蔡文科医生的科普号

自发性气胸，多见于瘦长体型的男性青年，所谓自发性气胸就是指在没有外伤等外力作用下，自身肺组织表面发育不良的肺组织形成白色的突出于肺表面的囊泡，叫做肺大泡，这些囊泡壁较正常肺组织薄弱，在剧烈运动等情况下，肺内压力增大导致囊泡破裂，吸入肺内的气体漏到胸腔内，从而导致气胸、压迫肺组织，使肺无法膨胀，影响氧气交换，从而引起胸痛、胸闷的症状。自发性气胸属于先天性部分肺组织发育不良，肺大泡多见于肺尖，就是肺的顶部，气胸一旦发作，如果气体量漏出不多，肺组织只压缩了不到30%，那么可以保守治疗，注意休息，让气体慢慢自行吸收，如果肺压缩超过了30%，则需要手术处理，有两种方式，一种是放一根胸腔引流管到胸腔，把气体引流出体外，让肺大泡破裂的地方慢慢自行愈合后拔出胸腔引流管，这种方法的缺点是只是排出了肺内的气体，缓解了症状，但是肺大泡仍然存在，今后仍然有再次破裂的可能，而且往往这种再次破裂的概率非常高，几乎所有未经切除肺大泡的病人今后都会复发。第二种方式就是直接手术切除肺大泡，杜绝了今后再次破裂造成气胸的风险，这种手术方式也有两种，一种是传统的开胸治疗，另一种是胸腔镜微创治疗，目前我们科室采用的都是胸腔镜下肺大泡切除术，这种方式手术切口只有2cm左右，创伤小，恢复快，效果满意，建议确诊自发性气胸的患者都采用胸腔镜下肺大泡切除的治疗方式，杜绝今后气胸复发的风险。另外自发性气胸往往是双侧都有肺大泡，这次手术切除了一侧胸腔的肺大泡，今后另外一侧有可能还会发生自发性气胸，当然不是绝对，我们碰到过刚刚手术切除了一侧肺大泡，还在住院期间另外就发生了肺大泡，甚至还有在手术过程中就发生了对侧肺大泡的破裂。总之自发性气胸常见于瘦长体型的青年人，男性多见，胸腔镜下微创切除肺大泡创伤小、恢复快、效果满意，一旦气胸发作，我们建议一次性手术切除，避免今后反复发作的情况，如果瘦长体型的青年人出现胸部疼痛、胸闷的情况，请不要忘了去医院拍胸部X光片排除自发性气胸的可能，尽早就医、尽早治疗。本文系蔡文科医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着生活水平逐渐提高，我们国人的健康意识越来越强，低剂量胸部CT体检的朋友越来越多，随之而来的是越来越多的肺部结节患者，门诊最常见问题就是：“医生，我这是良性的还是恶性的呀？”，下面简单的给大家介绍一下。 大小很重要，一般情况下，直径小于5mm的结节是良性的多无需处理，定期随访即可（随访时间根据结节大小，及有无实性成分而不同，具体参见下图）。特殊情况有：既往有其他恶性肿瘤疾病史的患者，新发小结节，要怀疑转移病变；小结节定期随访患者，进行性增大至5mm；我们手术过小结节进行性增大至4mm，术后病理原位癌，当然这类患者定期随访，暂缓手术也是不影响疗效的。 对于大于5mm的结节，要充分重视了，一般会根据您CT上结节的大小、形态、密度、周围有无毛刺、有无微小血管改变等等，给您一个倾向性的良恶性判断，必要时会建议您进一步行三维重建CT或是穿刺，甚至是胸腔镜微创手术。 随着普胸外科手术的二次革命性进展，一是胸腔镜手术，二是肺段切除术地位的确立，越来越多的小结节早期肺癌患者得到了最佳治疗，微创切掉了最少的肺，还解决了大问题。本文系李成强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺癌/磨玻璃结节术后是否要化疗，如何选择化疗方案？或者靶向治疗方案？上海市肺科医院胸外科谢冬一、肺癌或磨玻璃结节手术后是否要化疗，早期肺癌是否要化疗？在日常工作中，最常被患者问道的是，“谢医生，您好，我这个手术开好了，将来还要不要化疗”？肺磨玻璃结节80-90%是不需要化疗，或任何其他治疗，只需要观察随访。这个问题很容易回答，也很难回答。因为涉及的内容很多：这个问题取决于以下几个问题：1.首先，患者的手术是否是根治性的？如果，患者的手术是姑息性的，术中发现胸腔内有其他转移病灶，或者术中有残余病灶，或者，其他部位还有肿瘤，那么术后肯定要化疗。如果是根治性手术，是否化疗，需要看患者的肺癌分期以及病理报告。2.患者是早期，还是中晚期（1）如果是最早期的肺癌,原位腺癌，微浸润腺癌是不需要任何治疗的。如果是Ia期肺癌（这个如果看不懂，可以参考我的文章中肺癌分期的介绍），而且手术是根治性切除，原则上，手术后可以不要化疗。但如果患者比较年轻，而且是病理类型属于恶性程度较高者（腺鳞癌，肉瘤样癌、大细胞神经内分泌癌、小细胞肺癌），或者病理提示细胞分化活跃，或者是分化差，或者病理提示肿瘤侵犯淋巴管、微血管，或者病理亚型提示微乳头类型，这些患者复发风险高，是否化疗，应该由患者的主刀医师权衡利弊，综合考虑。如果患者年纪较大，肺功能偏差，术后恢复差，或合并心脑血管并发症，最好不要化疗。（2）如果是Ib期肺癌化疗可能对患者有利，比较年轻，没有其他脏器功能严重损害的，可以考虑化疗。（3）如果是IIa期、IIb期、IIIa期或者IIIb期原则上，都应考虑化疗或靶向治疗，除非有肝肾功能衰竭或其他禁忌症。3.患者的年龄如果患者是75岁以上，一般不推荐应用化疗，如果是70-74岁左右，可以考虑单药化疗，选用副作用较为轻微的药物。4.患者术后的恢复情况以及合并症的情况如果患者术后恢复较好，应在术后3-5周左右，开始化疗；如果患者术后恢复差，术后存在支气管瘘或其他并发症，建议延缓化疗或取消化疗；如果术后2-3个月由于各种因素，仍无法化疗，再做化疗效果有限，不推荐化疗。5.肿瘤基因检测的结果：是否有EGFR敏感突变、ALK融合、或ROS1融合目前研究发现，如果患者有EGFR敏感突变或ALK融合，术后选用相应的靶向药物治疗作为靶向治疗，效果可能优于单纯化疗。6.患者自身基因检测的结果：某些患者自身基因的表达水平，可能会影响化疗药物的疗效，如果存在某些基因的表达，可能化疗的疗效不佳。比如，多药耐药基因(MDR1)及其编码P-糖蛋白(P-gp)表达增加，或者多药耐药相关蛋白(MRP)基因表达增加，或者谷胱甘肽解毒酶系统活性增强，或者细胞质耐药因子ERCC1，β-tubulinⅢ，RRM1表达改变，都可以导致化疗耐药，这些患者化疗后疗效有限，患者及医生应慎重考虑是否化疗。7.与化疗不良反应相关的基因检测的结果：某些基因可以提示患者化疗后发生不良反应的风险高低。比如，GSTP1,RECQ1,CDA，COX2等，可预测化疗后患者严重血液毒性或严重胃肠道毒性等不良反应的发生。如果化疗，这些患者发生严重骨髓抑制的风险较高。8.患者自身的意愿以及经济条件如果患者经济条件有限，早期肺癌患者可以放弃化疗，把钱节约用于其他提高生活质量，舒缓患者心情的方面（例如较为轻松的旅游），也不失为一种好的策略。二、如何选择化疗方案总体选择是第三代化疗药物（紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨、诺维本或培美曲塞）+顺铂或卡铂的两药联合方案顺铂、卡铂都是非常经典的药物，总体差异不大。部分研究显示顺铂的疗效略优于卡铂，但顺铂的胃肠道副反应（恶心、呕吐、腹泻）比卡铂严重；卡铂的肾功能损害小于顺铂，但卡铂的骨髓抑制作用（低白细胞血症，低血小板血症）比顺铂严重。紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用较强。吉西他滨的骨髓抑制还体现在血小板降低明显。培美曲塞的骨髓抑制以及胃肠道反应较小。主要考虑以下因素：（一）、肿瘤因素1.肿瘤的病理分型腺癌患者，优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及培美曲塞类药物鳞癌患者，优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及吉西他滨类药物2.肺癌的驱动基因如果存在EGFR突变、ALK融合基因、ROS1融合基因以及RET融合基因,则优先考虑靶向治疗。3.肺癌的化疗敏感性指标ERCC1 TS这些指标阳性，提示铂类药物化疗疗效有限4.肺癌的免疫指标PD-1PDL-1这些指标阳性，可以考虑使用肺癌免疫治疗。（二）、患者因素1.PS评分患者白天不睡觉的时候，是躺在床上时间长，还是下床活动时间长？如果是躺在床上时间长，那么体质比较差，一般不化疗。如果是躺在床上和下床活动的时间一样长，化疗可能会有好处，目前还存在争议。如果是因为腿脚疾病而导致的卧床不计入其中。2.是否合并严重重大并发症3.给药方式4.心脏、肝脏、肾脏功能如何如果心脏、肾脏功能不全，一般不选择顺铂方案，优先考虑卡铂。（三）、经济费用因素以及患者的意愿三、实战篇病例1患者，男性，65岁，左肺上叶鳞癌术后pT2N1M0-IIb期，术后恢复好。既往有糖尿病以及糖尿病肾病病史。方案选择：吉西他滨+卡铂选择理由：吉西他滨对于鳞癌效果较好，顺铂对于肾脏负担较重，患者有肾脏病史，故选择卡铂病例2患者，女性，52岁，右肺上叶腺癌pT2N0M0-IB期，术后恢复好。既往无合并症方案选择：多西他赛+顺铂或培美曲塞+顺铂选择理由：多西他赛以及培美曲塞对于腺癌类型效果较好。病例3患者，男性，42岁，右肺下叶腺癌pT3N2M0-IIIA期，术后恢复好，术中发现N2多站融合，无法根治性切除，既往无并发症。基因检测：EGFR突变阳性方案选择：EGFR-TKI(易瑞沙或特罗凯)选择理由：姑息性手术后，残留病灶的治疗，存在EGFR突变的情况下，一线考虑靶向治疗。病例4患者，男，64岁，右肺下叶鳞癌pT3N0M0根治性切除术后，无并发症，体质较好，经济困难。方案选择：诺维本+顺铂选择理由：同类药物中，诺维本的价格较便宜，但使用方法需要患者多次入院。病例5患者，男，52岁左肺上叶鳞癌术后化疗4次后局部复发，体质差，无法耐受再次手术，ps评分=2，EGFR、ALK、ROS1阴性,PD-L1染色阳性方案选择：免疫治疗选择理由：耐药鳞癌的二线治疗可考虑免疫治疗四、最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬医生每周二、周五下午专家门诊上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼。本文系谢冬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺癌在所有癌症中发病率、死亡率均居首位，每年全球新增病例120万人，平均每30秒就有一人死于肺癌。多年来的研究表明，癌基因、抑癌基因、生长因子等基因的异常，在肺癌的发生、发展中起到相当重要的作用。目前，一些与细胞周期、血管形成以及肿瘤浸润和转移有关的作用机制业已阐明。这些发现为肺癌的预防和治疗提供了“靶点”，让实现“精确制导”成为了现实。肺癌的药物和方法从此诞生了一个新领域——肺癌靶向治疗。 肺癌有两种主要的类型：小细胞肺癌和非小细胞肺癌。非小细胞肺癌，包括肺腺癌、鳞癌和大细胞未分化癌等，约占所有肺癌病例80%。在非小细胞肺癌的治疗中，传统治疗方法有手术治疗、放疗和全身化疗三种。前两种属于局部治疗，即对癌变部位进行针对性的治疗；后一种则通过静脉注射、口服药物等手段将有效药物由血循环作用于全身。多年临床实践证明了传统治疗方法的疗效，但同时，较大毒副的作用和痛楚也让病患难以承受。 现代肿瘤治疗极大的丰富了肺癌的治疗手段，肺癌治疗的疗效已经有了长足的进步，晚期肺癌的生存率已较5年前有所提高，随着治疗有效率和生存率的提高，把肺癌看作一种‘慢性病’来治已经逐渐成为临床医师的理念。”靶向治疗的异军突起，已经颠覆了肺癌是绝症的传统观念。 靶向治疗是通过定向阻断癌细胞的增殖转移信号传导，破坏癌细胞的代谢，阻止肿瘤新生血管的生成，断绝癌细胞的血液和养分供给，从而抑制肿瘤的生长。药物通过肿瘤的靶点特异、只作用于肿瘤细胞，对正常细胞很少或不起作用，因此只会杀死肿瘤细胞而不伤害或很少伤害正常细胞。因此，对于那些不能耐受化疗、不愿意接受化疗的患者来说，无疑是非常好的选择。 不论是靶向治疗还是化疗，都是对患者进行全身治疗的手段，但是区别就在于，肺癌患者化疗时，药物进入体内，在杀伤肿瘤细胞的同时，由于选择性不高，正常细胞也有一定伤害；而靶向治疗则因为有特异性靶点，因此不会伤害正常细胞，可能引起的副作用就小。一般来说，有些患者会出现轻度腹泻和皮疹，个别的会有间质性肺炎。再加上靶向治疗药物起效一般很快，平均7—10天就可见到症状改善，患者的体质和生活质量很快能得到明显提高。 过去通常认为，靶向治疗药物，易瑞沙对东方人、女性、不吸烟者效果更好，但根据最新的研究发现，不同类型的人群对易瑞沙的用药并没有如此显著的差异，易瑞沙二线疗效与目前非小细胞肺癌的金标准化疗药物多西他赛相似，但安全性更好。而对于曾经接受过其他抗癌治疗而病情仍在恶化的晚期非小细胞肺癌患者，应用易瑞沙治疗可使约1/3坚持治疗的患者存活1年以上。 靶向治疗的出现，为更好、更长地延长患者生命提供了一种新选择。每天只要口服一粒药，患者不用住院，甚至有些病人还能重新返回工作岗位。可以说，肺癌靶向治疗是21世纪医药界贡献给人类的一个礼物，它具有更高的选择性和更小的副作用，正在成为肺癌治疗的新趋势。 目前，对癌症的研究已进入细胞和分子水平，所谓分子靶向治疗，就是以癌症发 生过程中的某个关键分子为目标，从而研究出针对这个分子的药物，达到抗肿瘤的目的。 因此，分子靶向治疗具有特异性高、对正常组织损伤小的特点，分子靶向治疗目前正在发 展和研究之中，已经上市的针对肺癌的分子靶向药物有： 1.易瑞沙（吉非替尼）/Iressa：吉非替尼是一种口服的EGFR酪氨酸激酶抑制剂，对肺癌有较好的疗 效。其在女性、腺癌、无吸烟史的亚裔病人中应用，可显著改善病人的预后。 2.特罗凯（厄洛替尼）Tarceva：Tarceva是一种有效的、可逆的、选择性EGFR酪氨酸激酶抑制剂。对肺癌有 较好的疗效。 3.西妥昔单抗/C-225：西妥昔单抗是一种EGFR 的单克隆抗体。目前也被应用于肺癌的治 疗。 4.贝伐单抗/ Avastin：贝伐单抗是一种重组人源化抗血管内皮生长因子(VEGF)单克隆抗 体。它能阻碍VEGF生物活性形式产生,进而抑制肿瘤血管生成。 5. 赛可瑞（CRIZALK/XALKORI，克唑替尼，crizotinib） 美国食品药品管理局批准克唑替尼用于治疗间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期和转移的非小细胞肺癌（NSCLC） 以上介绍的几种药物可以单独应用，也可以联合传统的化疗药物应用，一些临床试验 已证明了上述药物在肺癌治疗中的价值，更多的临床试验则正在进行中。这些药物的效果 以及它们如何与化疗药物搭配应用，还需要进一步研究。就目前取得的成果来看，分子靶向药物有着广阔的发展前景，必将在肿瘤治疗中发挥巨大的作用。靶向治疗是目前临床治疗肺癌的重要方法，很多肺癌患者都在服用靶向药物，尤其是针对基因检测为阳性的患者（EGFR 突变 ROS1突变 ALK突变 HER2突变 BRAF突变 KRAS突变），靶向药物的疗效比化疗治疗要显著许多，副作用比化疗要小很多。一定要先做基因检测（什么是基因检测，就是把患者的肿瘤组织、胸水标本或血标本，进行基因突变检测，检测有没有异常的突变基因，某些异常的突变基因是导致肿瘤发生发展，并促进其生长的内在因素），再用靶向药物，有了基因检测报告，才能有针对性的用药，除非没有机会取得病理标本（体质比较差的患者盲吃靶向药物。如果没有机会取得病理标本，还可以考虑采用液体活检的方式，做基因检测，液体活检主要是采用血液标本做基因检测。）有基因突变的基础上，选择靶向药物，肺癌靶向治疗的有效率一般在80-90%以上。二、常见的肺癌靶点突变，以及适用的药物1.EGFR突变 （最常见的突变是19，21外显子突变） 适用的药物包括 吉非替尼 厄洛替尼 奥希替尼等。2.ALK 突变适用药物包括克唑替尼、阿来替尼。克唑替尼的常见用法，每日两次，每次250mg。3.ROS1突变适用克唑替尼，克唑替尼的常见用法，每日两次，每次250mg。4. BRAF 600 突变，适用的药物：曲美替尼联合达拉非尼，达拉非尼，一般用法是每天2次，每次150mg，曲美替尼的一般用法是每天一次，每次2mg。5.KRAS G12C突变，适用的药物：Sorasasib（AMG510），Adagrasib（MRTX849）I/II期CodeBreaK100临床试验 (NCT03600883)。研究数据显示，在124例接受免疫检查点抑制剂和/或铂类化疗后出现疾病进展的局部晚期或转移性NSCLC患者中，sotorasib客观缓解率（ORR）达到36%，疾病控制率（DCR）为81%，中位缓解持续时间为10个月，58% 的患者缓解持续时间（DOR）≥6个月。三、服药流程：1.用药前复查血常规、肝肾功能，胸部CT，排除间质性肺炎和严重的肝肾功能损伤。2.用药2周后复查一次血常规和肝肾功能，防治靶向药物引起的血象异常，或者肝肾功能损伤。奥希替尼容易引起血小板下降，很多靶向药物会引起肝功能损伤。如果血小板降低，根据降低的程度决定要不要停药。如果肝功能损伤很严重可能需要停药，进行保肝治疗。如果ALT\AST上升不是特别高，可以不停靶向药物，联用保肝药物治疗。如果出现肝功能损害，后面还要定期复查肝功能。3.用药1个月后，建议复查一次胸部CT，防止间质性肺炎的发生。在用药期间，如果出现胸闷气急，要考虑是不是间质性肺炎，或者病情进展，胸腔积液或心包积液。4.用药的时间问题：如果是晚期肺癌，一般建议一直用药至，出现药物耐药（什么是药物耐药，就是出现转移或复发，或者新病灶）。四、那么靶向药物服用时有哪些注意事项呢？1、口服，每日固定时间服用，饭前或者饭后服用均可；如漏服本品一次，可以补服，但是距离下次服药时间间隔不可少于12小时；不可因漏服而一次加倍剂量服用药品。2、靶向药物的安全性很好，但是服药期间不建议服用西柚类水果和果汁，因为西柚类主要被肝脏细胞色素P450酶系统中CYP3A4酶代谢，大量研究表明它同时也能抑制CYP3A4酶的活性，从而影响药物的代谢。3、肝功能损伤，很多靶向药物会引起肝功能损伤，建议服用靶向药物1-2周后，检测肝肾功能，如果出现肝功能异常，需要同时应用保肝药物。但不要轻易停药，轻度的肝功能异常，通过保肝药物治疗一般可以控制，严重的肝功能异常，可能需要停药，具体需要咨询医生。建议服药期间，至少每个月复查肝功能一次。4、靶向药物的副作用很小，但是少量患者会出现皮疹、皮肤干燥等症状。如果出现轻度皮疹症状毋需担忧，可局部使用复方醋酸地塞米松软膏（皮炎平）、氢化可的松软膏（1%或2.5%）或氯林可霉素凝胶（10%）以及红霉素软膏。对皮肤干燥伴瘙痒者，可予苯海拉明软膏或复方苯甲酸软膏涂抹瘙痒局部。皮疹 易瑞沙等药物可能会引起患者皮疹，特别是面部皮疹，类似青春痘，不用过于紧张，有些研究表明皮疹增多反而提示药物效果较好。5、少数患者会出现腹泻症状，常规处理方法：①进低纤维、高蛋白食物和补充足够液体；②避免进对胃肠道有刺激性食物；③多休息；④用止泻药物，严重者用洛哌丁胺（易蒙停）。6、 药物相互作用： CYP3A4 酶抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑、红霉素、维拉帕米等）联用可能减少靶向药物的代谢，导致血药浓度的增加，此时需减少靶向药物的剂量以防止发生严重不良反应。而与CYP3A4 酶诱导剂联用（如地塞米松、苯巴比妥、苯妥英、卡马西平、利福平、异烟肼等）可能增加靶向药物的代谢，导致血药浓度降低，此时可适当增加靶向药物的剂量。因此服用靶向药物期间，如与上述药物联用，应予注意，药物剂量的增减需在医生指导下进行。口服其他药物时，尽量避免与靶向药物同时服用，推荐至少间隔2个小时以上的时间服用。7、有些特殊药物有些特殊反应，比如克唑替尼服用后，有些患者会出现视物模糊，视力下降的情况，多数患者症状会有所改善，继续服用药物，不至于影响视力。还有些少见患者会出现睫毛过度生长。8、间质性肺病小于6%的接受靶向治疗的患者有可能发生间质性肺病或肺纤维化，如果患者在靶向治疗中，逐步出现胸闷气急、或气短等症状，要警惕间质性肺炎的可能。用药第1-2个月后，建议复查一次CT，评估有无间质性改变。9、服用靶向药期间，每2-3个月需做CT复查，监测肺癌病情的变化。10、中药服药期间不建议也不反对服用中草药，但是中药材的服用可能加重肝脏的代谢负担，请知晓。11、慈善赠药因办理慈善需要，服药期间的发票、药盒、铝板都应妥善保管，部分患者可办理中华慈善总会的慈善赠药，具体事宜咨询慈善办理人。12、4+7带量采购注意每个省市的靶向药物价格不一样，报销政策不一样，特别是国家4+7带量采购优惠政策所在区域，有些靶向药物比其他省市医保后还要便宜。试点地区范围为北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市（下称4+7城市）五、要不要用印度版许多患者都有类似疑问，一般如果正版药物价格差异不大的话，还是推荐正版药物。六、靶向药物能活多久？这个因人而异，EGFR突变，第一代药物如果有效，平均12-18个月左右，能够控制，如果复发，40左右的患者有机会更换2-3代药物。少数患者可以持续2-4年，甚至终身有效。

人的胸腔，左右为肺，两肺之间的区域即为纵隔。按照三分法，纵隔又分为前、中、后纵隔。中纵隔区域主要是心脏大血管。而心脏大血管前面的部分，即为前纵隔区域，正常情况下，成年人在前纵隔是脂肪组织和淋巴结等。临床上，该区域的肿瘤也比较常见。两肺之间，心脏及大血管前方的区域就是前纵隔。 前纵隔生长的肿瘤，主要包括：胸腺瘤、胸腺囊肿、胸腺癌、胸腺增生、畸胎瘤、淋巴瘤、脂肪瘤、支气管源性囊肿、心包囊肿、胸内甲状腺肿、血管畸形等，既有良性肿瘤，也有恶性肿瘤。 传统前纵隔肿瘤切除术需要锯开胸骨，切除肿瘤及双侧胸腺脂肪组织，创伤大。现在我科采用胸腔镜下微创手术，只需要在右侧胸壁开三个2-3cm小口，利用胸腔镜器械就可以完整切除前纵隔肿瘤及双侧胸腺脂肪组织，达到根治目的。术后恢复快，疗效确切。

情绪：食管癌根治术是创伤大，涉及多器官的手术，患者往往需要较长恢复时间，尤其是术前营养状况不佳的患者，所以很多患者会焦虑情绪，担心不能康复。因而术后保持开朗的良好心态，对及时康复以及依从后续的辅助治疗非常重要。进食：循序渐进地从饮水、流质快速过渡到半流质饮食，如粥、蒸蛋、肉糜、烂面等，从少到多、由稀而稠，从清淡逐步向正常。术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食。关键在于少食多餐！每天可以进餐5-6顿，进食要细嚼慢咽。忌辛辣刺激性食物、禁烟酒。多食新鲜蔬果及各种富于营养、易于消化的食物。进食固态食物同时不要同时大量喝汤或饮料，尤其是碳酸饮料。营养：食管癌创伤较大，又是消化系统疾病，逐步进食的患者还可以通过术后的鼻饲管道或空肠造瘘管，补充配方营养剂，以保证营养的摄入，加速康复，等进食正常后再拔出鼻饲管或造瘘管。术前行新辅助放化疗或者术后准备接受辅助放化疗的患者，更应该每日保证足够的营养，以利完整的治疗实施。体位：进食后适当散步，不可马上平卧，睡前2小时内尽量不要进食；睡觉长期保持上半身垫高30度睡姿，以避免平卧时胸胃内容物返致误吸入肺，造成肺部感染甚至窒息。药物：建议服用抑制胃酸药物（如奥美拉唑等）半年左右（1-3个月每日两顿，逐步过渡到每晚一顿），尤其是有明显反酸感的患者。如果有明显饱胀感，更要注意少食多餐，进食易消化食物，必要时可服用吗丁啉等胃肠动力药物。如不少患者有腹泻症状，多是因为胃肠支配神经切除后的消化道功能紊乱，腹泻期间注意避免油腻或富含纤维的食物。症状难以改善可服用止泻药物。本文系叶清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

贲门失驰缓是一种以食管下段扩约肌功能异常为主的疾病，目前常用的治疗方法有经内镜球囊扩张，经胸腔镜或经腹腔镜Heller肌切开，经腹腔镜Heller肌切开加胃底折叠手术，通过切断贲门狭窄处食管肌肉，在解除梗阻的同时解决了胃食管返流问题，手术效果好，创伤小，恢复快，目前我科室已成熟开展此项手术

日常工作中医生常常被患者家属问这样的问题“我父亲患肺癌并已手术切除，他到底能活多长时间？”“我家属这个病，是晚期了，晚期肺癌还能活多久” “我们这个肺癌，不能手术了，还能活多久？” 实际上，这种问题很难回答。一、癌症的不确定性 患者及其家属必须明确和面对癌症“不确定性”这一巨大特点，这种不确定性是指没人能确切地告诉患者在未来的几年你会怎么样，医生也无法告诉你谁的治疗是真正成功的，谁的癌症一定会复发。 当谈到预后时医生常用的语言是5年生存率，这并不意味着你能够活5年，只代表在被诊断为肺癌5年后仍然活着的患者比例。比如根治性切除术后I期肺癌的5年生存率可以达到70-80%，意味着70-80%的患者在5年后还存活，有20-30%的患者去世，有的是因为肿瘤原因去世，有的是治疗并发症去世，还有的是因为其他原因去世。II期患者5年生存率在40%-60%左右，IIIA期只有30%左右，IV期只有10%左右。 统计资料也不能详细地告诉你不同治疗对预后的影响。手术、化疗、放疗可能会延长生命并改善症状，当你适应治疗时，疗效就会好一些。但还有许多因素影响着你的治疗和预后，当然生存率的统计分析是与患者治疗时所处的分期密切相关的，目前只能说发现越早治疗成功的机会就越大。外科治疗的是相对较早期的肺癌，严格 掌握手术指征，完整切除肿瘤效果应该较好。但临床上也可见到较早期的癌术后短期复发和较晚期癌术后生存较长的例子。 为什么医生总是说5年生存率，是不是，我就最多只能活5年了? 这种困惑也是常见的，这主要是肿瘤的统计口径造成的，因为很多肿瘤都是在诊断或术后5年内复发，5年左右没有复发，没有转移，基本上，这个肺癌可以被视为治愈了，5年后再复发的概率比较小了。因此医生一般都是统计5年生存率。 总之，统计资料无法预测任何一个个体的具体情况，你的肿瘤是独一无二，因为没有两个病例是完全一样的，对治疗的反应也是千差万别，相同的肿瘤在不同人的身上生长速率和结果也是不尽相同的。二、影响肺癌生存时间的因素分析影响肺癌生存时间的因素包括：患者的年龄、性别，吸烟史，身体的基本状况，肿瘤的分期，肿瘤的亚型，患者接受的治疗，有没有手术切除，有没有化疗，有没有靶向治疗，有没有放疗等因素。 磨玻璃结节早期肺癌的预后较好，特别是原位腺癌，微浸润腺癌，5年肿瘤特异性生存期几乎为100%。年龄 年龄越大，预后越差，年龄大的患者很多治疗措施都无法接受，预后比较差，容易理解性别 女性预后好，男性预后相对差吸烟史 预后： 从来没有吸烟的患者 > 曾经吸烟目前戒烟1年以上的患者> 目前仍在吸烟的患者手术后，或化疗后，还敢持续吸烟的患者预后最差，民不畏死，奈何以死惧之？体重 根据BMI指数，正常的BMI指数人群预后好，过瘦或过胖，预后都不好，瘦了，营养不良，很多治疗措施跟不上，体质虚弱，影响预后；太胖，晚期肺部肿瘤患者很多都有气急，胖，一方面是组织需氧量上去了，增加肺功能的负担，更容易出现气急，气促；另一方面，胖容易造成高血压、高血脂、糖尿病，血栓形成，进而影响患者预后。因此生了肺部肿瘤的患者，不能营养太好，营养过剩，对于身体也不好。粗茶淡饭最好。身体的基本状况 可以依靠PS评分评估 PS就是体力状况评分，一般而言，白天不睡觉的时候，患者如果卧床休息的时间超过下床活动的时间，这说明他的PS评分大于2，这些患者往往不能接受化疗，一般手术效果比较差。肿瘤的分期 预后： I期> II期> III期> IV期肿瘤的亚型 预后： 原位腺癌/微浸润腺癌> 附壁样为主型> 腺管型/乳头型> 微乳头型/实体型> 小细胞肺癌 神经分泌型肺癌：典型类癌> 不典型类癌> 大细胞神经内分泌癌 >小细胞肺癌各种治疗，如果能够手术的，一般效果优于无法手术的。能化疗或靶向治疗的预后优于只能对症治疗的。其他提示预后比较差的指标：严重贫血，中性粒细胞与淋巴细胞比值（血常规）>5，低白蛋白血症等。三、晚期肺癌能活多久？ 1.小细胞肺癌 肺癌的预后与治疗时的分期和病理类型密切相关，小细胞与非小细胞肺癌的预后差异很大。肺癌是最难治的肿瘤之一，且发现时多已较晚期，因此是目前预后最差的肿瘤之一。 除非对于化疗效果特别好的患者（<5%），在积极接受化疗、放疗等治疗的情况前提下，绝大多数小细胞肺癌患者平均生存期不超过2年，晚期小细胞肺癌平均生存期6-12个月。如果体质无法接受治疗，或者只接受对症治疗（没接受化疗，类似于中医治疗），估计生存期更短。很多小细胞肺癌患者一开始化疗效果不错，但停药后很快反弹。 2.大细胞神经内分泌癌患者 大细胞神经内分泌癌（注意不是大细胞肺癌）的预后类似与小细胞肺癌，除非对于化疗效果特别好的患者，绝大多数大细胞神经内分泌癌患者在积极接受化疗、放疗等治疗的情况前提下，平均生存期不超过2年，晚期大细胞神经内分泌癌平均生存期不超过1年。如果体质无法接受治疗，或者只接受对症治疗（没接受化疗，类似于中医治疗），预计生存期更短。 3.非小细胞肺癌（包括腺癌，鳞癌等） 晚期非小细胞肺癌患者预后较差，过去没有靶向治疗的年代，经过积极的治疗（化疗，放疗）的情况下，IV期非小细胞肺癌的平均生存期是10个月，靶向治疗和免疫治疗给现在的肺癌患者带来新的希望，在靶向治疗或免疫治疗有效的患者中，提高晚期患者的生存时间。 如果有基因突变，接受靶向治疗，且有效果的晚期非小细胞肺癌的患者平均可以存活20-25个月左右。（长期吸烟患者、肺鳞癌患者90%以上都是基因突变阴性患者，无法接受靶向治疗，建议行PDL1检测评估能否接受免疫治疗，以提高生存期）我的部分靶向治疗患者甚至可以生存5年，或10年以上（比例不高）。 1）.脑转移 孤立性脑转移与多发转移灶预后相差较大，积极治疗的脑转移患者平均生存6-10个月。除非靶向治疗特别有效果。 2）.脑膜转移 脑膜转移由于有效治疗手段少，平均生存期仅有3个月左右，目前奥希替尼对于脑膜转移有一定的治疗作用。 3）.骨转移、肝转移或胸膜转移 如果是多发转移预后较差，平均生存期6-10个月左右。特别是合并黄疸的肝转移，此类肝转移患者建议行肝血管介入治疗。 4）.全身多发转移患者，除非靶向治疗效果较显著，既往此类患者积极治疗后，平均生存期在10个月左右每位肺癌患者的生存期，真的很难预料，很多患者有类似疑问，这还跟每位患者发病时，本身体质状况、心态、成长经历、所在地区医疗条件，家庭成员的支持、家庭经济等多种因素有关。同时，不仅仅是生存期重要，生活质量，患者的心态状况也很重要。莫问东西，请活好当下的每一天！疾病，既来之，则安之，坦然接受它，面对它，战略上藐视它，战术上重视它，把它视为生命中的一部分，心理这关过了，很多带瘤生存的患者预后也很好。最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬医生每周三下午延庆路门诊、周四下午总院专家门诊总院门诊：上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼延庆路门诊：上海市徐汇区延庆路130号。 本文系谢冬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

晚期食管癌患者进食困难，营养状况差，如果已有远处转移或者患者高龄身体条件差无法耐受手术，也可以考虑置入食管支架撑开狭窄段食管，解除梗阻，改善饮食状况提高生活质量，延长患者生存时间，同时可以在食管支架上放置放射性粒子起到杀死肿瘤细胞缩小肿瘤的效果。以下图片是我们为一位78岁高龄男性食管癌患者行食管支架的X光片。 术前造影见食管上段扩张，中下段狭窄，造影剂在狭窄段以上淤积，下段见造影剂呈线状通过食管进入胃部 放入导丝引导食管支架位于狭窄部位，待打开支架。 撑开支架后见造影剂通过顺利，进入胃部，患者放置食管支架后进食状况明显改善，吞咽无哽咽感，术后恢复良好，第二天出院。

纵隔肿瘤一经发现通常需要手术切除，因为肿瘤可能会进一步长大压迫气管心脏，造成胸闷痛，咳嗽等症状，另外肿瘤可能为恶性侵袭周围脏器，胸腺瘤还经常会导致重症肌无力的发生。 以往纵隔肿瘤切除需要正中开胸锯开胸骨，手术创伤大，现在可以用胸腔镜手术的方式来切除，创伤小，恢复快。一般在右侧胸部切开两到三个小口进行手术。