北京市西城区平安医院普通内科科普号

当糖尿病患者血糖波动较大，或反复发生低血糖；或患者多尿、烦渴多饮和乏力症状明显加剧，甚至出现恶心、呕吐、腹痛、头痛、烦躁、嗜睡、或出现意识障碍、或出现呼吸深快，呼吸气中有烂苹果味等症状时，或出现胸闷、胸痛、呼吸困难、肢体运动障碍时、应警惕急性并发症的发生，建议立即前往医院。

一、常用的降压药\n\n目前临床使用的降压药有6类，分别为α受体阻断剂、普利类、沙坦类、β受体阻断剂、钙拮抗剂和利尿剂，除α受体阻断剂外，其他5类都是一线降压药。 根据药物进入临床的先后顺序，依次为：利尿剂：代表药物有氢氯噻嗪和噻嗪样利尿剂吲达帕胺。此类药物主要通过排钠来降压。优势为：作用较缓，降压平稳，对高血压合并水肿、心衰者疗效更满意。劣势为：降压作用较弱，长期使用有低血钾的风险，影响血糖、血脂、血尿酸的代谢，容易诱发痛风。 2、β-受体阻断剂代表药物有第二代的倍他乐克（美托洛尔）、康忻（比索洛尔）和第三代的阿尔马尔（阿罗洛尔）等。此类药物主要通过减慢心率和减弱心肌收缩力来降压，第三代还有血管扩张作用。优势为：减慢心率，减少心肌耗氧量，治疗心律失常，可降低心力衰竭的总体死亡率。对以舒张压（低压）高为主的高血压，对焦虑症引起的高血压以及精神因素占主导的高血压有较好的效果。劣势为：心动过缓和房室传导阻滞。 3、钙通道阻滞剂（钙拮抗剂）俗称地平类降压药，代表药有第二代的拜新同（硝苯地平控释片）、波依定（非洛地平缓释片），第三代的络活喜（苯磺酸氨氯地平）等。此类药主要通过阻断钙离子通道，直接扩张血管，降低心肌氧耗量而降压。优势为：降压作用强，安全，可用于所有的病例，慢性肾衰竭也可以使用，而且降压的同时有心脑等重要脏器的保护作用。劣势为：面色潮红，头痛，脚踝部水肿，牙龈增生，体位性低血压等。第一代钙拮抗剂硝苯地平片因为诱发交感神经兴奋、导致心率加快甚至猝死而被禁止。 4、血管紧张素转换酶抑制剂俗称普利类降压药，代表药洛丁新（贝那普利）、蒙诺（福辛普利），其它还有卡托普利，依那普利，赖诺普利，雷米普利，培哚普利等。此类药主要通过抑制血管紧张素II的生成来降压。优势为：降尿蛋白，延缓肾损害（保肾），是肾脏病和糖尿病的首选药物，不影响性功能，对血尿酸、血脂、血糖的代谢有益处。劣势为：干咳，一些人常常因为干咳而停药；血钾升高，血肌酐升高，对胎儿有影响。禁用于孕妇和双侧肾动脉狭窄患者。 5、血管紧张素受体阻断剂俗称沙坦类降压药，代表药代文（缬沙坦）、必洛斯（坎地沙坦）、安博维（厄贝沙坦）、美卡素（替米沙坦）、科素亚（氯沙坦）等。此类药主要通过阻断血管紧张素II的作用来降压。优势为：具有普利类降压药的所有优势，但没有干咳的副作用。劣势为：与普利类降压药相似。 二、什么是理想的降压药？ 1、降压效果好：能够有效的控制血压； 2、具有心血管保护作用：能预防和逆转高血压引起的心、脑、肾等并发症，减少心血管危险因素； 3、降压平稳：药效维持时间长，降压平稳。每天一次服药，服用方便，易为病人接受和坚持； 4、安全：不良反应很少，对肝、肾无损害； 5、使治疗者有良好的生活质量； 6、价格适宜：疗效／费用比值高； 7、不影响其他病的治疗：不影响血脂、血糖、血尿酸的代谢。根据以上原则，5类一线降压药都是比较理想的降压药，尤其是钙拮抗剂、普利类和沙坦类降压药，更是降压治疗的“主力军”。 三、怎样选择联合应用\n\n1、降血压为什么要联合用药？ 高血压的发病机制比较复杂，钠摄入过多，精神紧张、交感神经兴奋，肾素激活、血管紧张素II增多等多种机制参与了高血压的发生。单一用药只能阻断一个机制，很难达到降压效果，而且增加剂量疗效增加不明显，副作用却明显增加。联合用药的目的是增加疗效，减少副作用的发生。 2、如果选择联合用药？联合用药的原则：同类药不能联合使用；沙坦类和普利类不能联合使用；疗效接近的两类药不建议联合使用。\n\n降压药的选择有一定的规律，比如年轻人高血压精神因素占主导，交感神经活跃，可选择对交感神经系统有抑制作用的沙坦类、普利类或者β受体阻断剂；糖尿病人和慢性肾脏病人首选沙坦类和普利类降压药，目的是肾脏保护作用；老年人可首选钙拮抗剂和利尿剂；焦虑症首选β受体阻断剂等。但是，涉及到某一位患者的用药，还要根据具体情况确定。 理想的联合药物有：①利尿剂+沙坦类：体内钠离子浓度对沙坦类降压药的疗效影响很大，钠离子含量越高，沙坦的疗效越差。利尿剂通过排钠而增加沙坦的疗效。此外，利尿剂还可以降低沙坦的高血钾风险，沙坦降低利尿剂对血糖、血脂、血尿酸代谢的不良反应。因二者的搭配比较完美，目前几家制药公司将二者制成固定的复合片剂，比如复代文（缬沙坦氢氯噻嗪）、安博诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）、海捷亚（氯沙坦氢氯噻嗪）等。②利尿剂+普利类：和利尿剂+沙坦类的搭配机理相似。③利尿剂+钙拮抗剂：第二代地平类有钠水潴留、水肿的副作用，利尿剂可以减轻这个副作用。④钙拮抗剂+普利类：两个不同的降压机制强强联合，优势互补，两类药可分别自由组合。⑤沙坦类+钙拮抗剂：两个不同的降压机制强强联合，优势互补，两类药可分别自由组合，对许多难治性高血压和继发性高血压都有很好的控制作用。瑞士诺华公司还将氨氯地平和缬沙坦制成固定复合片剂倍博特。⑥钙拮抗剂+β受体阻断剂：一些钙拮抗剂具有面色潮红、心率增快等交感神经兴奋的副作用，β受体阻断剂可以抵消这些副作用。以上是两药联合，如果血压控制仍不达标，还可以三药联合使用，尤其是沙坦类+钙拮抗剂+利尿剂三药联合，常见的高血压基本上都能很好控制。

餐后2小时血糖： 是指从进餐第一口饭算起，2小时后的血糖值。 餐后高血糖的原因 01 饮食因素 比如食物热量较高；炒菜使用的烹调油较多；进食油炸食；进食量较大...... 02 运动因素 餐后是否运动；运动量较大；运动时间较短..... 03 口服药物因素 未按时服用降糖药；药物剂量不足；漏服药物等。 04 监测血糖的原因 采血过程中的某些环节，也会造成血糖升高的，如：手部没有洗干净；未用酒精消毒皮肤；血糖试纸已过期，或者试纸条码不相符等。 05 其它原因 情绪波动（如焦虑、紧张、生气等）、寒冷天气、身体状况不佳（如感冒、腹泻、睡眠不足、过度劳累等）...... 餐后2小时血糖控制在什么范围最合适？ 餐后血糖的控制标准是因人而异的，需要结合病情、身体状况，在尽量减少低血糖的基础上，逐渐平稳安全地使血糖达标。 一般来说，糖友餐后2小时血糖控制在7~10mmol/L即可，病程较短、年龄较小，且无糖尿病并发症和其它严重疾病的2型糖友，最好控制在7.8mmol/L以下。 如何改善餐后高血糖？ 01 少食多餐 1、控制进食量，每餐吃七、八分饱即可（一般情况下不超过2两）。 2、稀饭、粘粥的“升糖指数”较高，可显著升高餐后血糖，所以糖尿病人尽量不喝或少喝稀饭。 3、为减轻餐间饥饿感，主食尽量选择膳食纤维含量较高的粗粮或全麦食品，采取“少食多餐”。 02 适当运动 饭后适当运动可以消耗体内的热量，辅助降低餐后高血糖。 一般建议在餐后半小时开始运动，应选择有氧运动形式（如慢跑、快步走等），运动强度不宜过大，时间掌握在30～45分钟。 注意： 谨慎进行激烈的无氧运动，后者可刺激交感神经兴奋，反而会升高血糖。 03 适当选用药物 1、格列奈类：包括瑞格列奈和那格列奈，为非磺脲类的胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素的早期分泌，有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。 2、α—糖苷酶抑制剂，包括阿卡波糖和伏格列波糖，该类药通过抑制碳水化合物在小肠的吸收，降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。 3、速效或短效胰岛素制剂：速效胰岛素类似物有诺和锐、优泌乐等，短效胰岛素有诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R等，尤其是速效胰岛素类似物具有快速吸收、快速达峰、快速恢复基础状态的特点，能较好地控制餐后高血糖。 注： 1、用药请务必在医生指导下进行合理选用药物对控制餐后血糖非常关键。 2、药物用法也很重要，如α-糖苷酶抑制剂要求与第一口饭一起嚼碎同服，诺和龙要求餐前即服，诺和灵R要求餐前半小时皮下注射，诺和锐要求餐前即刻皮下注射。如果用法不正确，疗效将会大打折扣。 3、如果药物选择和用法都没问题而血糖仍高，可以酌情加大药量或采取联合用药。

得了糖尿病通过吃药、饮食调整等控制血糖非常重要但也有患者容易被错误信息误导一定要擦亮眼睛，不能受骗哦！以下这12种说法，不要相信 饮食篇 1．糖友不能吃主食 有些患者因为担心血糖升高，不敢吃主食，这种做法是错误的！ 如果粮食吃不够，能量就会缺乏，为了补充机体需要的能量，吃进去的鱼、肉等蛋白质就会被当做粮食消耗掉，久而久之，身体无法维持自身的肌肉量，整个人就会逐渐消瘦。而长期肌肉萎缩，也会逐渐丧失运动能力。 而且，不吃主食，能量不足，也会导致患者精神焦虑、情绪波动，甚至睡眠不良、多思多虑，缺乏能量会使人体处于负能量状态，有糖尿病并不意味着身体就要处于一种负能量的状态之中，缺乏能量会让精神和身体都不适应。 2．糖友应以吃粗粮为主 刚确诊糖尿病的患者不敢吃细粮，就诊时往往异常紧张地告诉大夫：“我三个月都没吃过细粮了，全是玉米面、玉米碴、荞面、莜麦面，吃得我眼睛都发花了”。 事实上，糖友应考虑粗细搭配，比如一份粗粮搭配两至三份细粮，可以在某一顿饭按照这个比例吃，也可以三顿饭中一顿粗粮一顿细粮交替着吃。 当然，粗细搭配时也要考虑患者的体质，对于体质较差，身形瘦弱的人，少吃粗粮；而对于肥胖，身形健壮的人，可以稍微增加粗粮的比例。 3．糖尿病吃“无糖食品”最好 “无糖食品”这个名称容易让人以为它对血糖无影响，但事实上，几乎所有的食物种类都会产生热量而影响血糖，所谓“无糖食品”指的仅是不含蔗糖的食品，而并不是没有热量的食品。 目前市场上的“无糖食品”大都是无糖的糕点、饼干、奶粉、麦片、八宝粥等，成分多是碳水化合物，如果摄入过多，同样会导致血糖升高。 归根结底，控制饮食，控制的是总热量。糖尿病患者无论是吃主食、副食、水果还是所谓的“无糖食品”都要考量它所含的热量，做到合理配餐，平衡膳食。 4．糖友不应吃水果 水果对人体有很多好处。比如，促进消化；平衡人体的酸碱度；水果里的果胶、果糖、钾元素、维生素等都对人体健康具有重要意义。 而糖友不是不能吃水果，而是要适可而止，建议糖友运动前吃水果，这样可以帮助糖友肌肉更好工作，也能在运动中消除果糖摄入的影响。 控糖篇 5．糖友只需控制血糖，血压和血脂是次要 这种说法不对。在控制大血管病变的风险因素方面，三者重要性排序依次是血压、血脂、血糖；在控制动脉硬化方面，单独控制血糖，而不管血压和血脂的效果并不好。因此，三高的控制需要全面、长期综合治疗。 另外，血压和血脂并不是降下来就可以不管了，达标之后，还需要用药维持治疗（有时可以减量，需根据具体病情来定）。 6．自查血糖只查空腹血糖 血糖监测作为生活方式或药物调整的重要依据，最好能提供某日7～8个时间点的血糖监测值。 如果到医院看病或找大夫调药的时候，没有自我监测的血糖值，医生只能依据在医院化验的一次或少数几次数据，而这些数据很有可能并不能代表平时的情况。 因此，在看病之前，最好带着某几天全天的血糖谱（三餐的餐前、餐后2 小时，以及睡前，部分人还要查夜间2～3点的血糖）。 7．血糖大于5mmol/L，就说明没有低血糖 判断是否存在低血糖，跟血糖数值没有必然的关系，最重要的是患者的症状，如饥饿感、心慌、出汗、头晕、情绪低落、脾气暴躁，其次是加餐后是否可以缓解（往往加餐后10～40分钟可部分或完全缓解）。 为避免低血糖的发生，患者一定要注意餐前、餐后2～4小时的症状，同时加以记录，看病时携带，方便医生调整药物。 8．没有症状就不需要治疗 有些糖尿病患者，尤其是２型糖尿病患者常常没有明显的症状，健康体检时才查出患有糖尿病，但他们自认为没有症状就不需要治疗，或在治疗上“三天打鱼，两天晒网”。 殊不知，高血糖对患者机体的损害已经存在。如果血糖没有控制或控制得不良，高血糖就会不停地侵蚀着机体的组织器官，严重时可导致患者出现各种并发症。 因此，一旦患者被确诊为糖尿病，无论有无症状都要坚持进行正规、科学、合理的治疗，即除坚持服用降糖药物、定期检测血糖外，还要适当地控制饮食、坚持运动以及保持良好的心理状态等。只有这样，才能使患者有效地控制血糖并减少并发症。 用药篇 9．轻信广告及保健品 糖尿病目前无法根治、治愈，是一种需要终生控制的慢性疾病，所以，糖友千万不要相信任何药品、保健品可以治愈的宣传。 很多糖友轻易听信广告，认为某些保健品有降糖的功效且对身体没有损伤。但其实很多打着能够降糖噱头的保健品或所谓的纯中药，其成分中是掺有西药的降糖药物成分的，部分糖友在服用了一段时间后频繁出现低血糖的症状就是这些西药成分导致的。 所以，不要轻信天花乱坠的广告，一定要去正规的医院就诊。 10．单纯依赖降糖药物 单纯依赖药物治疗糖尿病，是片面的做法。治疗糖尿病要采取综合治疗，即健康教育与心理治疗、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测，俗称“五驾马车”。 一般症状较轻的糖友，通过饮食调理和适当运动，就可以使病情得到控制，只有在饮食和运动治疗不能有效降低血糖时，才考虑药物治疗。但在药物治疗的同时,仍需继续坚持饮食调理和适当运动。 只有在饮食控制和运动锻炼的配合下，药物治疗才能取得良好的效果。单纯依赖药物是不可能达到良好控制目标的。 11．急于降糖，大量服药 不少患者在刚被查出糖尿病时,恨不得一两天就把血糖降下来，平时糖友们聚在一起,讨论最多的问题就是“我的血糖怎么还没降下来?”“你的血糖降得快,真不错。”许多患者为了将血糖尽快降下来,往往擅自多药联合、超剂量服用。 但是不合理的大量用药，不仅起不到应有的治疗作用，还会加重药物的副作用。血糖下降速度过快或过慢对糖尿病患者都是不利的。既要使血糖长期控制在正常或接近正常范围，又要避免因血糖下降“过快、过急”出现血糖的波动而导致低血糖或其他严重事件。 糖尿病治疗总的原则是：既要使血糖尽快达标，又要避免低血糖的发生，还要注意药物对心、肾、肝等脏器的毒副作用。 12．二甲双胍对肝肾有损，应尽早打胰岛素 二甲双胍具有抑制动脉硬化作用，对体重、血压、血糖、血脂均有益，是目前还无可取代的“航母”级药物，而且二甲双胍不伤肝肾，因此被《中国2型糖尿病防治指南》列为了一线基础用药。 胰岛素的使用必须要严格掌握它的适应征。事实上，在糖尿病患者中，有相当一部分人是不缺乏胰岛素的，有些糖尿病患者空腹胰岛素水平至高不低，检查出来是9～12mU/L（正常值是5～17），还有高到20～30mU/L的。因此，糖尿病患者不能盲目使用胰岛素，要听医生的。

饮食治疗作为糖尿病基本治疗方法之一。但现实中，每每谈起来，就会发现很多认识上的误区，很多糖友都生活在自己设计的“埋伏”里面。 　　 　　埋伏一 饮食疗法就是饥饿疗法吗？ 不少患者认为，饭吃得越少对病情控制越有效。事实上，通过检查发现，出现四肢乏力，大汗淋漓，血糖过低，非但不能有助于治疗，反而会给病情雪上加霜。 由于主食摄入不足，总热量无法满足机体代谢的需要而导致体内脂肪、蛋白质过量分解、身体消瘦、营养不良甚至产生饥饿性酮症。 在观念改变的同时，可以多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜：西红柿、黄瓜、大白菜、菜瓜等，含糖量相对比较低的苹果、桔子、草莓、猕猴桃等水果。 做到少量多餐，将正餐的主食匀出一些作为加餐用，加餐时可以选用低热能的蔬菜、半两主食或一只鸡蛋（50克）、一杯牛奶（150毫升）等，并选用粗杂粮代替精细粮，可以增加饱腹感。 埋伏二：素食杂粮多吃无害 无论动物油还是植物油都是脂肪，只要是脂肪就属于高热量食物。如果不控制脂肪就容易超过每日所规定的总热量，使体重增加而影响血糖的控制。 因此吃脂肪时，即使是植物油也要计算食用量。医生都是不主张患者食用油炸食品的。 还有作为四大主食的面粉、大米、小米、玉米，其含糖量非常接近，都在74%~76%之间。粗粮含有较多的膳食纤维，比较符合高纤维的饮食原则，膳食纤维有降糖、降脂、通便的功效，但是如果吃太多的粗粮，就可能增加胃肠的负担而且影响营养素的吸收，长期这样会造成营养不良，而对身体不利。 在通常情况下，选择粗粮、细粮都可以。但无论粗粮、细粮，均要按照糖尿病饮食处方而定。数学中有一个黄金分割点，其实在饮食中也有一个黄金法则，科学研究表明，精制粮与粗粮的比是6∶4时为最佳状态。动物油与植物油的配比也一样。而且总是吃相同的食物，会造成食谱简单，从而影响治疗。 埋伏三 无糖主义 部分糖友错误地认为，咸面包、咸饼干以及市场上大量糖尿病专用甜味剂食品不含糖，饥饿时可以用它们充饥，对它们不需要控制。 其实所谓的无糖食品，一般指的是不含蔗糖或用其他的甜味剂如木糖醇替代葡萄糖，这些甜味剂有些是低热糖或不产热糖，但无糖饼干、无糖面包、咸面包、咸饼干仍然都是粮食做的，与米饭、馒头一样，吃下去也会在体内转化成葡萄糖而导致血糖升高，其中可能含有其他的糖类，如果糖、乳糖等。 因此，这类食品仍然应计算入总热量范围内，如果食用无糖食品后明显血糖升高，应该停用。 无糖食品毫无任何降糖疗效，不能本末倒置放弃降糖药物治疗而用它来代替。但在适量范围内它们可以改善单调的口味，提高生活乐趣。 有些糖友用蜂蜜来代替甜味，还有部分病友是用蜂蜜治疗便秘的。其实蜂蜜中含有较高浓度的单糖，吃多了会使血糖上升而影响糖尿病的控制，蜂王浆中也含有少部分的单糖，吃的时候也应该注意血糖的变化。 　 埋伏四 用了药就不用控制饮食了 有些糖友自作主张地采取自己加大原来服药剂量的方法，误以为饮食增加了，多吃点降糖药物就可以把多吃的食物抵消掉，其实这是错误的。 尤其是不能贪杯，应该改为多饮水，而且要严格做到定时定餐。 有时大吃大喝，有时又滴米不进，这样做不但使饮食控制形同虚设，而且在加重了胰腺负担的同时，也增加了低血糖及药物过量、药物毒副作用发生的几率，非常不利于疾病控制，而且体重也会有上升的趋势。 当药物控制没有达到预想的结果时，想改用胰岛素治疗，并认为有了胰岛素就天下太平，不再需要费神控制饮食了。 其实，胰岛素治疗的目的也只是为了血糖控制平稳，胰岛素的使用量也必须在饮食固定的基础上才可以调整，如果饮食不控制，血糖会更加不稳定，因此，胰岛素治疗不但需要配合营养治疗，而且非常必要。

最近有许多糖友提问，糖尿病人需要天天吃药吗？血糖好了可以不可以停药。 一般说来，糖尿病人开始用药后，需要长期坚持服用。有少数患者自我约束能力较强，能较好的运用饮食和运动管理血糖，可在医生的建议下减少药物使用量或停用药物的。但是很多人往往吃着降糖药，管不住嘴迈不开腿，血糖控制越来越差，导致胰岛功能损坏殆尽，最后使用降糖药已经没有控糖效果，不得不使用胰岛素治疗。 糖尿病人用药4个不要 1.不要看血糖降下来了，就自己把药停了。很多患者使用药物治疗后，发现血糖降下来了，于是非常开心地把药停了，觉得自己病治好了。结果没过多久血糖又高回去了，甚至反弹性的升高。所以糖尿病人切不可擅自停药减药，调整用药方案请务必咨询医生。 2.不要随意用药。有些糖友用药没有养成习惯，想起来的时候就吃，不记得就算了，这样是达不到药物疗效的。降糖药应该按时按量的服用，记性不好的糖友建议上个闹钟，定时提醒自己吃药。不同种类的降糖药用药方式也不一样，有的要求餐前服用，有的是餐后，还有的是要求和第一口饭嚼服，所以要和医生确认好。 3.不要用控糖食物代替药物。有些糖友听说苦瓜、山药、玉米须等食物能控糖，于是就把药物停了，大量的吃苦瓜山药，指望能把血糖降下去，可血糖往往没有降，反而升得更高了。糖友们切记，控糖食物仅仅是不容易升糖罢了，远远达不到药物的降糖作用。 4.不要用保健品代替药物。有些保健品涉嫌虚假宣传，糖友们容易信以为真，靠吃保健品来替代药物，觉得没有副作用，对身体好。但是保健品的作用都是不明确的，不像降糖药那样有明确的针对性，无法替代药物。买到不合格的保健品，还会对身体造成危害。 糖尿病用药3大误区 血糖降得越快越好 错！ 不少患者在刚查出糖尿病时，恨不得立即把血糖降下来。为了尽快降血糖，有的患者及其苛刻饮食，还采取多药联合、超剂量服用！但这样不仅起不到真正的治疗作用，还会加重药物的副作用。血糖下降得“过快、过急”，对身体是有损伤的。尤其是严重低血糖，在得不到矫正时可以致命。 频繁换药效果好 错！ 有些患者服药没几天，见血糖不下降，就认为药物无效，急于换药。事实上，药物起效需要有一个过程，会随着用药时间的延长，药效才逐渐显现出来。有些降糖药，比如胰岛素增敏剂，需要服用半个月到一个月才会达到最大的降糖效果。所以，不要轻易认为某种药物无效。 抗拒使用胰岛素 错！ 很多患者血糖已经很高了，却抗拒使用胰岛素，觉得胰岛素有诸多“副作用”。其实胰岛素的副作用比口服降糖药要小得多，该用的时候需要谨遵医嘱。临床上有些患者血糖特别高，但没有其他严重并发症，医生会短期的给他一些胰岛素强化把血糖降下来，此时患者的胰岛功能也得到了一定的修复，后期可视病情撤掉胰岛素。但对于1型患者或伴有一些并发症的患者，需要每天坚持使用胰岛素的，不能随便停用。

支气管扩张症是常见的慢性呼吸系统疾病之一，经常被人们忽视。不少患者待病情严重才到医院就诊，其往往出现了慢性肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸衰竭等合并症，严重影响患者生活、工作、社交，甚至会危及患者生命。作为呼吸护理人，我觉得很有必要写点东西普及一下这个疾病，并介绍必要的居家康复护理知识以改善患者的症状，减少住院，提高生活质量。 鉴于之前写了一篇《慢阻肺的五驾马车》很受欢迎，这次来个姊妹篇介绍本人接触最多的成人支气管扩张症的相关康复护理知识，不足之处还请海涵。 支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。其常见病因有下呼吸道感染、肺结核、免疫功能缺陷，属于肺结构破坏性疾病，一旦形成则不可治愈。听诊可闻及湿性啰音，以肺底部多见，部分患者可见杵状指。 由此可见，支气管扩张症居家康复的五驾马车是预防感染、规范用药、有效排痰、运动训练、加强营养，以下逐一介绍。 01 第一驾马车是预防感染 支气管扩张症的主要病因是支气管-肺组织感染和支气管粘液栓塞，两者相互影响，推动支气管扩张的发生和发展，因此预防感染非常重要。 儿童时期下呼吸道感染及肺结核是我国支气管扩张症最常见的病因，因此应积极防治儿童时期下呼吸道感染，积极接种麻疹、百日咳、肺炎疫苗，每年定期接种流感疫苗增强自身免疫力，预防、治疗肺结核；在日常起居时应注意保持居室环境通风、清洁，避免过度劳累和熬夜，戒除烟酒等不良嗜好，保证充足的睡眠，保持积极乐观的心态。 02 第二驾马车是规范用药 支气管扩张症患者在出现发热、痰液明显增多变脓等感染症状时应及时到医院就诊，由专科医生评估病情并开具合适的抗生素、祛痰药，切忌未经医生同意则滥用抗生素。如患者已经出现呼吸功能障碍，可遵医嘱应用支气管舒张剂改善呼吸功能，有咯血史的患者家里可备肾上腺色腙片或云南白药急用。 03 第三驾马车是有效排痰 痰液容易堵塞支气管，令肺内通气受阻，常引发感染。支气管扩张症患者应掌握一些实用的排痰方法，如有效咳嗽、扣击拍背、体位引流等以促进痰液排出，提高通气的有效性，改善气喘等情况。 （1）有效咳嗽：取舒适坐位，上身微微前倾，用膈肌作深呼吸3-5次，然后在吸气末屏气2~5秒，用力咳两次，第一次将痰液从深部咳到大气道，第二次将痰液从气管咳出。将痰液吐入带盖子的痰杯中或用纸巾包裹，咳痰后用清水漱口，保持口腔清洁。 （2）扣击拍背：利用叩击产生的机械震动波，通过胸壁传递至气道，使分泌物松动而易于排出。方法是五指并拢，掌心成空杯状，利用手腕的力量有节律（＞120次／分）的扣击患者的背部，每次约10分钟，拍背时应由下向上、由外向内（简单地说，即为朝向口腔的方向），应避免直接在裸露的皮肤上扣击并避开脊柱、骨突等地方。当患者存在肋骨骨折、肺出血、皮下气肿、近期植皮术后、开放性伤口或新鲜烧伤、近期脊椎术后等情况应禁忌拍背。 （3）体位引流：利用重力作用将肺叶内的分泌物引流到较大的呼吸道，促进痰液的排出。引流时病变部位在上，引流支气管开口在下，体位倾斜度为10～45°，可从较小角度逐步增加以便患者更好适应，如肺上叶引流可取坐位或半卧位；中、下叶各肺段的引流取头低脚高位。 并根据肺段位置的不同转动身体角度。体位引流宜在餐前1小时或饭后1~3小时进行，如引流多个肺叶，每个部位引流5~10分钟，每次10~20分钟，总时间不超过20~30分钟，每天1~3次，病情严重者可适当增加引流次数。引流时机最好选择在清晨和睡前，能结合拍背排痰效果更佳。引流过程中应专人陪护并观察患者有无咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，如有上述症状应随时终止体位引流。 04 第四驾马车是运动训练 运动训练能让患者痰液松动，促进痰液排出，改善患者通气功能，提高活动耐力，增强患者的抵抗力。因此，建议患者养成坚持运动的良好习惯，平常在家可以根据自己的活动耐力和喜好选择踩车、打太极拳、慢跑、游泳、爬山、跳舞等方式进行有氧运动锻炼，气喘严重的患者可以选择步行（建议用较快的速度走至有轻到中度气促后停下来休息，待气促缓解后继续步行，连续或间歇走30-40分钟）。 05 第五驾马车是加强营养 支气管扩张症是慢性消耗性疾病，患者可选择高蛋白、高维生素、易消化、富含营养的饮食，尤其是蛋白质，如鱼类、肉类、蛋类等，避免辛辣、煎炸食物；如果没有严重心肾功能不全的患者建议多饮温开水，每天1500ml以上，利于痰液稀释排出。 临床上很多患者都存在严重营养不良，我给他们做饮食指导时他们会告诉我说“鸡、鱼、蛋、牛奶等是发物，容易生痰，不能吃”，我听了就问他们，“您的病没有十年至少八年了吧？这么多年您都不吃这些东西，为什么还是那么多痰呢？”之后我会进一步解释：痰液是由于支气管-肺组织感染而产生，跟鸡、鱼、蛋、牛奶等食物没有关系；再者，鸡、鱼、蛋、牛奶都是优质蛋白，如果这不吃那不吃导致营养不良，免疫力容易进一步下降，又容易引发新的感染，相当于进入一个死胡同，要打破这个恶性循环的怪圈，必须加强营养。患者在我的“威逼利诱”下“缴械投降”，表示要改正这些不良的饮食习惯，均衡营养，增强抵抗力。 得了支气管扩张症并不可怕，只要能正视疾病，多学习和掌握一些相关的健康知识，定期回医院复诊，定期做一个高分辨的胸部螺旋CT了解自己的身体状况，在日常生活中能熟练驾驭“预防感染、规范用药、有效排痰、运动训练、加强营养”这五驾马车，防微杜渐，做好疾病的二级预防，患病的人生依旧可以绽放异彩！

溃疡病30年，幽门螺杆菌感染多次治疗失败 1周前，一位患者高兴的拿着呼气试验检测阴性的报告进了诊室，“成大夫，您帮我看看，我的细菌是不是根除了？” 我看了一下检查报告，确实呼气检测是阴性，“太好了，您的幽门螺杆菌是根除成功了。” “成大夫，我在其他医院治疗5次都失败了，是其他医院的医生介绍我过来找您看病的，在您这里这是我第六次治疗了，您不知道，我在等着拿结果的时候，心理紧张极了，生怕这次再治不好。” “您前几次之所以没有治好，主要是因为没有应用阿莫西林，这次治疗前给您重新做了青霉素皮试阴性，给您应用了阿莫西林的方案，所以细菌被成功根除了，您可以回家庆祝一下了，还得感谢一下介绍您转诊的医生。” 这位患者消化性溃疡，是幽门螺杆菌感染处理中强烈推荐的根除治疗指征，由于细菌根除治疗失败，导致患者溃疡病反复发作，患者面临溃疡病并发症（出血、溃疡穿孔）及其可能导致的死亡风险。患者就诊前，已经在多家医院历经6年5次治疗失败，后经其他医生介绍，前来就诊。 患者首次来医院找我就诊时，我详细询问了患者既往的治疗情况，发现导致患者治疗失败的重要原因是，患者曾告诉医生她对青霉素过敏，因此在既往的5次治疗中所有医生均未给患者应用过含有阿莫西林的治疗方案，而不能应用阿莫西林，是导致很多患者多次治疗失败的重要原因。我仔细询问了患者的“青霉素过敏情况”，原来就是患者多年前曾经做过一次青霉素皮试阳性，从此就认为自己青霉素过敏，也从未服用过阿莫西林。我给患者重新进行了青霉素皮试，结果阴性，最后患者安全的接受了含阿莫西林的治疗方案，幽门螺杆菌被成功的根除了。 幽门螺杆菌是消化性溃疡的重要病因，是胃癌发生中最重要的可控的危险因素 中国是幽门螺杆菌高感染率国家，也是胃癌高发国家，根除幽门螺杆菌治疗不仅可以治愈消化性溃疡病、降低溃疡复发风险，还可以降低胃癌发生的风险。但在临床工作中，经常有多次治疗失败的患者就诊，幽门螺杆菌的持续性感染，导致了溃疡病患者的溃疡反复发作、慢性胃炎患者胃癌发生风险增高。 阿莫西林是幽门螺杆菌治疗中细菌耐药率低且最常用的抗生素 幽门螺杆菌对阿莫西林不易产生原发及继发性耐药，因此感染者即便在既往的治疗中曾经应用过阿莫西林治疗失败，再次治疗时仍然可以应用含有阿莫西林的方案。 目前能够应用于幽门螺杆菌根除治疗的方案非常有限，多数方案都含有阿莫西林，无法使用阿莫西林是导致很多患者多次治疗失败原因之一。 青霉素过敏，不能使用阿莫西林怎么办？ 1仔细询问患者是否确实对阿莫西林过敏 门诊时经常碰到下面的各种情况： “您对青霉素过敏吗？”“过敏。”“那您曾经服用过阿莫西林吗？”“我感冒发烧时经常吃阿莫西林。”“阿莫西林就是口服的青霉素，您知道吗？”“不知道。” “您对青霉素怎么过敏？”“就是曾经有一次感染了，医生要给我用青霉素，做皮试时有个小红包，医生就告诉我说我对青霉素过敏。”青霉素皮试阳性，提示该患者不能注射该批号的青霉素。临床上，多数认为自己对青霉素过敏的患者，属于这种情况。 “您对青霉素过敏有什么反应？”“我曾经注射青霉素时，前几天都没事，1周后出现了皮疹。从此以后，我再也没有打过青霉素，也没有吃过阿莫西林。”这类患者属于对青霉素迟发过敏，用药后发生皮疹是青霉素过敏中最常见的反应。 “您对青霉素怎么过敏？”“我小的时候，有一次打青霉素，皮试时阴性，打完针后我觉得胸闷憋气，医生给我注射了肾上腺素才缓过来。”这类患者属于对青霉素严重过敏，有些对青霉素超敏的患者，甚至闻到青霉素的味道都会发生休克，临床上对青霉素发生超敏反应的非常罕见，这些患者对青霉素过敏多与其自身的遗传素质有关。 2慎重选择首次治疗方案 由于对青霉素过敏、不能使用阿莫西林，导致这类患者在治疗幽门螺杆菌感染时其可选择的抗生素组合极为有限，对于这些患者，在选择首次治疗方案时要非常慎重，建议首选四联方案。在选择抗生素时，可以选择四环素联合甲硝唑或者四环素联合呋喃唑酮的组合，但这些方案不良反应发生率相对较高，在治疗过程中，应注意对患者进行监测，嘱患者在出现不良反应时停药并尽快就医。 3重新接受过敏测试 2017年发表的美国消化病学会临床指南（AGA ClinicalGuideline）指出：有青霉素过敏史的大多数患者并没有真正的青霉素超敏反应。幽门螺杆菌一线根除治疗失败后，这类患者应当转介他们接受过敏测试，因为绝大多数感染者最终可以安全的接受含阿莫西林的补救方案。 多数患者对青霉素过敏，与青霉素中的杂质有关，随着国家对药品质量的要求和控制越来越严格，近年来药物质量明显提高，皮试液的工艺技术也在进步，很多患者在重新接受青霉素皮试后，提示皮试结果阴性，这些患者最终可以接受含有阿莫西林的根除方案治疗幽门螺杆菌感染。 本文中的那位溃疡病患者，就是在多次治疗失败后，重新接受了青霉素皮试，结果阴性，最终接受了含有青霉素的方案使其感染的幽门螺杆菌获得了成功根除。

糖尿病合并高血压和高血脂是非常常见的，饮食上也更加苛刻，怎么吃成了很大的一个难题。今天营养师丹丹就来给大家做一个总结，大家找这几点模式来吃，血压血脂会越来越好看的。 高血压4个宜 1.宜增加富含膳食纤维的食物的摄入：膳食纤维有助于延缓糖分的吸收，平稳血糖，另外还能减少脂肪的吸收，促进脂肪的排泄。因此，糖尿病合并高血压者应该补充充足的膳食纤维，每日25~30克为宜。蔬菜中含有丰富的膳食纤维，建议每日摄入500克新鲜蔬菜。 2.宜增加富含钙的食物的摄入：钙有助于促进胰岛素的分泌，降低血糖，另外钙还能帮助调节血压，每日应摄入800毫克的钙，富含钙的食物有奶及奶制品、豆类及其制品、绿叶蔬菜、海藻类、虾皮、芝麻酱等。 3.宜增加富含优质蛋白质的食物的摄入：蛋白质构成人体的组织及功能，补充优质蛋白质有助于降低血压、防止脑卒中发作。优质蛋白质的来源有奶类、瘦肉类、蛋类、鱼虾类等。 4.宜增加富含维生素C的食物的摄入：维生素C可以促进胰岛素的分泌，提高组织对胰岛素的敏感性，增强胰岛素的作用，调节糖代谢，稳定血糖。另外，维生素C还能降胆固醇转化成胆汁酸排出体外，使血管流通顺畅，从而有助于降低血压。蔬菜水果含有丰富的维生素C，尤其是青椒、苦瓜、芦笋、茼蒿、西蓝花、菜花、猕猴桃、橘子、西红柿、柚子、山楂、柠檬等。 高血压4个不宜 1.不宜摄入过高的热量：肥胖的本质就是热量过剩，而肥胖跟高血压和高血糖都有很大的关系，减轻体重有助于降低血压和血糖。 2.不宜摄入过多主食：主食含有丰富的碳水化合物，摄入过多主食会快速升高血糖。所以糖友应该限制主食的摄入，做到主食粗细搭配，在米面的基础上添加一些粗粮杂豆如燕麦、荞麦、薏仁、黑米、绿豆、红小豆、花豆、芸豆等，粗粮与细粮的比例1:2为宜。 3.不宜摄入过多脂肪：脂肪摄入过多不利于血糖和血压的控制，应限制。建议使用植物油，如玉米油、大豆油、花生油、葵花籽油等，食用量每人每天不超过25克。另外，肥肉、动物油、蛋糕、饼干、面包、油炸食品类含有大量饱和脂肪，最好少吃或不吃。 4.不宜食用过多的盐：食盐过多会升高血糖和血压，糖尿病并发高血压者每日食盐摄入量应控制在3~5克。另外，咸鱼、腊肉、香肠、咸菜等含盐量都很高，应该禁食。 高血脂6大饮食原则 1. 限制动物油的摄入：肥肉、动物内脏、以及猪牛羊等动物油脂中都含有丰富的饱和脂肪，而饱和脂肪是加重糖尿病友血脂异常的元凶，因此需要限制。另外糖友可以多吃富含不饱和脂肪酸的植物油，如橄榄油、菜籽油、花生油、葵花籽油、芝麻油、玉米油等，但也需要限制量，每人每天不超过20克。 2. 限制胆固醇的摄入：已经患冠心病或者动脉粥样硬化的糖尿病友同样要限制胆固醇的摄入。动物内脏、动物油脂、蛋黄、蟹黄、干贝等食物中均含有大量的胆固醇，血脂高的糖尿病友应注意限制此类食物的摄入。 3. 限制糖类的摄入：单糖、双糖类食物不仅容易快速升高血糖，不利于糖尿病友病情的控制，而且多余的糖很容易转化为脂肪储存在体内，导致血脂升高。因此，糖友要注意控制此类食物的摄入，如糖块、糖果、甜点、糕点、甜味果汁、碳酸饮料、甜味水果等。 4. 限制油炸食物的摄入：多油、油煎、油炸食物都含有大量的油脂，经常吃会增加血液中脂肪的含量，加重血脂异常，建议血脂高的糖友少吃或不吃此类食物。选择蒸、煮、拌、炖等方式来烹调食物，不但可以减少油脂的摄入，还能最大程度的保留食物的营养价值。 5. 增加粗粮和蔬菜：粗粮和蔬菜都含有丰富的膳食纤维，膳食纤维不仅可以延缓血糖的吸收，帮助糖友更好的稳定血糖，而且可以减少脂肪的吸收，增加脂肪的排泄，从而降低血脂。因此，血脂高的糖友应该多吃富含膳食纤维的食物，如全谷类、薯类、蔬菜类等。 6. 多吃具有调节脂肪作用的食物，如洋葱、大蒜、大豆、深海鱼、黑木耳等。 为了自己的身体健康，糖友们一定要学着养成良好的饮食习惯，再配合药物和运动治疗，相信一定可以把三高都控制达标。

50岁的老李是我们小区老年舞蹈队的队员，平时除了胖点、血压高点，自己觉得身体一直很健康，但最近一段时间出现的一件事却让他困惑不已，那就是常常出现吃饭前心慌、手抖、出汗、头晕等症状，听身边经验丰富的糖友说：“你这可能是出现了低血糖，赶紧去医院看看吧，别是得了糖尿病吧？”老李却不以为然：“我平时身体很好，也没有糖尿病家族史，每天运动量又很大，怎么会得糖尿病呢，肯定是自己平时吃的太少、太素，看来得加强营养了，回家就让老伴给做红烧肉”，说完哈哈一笑，并未太在意。接下来几天，老李觉得自己吃的很好，运动量也比之前少了不少，可症状却还是接二连三的出现，这下老李可慌了神，赶紧去医院看病，内分泌科大夫给老李做了糖耐量检查，结果如下： 空腹 1小时 2小时 3小时 血糖（mmol/L） 7.3 10.2 11.4 5.1 胰岛素（uIU/ml） 5.26 36.78 41.45 66.34 老李被确诊为2型糖尿病，这个诊断让老李百思不得其解：“糖尿病不是高血糖吗，可我是低血糖怎么也成了糖尿病？医生不会搞错了吧？” 带着诸多疑问，老李来到内分泌专家诊室，听专家说：像老李这样的情况，在临床诊疗中经常遇到。病人由于时常发生低血糖，而从不怀疑自己得了糖尿病，反而是觉得是不是吃少了。他们并没有人们通常印象中糖尿病病人“多饮、多食、多尿、消瘦”等所谓的“三多一少”症状，反而共同表现为体重超重或肥胖、高血压、高血脂或高尿酸血症。吃的不算太多，但饿的快，其实，餐前或空腹低血糖，正是一部分2型糖尿病人早期的临床表现，医生也正是从这一点上觉察到这些患者糖尿病的蛛丝马迹的。 那么，为什呢老李经常出现低血糖却会被诊断为2型糖尿病呢？这就要从2型糖尿病的病因说起了，2型糖尿病患者的病因之一是胰岛素抵抗，所谓胰岛素抵抗简单点说，就是胰岛素分泌量正常或增多，但有一大部分胰岛素却在其位而不谋其政，血糖也因为这群“懒汉”的“消极怠工”逐渐升高，很容易让人想到得了糖尿病；而大部分病人却以胰岛素分泌相对不足为主，所谓相对不足，主要是胰岛素的分泌延迟，也就是说当我们进食后，糖分吸收入血达到高峰时，我们的“降糖卫士”胰岛素却被拥堵的交通“堵”在路上，从而造成餐后2小时血糖升高，当血糖已经开始降低时，胰岛素却“姗姗来迟”，从而导致血糖的进一步降低而出现低血糖，这一时段正好在餐前或空腹时。所以我们常说，对于胰岛素我们需要的是“雪中送炭”而不是“锦上添花”。人们不了解这一点，就会误以为得了“低血糖”症而增加进食量，结果进一步加重血糖异常。 听完专家的讲解，老李茅塞顿开：看来血糖低了不是单纯“加强营养”这么简单的事儿，如果出现空腹尤其是餐前低血糖症状，为了“革命的本钱”，一定要到正规医院查一查血糖，尤其不要忘记查餐后2小时血糖呦。而且专家还说了：根据2018年最新糖尿病指南，如果体重超重或肥胖，合并一项或一项以上其他糖尿病危险因素的，比如肥胖、高脂血症、有糖尿病家族史等无症状的成年人，不论年龄，都应该进行糖尿病筛查以评估糖尿病前期或未来糖尿病的风险。尤其对于中年人的血糖，不要以化验单上的6.1mmol/L为上限标准，因为按照国内有关疾病防治指南，如果空腹血糖超过5.6mmol/L，就应该进行糖尿病筛查，餐后2小时血糖超过7.8mmol/L，也应该进行糖尿病的筛查，而筛查最好的方法就是口服葡萄糖耐量试验，即我们平时常说的“糖水试验”或“OGTT试验”，这样可以及早发现糖尿病并早期进行干预治疗。 通过老李的故事，希望大家加强对自身健康的关注，让我们拥有更健康的身体，更美好的明天！