彭承宏医生的科普号

很多患者生了胰腺肿瘤，对于手术方式的选择可以说到了纠结的地步，因为获得的信息往往不对称，什么意思，就是和你交流的医生，也许在沟通的时候存在一定的倾向性，比如这个医生不会做微创，他本身反对微创，可能会极力推崇开腹；又比如这个医生微创做的很好，他只做微创手术，可能会极力推崇微创，在他眼里，开腹是对病患的不公，甚至说犯罪。当然，大部分医生本着客观的态度，和患方沟通，希望患方自己选择。但是碰到选择障碍者怎么办？纠结。再者，患方自身的理解和认知问题，开腹怕病人知道生大病，开腹怕开完刀起不来，微创，又怕开不干净，怕播散等等，所有的顾虑，不解，怀疑，在最后都化作纠结。所以今天我们就胰腺肿瘤，来简单谈谈开腹，腹腔镜和机器人的选择。首先我们看看三种手术切口的区别，见下图，很显然，开腹切口大好多，腹腔镜和机器人都是微创，所以切口是差不多的，那腹腔镜和机器人为什么还要做选择，机器人为何还要贵3-5万？首先明白，这三种仅仅是手术方式的区别，进入腹腔，该切的脏器，做的清扫、吻合，是一样的。好比，我去北京，可以坐飞机，也可以动车，甚至可以自己开车，最后都到北京了，这就是路径和方法不同，但结局是一样的。区别在哪里，开腹是打开肚子，医生靠手，血管钳，镊子，进行解剖和分离，必要时手还可以伸进去；微创是先把一个高清的镜头伸入腹腔，腹腔内充气建立很大的操作空间，在镜头放大的视野下，主刀和助手一共操作4把器械（和开腹类似的但是做了延长和先进化改造），完成类似开腹的操作。开腹的视野是上帝视角，只能从天上往下看；微创的视野则是内镜视野，可以从各个角度观察操作区域，所以某种程度上来说，看的更清楚。那么有人要说了，微创貌似看的更清楚，做的更透彻？是的，如果这个肿瘤没有血管侵犯，周围没有炎症，微创手术做的不会比开腹差，但是你要说好，也就胜在切口上了，因为开腹我们现在也有放大镜可以戴着做，看的也很清楚，这就是为什么目前的临床研究，没有一项可以证明，微创比开腹，更具有肿瘤学优势，你说开的更干净，那是吹牛，也就一样。但是微创的优势就胜在一是切口，二是恢复，是被实践证明的，做完微创，平均术后住院时间，患者的康复时间要短，所以也是值得的，有微创需求的姑娘、儿童或老人等，更是值得。回过头来说腹腔镜和机器人的区别，首先机器人不是真的机器人在做，二是主刀医生控制着机械手在做，这个同步是精准而没有延迟的，看过《环太平洋》的可以脑补一下。区别则是，腹腔镜的器械是直来直去，就像筷子一样；机器人的器械模拟了人手，可以做到不同角度的弯曲，操作上来说，体验更好，这个区别仅仅是对于医生而言，落实到患者身上，则是机器人的手术时间要比腹腔镜快，但是机器人有个装机的时间，约15~30分钟。目前国内外普遍的共识是，机器人在复杂的手术中，比腹腔镜更有优势，因为复杂的手术更需要操作的稳定性和精准性，机器人是过滤人手的颤抖的，胰腺肿瘤大多复杂，在血管丛中前行，所以，机器人可能更适合。机器人的设备目前都是进口的，且是耗材，所以每台的开机费和器械费打包在3~5万，上海是固定3万，这个目前尚未做到医保。说完，我们来总结一下，如果胰腺肿瘤巨大，或侵犯血管，或周围炎症渗出，或二次手术后，建议还是开腹，其余的情况可以考虑微创，如果术前怀疑腹腔转移但又没法明确的，可以先腹腔镜探查，之前说过了内镜视野，在腹腔里可以无孔不入，看的更清楚，一旦发现转移，只要取个活检便可。微创的情况下，如果复杂的位置，比如靠近血管，靠近胆管或胰管又不能损伤的，想保留脾脏的，保留胰腺功能的等等，可以考虑机器人，不过我还是要说，腹腔镜更便宜，能腹腔镜的没必要机器人（我们现在有临床研究，机器人手术可减免费用，欢迎咨询）。最后，不管做什么手术方式，患者都有知情同意和选择权，不管做什么手术方式，我们作为术者，都希望手术顺顺利利，术后恢复平平安安。

胰腺手术有其特殊性，出院后的恢复更需要医患双方的共同努力，以下是一些注意事项：少量多餐，每三餐之间加1到2餐，睡前加一餐，少油饮食，流质1到3个月，期间建议增加蛋白粉（流质的形式）补充。慢慢过渡到半流质，半年后慢慢过渡到正常饮食。胰腺术后，特别是胰体尾切除或局部剜除术后，带管出院是常规，因为术后胰瘘率极高，带管能保证引流通畅，避免再次穿刺或手术，所以是更安全可靠的操作，引流管的护理主要是隔天或每3天换药，保持清洁，并记录每日引流量。引流量连续3天小于5ml，或引流液淀粉酶测定正常（门诊可做该项检查，基本外科任意医生挂号开单付费即可，当天出报告）可来病房找床位医生拔管，值得注意的是，有时候引流液淀粉酶上千上万，但是量很少甚至接近0，主管医生也会选择拔管，通常没有问题的。引流液淀粉酶正常可直接拔管而不用太在意量的多少。胰十二指肠切除术患者可能带胆道外引流管（PTCD）出院，通常术后1个月在当地或来我科病房拔除，出院后也应记录每日引流量、色泽，出院后即可将PTCD引流管抬高到肩膀，这样可减少引流量。胰腺手术正常术后10天可拆线，我科开腹手术的通常需要拆线，如行微创腹腔镜或机器人的，切口为可吸收线不需拆线，但是固定引流管的一般是不可吸收线，需要拆除。出院当天医保卡解锁，可至门诊挂基本外科(门诊4楼)任意医生，家属去即可，开如下检查：血常规，肝肾功能电解质，血糖，糖化血红蛋白，C肽和胰岛素测定0小时，DIC，消化道肿瘤指标（AFP，CEA，CA125，CA199，NSE），同时开上腹部增强CT，将这些检查预约到出院后2周做，待报告出来后于线上平台和我们联系，确认没问题可长途回老家，如病情复杂也可携带检查报告来我的专病门诊（每周二下午胰腺神经内分泌肿瘤专病）或周四全天专家门诊就诊。另外，瑞金分院的影像和化验，在总院也都能查到，如在以下分院检查也是可以的，大家就近选择。每3个月重复上述化验和检查，恶性肿瘤需要3个月一次增强CT或磁共振，良性肿瘤可6个月一次。如恶性需要化疗者，化疗期间病房里可安排复查不需要来门诊。化疗一般建议术后6-8周开始，所以术后1个月可以去看我科化疗负责医生詹茜专家门诊预约化疗，个别情况也可直接与我联系安排化疗事宜。出院后如出现发热腹痛恶心呕吐，停止排气排便，严重者有出血等情况，不要心急，首先到就近医院急诊挂号就诊可先处理，如就住在瑞金医院附近可直接挂急诊就诊，胰腺外科值班有三线医生随时待命。如在家不方便者应直接拨打120。胰腺术后出院一般会带药如下:得美通:补充胰腺的外分泌功能不足，餐前餐中一起吃，帮助消化，根据胰腺切除的多少和腹泻程度，可每餐加量，最多可吃6到8片，全胰，近全胰，胰十二指肠切除术后建议终生服用。得美通没有的情况下可用泌特代替。胃粘膜保护剂(耐信，雷贝拉唑，泮托拉唑，奥克等)：减少胃酸分泌，术后口服1到2个月，如有食管反流或吻合口炎，建议继续服用,用法是一天一片。阿司匹林：胰腺联合脾切除的患者，大部分术后出现血小板升高，有血栓风险，血小板超过400就建议吃上(每晚睡前1片100mg即可);阿司匹林副作用是胃出血，所以需同时服用上述胃粘膜保护剂。如手术有血管重建，需要口服抗凝药(利伐沙班，伟素等)，务必和主管医生沟通好。如肝功能不好会带一些保肝退黄的药，肝功能正常了就不用吃了。上海患者如为恶性肿瘤需要放化疗或内分泌治疗（善龙）者，出院后带着出院小结，病理报告，挂基本外科即可办理大病医保。外地患者根据当地政策，部分需要复印病史的可电询02164370045转综合接待办办理。目前，医院官微已经实现绑定即可查询化验检查甚至结账等功能，所以请及时手机微信关注“上海瑞金医院”，化验报告包括病理报告都会推送和查询。

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摘要近年来, 随着医学影像学技术的发展, 良性及交界性胰腺肿瘤如黏液性囊性肿瘤（MCN）、实性假乳头状肿瘤（SPN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）、神经内分泌肿瘤（pNET）等的发现率也随之提高。不同于胰腺癌，良性及交界性肿瘤因其生物学特性往往界限清楚，少见黏连和侵犯腹腔淋巴结及周围的大血管，因此在缺乏触觉反馈的情况下机器人辅助微创外科手术也能充分保证与开腹手术相同的手术效果，并因其具有术中出血少、术后恢复快、住院时间短、较传统腔镜手术更易暴露游离等特点，已被广泛接受为治疗胰腺良性和交界性肿瘤的安全有效方式。1、介绍目前，良性及交界性胰腺肿瘤（ benign or low-grade malignant pancreatic tumours）为学界公认的适合机器人手术切除的病种[1, 2]，且这一趋势不断上升，欧美一些发达国家拔机器人手术也纳入医保。这一类肿瘤主要包括胰腺囊性肿瘤如浆液性囊性肿瘤(serous cystic neoplasm, SCN)、黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasm, MCN)、导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)、实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary neoplasm, SPN)以及胰腺神经内分泌瘤(pancreatic neuroendocrine tumor, pNET)。其中，除SCN外，其余均属于交界性或低度恶性肿瘤，具有恶性潜能[3]，手术仍是治愈该类疾病的唯一选择。此类肿瘤往往界限清楚，与周围组织粘连轻，极少侵犯血管，在缺乏触觉反馈的情况下也能保证手术效果，并且可充分发挥机器人在深部狭小空间内操作的优势以及精确度高稳定度好的特点。2、机器人胰腺切除术的手术方式因胰腺肿瘤位置的不同，一般手术方式可分为胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）、胰体尾切除术（distal pancreatectomy, DP），大量研究已证明传统的手术方式均可通过机器人实现，且手术结果与开腹和腔镜手术无明显统计学差异[1, 4, 5]。对于良性及交界性肿瘤，除了保证手术切除率，另一个治疗目标是尽可能保留正常的胰腺组织和周围脏器以让患者尤其是年轻患者得到较好获益，如保脾胰体尾切除术、胰腺剜除术（pancreatic enucleation，EN）、胰中段切除术 (middle pancreatectomy, MP)、保留十二指肠的胰头切除术(duodenum-preserving pancreatic head resection, DPPHR)等, 越来越多的病例提示了机器人系统在该类手术中的优势。2.1 机器人胰十二指肠切除术（robotic PD，RPD）对位于胰头、胰腺钩突部及壶腹部的肿瘤常采取标准胰十二指肠切除术式。许多报道揭示了RPD在重建和吻合方面的技术优势[6]以及缝合的准确性[7]，这可以帮助良性及交界性肿瘤的切除和重建，因为该类肿瘤往往质地较软且合并胰管扩张不易缝合。相关研究表示RPD手术时间较腹腔镜短，但长于开腹手术[8, 9]，这可能与机器人系统的对接有关，未来机器人平台上的改进可能会改善手术时间。一项荟萃分析显示，RPD和OPD的术后胰瘘率（postoperative pancreatic fistula，POPF）相似，但机器人可减少术中出血率和术后并发症的总体发生率，住院时间短更利于快速康复。[10]。瑞金医院最近发表在两大国际期刊《Annals of Surgery》和《JAMA Surgery》的机器人研究表明，渡过学习曲线后，RPD手术时间并不长与开腹，相反，由于装机和配合的速度提高，时间甚至有部分缩短。2.2 机器人辅助下胰体尾切除术（robotic DP，RDP）对位于胰腺体尾部的良性及交界性肿瘤，微创胰体尾切除已成为主要治疗方式。与ODP相比微创手术具有以下优势：手术出血少，术后并发症如胃排空延迟等发生率低，住院时间短以及对术后生活质量的影响小[10-12]。在一些大容量胰腺中心，LDP仍是治疗胰体尾低度恶性胰肿瘤的首选方法，但近来多回顾性研究表明机器人手术系统与腔镜相比因具有更加稳定和灵活的操作可降低中转开腹风险。在已报道的LDP中，中转率从0％到30％不等，在RDP中，中转率为0％到11.7％[4]。大部分低度恶性肿瘤很少发生淋巴结转移，故越来越多证据建议保留脾脏，主流的保脾方式有两种，一种是结扎脾动静脉保留胃短血管及胃网膜左血管的Warshaw法；另一种是保留脾血管的Kimura法。2019国际机器人手术国际共识表示RDP和LDP之间的脾脏保留率没有显着差异，但RDP具有较高的脾脏血管保留率[2]。Mintziras等最新的回顾性研究显示使用Kimura技术的机器人方法较腹腔镜可显着提高脾脏血管的保存率（62.5％对12.5％，p=0.001），这可能与机器人易于沿着脾脏血管进行细致解剖，术中出血减少有关[13]。而在术后胰瘘发生率上，多研究表示RDP的POPF与腔镜和开腹手术无统计学差异[14]。2.3 机器人辅助下胰中段切除术（robotic MP，RMP）和改良保留十二指肠的胰头部分切除术（RDPPHR）相较于DP和PD, 胰中段切除可保留更多正常的胰腺组织。对位于胰颈部和胰体近端的良性或低度恶性肿瘤，MP是合适的选择[2, 15]，因该类肿瘤往往对附近的肠系膜上静脉、门静脉、腹腔干分支等局部血管无浸润生长趋向, 亦无严重黏连,易于手术剥离并减少术中出血。应注意保留胰腺尾部距肿瘤≥5cm以保证远端胰腺正常的生理功能。现所有关于RMP的报道都是回顾性的，单中心的，且样本量很少，在消化道重建方面, 机器人胰腺吻合采用胰肠还是胰胃吻合还存在争议, 需大样本对照研究论证。我中心自2010年至2017年选取了110例实施胰中段切除的患者进行了随机对照研究，采用机器人胰胃吻合的重建方式，结果表示与开腹MP（OMP）相比，RMP具有减少失血量和缩短手术时间的优势。另外，MP的优点还体现在其保留了大部分正常胰腺组织的内分泌和外分泌功能，一项最新的荟萃分析结果提示与DP组（n= 48; 9.1％）相比，MP组（n= 35; 8.6％）的外分泌功能不全发生率在统计学上显着降低（OR 0.58; 95％CI 0.36，0.94;p= 0.03）[16]。MP的主要缺陷在于POPF的发生率更高，并且与住院时间延长有关，主要是因为在切除病灶后胰腺形成2个残面和至少一个吻合口，胰瘘发生率高于DP和PD。在我们的回顾性研究中，总CR-POPF（B/C级）率为30％[15]，另一作者新的荟萃分析结果显示CR-POPF为41%，和DP组显著增高（p<0.0001）[16]。如果胰瘘率能得到的控制, 将会对该术式的普及起到很大的推动作用。 随着机器人技术的进展，现多有报道通过术式改良DPPHR用于良性和低度恶性肿瘤的切除，DPPHR最初用于缓解慢性胰腺炎的难治性疼痛[17]，与RPD相比其优势在于保留了胰腺的外分泌和内分泌功能，但同时增加了胰瘘和胆管缺血性损伤等并发症的风险[18]。2.4 机器人辅助下胰腺肿瘤剜除术（robotic EN，REN）胰腺剜除术（EN）于1898年首次提出, 即沿胰腺被膜剜除肿瘤, 而不破坏消化道的完整性, 该术式被广泛应于治疗体积较小的良性及低度恶性肿瘤，尤其是胰岛素瘤和胃泌素瘤[19]。以往在开放式手术中，通过触诊可以准确的定位肿瘤，如今，EN更多的通过腹腔镜或机器人的微创方法进行。其适应症包括病变大小≤40 mm，距主胰管（MPD）至少2–3 mm，并且无恶性证据[2]。因此详细的术前评估是十分重要的，术中B超可以帮助确定肿瘤与主胰管（MD）的距离。我中心于2016年比较了31例REN和25例开放性EN（OEN），结局显示机器人手术可以缩短手术时间（100vs.140 min，P = 0.009）并减少术中失血（32.5vs.80.0 mL, P=0.008）。两组之间的严重并发症发生率以及CR- POPF率相似[20]。近来腹腔镜EN手术也取得一系列进展，但多应用于胰体尾部的肿瘤，这可能是因为腔镜操作的不灵活，难暴露和游离，不适用于胰腺右侧手术，有相关研究显示LEN术中转率为5％-12.5％，几乎集中于右侧的[21]，而机器人完全可以克服该缺点，灵活的操作使胰头和钩图的局切可以媲美开腹。POPF是胰腺肿瘤剜除术最常见的术后并发症。目前的报道显示EN的POPF率与标准胰腺切除比为18％-50％ vs 12％，但多为A级和B级，无需二次手术，经保守治疗后可恢复[22]，另外多项研究显示机器人的POPF率与OEN相似[20]。POPF可能与肿瘤据主胰管的距离相关，若肿瘤距离MD距离≤3cm，CR-POPF的发生率较肿瘤距离MD>3cm者高出三倍[23]。为了减少POPF，我中心经验上对胰腺剜除术后残面做如下处理：在切除肿瘤后，以超声刀浅浅平削残面，不能达到处则采用电刀烧灼，尽可能关闭小胰管开口。最后于残面上留置止血纱毛并喷洒生物蛋白胶。从术后发生胰瘘情况来看，以 B 级胰瘘居多，此类胰瘘尚属可控范围内并与理论依据相符合，不需二次手术治疗，但需积累病例后继续研究 。3、总结与展望随着机器人技术的不断发展，目前包括胰十二指肠切除术在内的胰腺常用术式都可在机器人下进行。良性和交界性肿瘤是适合机器人手术的最佳选择。相比腹腔镜，机器人具有视野清晰立体，操作稳定性好，精确度高，利于消化道吻合重建等明显优势。同时，在保留胰腺正常实质的手术中（R-MP、R-EN），机器人的优势更加突出。目前大量研究显示在所有结局指标和安全性方面机器人辅助手术与常规手术几乎等效。然而其可能与减少术中出血、提高保脾率、较少中转率、住院时间缩短相关，并且很大程度上保留了胰腺正常的内外分泌功能，使患者从远期受益。然而目前的大量研究多为单中心回顾性和非随机设计，缺少大样本量，未来需要更多的临床样本量积累，对更多患者进行随机对照试验，使机器人技术进一步推广普及。参考文献（略）作者：钱剑锋

https://web.shobserver.com/news/detail?id=220344目前，胰腺癌的手术主要有开腹手术、腹腔镜微创手术、机器人微创手术等。外科“机器人”时代已然来临，但无论是学界还是大众都存在疑惑：胰腺癌预后差，机器人手术究竟有必要吗？开腹胰十二指肠切除术涉及多个器官组织的切除与吻合，机器人能胜任吗？为了解答这一问题，3月4日，国外科学顶级期刊《美国医学会杂志外科学》（JAMA Surgery）在线发表了上海交通大学医学院附属瑞金医院胰腺中心沈柏用、彭承宏教授团队机器人胰腺手术的最新研究成果。文章总结了近10年来瑞金医院胰腺中心完成的机器人胰腺微创手术，重点分析了胰十二指肠切除术这一最高难度的普外科手术。除此之外，国际顶尖外科学杂志《Annals of Surgery》《Surgery》《Surgical Endoscopy》等近半年连续发表了瑞金医院胰腺中心的临床研究和临床总结的文章。目前，瑞金医院胰腺中心每年收治胰腺癌患者超过2500例，机器人手术例数在全球排名第二，注重在确保规范的基础上不断创新治疗方法，并对每位患者在基因检测的基础上采用个体化精准综合治疗方案。目前，该中心也是全国唯一可使用医保报销进行胰腺癌术后基因检测的机构。

我们来谈谈机器人胰腺手术，胰腺外科进入微创时代，机器人手术则是科技转化到医学的经典案例。胰腺手术本身代表着复杂、凶险、辛苦，机器人技术则是精密、稳重、放松，故操作机器人做胰腺手术，可以说把优势放大，把劣势缩小，从而带来更优质的医疗。 机器人辅助腔镜手术系统最早于1999年应用于心脏外科。进入21世纪以来，由于传统腹腔镜技术存在种种不足之处，机器人外科手术系统逐渐受到外科医师的重视。与腹腔镜手术相比，机器人手术系统采用了三维而不是二维的高清立体视觉，恢复了手眼协调，且滤除了术者自身不能控制的自然颤动。对胰腺手术来说，其不仅降低术者的疲劳程度，更因其具备7个自由度的机械臂可在胰腺所处的腹膜后微小空间内操作使解剖、切除及缝合更加简便。2003年，Melvin等[1]报道第一例机器人胰体尾切除术。同年，Giulianotti等[2]报道13例机器人胰腺手术，包括8例胰十二指肠切除术和5例胰体尾切除术。2010年，国内周宁新等[3]最早报道了机器人胰腺手术，此后，越来越多的机器人胰腺手术被报道，术式涵盖开腹的各类胰腺手术。规则性胰腺切除术规则性胰腺切除包括胰十二指肠切除、胰体尾切除和全胰切除。胰十二指肠切除术由于其手术部位位于后腹膜、手术局部区域血管关系复杂以及需行3个吻合，以重建消化道等原因被认为是腹部手术中最具挑战性和最复杂的手术之一。所以，自Gagner等[4]第一次报道腹腔镜胰十二指肠切除术以来，该术式始终难以广泛展开。Giulianotti等[2]于2003年第一次报道8例机器人胰十二指肠切除术（5例Whipple术和3例Traverso-Longmire术），平均手术时间为490 min，并发症和手术病死率分别为37.5%和12.5%。根据Giulianotti等[5]的经验，胰十二指肠切除术的一个重要的步骤便是解剖和离断胰腺钩突，利用助手和机器人系统的第三操作臂的配合可有效减少这一步骤的出血。相比之下，对于开放手术来说，为给胰腺和静脉之间留出足够空间，牵拉胰腺时空肠的小分支出血的风险很高，有时甚至会引起静脉撕裂。2010年，周宁新等[3]首次在国内报道8例机器人胰十二指肠切除术，并与8例开腹胰十二指肠切除术进行比较，发现前者的手术时间、术中出血量、出院时间及并发症发生率均优于后者。目前为止尚无比较腹腔镜和机器人胰十二指肠切除术的前瞻性随机临床试验，有关大宗机器人胰十二指肠切除术病例的研究仍为数不多，仅4篇文献比较机器人与开放胰十二指肠切除术[6-9]。这些文献指出，机器人手术组的术后并发症发生率在0～75%，包括0～35%的术后胰漏；病死率在0～4.5%，与开放手术组相似。根据Zhang等的荟萃分析[10]，相较于开腹手术组，机器人手术组的并发症发病率下降12%。2016年，Liao等[11]报道的荟萃分析纳入了780例腹腔镜胰十二指肠切除术及248例机器人胰十二指肠切除术，发现两者的术后胰漏发生率无显著差异。刘荣等[12]提出，LR式机器人胰十二指肠切除术，认为其简化流程，提高手术效率。总体来讲，各家的手术流程基本与开放或腔镜的流程大同小异，熟练的配合、固定的流程可明显缩短手术时间，成熟的机器人胰十二指肠切除术应控制在总时间4～6 h。在肿瘤学方面，Chalikonda等[7]第一次对机器人和传统方法行胰十二指肠切除术作了病例对照研究，该研究共纳入60例病人，机器人手术组的R0切除率是100%，而开放手术组的R0切除率仅87%。2012年，Zeh等[13]报道了50例行机器人胰十二指肠切除术的壶腹部肿瘤病人，R0切除率为89%，中位淋巴结清扫数为18枚。然而，其他一些团队的经验报道所提及的淋巴结清扫数量并未达到指南的标准[7, 8, 14]。诚然，不同中心之间的数据由于术者经验和医疗系统不同，难以标准化比较。此外，外科医师往往会选择给肿瘤恶性程度更高的病人或肥胖的病人行开腹手术，数据中存在一定偏倚，所以一些结果倾向于微创技术比开腹手术更具优势。由于不需消化道重建，胰体尾切除术是微创技术应用最广的胰腺切除术。Melvin等[1]报道第一例机器人胰体尾联合脾切除术，用于治疗胰腺神经内分泌肿瘤，病人于术后第2天出院。同年，Giulianotti等[2]报道5例机器人胰体尾切除术，其中3例为胰腺癌，行联合脾切除术，平均手术时间为270 min，并发症和手术病死率分别为20%和0。2006年至2010年期间，Kang等[15]对45例病人行微创保脾胰体尾切除术，通过比较25例腹腔镜手术和20例机器人手术发现机器人组的保脾率显著升高（失败/成功, 9/16 比 1/19,P=0.027）。匹兹堡大学医学中心对其于2004年至2011年期间所行的所有微创胰体尾切除术进行回顾性分析，比较30例机器人胰体尾切除术及94例腹腔镜胰体尾切除术的围术期情况、90 d内并发症发生率及死亡率，结果发现尽管机器人组的病理恶性率更高，其中转开腹率仍显著低于腹腔镜组，且其余安全性指标均无明显差异，认为机器人胰体尾切除术是优于腹腔镜胰体尾切除术的[16]。然而，2015年，Butturini等[17]报道一项纳入43例病人的前瞻性非随机单中心研究，认为机器人及腹腔镜系统各有优劣，胰漏发生率相当，难以以一种标准化的方式比较两者。此外，在肿瘤学方面，大量研究报道机器人胰体尾切除术的根治效果优于腹腔镜胰体尾切除术。机器人组的肿瘤切缘阳性率一般为0[16-19]，而腹腔镜组的肿瘤切缘阳性率在0～26%[20-22]。机器人组的淋巴结清扫数为5～19枚[5, 16-19]，而腹腔镜组的淋巴结清扫数一般为6～-14枚[22-25]。机器人下的全胰切除报道较少，早期经验证明其可行性，且可降低住院时间。Giulianotti等[26]于2007年至2010年间完成5例机器人全胰切除术，平均手术时间456 min，平均估计术中出血量310 mL，无一例中转开腹或死亡。Zeh等[27]在2008年至2012年间完成5例机器人全胰切除术，其中1例中转开腹。平均手术时间503 min，平均估计术中出血量1 000 mL，高于该中心其他机器人手术。Boggi等[28]完成11例机器人全胰切除，发现与行传统全胰切除术相比，行机器人全胰切除术需更长手术时间，但相对估计术中出血量更少，且其余评估恢复情况的指标均比行传统手术的病人更具优势。我院也完成11例机器人全胰切除，由于机器人的左右移动性，可在不变换体位不增加trocar布局的情况下，实现全胰解剖操作[29]。不规则性胰腺切除术不规则的胰腺切除术包括保留十二指肠胰头切除术、胰腺中段切除术、胰腺肿瘤剜除术等，这些术式都有报道，且存在争议。对于治疗胰腺良性或低度恶性肿瘤时，在完整切除肿瘤的同时，最大程度保留了正常胰腺组织及周围正常脏器，广受医患认可，但又因其较高的并发症发生率和手术结果不确定性，使选择时左右为难。我院于2012年首次报道4例机器人辅助保留十二指肠胰头切除术，证明其是安全可行[30]。6年后又报道了回顾性研究，比较34例行机器人辅助保留十二指肠胰头切除术的病人与34例行机器人胰十二指肠切除术的病人，发现前者手术时间、术中估计出血量及外分泌功能不足的情况显著低于后者，但相对的并发症，尤其是胰漏发生率略高于后者[31]。Giulianotti等[32]于2004年至2005年首次完成3例机器人胰腺中段切除术，其中2例为浆液性囊腺瘤，1例为黏液性囊腺瘤，1例病人出现术后胰漏。之后在平均44个月的随访期间，未见病人内分泌或外分泌不足。我院于2016年报道有关机器人胰腺中段切除术的研究。该研究共纳入了100例病人，发现与开腹胰腺中段切除术相比，行机器人胰腺中段切除术的病人的住院时间、手术时间、估计术中出血量及临床术后胰漏率明显减少，术后恢复速度显著加快[33]。2017年，刘荣等[34]完成首例机器人胰腺中段切除、胰管成形合并胰腺端端吻合术，证明其可行性，但该术式的应用尚处于起步阶段，其远期疗效有待更长随访结果或随机临床试验以验证。2016年，Tian等[35]报道了一项针对＜2 cm的胰腺神经内分泌肿瘤行机器人或传统胰腺肿瘤剜除术的回顾性研究，发现与开放手术相比，机器人手术没有增加术后胰漏或其他并发症发生率，并在手术时间及估计出血量方面有所减少。同年，我院[36]报道31例机器人胰腺肿瘤剜除术与25例传统胰腺肿瘤剜除术的回顾性研究结果，发现两种手术在手术时间（140 min比 100 min,P=0.009）、术中出血量（100 mL 比 30 mL,P=0.001)方面差异有统计学意义，而在术后并发症尤其是胰漏方面差异无统计学意义。其他机器人胰腺外科手术近年来，使用机器人辅助系统行联合血管切除的胰腺切除术越来越多。2011年，Giulianotti等[37]首次报道对局部进展期的胰腺肿瘤病人行联合血管切除及重建的机器人胰腺切除术，包括2例联合腹腔干及脾切除的胰体尾切除术，1例联合门静脉及脾切除的胰体尾切除术，2例联合门静脉切除的胰十二指肠切除术，术后1例病人因十二指肠溃疡再次入院手术，1例病人存在A级胰漏，1例病人存在腹腔积液，后均恢复良好。2018年，我院对开展的59例联合血管切除及重建的胰腺肿瘤根治术作了分析，其中机器人占20例，结果发现开腹或使用机器人辅助系统行该术式在手术时间、术后并发症发生率及再次手术率方面差异并无统计学意义[38]。2019年，Beane等[39]报道50例机器人联合血管切除及重建的胰腺切除术，进一步证实其安全性及可行性。此外，在其他胰腺外科手术方面，2009年，Giulianotti等[40]首次报道机器人胰体尾切除术合并自体胰岛移植，术后病人恢复可。2014年，Galvani等[41]报道了6例机器人全胰切除术合并自体胰岛移植，短期安全性可。2012年，Boggi等[42]报道3例机器人胰腺移植术，均未出现并发症。2015年，刘荣等[43]首次报道机器人辅助单孔腹腔镜胰腺切除术治疗胰尾部胰岛素瘤1例，术后病人恢复顺利，无并发症。2018年，Zureikat等[44]报道39例使用机器人平台对慢性胰腺炎病人行不同胰腺外科手术治疗的经验。可见，机器人平台可广泛应用于几乎所有胰腺手术。参考文献（略）

去年的一篇文章，原始出处：Sabater L, Muoz E, Roselló S, et al.Borderline resectable pancreatic cancer. Challenges and controversies. Cancer Treat Rev.2018 Jul;68:124-135.谈一下我的看法：胰腺癌预后很差，80%来了都没法手术，或局部进展侵犯大血管或转移播散，后者目前没有办法；前者通过影像学技术可筛选出一部分交界可切除患者，新辅助化疗又可以使其获得比较好的反应，这样的患者值得尝试手术。我对侵犯大血管的看法是：1.静脉侵犯不是问题；2.胰体尾癌腹腔干分叉处侵犯，胃十二指肠动脉好，可以行扩大的胰体尾癌切除；如胃十二指肠动脉也侵犯，由于胰体尾切除后，肝固有动脉与腹腔干距离变得极短，也可重建，需要详细评估；3.肠系膜上动脉侵犯，看侵犯范围，通常需要术中评估，根部侵犯较难获得根治，不一定推荐。总而言之：获得R0切除才有可能获益；必须在专业的胰腺中心施行上述手术，术后的管理是很大的挑战！

微创外科因为其良好的手术效果，例如痛苦小、恢复时间短、并发症发生率低，在过去二十年内得到了快速的发展，同时逐渐被广大患者广泛接受。微创技术给外科领域带来了革新,而机器人手术系统则进一步完善了微创手术的定义，开拓了新的视野。1987年,当Moret第一次报道完成了腹腔镜胆囊切除术时,就给外科手术带来了一场名为“微创”的革命。然而，在某些方面腹腔镜技术也有一定的局限性。如手术器械移动的限制（可自由活动度问题），二维的图像画面，图像的不稳定性（长时间持镜可能造成的频繁移动）以及对于外科医生来说不符合人体工程学的姿势及角度等。机器人手术系统为这些腔镜手术的缺陷提供了解决方法。历史早在80年代晚期，就已出现了一些简单的计算机辅助机器人手术系统，而其在腹部外科的应用与发展则开始于90年代初。1991年，Computer Motion公司首先为微创手术设计了世界第一个机器人装置。名为AESOP(automated endoscopic system for optimal positioning )，为一个声控的机器人手臂内镜摄像头。1993年，Cedars-Sinai医学中心的Jonathan Sackier医生实施了世界上首例机器人系统辅助腹腔镜胆囊切除术。2001年9月，J.Marescaux教授和他的团队第一个完成了远程外科手术（即Lindbergh手术）。目前，在不同程度的机器人辅助系统的帮助下，已完成了超过200000例外科操作，范围遍布几乎所有的外科领域。而机器人手术系统也已更加完善。机器人手术系统现在，常用的机器人系统包括Da Vinci系统和Zeus机器人。以Da Vinci系统为例，机器人系统包括三部分：操作台（图1）、机器人手臂（图2）及腔镜器械。操作台提供给医生的图像，来自于左右眼独立的取景器，系统通过模拟人脑的能力，整合图像偏差、产生视深度，从而给术者提供一个高清立体的三维图像。除了控制摄像头的机器人手臂外，Da Vinci系统还包括三个用来装配腔镜器械的机器人手臂。机器人系统的腔镜器械和开腹手术的人类手腕活动度一样，拥有7度的自由度（图3），而传统腔镜手术器械只有四度的活动自由度。外科医生可以坐在操作台前通过操纵类似于游戏手柄的操纵杆来控制机器人手臂完成精细的手术操作。机器人系统的优缺点机器人系统具有多项优点。首先，机器人系统能为术者提供高清的三维立体的图像画面，而不是仅依赖于偏光及颜色分离技术。因此，即使手术野由于镜头角度关系受到限制，但却有超乎想象的真实度。这套系统能使术者如同开腹手术一般看清周围的情况并同时具有放大缩小的功能。其次，机器人可以过滤掉外科医生在术中操作器械时的手部振颤。这种处理方式使外科手术达到了空前的精准性。再次，与传统腔镜相比，机器人的器械拥有接近人手的活动范围度以及能在极小的切口中超过360度的移动。最后，将机器人操作系统与远程通讯结合在一起就能完成远程协作手术。在过去的几十年里，机器人远程手术被用来消除距离的障碍。它可以使无法到达现场的医生参与并共同完成手术步骤。由于上述优势，机器人手术系统可以实现复杂手术的微创化。高昂的器械费用，是机器人系统的最大缺陷。一套Da Vinci系统约需数百万美金，而其每年的维护费用约为总价值的10%，此外还有手术器械的消耗费用。机器人系统的价格限制了它在大型医疗中心的作为手术首选的普及和对其技术的深入研究。它的其他缺点还包括缺乏触觉反馈等。机器人手术的现状与发展目前，机器人系统的应用几乎已涉及所有的外科领域。包括大部分的消化道手术（腔镜胆囊切除术，Nissen/Toupet胃底折叠术，肥胖症的胃转流手术，食管手术，直结肠、胰腺和肝脏手术）、泌尿外科手术（前列腺癌根治术、肾癌根治术）、妇科手术、机器人辅助胸腔镜等。虽然机器人系统弥补了很多传统腔镜上的不足，但就目前来说，它的普及还有很多的局限因素。首先，限制机器人系统普及的最主要的原因还是价格问题。我们相信，随着技术的发展，总会出现适应市场高需求的低成本机器人系统。此外，尽管机器人系统的三维图像系统能通过提高手术的安全性、精确度来弥补腔镜手术触觉反馈的缺乏。但是在一些病例中，缺乏触觉反馈仍会引起某些意外状况。因此，各种替代方案正在实施和研究当中。由于机器人系统的信息转换全由电子化控制，所以它使远程协作手术变成了可能。能够使发展中国家的患者在自己国家就能享受到世界知名外科医生的治疗。最后，通过虚拟现实技术与术前模拟的结合，机器人系统将会引领外科手术进入一个半自动甚至全自动远程手术的新时代。通过将病人解剖数据与三维重建的融合，可以使术者在术前对某个特定病人模拟的结果进行多次实践，从而找出对于该病人的最佳方案。结论在过去的近20年中，我们经历了从传统开腹手术到腹腔镜手术，从机器人手臂镜头辅助系统到机器人手术，最终到现在的远程协作手术。虽然目前机器人系统并没有普及到成为手术室的必备装备，但是如果能够预测未来的话，我们可以说，这只是一个时间问题。未来的机器人将会变得更小、更便宜、具有触觉反馈系统以及能够完成远程协作手术。目前，显而易见，机器人系统对于我们来说还是一项较先进的技术，其临床应用和优点仍有较大的发展空间。

胰腺神经内分泌瘤（pNET）会遗传吗？答案是：会！通常来说，我们可以把胰腺神经内分泌肿瘤分为两大类——散发性pNET和遗传相关pNET。这里所说的遗传相关pNET通常是指遗传性综合征相关的。约8-10%的pNET与遗传性综合征相关，比如多发性内分泌肿瘤综合征-1型（MEN-1型）、MEN-4型、VHL综合征（LvonHippel-Lindau综合征，希佩尔-林道综合征）、I型神经纤维瘤病(NF1)和结节性硬化症（TSC）。遗传相关pNET患者往往携带遗传综合征相关的致病基因胚系突变，比如MEN1基因、VHL基因等。该部分患者往往伴有比较明显的遗传综合征特征，多脏器累及，部分患者还有明确的遗传综合征家族史，比如患者同时出现甲状旁腺功能亢进、胰腺NET、垂体瘤等，就要考虑MEN-1型综合征的可能。临床上我们会通过胚系基因检测来进一步明确患者是否携带相关致病基因突变。胚系基因检测仅需要采集患者的外周血，对于高度疑似的患者我们会检测常见pNET相关遗传综合征的基因突变，费用很少，但对于患者及亲属的意义很大。对于既往认为的散发性pNET（绝大多数患者可能属于这一类），他们的胚系基因突变的特征其实还缺乏深入的研究。但是越来越多的证也表明，临床散发的pNETs也可能携带胚系致病突变，而且概率可能显著高于我们的预期。我们在临床中发现部分散发的pNET患者可能携带BRCA2/BRCA1、ATM、RECQL4等基因胚系突变，提示DNA损伤修复通路遗传突变在pNET发生中发挥重要作用。最近一项非常有意义的研究为我们展示了一个最大pNET队列（238例）胚系基因变异的特征，给了我们非常多的启示。首先研究将所有患者分为2类，高危队列和未选择队列。高危队列标准包括早发（年龄＜50岁）、个人或家族癌症病史、伴有遗传综合征特征。这些标准都是在其他癌种中认为与胚系致病变异相关的因素。未选择队列则不对这些高危因素进行筛选。研究发现，高危队列诊断的平均年龄为47.5岁，大多数患者为NETG2（59%）。33%患者具有致病/可能致病胚系变异。在所有携带胚系变异患者中，56%有MEN1突变，18%携带DNA修复通路突变，11%的患者存在VHL基因变异，7%存在MSH2基因突变。携带致病/可能致病患者平均年龄45岁，显著年轻于阴性结果患者（平均年龄50岁）。在未经选择的队列中，未经选择的队列平均诊断年龄为53.5岁，21%的患者检测出致病/可能致病胚系变异，其中有40%的胚系突变发生在DNA修复通路（重要！）。进一步分析发现年龄与是否携带胚系基因变异没有明显相关性。以上研究给了我们几个启示：①致病/可能致病胚系突变在临床散发性pNET患者中普遍存在，且与高危特征无关。结合既往研究，目前认为pNET的胚系变异率可能在16%-21%，显著高于我们的预期，也提示对于所有pNET患者进行遗传筛查的必要性。②胚系突变检测为pNET患者提供了更多的治疗选择，临床上已有许多患者从配对的靶向治疗中获益。在未选择队列中，DNA损伤修复通路胚系突变检出率达40%，提示可能对于含铂化疗方案及PARP抑制剂的潜在敏感性。Lynch综合征相关基因（MSH2）突变可能适合免疫治疗。携带VHL胚系突变的pNET患者对HIF-2α抑制剂贝组替凡治疗有非常神奇的疗效，瑞金医院也在积极参与贝组替凡的引进。③对pNET患者进行常规胚系检测也有助于其他癌症（如乳腺癌或结肠癌）的筛查和降低风险，而这也是导致确诊患者死亡的重要原因。同时也有助于家庭成员，进行降低风险的干预措施。总结一下，pNET患者致病/可能致病胚系突变检出率显著高于预期，而且许多变异是潜在可干预的。有条件的患者，尤其是晚期患者，建议进行遗传变异筛查。

在每周四的神经内分泌肿瘤专病门诊，有许多患者共同关心的话题，我们未来会通过一系列的文章为大家解答。在门诊中被问及最多的问题就是复发风险，这也是作为外科医生的我们非常关心的话题。那我们会从哪些角度来评价胰腺神经内分泌瘤（pNET）的复发风险呢？①肿瘤直径：肿瘤的大小是pNET最直观的评价指标，与治疗决策、手术方式选择、复发风险相关。简单来说，肿瘤越大，复发的风险越高。②影像上的高危表现：通常来说，pNET在增强CT上表现为圆形或类圆形、边界清晰、动脉期显著均匀强化的结节。但是有一些肿瘤却表现得“不规则”，比如形态不规则、不均匀强化、强化程度减低等。这些不规则的影像表现往往于更高的复发风险相关。另外，肿瘤恶性程度越高，往往伴随着侵袭性表现，因此在影像中会出现一些间接征象。胰胆管梗阻是比较重要的间接征象之一，与pNET术后复发相关。目前，pNET术前进行18F-FDG和/或68Ga-DOTATATEPET/CT检查越来越普遍，医生口中常常提起的“双显”或“双扫描”就是指这两项检查，pNET随着病理分级的升高（恶性程度越高），肿瘤糖代谢越来越旺盛（FDGPET代谢增高），而生长抑素受体表达却逐渐降低（68Ga-DOTATATEPET中摄取降低），表现为双显中的此消彼长（临床上使用NETPET评分评价）。NETPET评分越高，肿瘤分级越高，复发风险越高。双显通过一种无创的方法，间接地评价肿瘤分级及生物学行为，对外科医生的治疗决策还是有一定价值的。关于这个内容，可以在未来的文章中与大家分享我们的经验。③病理分级：病理分级应该是pNET最重要的知识点之一，是pNET诊疗的基础。肿瘤级别越高，复发风险越高。但是也要注意，pNETG2的诊断标准为Ki-67阳性指数介于3-20%，这个诊断标准的跨度是很大的，换句话说，pNETG2也是一个异质性很大的群体。包含了Ki-67阳性指数≤5%这一类预后良好的患者，也包括＞10%这一类复发风险较高的群体。因此，当看到病理报告上诊断为pNETG2时，先不要急，还要进一步结合具体的Ki-67指数来评价。④淋巴结转移：淋巴结转移是各类肿瘤复发的危险因素，当然也包括pNET。总体来说，pNET淋巴结转移率并不低。⑤重要的免疫组化结果：以往对于病理报告中的免疫组化结果，更多的是关注生长抑素受体（SSTR）表达、Ki-67指数。实际上，病理免疫组化可以提供非常多有价值的信息。目前我们非常重视免疫组化中DAXX和ATRX染色。ATRX/DAXX表达缺失是胰腺神经内分泌肿瘤术后复发的高危因素。ATRX/DAXX表达缺失的pNET患者5年复发率高达60%。同时，ATRX/DAXX对于鉴别NETG3和NEC及辅助判断原发灶未明NET的来源也有重要意义，ATRX/DAXX表达缺失几乎只存在于胰腺NET中。除了DAXX/ATRX以外，还有很多免疫组化指标被发现可能与pNET复发风险有关，但目前临床上很少应用。另外，病理中我们也会常规去做MGMT染色，有时加做MGMT启动子甲基化水平检测，这个对于替莫唑胺药物治疗反应的预测还是有一定价值的。总之，通过以上指标，就可以对患者的复发风险进行评价。如果存在一些高危因素，规律的随访必不可少！