杭州市第三人民医院肛肠科科普号

一次门诊，一对父母带着2岁的孩子急匆匆来看病，进来就说孩子得了“痔疮”，每次解大便都痛的哭哭啼啼，还有鲜血，解完了还要痛十多分钟，大便一直很干燥，每次解大便都如临大敌，小家伙就这样已经被折磨了4个多月，一家人都心力憔悴，痛苦不堪。母亲越说越激动，眼泪都忍不住流出来了。2岁小孩还是小牛犊呢，怎么会这么早得痔疮。难道这回真碰上了？我让他们先不要着急，坐下来慢慢讲。并问他们：“哪里的医生诊断的痔疮啊？”母亲说：“很明显呢，痔疮我自己都看得出来啊。”我会心一笑，经过仔细检查，发现原来是肛门后位的肛裂合并有“前哨痔”，孩子的母亲看到外面的皮赘就当做是痔疮了。我告诉他们，孩子得的不是痔疮，是肛裂，只要积极治疗会好的。治疗措施：肛周局部清洁、中药温水坐浴，用点2%复方利多卡因软膏和复方角菜酸酯栓，主要还是靠调整饮食避免大便干结为主。肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。临床表现为肛门排便时阵发性刀割样疼痛，便后数分钟可缓解，随后又持续剧烈疼痛可达数小时，多伴有习惯性便秘和便时出血。其实，小儿的“痔疮”极其罕见，而肛裂倒是很常见，多是由饮食导致的大便干结诱发皮肤裂开，加上局部不清洁反复感染形成感染性的慢性溃疡，部位多在肛门后方。增生的肉芽组织在皮下潜行后使溃疡面的皮肤隆起，外观酷似外痔，像前线站岗的哨兵一般，因而以“哨兵痔”或者“前哨痔”得名，这也是肛裂独特的体征。很多家长会误以为是痔疮。其实痔疮一般是先期便血、无痛，且以中老年和孕妇多见，而小儿的痔疮既非常罕见也极其特殊，临床很难碰到。为什么秋冬季肛裂多发呢？主要是因为秋冬季气候干燥、人体的皮肤粘膜抵抗力减弱，弹性与韧性降低，加上进食的汤水、蔬菜不多，缺少活动，容易发生便秘，这是导致临床上冬季肛裂多发的主要原因。此外，强行排便也易引发肛裂，肛门受伤后导致出血，出血量虽小，但排便时疼痛非常明显，而且排便后一段时间内也会感到剧痛无比，这也导致小儿烦躁不安、哭闹不止，从此害怕上厕所，控制排便导致大便水份被进一步吸收，引发便秘，这又加重肛裂的病情，形成恶性循环。小儿的肛裂多半不是特别严重，但若不严格控制饮食，大便持续干结会导致经久不愈，演变成陈旧性肛裂，保守治疗效果不好，就需做个小手术，将肛裂及其周围病变组织全部切除，使其成为新鲜创面，同时可能需做内括约肌松解术，缓解肛口痉挛和疼痛。肛裂最常见的诱因就是便秘，保持大便通畅，对肛裂的预防至关重要，应培养小儿按时排便的良好习惯。要选择家长和孩子时间都不紧张时，让小儿排便，并每天耐心地按时进行，养成按时排便的习惯。对肛裂应提倡早期防治，其经验在于保持大便软化，有按时排便的规律，这是预防肛裂的根本办法。对孩子而言，调整饮食的重要性远远大于局部药物治疗。应多食用含丰富纤维素和维生素的水果、蔬菜，多饮水，尤其是香蕉、蜂蜜类润肠通便食物，防治便秘；苹果、桃、杏、梨、瓜类等水果，芹菜、菠菜、韭菜、黄花菜、茭白、竹笋等蔬菜就含有丰富的纤维素和维生素，忌食辛辣刺激、油腻、生冷食品，不宜食用香燥煎烤的食物，如油煎的食物及炒货等，必要时可服缓泻剂，如液体石蜡、蕃泻叶等。很多孩子通过合理调整饮食后即可大便通畅，局部并不需要很特殊的处理就能治愈。若大便干结，千万不要强行排便，可用温盐水或石蜡油灌肠，或用开塞露注入肛内辅助排便。便后保持局部清洁卫生。父母应在小儿每次大便后用柔软的卫生纸轻轻擦干净，然后用1：5000高锰酸钾或中药温水坐浴，温水为43℃-46℃，每天2-3次，每次20-30分钟，然后外用消炎止痛软膏或栓剂，以洗净粪便残渣，减少异物刺激，减轻括约肌痉挛和肛门疼痛，改善局部循环，促进炎症的吸收和创口的愈合。处于生长发育最快时期的婴幼儿患了肛裂，父母只要及时采取措施，可很快治愈。而如果治疗不及时，裂口反复发炎感染，向肛缘皮下发展形成皮下脓肿和瘘管，往往就只能手术治疗了。

生活中，素有“十人九痔”的说法。根据全国普查数据调查，我国痔疮发生率约为51.5%，平均每2个人中就有1人被痔疮所困扰，女性的痔疮患病率高于男性。便血是痔疮常见症状之一，许多有“痔”的市民朋友也“见怪不怪”。但杭州的赵阿姨（化名），因为自己诊断的“痔疮便血”，吃了一个大苦头……01都在出血！“黄豆”大小痔疮的深处，还藏着一颗“葡萄”大小的肿瘤！赵阿姨今年56岁，平时身体不错，除了10多年前子宫肌瘤开过刀，也没生过其它毛病。退休后，她就开始帮忙照顾上小学的孙子，一家子生活其乐融融。1年前，她洗澡时无意间摸到自己的肛门上长了一颗“小肉粒”。赵阿姨觉得，“应该就是个痔疮吧，它不痛不痒，只是偶尔会便血，很多老姐妹比这厉害多了”，也就没放在心上。但近两个月来，赵阿姨发现自己排便时出现便血的次数越来越多，有时是沾着点血，有时是滴血，有时甚至会喷血。她赶紧去楼下药店配了点痔疮药膏，用了两个礼拜，便血症状倒是有点缓解，但始终不能彻底解决。不愿麻烦小夫妻的赵阿姨，本想再继续用点药熬一熬，但一天她女儿收拾屋子时发现了她的“秘密”。不忍母亲继续遭罪的女儿，软硬兼施地拽着她来到杭州市第三人民医院肛肠科门诊就诊。接诊的张秀峰副主任医师详细询问了病史后，给她做了简单的肛门指检和肛门镜检查。肛门镜下赵阿姨有内痔糜烂出血，但张秀峰怀疑这并不是赵阿姨便血的“罪魁祸首”。因为，他在直肠指诊摸到了疑似肿块的“硬边”。可肿块位置比较高，手指尖只能勉强碰到，为了进一步明确肿块的大小和性质，赵阿姨进行了肠镜检查。张秀峰副主任医师在结肠镜下发现：一个像葡萄一样的肿块赫然出现在赵阿姨的直肠上，有点硬，形状不规则，边缘不清，表面也糜烂出血，很可能是直肠恶性肿瘤。忐忑不安等待了几天后，赵阿姨从未想到的最坏结果还是来了，组织活检的病理检查结果：直肠腺癌！不幸中的万幸是女儿带赵阿姨看病比较及时，检查并没有发现远处肿瘤转移，而且因为肿瘤位于直肠中上段，保住肛门没问题。赵阿姨做了3D超高清腹腔镜直肠癌微创根治手术（Dixon术），术后恢复很顺利。02痔疮并不会导致直肠癌，但很容易让人“麻痹大意”！“我的直肠癌，和痔疮有没有关系？”痔疮与直肠癌其实是两个完全不同的疾病。痔疮的本质是静脉血管团，也并不会发生癌变。那为什么不少直肠癌患者都是因为痔疮而发现直肠癌呢？这是因为痔疮和直肠癌都可以引发便血的表现。很多直肠癌患者都会有痔疮，而且部分直肠癌患者痔疮还很严重。他们往往会被所患的痔疮所“麻痹”，误将便血、大便变细、排便习惯改变等直肠癌的常见症状归结于痔疮引起的。等到情况加重，甚至出现腹部包块、肠道梗阻等症状时才去就诊，延误了最佳就诊时机。虽然同样是便血，但它们之间还是存在区别。简单来说，痔疮便血多为鲜红色，血液一般不会与大便混合，多表现为大便表面带血或便后擦拭带血。而直肠癌引起的便血往往为暗红色，血液多伴有粘液或者脓液，常与大便混合在一起。在生活中有便血的市民朋友们，应及时寻求专业医生的帮助，特别是当发现大便形状改变、消瘦、排便习惯突然改变：排便次数上升、排便不尽，尤其老年人突发“便秘”需要注意、出现阵发性腹痛（早期疼痛不明显或有隐痛，在排便时疼痛加重）等“疑似肠癌”的症状后，千万不要讳疾忌医。03痔疮和痔疮癌可以同时发生吗？虽然痔疮和直肠癌是两个完全不同性质的疾病。直肠癌和痔疮同时发生也是很常见的。俗话说，“十人九痔”，也就是说痔疮发病率非常高，成年人几乎都有痔疮，只是可能没有症状，而无症状的痔疮也不需要治疗。而直肠癌虽然发病率远远低于痔疮，但是直肠癌患者往往是老年人多见，虽然越来越年轻化，但是年轻人痔疮也很常见。所以很多直肠癌患者都会有痔疮，而且部分直肠癌患者痔疮还很严重。误把直肠癌当做痔疮未引起重视，或者自己去药店配点痔疮药膏外用而延误诊治的病例也时有发生，导致直肠癌没有及时治疗。当直肠癌和严重的痔疮合并存在时，虽然痔疮的症状往往比直肠癌还要让患者痛苦不堪，但治疗时应首先处理可能会威胁患者生命的直肠癌，再考虑治疗痔疮的问题，并且痔疮的治疗应首先考虑以药物为主的保守治疗，尽量避免手术。因为痔疮是良性的，而直肠癌是恶性的。在手术过程中，非常严重的痔疮也可能会同时跟直肠癌进行简单的处理，但是不会像单纯治疗痔疮进行比较彻底的根治。如同时患有痔疮和直肠癌两种疾病，可分期进行治疗，先处理直肠癌，根据病人恢复的情况再择期进行痔疮的治疗。04如何初步自我识别直肠癌和痔疮直肠癌和痔疮两个疾病虽然症状相似，但是预后完全不同。如何自我初步识别，引起重视，并及时就医尤为重要，有时候可以挽救一个人的生命。（1）便血表现不同痔疮和直肠癌都会导致患者便血，但是便血的情况不同。痔疮患者的肛管粘膜会出现痔静脉曲张，当粪便损伤局部粘膜，粘膜易破裂出血，可以发现粪便表面有鲜红色的血液，这是痔疮主要的特点；而直肠癌患者，在直肠肿瘤不断发展之后破裂出血，血液流失和粪便混合颜色会出现变化，通常粪便会混有暗红色的血液，这两种便血情况不同，需要正确区分。（2）排便习惯有别痔疮跟直肠癌排便情况也有差别，在痔疮发病过程中不少患者会有排便困难的情况，特别是生长在内部的痔疮，由于痔疮体积增大排便的过程受阻，会出现排便困难；直肠癌发病期间局部肿瘤发展，体积增大之后排便习惯会改变，和痔疮不同之处是患者还容易腹泻，除了肿瘤体积增大引发肠腔狭窄会便秘之外，肠道功能紊乱容易腹泻，痔疮一般不会有腹泻这种情况。（3）疼痛情况不同直肠癌和痔疮发病期间局部会产生疼痛感，但是疼痛所在的部位不同。痔疮患者多在排便的过程中因为粪便挤压痔疮而感觉到肛门周围产生疼痛感，这种疼痛可能是排便才会出现的，而且通过控制痔疮发展疼痛可以缓解。而直肠癌引发的疼痛持续时间较长，多位于腹部；就算没有排便，也可以因为局部肿瘤体积增大压迫周围的组织产生腹痛，这是两者的区别。（4）其他表现有差异直肠癌之所以和痔疮不同，是因为它们的症状略有差别。一般有痔疮的患者肛门周围分泌物产生量多，容易有局部皮肤发痒，周围潮湿的表现，不会让患者体重下降，身体消瘦；但是，直肠癌不一样，癌细胞和身体正常细胞争夺营养物质，加上消化系统功能下降，吸收营养物质能力降低，患者就容易销售和营养不良，发病一段时间之后会身体瘦弱，这是两者不同之处。

1.微创也可以做干净；2.做了以后有可能大便憋不住；3.做了以后50%的人性功能会不如术前；4.太靠近肛门的肿瘤建议先放化疗再手术；5.医生让你临时挂个袋子是为了你好；6.有自费的部分是因为手术跟国际接轨了，但是我们的医疗保险还没有跟上；7.做了手术不是万事大吉，少抽烟，不酗酒、多运动，在规定的时间去医院复查。

由于是7月11日（周日）晚间才到达目的地，院领导特意安排我们周一休整一天以便适应，周二正式上班。因院方已为我们事先准备好了绝大部分生活用品，且三餐皆有着落，暂无后顾之忧，故周一就在市区里熟悉环境。经了解，这里的工作时间是上午8:30--12点，下午2:30--6点。周二一早，提前到达医院5楼会议室，院领导及相关职能科室领导举行了简短的欢迎仪式并介绍了医院概况。可能市区较小，人口规模也不大，再加上附近就有州医院，因此虽称“市中医院”，其体量可能还不及杭州的社区服务中心。整个医院仅为一幢5层楼的单体建筑，科室设置类似于全科，全院日门诊量及开放床位数均为两位数。肛肠科设在4楼，和妇科在一个病区。这里的肛肠科实为外科（肛肠病区），除了肛肠疾病，也收治普外科病人。病区长廊里设有科室介绍，经了解，肛肠科于去年6月成立，病区手术室也于同期建成使用，宣传栏上的资料记录了我科去年来支援的鲁振锋同志在这里开展的多项手术，填补了中医院的多项空白，令人称赞。但目前外科实力还比较薄弱，需要手术的普外科病人，还是得转至州医院就诊。4楼还设有内镜室，可以开展胃镜和肠镜操作。据说内镜设备于今年年初才购置完备，鲁医生因援助期满故没赶上机会为大家表演其高超的肠镜技术，而本院医生只会胃镜操作。机缘巧合下，这项“处女秀”可能要等我来完成了，心里有些激动，又不免有些紧张，而这也是我本次帮扶的重点工作之一。接着逛了病房，大约10来张床位，可空无一人。心里正纳闷，身边的同事告诉我，这里的老百姓比较保守，男性都羞于看肛肠科，更何况女性，除非菊花被折磨得忍无可忍，也要坚持到最后一刻才撅着腚来找医生诉说衷肠。在了解了大致情况后，便来到办公室开始了正式的工作。刚坐下就有一位大伯带着“直肠炎”的肠镜报告来到办公室，说是特地来找浙江专家的。嗯，看来医院的宣传还是很给力的。在科室同事钟医生的翻译下，我和这位大伯展开了卓有成效的交流。他主动表示这个检查已经一年多了，今年想来复查一下，我心里窃喜终于有活干了，当即表示可以安排。但大伯说要做无痛的，麻醉师还得从州医院请来，必须看对方的档期，无奈只能暂时作罢，留了联系方式，目送他走出诊室。收拾好心情，继续等待病人前来。然而这一等，就等到了周四下午。正当在看文献的时候，一位中年男子进入了我的视线，说大便不规律。在简单的问诊和查体后，我告诉他可以做个肠镜排除一下肠道疾病，没问题的话那就吃点药。我以为我的“推销”会遭到拒绝，没想到他觉悟很高，医从性很好，表示愿意接受检查。钟医生很熟练地开具必备的术前检验和清肠药品，并向患者展示了她事先用“美篇”制作的肠道准备注意事项，一目了然，患者欣然领药回去。第二天上午，在护士们的精心准备下，一根崭新的290肠镜小心翼翼从包装盒中取出并安装完毕，紧接着开机、调试、连接工作站、对白、采图，OK，万事俱备，大家以热情饱满的姿态迎接我们的第一位肠镜检查“客户”。患者如约而至，简短问询后，确认肠道准备合格，便让他躺上治疗床，摆好体位，暴露出口，镜子缓缓进入体内，镜头宛若游龙一般穿梭于肠内，过脾区的时候患者稍感不适，调整片刻，经历九曲十八弯，继续向深处探索。7分钟后，标志性解剖——阑尾孔跃入眼帘，采图，准备“撤退”，边退镜边向大家讲解。最后出具报告：结肠炎症。建议服用益生菌调理即可。可钟医生告诉我，没有益生菌。无奈只能让患者去药店自行购买。中医院的第一例肠镜就这样圆满完成了。第一周的工作就这样结束了，没有手术，来就诊的病人也很少，比想象中的要空。周末，通过关系联系到了海西州医院的浙江援青同仁，并了解了他们肛肠科和内镜中心开展的业务，结合这周的工作体会，草拟了一份工作计划给自己单位领导及科主任过目，在得到肯定和支持后交给了中医院领导。计划中，主要谈了目前肛肠科业务发展中存在的困境，建议学习浙江省2020年结直肠癌高危人群筛查工作，在市区内开展大肠癌筛查，不仅可以增强当地百姓的健康意识，又能短期内提高医院内镜业务的水平；而手术水平的提高则需建立在充足的病原的基础上，只能“守株待兔”式的来一例做一例，见效缓慢。院领导经讨论也觉得该方案可行，便安排院内讲座，给大家“洗洗脑”，让自己的员工首先树立先进的健康体检观念，了解我国结直肠肿瘤的发病情况，并动员父母和长辈前来行胃肠镜检查。特别感谢甘院长的支持，会后没几天就带他母亲前来预约检查。8月2日，在州医院麻醉老师的协助下，我和脾胃病科陈医生，共同完成了中医院的首例无痛胃肠镜检查，检查结果提示有结肠息肉，由于缺乏电切设备，暂无法治疗。3天后，住院部的蒲护士长携其爱人前来接受检查，我独立了完成胃镜和肠镜操作。胃镜检查提示有溃疡，取了活检。中医院的领导也很支持医院的业务发展，相关电切设备正在抓紧采购中。就这样，1月内完成普通肠镜检查3例，无痛胃肠镜检查2例，普通胃镜检查1例。此外，最近两周周六医院安排我们分别去了柯鲁克镇和怀头他拉镇卫生院参加义诊活动。虽仅有数位村民前来问诊，我都一一做好记录，留下联系方式，需要进一步检查和治疗的，都建议去市中医院就诊，好歹也为医院拉一些业务。一个月的时间，工作虽无惊心动魄，却也小有起色，但我明白我此行的目的并非展示我的技艺，而是要通过帮扶让这里的医生也能尽快掌握，将技术留在德令哈，提升医疗水平，造福当地百姓，让浙江精神得到延续。

带着即将在高原生活半年的忐忑心理，也怀着对那片陌生而又神秘土地的向往，在领导、家人和朋友们的殷勤祝福下，2021年7月9日，我和皮肤科同事踏上了杭州萧山直飞青海西宁的航班，最终目的地是距离西宁以西还有500公里车程的诗歌之城——海西州德令哈市。在那里，我们将代表浙江援青医疗队对德令哈市中医院开展为期半年的医疗援助。在候机厅，航班一如既往的由于航空管制原因而推迟了，幸而也只有半小时，可以忽略不计。听科里去年来支援的同事说一直等到下午才起飞，相比起来我们还算幸运了。我的座位靠窗，正好可以饱览沿途的山川地貌，对高原一探究竟。中午12点半飞机降落在了山坡上的一处机场——延安南泥湾机场。大约半小时后，继续飞行，终于在下午2点40分左右到达了西宁曹家堡国际机场。当机舱门打开的那一刹，我的心里在仔细体验是否有心慌胸闷气短等感觉，所幸全无。中医院的两位领导已经在机场恭候多时，见了面有种终于找到了组织的激动，寒暄几句后便驱车前往市中心。我们要在西宁休整一天暂作适应后再直奔德令哈。我们被安排住在政府指定的柴达木宾馆，由于房间紧邻市区主干道，一进去便准备开空调通通风，找了好一会却没发现开关，才反应过来这里天气凉爽可能确实没有空调。西宁的夜直到9点才差不多完全黑下来，由于无事可干，和家人视频聊天报平安后便早早上了床。由于空气着实干燥，晚上醒来数次，喝掉了一瓶矿泉水。次日一早洗漱完毕，便出门散步，一则适应环境，二则欣赏西宁美景。步行不远就来到人民公园，边散步边留意呼吸和手环上显示的心率，好像没什么异样。公园里有一座西宁各族人民为了纪念孙中山先生的革命功绩而建造纪念碑，后又在碑后建筑中山堂一幢，壮严肃穆，成为市内名胜之一。凭吊片刻，继续前行，公园整洁秀丽空旷，晨跑的人们三三两两穿身而过，当时心里的想法是不知道我跑起来会不会缺氧，不敢逞能，只得作罢。约1小时候，返回宾馆用餐，早餐比较朴实，只拣了合胃口的菜肴填了肚子。用餐时还发生了个小插曲，同桌的客人普通话口音和歙县口音非常相似，出于好奇我斗胆问了他们来自哪里，其中一人竟然说是歙县上丰的。天呐，竟然在这里遇到了同一县的老乡，真是巧了。然后彼此交代了行程和目的，就此别过，遥祝好运。当天的行程计划是塔尔寺+贵德+拉脊山。早就听说塔尔寺是青海首屈一指的藏传佛教名胜古迹，酥油花、壁画和堆绣被誉为“塔尔寺艺术三绝”。只可惜对宗教知之甚少，知识储备贫乏，记忆中的画面均来自于《西游记》里那些佛教僧人的模样。尤其是《误入雷音寺》那一集，当师徒四人走在殿堂里，两侧僧人雕像的面部特写给人一种阴森恐怖，不寒而栗的感觉，幼小的心灵经受了创伤。但既然来了，就要了解一下寺庙的历史，在高德上买了一个6块钱的语音包，每走到一个景点，手机就会自动进行介绍，十分方便。大约参观1小时后，便驱车前往黄河源头——贵德。从塔尔寺到贵德的路上，各种地貌从地理书本上跳到了现实中，风景大气磅礴，让人应接不暇，只顾着手机咔咔咔拍个不停。贵德的扬名于世（说实话我也是第一次听说这个地名）大约归功于原国务院副总理钱其琛的一句题词——“天下黄河贵德清”。这里的黄河水确实是清澈透明，而且流速很急，只是这里也没啥景点，只能拍照打卡表明到此一游。下一站是拉脊山，进入山区后天渐渐阴了下来，下起了毛毛雨，感觉凉飕飕的，海拔也不断上升，手机也没了信号，不知是不是心里因素，总感觉胸口有些憋闷，每隔几分钟就要深呼吸一次才觉得舒坦。一路上大片的草原和羊群，空旷得令人有些寂寞无助。海波从3000一直到达最高4188，停留片刻，拍照打卡走人，咱也是来过4000米以上的人了，为明天的行程做好了心理上的准备。第二天一早，为避开环青海湖自行车公开赛，我们7点便从西宁出发驱车前往德令哈。听说沿途会经过青海湖、茶卡盐湖等著名经典，早已心驰神往，内心期待不已。沿途的高速与内地不同，都是笔直得一眼望不到头，虽然路途遥远，但不会感觉很累。大约2个半小时后，终于来到了传说中我国最大的内陆咸水湖——青海湖。天空湛蓝，湖水一望无际，沿湖种满了油菜花，任何文字都难以形容如此美景，由衷感叹祖国山川之秀丽，风景之宜人，且风格迥异，如入仙境。拍完照后继续前行，而沿青海湖边竟然行驶了2小时之久，足以证明面积最大名不虚传。下午2点——茶卡盐湖站。这里已是属于海西州境内，由于浙江对海西州对口帮扶政策，海西州政府也以对过来旅游的浙江游客免门票政策作为回报。顿时感觉祖国人民一家亲，大家相互帮助，投之以桃报之以李，心怀感恩。茶卡盐湖与塔尔寺、青海湖、孟达天池齐名，是“青海四大景”之一，被旅行者们称为中国“天空之镜”，被国家旅游地理杂志评为“人一生必去的55个地方”之一。早就见过网上各种美得令人发指的照片，现场也有无数女性身着红裙迎风飞舞，以湛蓝的天空为背景、身下是光滑如镜的盐湖，随手一拍都可以作为个人照的巅峰之作。可转念一想，如此美景造物主或许只为了女性而准备的，我一个男的总不好意思也摆出那样妖娆的姿态......。由于景区实在太大，约停留了2小时后，继续驱车前往德令哈。沿途似乎有些荒芜、很少见到植被和树木，可即使这样，也不会觉得视觉疲劳。6点半左右，车子驶进了市区，第一感觉就是城市干净整洁、绿化很好。清澈的巴音河穿城而过，为这座西北小城增添了几分婉约的姿色。7点之前，我们来到了住所——海西州妇幼保健院宿舍，两位领导很体贴地替我们将行李搬了上楼，以防过度体力活动诱发高原反应。上了3楼，似乎有些喘，幸好对方也准备好了简易的氧气罐，没事可以吸上两口。房间布置窗明几净，生活用品一应俱全，心底十分感谢。随后在院领导陪同下共进晚餐，餐毕已是9点，可天空还是很亮，院长便带领我们坐车欣赏了德令哈的夜景，楼宇上璀璨的霓虹灯和明亮的路灯交相辉映，颇有现代化气息，让人真真难以相信这竟是一座只有7万人口的大西北城市。看着看着，刹那间，耳边响起海子的那首诗，以此作为旅途的结尾吧。姐姐，今夜我在德令哈，夜色笼罩姐姐，我今夜只有戈壁草原尽头我两手空空悲痛时握不住一颗泪滴姐姐，今夜我在德令哈这是雨水中一座荒凉的城除了那些路过的和居住的德令哈┄┄今夜这是唯一的，最后的，抒情。这是唯一的，最后的，草原。我把石头还给石头让胜利的胜利今夜青稞只属于她自己一切都在生长今夜我只有美丽的戈壁 空空姐姐，今夜我不关心人类，我只想你。

肛瘘是肛肠科常见疾病之一。 但是相对于痔疮，他的手术创面相对来说比较大。因此如何缩小手术创口是医生一直在追求的目标。09年泰国一位医生发明了肛瘘微创手术。但是事先说明，这类手术只对一部分患者有小，并不是说所有的肛瘘都可以使用微创手术。 也就是说，肛瘘的手术是有适应症的。对于低位简单的感冒，只需切开或者切除。而对于高位复杂的肛瘘视情况选择手术方式。 上图就是低位，简单的肛瘘的创面。我们再看看肛瘘微创手术的创面。看起来似乎比简单的肛瘘创面要大，但实际上，如果完全切开，创面要很大。 这是我们医疗团队上周做的一例肛瘘微创手术。它可以缩小创面，减轻痛苦，缩短住院日。

一个周一上午的杨主任特需门诊时间，来了一家三口；一位刚退休的男工程师由老伴和女儿陪着来看主任专家门诊，工程师姓王，外貌清瘦却还有精神，衣着很整洁，鼻梁上的黑眼镜框衬托着他国字脸显得很儒雅。主任请他落座后，关心的问他怎么不舒服，今天想来看病。没想他立刻显得愁容满面，非常迷惘的表情。他说，他反复黑便半年了，看了不少医院，就是查不出原因，很奇怪，也很苦恼。原来，陪她一起来的女儿还是市级三甲医院的护士，她爸爸因为反复黑便，出现贫血，在她们医院消化内科看了3个多月，胃，肠镜，肝胆脾胰CT，盆腔CT都做了，除了痔疮很厉害，没查出其它原因，后来因为贫血，还转到血液内科住了半个月，骨髓穿刺也做了，提示缺铁性贫血，但是贫血的原因还是没发现，痔疮虽然有出血，有时还是喷血，但是鲜红色，出血量也不算太多，大便解完后就可以止住了，并且，用痔疮栓膏之类的外用药也能有所缓解，跟黑便没什么关系。因为考虑上消化道出血的可能性大，消化内科的医师后来建议他再做个小肠镜，明确小肠病变，但是一想到以前一个又一个没完没了的检查，加上听说小肠镜要做2个小时之久，比胃镜还痛苦，他断然拒绝了。虽然女儿在那家医院工作，他还是想去其他医院看看。这一次女儿也没有坚持，因为自己也是医务工作者，对医院专科也比较熟悉，所以就来看我们主任专家门诊了。了解完病情，主任一边安慰他不要担心，会查出原因的，一边引导他躺下来，说给他检查下，我也站在旁边充满疑惑，主任的手刚放到病人右下腹，下意识停顿了下，接着趁他深呼气的时候手指往深处仔细探查，似乎有新的发现，腹部检查完后，主任往旁边侧了下身，让我过来摸摸，我顺着主任的地方往下触诊，不经意间好像摸到了一个肿块，原来确实是在右下腹深部可以摸到一个不大的肿块，还蛮光滑的，活动不太好，病人也能感到压痛。主任说很可能毛病就在这里，以前检查已经做的很全面了，就再简单做个B超看看吧。仿佛一个侦探马上要查明罪魁祸首，揭晓谜底，家属反而很开心。过了约1个小时，在外面就听见家属在喊：杨主任，结果出来了。拿过来一看，报告写着腹腔占位：小肠肿瘤？主任说你的毛病很可能就在这里，以前做的上腹部和盆腔CT刚好扫不到，胃肠镜也是盲区，并且后来小肠镜他又不愿意做，所以一直没有明确诊断。想到一直困惑自己的病因终于找到了，虽然能感觉到这不是个小毛病，但工程师反而很开心；查了这些时日，没想到今天一个简单B超就找到原因，反而有如释重负的感觉。请杨主任联系妥当床位后就办理入院；后来手术很顺利，术后病理明确是小肠淋巴瘤，部位在回肠。病人恢复的很好，一家人也很感激，出院的时候还亲自送来了锦旗。确实，在医学科学不断进步的今天，医生可以利用的检查手段越来越多，作用越来越大。导致我们在给病人体格检查的时候也时感迷茫。许多医生甚至感慨：甲状腺结节你摸半天有什么紧要，做个B超2mm的结节都能发现，并且包膜，钙化，淋巴结都一目了然，折腾了半天,最后可能还是得让病人去做个B超看看。遇上病人肚子痛，拍个立位腹部平片吧，就可以知道有没有肠梗阻和穿孔了；做了泌尿系B超吧，看看是不是尿路结石在作祟;做个肝脏B超吧，看看有没有胆囊结石;做个结肠CT惑肠镜吧，排除下是不是长了肿瘤？这样做不仅省心还省力，在医疗环境不太乐观的今天，做了这些检查不仅容易查出毛病，减少漏诊，还留下了客观检查资料。可是，有了这些检查就不需要查体了吗？就不需要详细的询问病史，鉴别诊断了吗？如果没有从病人的病史和临床查体中寻找线索，这样漫无目的的“拉网式排查”，不仅浪费医疗资源，增加病人痛苦，加重病人经济负担，还可能导致“看病难看病贵”。为病人进行了触摸检查的医生医术是否高超是一方面，但和那些只顾开检查单者相比，无疑更富有责任心。我们应在经过仔细的“手工检查”后再根据实际情况判断是否该补充检查，该补充哪些必要的检查，绝不能像“无头的苍蝇”，这样才能减轻病人的负担。“医者仁心”，在古代，医生看病基本上没有可借助的仪器，靠的是“望、闻、问、切”。随着科学进步，先进的检查仪器不断面世，但其依旧应是一种辅助性手段。无论医学如何进步，永远无法取代医生的一双手！

去年这个时候，一位好友匆忙回国去陪侍她住院手术的父亲。之前曾经见过她的父亲，六十多岁，身材高大健朗，完全没有生病的样子。后来有过几次血便，经检查确诊为大肠癌，幸好还算早期。父母跟这位叔叔年纪相仿，我强烈建议他们去做肠镜筛查。然而，最终不了了之。原因很多，他们认为没有任何症状，据说做肠镜很难受，当地没有无痛肠镜等等。当父母年事渐高，他们的健康大概是儿女们最牵挂的事情。于是，这个未做的肠镜变成了我的一桩心事。我们先看看大肠癌的概况以及肠镜检查到底什么样，要不要做？高发的癌症杀手大肠癌包括结肠癌和直肠癌。在美国，大肠癌是高发癌症之一，也是二号癌症杀手。在中国，随着生活水平的提高，大肠癌的发病率也迎头赶上。每个人的风险不同，平均来讲，大约每二十个美国人中就有一个人可能会患大肠癌。如果直系亲属中有人患直肠癌，风险会增加两到三倍。90%的大肠癌见于50岁以上的人群。近年，年轻人的发病率有所增长。大肠癌早期症状既不明显也不典型，非常容易被漏诊。早期症状包括便血，黑便，排便习惯改变（突然便秘或腹泻，次数增多，排便不尽等)，大便性状改变（变细变形等），腹胀腹痛，不明原因的贫血或体重减轻等等。大肠癌的危险因素包括肥胖，吸烟，过度饮酒，过多摄入红肉及加工肉制品，缺乏体力活动，家族史，遗传因素及其它肠道疾病等。大肠癌的预防包括控制体重，戒烟，调整饮食结构，减少肉食，多摄入高纤维食物，坚持规律的运动，保持良好的心情等等。大肠癌是如何发生的？引起大肠癌的准确原因目前还不清楚，但是绝大多数大肠癌最早只是一个小小的息肉，一般不会引起任何症状。息肉是一种瘤状的组织增生，有很多种，有的不会发展为癌症（可以统称为良性息肉），有的可以发展成癌症（可以统称为癌前息肉）。从癌前息肉开始，经历一些基因突变，发展为不典型增生，再发展到癌症往往需要数年乃至十年的时间。有家族史的病人发展会快一些。从早期癌症发展到晚期又需要一段时间，其进展速度往往取决于癌症的恶性度。在50岁以上的人群里，大约15%的女性和25%的男性都有这种癌前息肉。筛查的目的就是发现这些癌前病变和比较小的早期癌症，及时干预。虽然大肠癌仍然是高发癌症之一，但是大肠癌也是可以预防的癌症之一。这一点至关重要。如果早期发现及时治疗，大肠癌的治愈效果很好。过去二，三十年，美国大肠癌发病率一直呈下降趋势，至少部分得益于各种筛查手段的推广。从2000到2010年，在美国50岁到75岁的人群中，肠镜筛查率从19%上升到55%，同期，大肠癌发病率下降了30%。在中国，大肠癌也已经成了高发癌症，而且大多数发现时就已经是中晚期。更可怕的是，中国大肠癌年轻化趋势很明显。“中国人肠癌的平均发病年龄是48.3岁，比美国人肠癌的平均发病年龄(69.8岁)整整年轻了20岁。”所以，早发现早治疗尤其重要。美国癌症协会和FDA推荐的大肠癌筛查方法有好几种。肠镜大概是其中最直接有效的手段。肠镜不仅可以直接检查肠道，同时还可以去除可疑的病变。肠镜检查是什么样呢？准备工作：检查前一天和当日清晨，病人只吃流质食物而且要喝医生开的泻药来清洗肠道。这些准备很重要，清洗干净了，检查的时候医生才可以看得很清楚，才能发现那些细小的病变。具体流程：简单讲，肠镜是一根细细的，柔软灵活的，带光的管子，末端有个小镜头。医生把它放进病人的肠道来检查有没有息肉或者其它异常变化。如果有，肠镜前端一个小小的装置会把病变组织切下来。整个检查过程一般不会超过半个小时。切下来的组织要送病理医生做显微镜检查。虽然做肠镜的医生根据病变的形态会有一个大致的判断，但是这些病变是良性还是恶性，最终要靠病理医生来确诊。常见问题之一：做肠镜很痛苦吗？美国基本上全是“无痛肠镜”。做之前，通常是消化科内镜医生给病人用一些镇静药物，必要时请麻醉科医生做麻醉。所以，99%的病人都可以轻松地完成肠镜检查。绝大多数病人要么昏昏欲睡要么一觉醒来根本不记得做过这样检查。国内很多地方虽然有无痛肠镜，然而可能是价格的原因，大部分人还是选择了没有麻药的普通肠镜。没有麻药的情况下，肠镜很疼吗？一般人还是会有绞痛感的，程度因人而异。据做过的人描述，轻者如同腹泻，重者翻江倒海。总之是很不愉快的体验。但是镇静后就会减轻许多或者完全没有疼痛。常见问题之二：做肠镜有风险吗？在美国只有受过专门培训的医生才可以做肠镜检查。虽然肠镜是外科医生发明的，但如今，多数情况下是消化内科医生在做。任何操作都不可能绝对没有风险，但是肠镜相对来讲是很安全的。引起肠穿孔的可能性小于千分之一，出血的可能性小于1%。所以，肠镜检查是有效的可行的大肠癌筛查方法。美国癌症协会建议，平均风险人群，50岁开始，每十年做一次。如果风险高于平均，建议更早开始筛查，具体情况跟医生探讨。除了肠镜，美国癌症协会还推荐一些其它的筛查方法，列举几个：CT肠造影(CTColonography)CT影像检查，每五年做一次。病人同样需要清理肠道，但不需要镇静剂或者麻醉。受分辨率所限，很小的病变可能看不出来。如果发现异常仍需要做肠镜。乙状结肠镜(FlexibleSigmoidoscopy)类似肠镜，但是只检查直肠和部分结肠。每五年做一次。病人需要简单的清理肠道，大部分时候不需要镇静剂或者麻醉。粪便潜血检查(Guaiac-basedFecalOccultBloodTest,gFOBT)和粪便免疫化学检查（FecalImmunochemicalTest,FIT)都是基于粪便中血液的检查。病人无需清理肠道或者麻醉，按程序留取粪便送去检查即可。每年检查一次，如果检查结果阳性，需要做肠镜。粪便DNA检查(StoolDNAtest)2014年，FDA批准的一个新型无创检查，检测粪便中的有可能跟癌前病变或癌症有关的DNA变化，同时也可以检测便血。每一到三年做一次。如果检查结果阳性，需要做肠镜。相机药片（CameraPill)也是一个新型检查，病人仍然需要清理肠道，然后像吃药一样吞食一个微型相机。这个相机会沿途拍照。整个过程大约十个小时。如果发现异常需要其它手段来进一步检查。目前只有不能做肠镜的病人可以考虑这个选择，并不是美国癌症协会推荐的检查手段。Q&A问题一：小于50岁的人要不要做肠镜检查？一位三十岁出头的朋友，几年前有过几次血便之后，医生建议做肠镜，取出两个小息肉，都是良性的。就在去年，他的父亲查出大肠癌，之前从未做过肠镜。所以，任何人，不论年龄，如果有异常症状，请咨询你的医生，做必要的检查，包括癌症筛查项目。另外，我们要知道，筛查指南是从人群的，宏观的角度出发，考虑了经济因素，平衡了医疗投入和防治效果之后而制定的。是医生行医的指南，不是铁板一块的律法。癌症筛查，因人而异，因癌而异。在美国，过去二，三十年，年轻人的大肠癌发病率呈升高趋势。具体原因有待进一步调查。可能跟饮食习惯的改变和缺乏普遍的筛查都有关系。据报道，中国人大肠癌的平均发病年龄在48岁左右，理论上筛查年龄可以比美国的酌情提前。期待大陆医学界的基于大量可靠数据的筛查指南。问题二：BalladePourAdelineRichardClayderman-L'Essentiel美国肠镜检查指南建议，50岁到75岁的有平均风险的人每十年做一次。76岁以上的咨询医生。肠镜检查毕竟是一项侵入性的检查，另外可能还需要做镇静或麻醉。每个人患病的危险因素不同，老年人往往还患有其它疾病。所以，对这个人群，医生会根据每个人的情况，评估肠镜检查的好处和风险，给出建议。问题三：听说过肠穿孔感染甚至引发死亡的例子，不想做怎么办？从统计数据看，肠镜检查导致肠穿孔的概率小于千分之一。但对每个患者来说，只有两种结果，没穿孔和穿孔。跟任何侵入性的操作一样，肠镜检查是有风险的。所以，第一，找个口碑比较好的医生。第二，咨询医生，评估风险。一些做过腹腔手术或者有过腹腔感染的病人，往往有程度不等的内脏组织粘连，严重时会让肠镜检查的操作变得很困难。第三，选择其它筛查方法，比如便潜血检查，每年做一次，没有风险。如果检查结果异常再考虑肠镜。强调很重要的一点：肠镜检查仅仅是筛查手段之一。所有的筛查手段都有局限性，不可能发现所有的异常。举两个例子，病人A在做了肠镜检查后第五年发现患有大肠癌。病人B在做了乳腺癌筛查后6个月，发现患有乳腺癌。都还没到下次筛查的时间。有两种可能，一是病人的癌症发生在筛查之后，而且该病人的癌症发展比一般人快。另一个是上次筛查可能漏掉了一些很小的病变。所以，最根本的预防不是哪个检查，而是在于你的每一天，无论什么样的癌症。我们能做的预防包括戒烟，控酒，减肥，健康饮食，适量运动，保持良好心境。重要的事情再说一遍：最好的癌症预防是戒烟，控酒，减肥，健康饮食，适量运动，保持良好心境。对于大肠癌来讲，健康饮食尤为重要。多项研究已经表明，饮食结构很大程度上决定了一个人患大肠癌的风险。-红肉，尤其是加工过的肉制品(熏肉，火腿，香肠等)会增加大肠癌的风险，这些烟熏腌制的加工肉类中通常还加有防腐剂。-高纤维食物促进排便，减少废物和毒素对肠壁细胞的伤害，可以降低大肠癌的风险。发表在JAMAInternalMedicine上的一项研究发现，素食者患大肠癌的风险比非素食者低16%。然而，预防大肠癌效果最佳的饮食并不是完全素食，而是“pesco-vegetariandiet”：素食加鱼类等海鲜。以果蔬五谷为主辅以海鲜的pesco-vegetarian饮食可以降低大约45%的大肠癌风险。-拥抱地中海饮食，因其最接近pesco-vegetariandiet，近几年风行欧美。这种来自传统的南意大利，希腊和其他地中海区域的饮食不仅显著降低大肠癌风险，还可以降低心血管疾病，中风和认知障碍的风险。通俗地说，地中海饮食是可以延年益寿的最佳饮食结构。那么地中海饮食有什么特点？如何做到？克利夫兰诊所心血管团队的营养师给出以下几点建议。遵循这几点，无需亲临地中海，你也可以享受健康美食。1.每天以植物类食物为主。优先食用蔬菜，水果，豆类，坚果，种子，五谷杂粮，新鲜调料作物等。2.挑选各色新鲜蔬菜，简单加工，避免营养素的损失。生食，水煮，短时间煎炒或烧烤都可以。3.食用全麦食物，包括各种带皮的谷物。谷物的皮上有丰富的膳食纤维，铁和B族维生素。4.用各种豆类做主菜和汤。各种豆类不仅富含各种营养素。而且价廉物美。5.饭后甜点用新鲜水果，取代甜腻的各色蛋糕。6.选用各类坚果和种子做零食。坚果类可以提供健康的脂类，蛋白和膳食纤维。因为热量比较高，建议每次少量食用(一次1/4杯)。另外，搭配松籽和芝麻都可以为你的主菜增色不少。7.用橄榄油取代黄油和各种厚重的撒拉酱，降低坏脂肪酸LDL。8.每星期吃两次鱼，三文鱼，金枪鱼，虾，蟹，贝类等海产品富含omega-3脂肪酸。(当然，要挑选来自没有污染的水域的鱼类及海鲜)。9.适量的鸡蛋和奶制品。脱脂酸奶和低脂奶酪是很好的钙和蛋白质的来源。蛋黄并不可怕，可以适量食用。建议鸡蛋不超过每周4-7个。10.多吃禽类等白肉，少吃红肉(控制在每个月只吃几次)11.葡萄美酒是佳酿，适量饮用保健康。适量指男性每天不超过两杯(3.5盎司一杯)，女性每天不超过一杯，佐餐为佳。结束语大肠癌是高发癌症之一，但也是可以预防的癌症。除了控制体重，戒烟，调整饮食结构，坚持规律运动，保持良好心情之外，早期筛查对适龄人群至关重要。筛查方法不止一种，肠镜检查最为直接有效。开始筛查的时间，具体筛查的方法因人而异，建议跟自己的医生商讨。

结肠镜检查中肠道准备是重中之重，虽然每次检查之前医生反复嘱咐，但是由于步骤繁琐，过程较长，还是有许多受检者无法按照标准流程进行，导致结肠镜检查时视野脏乱，影响病变的检出。下面就用一幅图片形象的介绍一下结肠镜检查前的步骤,教你一图读懂肠道准备。