压迫腹股沟区域，就是原来疝出现、有“鼓包”的区域。我们的建议是给术后患者带一个腹带，叠一个厚度适中的小毛巾垫在腹带内，起到压迫那个区域的作用。目的是防止那个术中分离疝囊的区域术后积液。术后可以带腹带压迫1周左右，术前疝出“包块”比较大的患者，由于里面手术创面较大，可以适当多压迫几天。 5.腹腔镜疝修补术的手术切口更小一些，三处加起来总长度在2-3cm，疼痛也会更轻一些。术后切口的愈合时间也是一周，切口保护的注意事项可以参照前面所写的开刀手术后的相关内容。 最后还有一个跟术后恢复有关的问题，就是术后是否需要口服抗生素抗感染治疗？理论上疝修补的手术切口是清洁切口，不建议使用抗生素。但考虑到毕竟有补片（异物）的植入，术后一旦发生切口感染，感染容易蔓延至补片，造成严重的深部切口感染。这样的感染只能通过将补片取出、彻底清创后才能治愈。而一些中老年患者体质较弱、或者合并有糖尿病、低蛋白血症等不利于抗感染的因素，因此我们建议这类患者可以口服头孢类抗生素预防感染。 以上注意事项希望准备接受手术的患者提前阅读了解，祝愿您术后恢复顺利！

老百姓经常说的“疝气”、“小肠疝气”是什么呢？实际上医学上统称“疝”，包括“腹外疝”和“腹内疝”。所谓的疝，是指人体的组织、器官经过体内一些“先天”或“后天”形成的薄弱区域或“门户”异位到身体其他部位后，形成的一类疾病的总称。是普通外科常见的疾病，跟“气”关系不大。 先说说“腹外疝”，包括小儿多见的脐疝；青年人多见的腹股沟斜疝；中老年人多见的腹股沟直疝；女性多见的股疝和腹部手术后患者远期可以见到的切口疝等等。 在人体的腹股沟区有左右对称的两个先天存在的薄弱区域，在男性是宝宝出生后睾丸从腹腔里逐渐下降到阴囊时穿过腹壁各层的“路径”；在女性是固定子宫的子宫圆韧带穿过腹壁的“路径”。这个路径有的人宽一些，有的人窄一些，有的人闭合得好一些，有的人松弛一些。加上后天的一些因素，比如长期从事重体力劳动、搬重物，便秘排便困难，前列腺增生排尿困难，慢性支气管炎、过敏性哮喘经常咳痰、喘、打喷嚏，过度的体育锻炼比如举重、蹲起；肥胖、肝硬化腹水“肚子大”等因素，这些因素共同的特点就是能使腹部压力升高，促成疝的发病。 当长期的“腹压升高”遇到合适的“宽路径”时腹股沟疝就出现了。那么膨出来的包块是什么呢？实际就是腹腔里的组织和脏器，常见的就是小肠和大网膜以及推挤出来的腹膜和腹壁各层结构。我们将腹膜里的组织脏器统称为“疝内容物”，腹膜外的各层腹壁结构统称为“疝外被盖”，腹膜就是所谓的“疝囊”了。患者经常因为腹股沟区鼓起肿块，伴有坠胀疼痛的感觉前来外科就诊。有些患者可能因为肿块不大，“时有时无”或是疼痛不明显，“没有太大影响”，早期不来就诊。可是随着时间的推移，肿块出现得越来越频繁，越来越大，疼痛越来越明显了，甚至突然一天肿物卡住了回不去了伴有剧烈的腹痛才来就诊，这时候外科医生处理起来就有些困难和棘手了。 腹股沟疝的治疗其实主要是靠外科手术，因为所谓的非手术治疗只能是佩戴“疝气带”，用可调节松紧的疝带“堵住、勒住”疝膨出的“门户”和“路径”，就是用一个东西挡住我前面说的腹壁薄弱区，防止疝膨出。但是疝带系松了容易移位、挡不住疝，系紧了“勒得慌”不舒服、难以长时间坚持佩戴，所以还是不能解决疝膨出的问题。只有通过手术对腹壁薄弱区进行修补和加强才能彻底治愈疝。 所以医生的建议是发现了“疝气”应该尽早手术治疗。因为“小洞不补大洞吃苦” 不仅是患者“吃苦”，医生治疗起来也“吃苦”（困难）。“疝气”的患者如果早期来就诊，疝出的门户比较小，疝囊比较小，疝内容物不多，疝出路径被撑得不宽大，疝囊壁跟周围组织粘连得不严重，手术时自然容易解剖和修补了。这时患者接受的是择期手术，比较安全，医生也是准备充分、从容应对；反之就困难了。最可怕的是膨出的疝突然卡住了，回不去了！这时就是危急的情况了，临床上所谓的急诊“嵌顿疝”！ 急性的嵌顿疝，由于疝内容物常常是肠管或大网膜，被卡住时间长了会出现血液回流障碍，发生肿胀、渗出，就会陷入一个恶性循环，越卡越肿，越肿（卡得）越紧，越紧（疝）越回不去了。患者会有明显的疼痛，疝出的“肿块”疼痛，肚子也疼痛；如果被卡住的是肠管，还会有明显的肠梗阻症状，伴有恶心、呕吐，不排气、不排便，老百姓说的“不通气、肚子胀气”，这时就跟“气”有关了。“疝气”持续不能回去6-8小时以后，被卡住的肠管或网膜组织容易出现缺血坏死，继发严重的感染，患者就有生命危险了！这时患者被送到急诊，经过一番检查，诊断后必须急诊手术、救命！这时外科医生就得被迫“仓促上阵”了。急诊常常能见到一些“疝气”卡住的老年患者，直到疼痛难忍了才来医院看急诊，由于疝嵌顿的时间长，手术切开后看到肠管明显水肿已经变成了紫黑色、涨破了！只能再加做一个肠切除的手术，术后还要面临肠漏、腹腔感染、切口感染、疝复发等一系列问题，风险有多大就可想而知了…… 所以“疝气”一经诊断，医生还是建议您尽早手术，虽然不是急症，但却有变成急症的风险。如果您的疝有一天突然出来回不去了，可能还很疼，您也不必太紧张，赶紧找一个合适的地方，平躺下来，肚子放松，平静休息一下，待疼痛稍轻些，轻轻揉一揉疝出的包块，也许过一会还能回去。如果不能回去，就要尽快去医院就诊了！ 还是那句话“早诊断、早治疗、早获益”！

1.您最好能牢记自己的手术日期和术后病理类型，是乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌还是未分化癌。如果还能记住有无淋巴结转移，有几个，那就更好了！ 2.如果后续要做放射性碘-131治疗，术后需要1个月的无碘饮食，如果术前做过增强CT的检查，需要延长到2个月才能做这个治疗。 3.无碘饮食需要您买无碘盐回家做饭炒菜。不到外面的餐馆吃饭。避免用一些可能含有碘盐的调料，比如鸡精、酱油、蚝油等。 4.术后患者需要长期服用优甲乐就是甲状腺素替代治疗。为了药物吸收好，吸收稳定，最好在早餐前1小时服药。为了便于记忆，您可以清晨一起床就服药，1小时后吃早餐。每天起床第一件事！ 5.开始服药后4周需要化验甲功，医生根据结果跟您调整药物剂量，为的是保证您体内维持正常的甲状腺激素水平，同时把TSH抑制到一个适当的水平，减少术后肿瘤复发的机率。我们科的常规是术后患者两周时来医院复诊，开好化验，四周时您化验出结果后再来找我们调药。 6.术后一周之内可能有咽喉部不适、少量白痰，这是全麻气管插管后的副反应，我们会用祛痰药物对症治疗，您要做的就是不吃过热食物，有痰可以咳出来，但避免剧烈咳嗽和猛烈的转头等活动，谨防术后创面出血，同时保护好术区颈部的引流。 7.引流管我们一般在24小时总量小于10毫升的时候，根据引流的颜色、形状判断是否拔除。 8. 拔除引流管后在不影响颈部伤口的情况下，可做颈部小幅度活动，也可用手按摩松弛颈部，防止颈部肌肉疲劳。 9.术后一周切口达到理论上的愈合期后，可做“米”字型点头、仰头、伸展及左右旋转运动。 10.为避免术后切口瘢痕增生，建议患者术后三个月内少食或避免食用辛辣刺激性食物及牛羊肉、海鲜等“中医说的发物”。 11.待颈部切口外起保护作用的医用胶痂脱落后，您还可以使用皮炎平软膏每日涂抹切口2-3次，其中的激素成分可以起到抑制瘢痕增生的作用。 12.关于术后辅助用药：白介素-2有提高免疫功能抗肿瘤的作用，可以输液或肌注，由于是生物制剂，有些患者用药初期会有发热、寒战的药物反应，使用几次后会逐渐减轻至消失。如果为中低热可以多饮热水、物理降温。如果为高热，您也不必害怕，我们会给予解热镇痛药退热治疗。神经营养药物根据情况可以服用两周后停药。钙剂可以根据复查的甲状旁腺功能和血钙的情况决定疗程。 目前想到的注意事项就这么多了，出院的术后患者只要记住“定期复查，不适随诊”这八字箴言，术后问题都会迎刃而解的！

甲亢治疗有三种：内科药物治疗，放射性碘131治疗，手术治疗。国内首先多采用内科药物治疗，如果控制不好，或复发，转外科手术治疗。国外则多采用放射性碘131治疗。一、首先了解一下，为什么使用碘131治疗甲亢呢？因为甲状腺合成甲状腺激素的过程中，碘元素是必备原料，放射性碘131和稳定性的碘具有相同的生理生化特性，甲状腺组织同样对它有高度的吸收和浓集能力。大量浓聚的放射性碘131使甲状腺受到辐射作用，部分甲状腺组织被破坏，使甲状腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。碘131是一种不稳定的放射性核素，在衰变过程中可发射γ和β射线，起治疗作用的β射线占99%。β射线射程较短，平均1毫米，最长2.2毫米，因而对甲状腺周围组织和器官影响很小或基本没有影响。由此可见放射性碘131治疗甲亢是一种安全而简便的方法。 二、那么，哪些甲亢患者适宜放射性碘131治疗？普遍认为成年男女患者均适宜，主要适应于下列患者：1、中度甲亢，年龄>25岁者；2、对抗甲亢药物过敏而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；3、合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；4、甲亢伴高功能结节者。放射性碘131治疗甲亢一般在核医学科进行，大多数病人在治疗后病情可控制，一次用药可达到治愈。少数病人需要进行第二次治疗。服用131碘后需3周以上才开始出现疗效，3个月内症状逐渐改善，甲状腺缩小，部分病人突眼也可以减轻。6个月~2年症状全部消除。需要进行第二次治疗者要在半年以后进行，最好相隔8~10个月。 三、甲亢患者服用碘131治疗后需要注意什么呢？1、口服碘131 后2小时方可进食。 2、口服碘131 后2 周内禁用碘剂，溴剂，抗甲状腺药物。 3、口服碘131 后最初几天，应卧床休息，避免剧烈活动 。 4、注意饮食卫生，加强营养。 5、在一个月内，注意放射卫生防护。 6、最好能住单人间或单人床。 7、不要拥抱婴幼儿，也不要与其家属密切接触。 8、单独使用生活及个人卫生用品，并单独清洗和存放。 9、大小便后，应用大量清水冲洗便池，防止污染便池以外的地方和物品。 10、口服碘131后1、2、4、5或6个月应进行随防。 四、服用碘131治疗甲亢后会出现哪些不良反应，有该怎么办呢？甲亢病人服用碘131后一般无不良反应，仅少数病人在服药后2周内出现早期反应，主要有恶心、呕吐、头晕、乏力；另有少数病人有皮疹和瘙痒，一般较轻，可自行消失；有些病人可出现一过性甲亢症状加重，一般为暂时性的，极个别严重者要住院观察；可能出现放射性甲状腺炎，见于治疗后7~10天，个别可诱发危象；可能导致突眼恶化，一些学者认为碘131治疗甲亢可以加重突眼，但对此看法不一。晚期并发症主要是甲状腺功能减低，为甲状腺激素合成分泌或生理效应不足所致。碘131治疗后引起的一过性甲低，症状较轻，经6-9个月可自行消失。另一种是永久性甲低，中国报道第一年内发生率为2%-5%，随时间延长，其发生率逐年递增2%-3%。甲低不可怕，只要补充适量的甲状腺素，就可以维持正常的甲状腺功能。 综上所述，放射性碘131治疗甲亢具有适应范围广，方法简便，安全有效，服药次数少，一次治愈率高的优点，但必需注意其适应症、禁忌症和早期、晚期并发症。