人工全髋关节置换术是治疗各种髋关节终末期疾病(如ARCO IV期的股骨头缺血性坏死)最有效的办法,能够缓解患者疼痛,改善关节功能,提高生活质量,被认为是20世纪最成功的的手术之一。全髋关节置换术前医生与患者谈话时,除了常规告知手术方案和风险外,还会介绍可供选择的关节承重面材料。对于这些相对专业的名词,很多患者听完还处于云里雾里的状态,甚至有的人干脆豪爽的挥挥手:“大夫,我也听不懂,你给我用最好的就行了”。那么,什么才是最好的?目前常用的材料又有哪些?承重面材料的意义节承重面材料的选择,即是指人工髋关节中人工股骨头和髋臼内衬材料的选择,如聚乙烯、超高交联聚乙烯、金属和陶瓷等。摩擦界面的磨损以及磨损颗粒带来的一系列组织反应是影响关节使用寿命的最重要原因。就磨损颗粒引起的组织反应来说,聚乙烯最强,金属次之,陶瓷最小。现代材料科学的发展,如高交联聚乙烯、钴铬钼合金以及第四代生物陶瓷(氧化铝氧化锆陶瓷)的出现,大大减慢了摩擦界面的磨损速度,延长了人工关节的使用寿命。承重面材料的分类由于很多因股骨头缺血性坏死行全髋置换的病人较年轻,因此承重面的选择就显得尤为重要。常用的配合方式可大致分为“硬对硬”和“硬对软”两大类,前者包括陶瓷对陶瓷(CoC)和金属对金属(MoM),后者则主要指陶瓷对超高交联聚乙烯(CoXPE)和金属对超高交联聚乙烯(MoXPE)。硬对硬1陶瓷对陶瓷(CoC)磨损率最低的界面,目前可能是我国中青年骨坏死患者的最好选择。CoC全髋关节在西方国家被报道有较高的异响(squeaking)发生率,但在国内和韩国报道罕见,可能与东方人体重较轻以及术后高强度活动少有关。CoC的另一项可能的并发症为陶瓷碎裂,目前第四代陶瓷头碎裂发生率已显著降低至0.009%,但内衬碎裂的发生率仍达0.126%,与三代陶瓷无明显区别。碎裂的发生与陶瓷本身的性质、假体安放技术、患者不正确或过量的活动以及体重等因素有关。2金属对金属(MoM)MoM可增加股骨头直径(最大可用48mm的股骨头),稳定性明显增加,但有关MoM界面并发症报道越来越多,最主要的是无菌性淋巴细胞血管炎相关病变、假体周围骨坏死以及潜在的金属离子毒性等风险,目前使用率已大大下降。硬对软1陶对高交联聚乙烯(CoXPE)不容易发生异响和碎裂,另外由于聚乙烯内衬高缘的设计,脱位发生几率小。虽然理论上其耐磨性能差于CoC界面,但目前高交联聚乙烯的磨损已经远远好于过去的普通聚乙烯,因此可用于中老年骨坏死患者的全髋关节置换术。2金属对高交联聚乙烯 (MoXPE)磨损速度约为陶瓷对高交联聚乙烯的两倍,在美国的使用率略低于CoXPE界面。总结目前全髋关节置换术后超过90%的假体可有效使用20年以上。在选择承重面材料时应综合考虑患者的经济条件、年龄、日常活动量、生活习惯、骨质状况和预期寿命等情况,并不是假体价格越高越好。
1. 什么是人工关节置换术? 人工关节置换手术是通过切除关节面破损的骨与软骨组织,然后安装一套新的人造的关节组件,从而缓解病变关节引起的疼痛,改善关节的活动度。目前常见的人工关节有髋关节、膝关节、肩关节、踝关节和肘关节等,其中髋、膝人工关节的技术最为成熟。 2.哪些人需要行人工关节置换术? 人工关节置换手术适用于那些终末期关节病变的患者,缓解由于严重关节炎引起的疼痛和活动受限。当出现以下情况时,医生可能会建议行人工关节置换手术: a)关节疼痛影响睡眠或日常生活 b) 不能自主或需要拐杖帮助下才能行走 c) 其他治疗方法无效 一部分关节炎患者比较愿意忍受疼痛和活动受限,他们可以等到关节病变更加严重的时候再来手术;而另一部分患者希望正常的生活方式而选择较早进行关节置换手术。 3. 延期关节置换手术时间是否存在危害性? 对于大多数髋、膝关节置换手术都是择期手术,延期手术不会影响关节置换的疗效。当关节存在严重畸形或磨损时医生可能会建议尽早手术。如果患者因为疼痛而长期不能行走,可能导致肌肉萎缩和骨质疏松,这可能使得术后康复时间变长。 4.人工关节手术有风险吗? 任何手术都具有一定的风险性,但由于人工关节手术的日益成熟,手术和术后康复时间大大缩短,其风险性也得到了有效地控制,并发症的发生率总体上已低于1%。主要的并发症有关节脱位、感染、深静脉血栓等。 5. 人工关节使用寿命有多长? 影响人工关节的使用寿命的因素有很多,主要与人工关节的材料与设计、手术技术、患者本身条件等因素有关。目前人工关节的平均使用寿命约为20年左右,但随着科学技术的发展,一些新型材料的运用有望进一步延长人工关节的使用寿命。 6.关节置换术后有什么注意事项? 人工关节置换术后手术当天或次日,医护人员会帮助患者站立,开始使用助行器行走,随着患者体力和肌肉力量的恢复可逐步负重行走。手术需要切开了关节周围的皮肤、肌肉、韧带和关节囊,手术后会有一些疼痛,疼痛应在两三周内消退,可以使用止痛药来缓解这种术后疼痛。手术后需要注意锻炼关节的活动度,由于人工髋关节的股骨头直径小于人体自身的股骨头,并且关节囊的切开后需要一段时间的修复,所以人工髋关节早期稳定性会略差,需要注意避免做某些动作防止髋关节脱位(不同的手术方式注意事项不同)。目前有一种直接前侧入路的髋关节置换手术,由于这个入路是经肌肉间隙的显露,术中无需切断任何肌肉,术后疼痛轻、恢复快,而且术后脱位率较常规入路低,因此比较受欢迎。人工关节置换2个月后,患者基本痊愈,他们可以从事普通同年龄段人群从事的活动,但建议避免过于剧烈的运动。
椎间孔镜患者术后大部分患者的症状都会明显缓解或完全消失,此时千万不要得意忘形,手术只是治疗的一部分,术后康复及其重要的,良好的术后康复锻炼不仅可以快速恢复正常生活及工作,而且可以减少复发。因此术后第一天还是需要卧床休息,可以轴向翻身,卧床上下肢主动运动训练,逐渐进行直腿抬高训练,腰伸肌等长收缩训练。症状明显缓解者可佩带腰围床旁站立训练,仍有轻微症状的可适当延迟下床站立。注意观察下肢皮肤感觉及运动的变化。术后第3天(第一个“3”),神经根水肿的高峰期到来,有小部分患者这几天会有少许症状反复,属正常现象。这个时期仍以卧床为柱,床上可逐渐进行直腿抬高训练及仰卧位腰伸肌训练,可佩带腰围应用步行器行床旁站立及室内步行。椎间孔镜手术切口仅有约1cm,术后一般只缝一针,伤口需定期更换敷料,观察有无红肿参液。避免腰椎负载及弯腰,避免久坐和久站。术后第3周(第二个“3”),逐步独立完成日常活动,仍需在腰围保护下,腰围佩戴时间不宜过长,提倡佩戴6周左右。术后3个月(第三个“3”),独立完成日常活动,逐步参加一般工作,到了去医院复查的时候,定期看医生很重要,有数不尽的好处。以后需注意养成良好的用腰习惯:第一,任何时候尽量少做弯腰及扭腰动作;第二、劳逸结合,避免久坐久站;第三、不要试图搬动过重的物件;第四、坚持腰背肌的锻炼,非常重要。每个人的身体状况、疾病的严重程度、康复的过程都是不一样的。手术后的多数患者并不是症状完全消失,而是需要经过一段时间的来缓解,患者应当在依据自身的实际情况进行相应的功能锻炼。本文系曾辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
膝关节疼痛的原因非常复杂,主要的病因有骨关节炎(骨质增生)、关节软骨损伤、半月板损伤、交叉韧带损伤、内外侧副韧带的损伤、髌骨轨迹不良等。 肩关节的疼痛,几乎所有的人,包括大多数医生都说是“肩周炎”,但实际上往往并非如此。肩关节疾病也非常复杂,包括肩峰下撞击综合征、肩峰下滑囊炎、肩袖损伤、肱二头肌肌腱炎、关节盂唇损伤、肩关节不稳定等等。 不难想象,贴膏药、中药外敷、推拿按摩这些外部手段显然不能解决这些复杂的关节内疾病。 那么,有没有效果又好、痛苦又小的办法呢?当然有,这就是先进的关节镜关节镜是一种特殊的内窥镜,既是诊断工具也是治疗工具。通过关节镜不仅能看到关节腔内的病变情况,还能同时使用特制的手术器械在关节镜下进行精确的手术操作,诊断、治疗一次完成。 关节镜手术是一种微创手术,损伤非常小,只需2个5mm的小切口即可完成。镜下观察清楚,诊断明确,手术精确度高,恢复快、痛苦小、效果好、住院时间短,节省患者费用,是关节外科和运动医学领域中最为理想的诊断与治疗方式。目前大部分关节手术都可以在关节镜下施行,而不必切开关节,其治疗效果也明显好于切开手术,具有传统切开手术无可比拟的优越性。 关节镜技术是二十世纪骨科领域最重要的成就之一。现代关节镜微创外科技术迄今只有短短二十余年的历史,但其发展极为迅速,被称为是骨科与运动创伤发展史上的转折点和里程碑。如今,“微创”已成为外科技术的发展方向,人们越来越希望以最小的创伤对复杂的伤病进行有效的治疗。而关节镜外科技术恰恰具有这种优势,已被越来越多的医生和患者所接受。近十几年来,关节镜外科更是得到了迅猛发展。时至今日,关节镜手术不仅仅是骨科运动医学的主要治疗手段,已经发展成为相对独立的一门新学科。关节镜下手术及关节镜辅助的切开手术成功地用于大多数肩关节、膝关节伤病的诊治。 转载自关节镜学会公众号 作者 张清港
半月板对膝关节活动有着极其重要的作用,一旦撕裂,应及早进行手术治疗,做好术后康复 治疗主要有以下两方面: 保守治疗:对半月板边缘性损伤,采用保守治疗通常能够取得较好的效果。保守治疗主要包括急性期采用P.R.I.C.E,使用非甾体类抗炎药物,配合其它物理治疗手段。 关节镜手术:方法主要有半月板切除,半月板修复,半月板缝合术,半月板移植术。如撕裂小于3毫米通常能够完全修复,介于3毫米~6毫米之间修复效果不能保证,大于6毫米则通常无法进行修复。而半月板切除后近期治疗效果较为理想,但是随着时间推移,后期易出现骨性关节炎、关节退行性改变及负重不稳定等症状,远期满意率仅为42.5%~68%。故建议早期诊断、早期处理,尽量保留半月板。 术后康复练习不可缺少: 第一阶段:术后1周~2周 目标:消炎消肿,保持关节活动度 方法:每隔2小时~4小时冰敷15分钟;使用消炎药;在不出现疼痛下主动伸膝、屈膝,屈膝的目在于消炎消肿,保持关节活动度。 注意,该阶段不可承受负重。 第二阶段:2周~4周 目标:全范围活动关节,保持肌肉力量,部分承受体重逐渐过渡至完全承受体重。 方法:被动和主动的逐渐全范围活动膝关节;等长收缩腿部肌肉逐渐过渡至对抗一定负荷的动态练习,如弹力带抗阻屈伸等;拄拐杖行走,逐渐过渡至不适用拐杖正常行走;在练习完后继续冰敷,避免出现肿胀。 第三阶段:4周~8周 目标:恢复腿部力量,关节全范围内抗阻练习。 方法:自重下蹲,逐渐增加幅度;抗阻下蹲;臀肌力量练习;臀肌力量练习;小腿肌力练习 第四阶段:8周~12周 目标:使两侧肌力恢复平衡,训练神经控制,恢复本体感觉 方法:单腿下蹲,逐渐增加动作幅度;单腿负重下蹲;使用不平衡介质下蹲;使用不平衡介质增加负荷 第五阶段:12周之后 目标:逐渐进行跑、跳等高冲击练习,恢复对抗性运动项目。
介绍一个我的病例:患者,女性,四十多岁,曾在三年前因腰部疼痛伴左下肢放射疼痛就诊于当地县医院,诊断为腰椎间盘突出症(L5/S1),在当地县医院行腰椎后路切开减压髓核摘除术,手术切口8cm,术后左腿疼痛症状明显缓解,顺利出院。术后医生要求她卧床3个月,她老老实实的按要求做了,而且是绝对卧床,连大小便都在床上,这3个月床上的生活另她非常痛苦,但是她强忍着坚持下来了,为了以后不再复发坚持下来了,因为她害怕复发了还要再做手术,术后还要再睡3个月。可是,3个月的卧床真的可以避免复发吗?不幸的是,三年后的今天,她在家抱孩子的时候突然感到右腿痛了起来,触电一样的放射痛和三年前一模一样,只是这一次转移到了另一条腿。最害怕的事情,偏偏就发生了。由于疼痛剧烈,不能下床行走,在医院做了MRI及CT检查,诊断明确了,腰椎间盘突出再复发(L5/S1),右侧神经根明显受压,需再次手术治疗。再做一次手术对于她来说非常难以接受,她跟说我起第一次手术的经历,是一段痛苦的回忆,她再也不愿意再来一次,拒绝再次手术。幸运的是,这一次她遇到了我。我跟她说如果不做手术,理疗、针灸等等治疗不会有太好的效果,突出物不取出来症状不会缓解。现在科技进步了,有种微创脊柱内镜技术就可以解决,通道可直达突出髓核,可视下可完全摘除突出物,且切口1cm左右、术后恢复快、效果也不错。她当时听了以后非常怀疑我,从来没有听说过腰椎手术,局部麻醉,居然第二天就可以下床活动,不敢相信,不敢相信,不敢相信,当初可是躺了三个月啊。她整整质疑了三天,她不断的上网查资料,了解到了一切关于椎间孔镜的信息,又听熟人介绍后,终于非常兴奋的再次找到我,坚决要求做椎间孔镜微创手术,感觉像找到了救命稻草一样。手术顺利进行,患者可以在手术台上非常轻松的玩手机、看电视剧以及聊天,这是传统开放手术没办法做到的,术中可见脱出的髓核组织,但与神经根粘连很重,为了做到更彻底的摘除,慢慢仔细的一点一点分离,终于彻底的取出了致压物,她的症状完全缓解,直腿抬高可达90°。很快她带着腰围下床活动,病房里的其他患者都觉得很神奇,纷纷前来咨询。想想入院时被平车推到病房,出院时,大摇大摆的走出了医院,一种成就感跃然而生。
内镜技术是当今医学发展最具有跨时代意义的技术之一,集中了包括光学、人体工程学、机械、电子、数学和计算机学等于一体的先进技术,通俗地讲就是一种配备有光源、摄像和器械设备的软或硬的管状工具,可经人体的自然孔道(比如胃肠道)或医生手术做的小切口到达人体内的病灶处,医生可以在显示屏上清楚地看到病灶的情况并进行手术。这一技术不仅避免了传统开放手术逐层切开组织所造成的切口创伤和相关并发症,更是大大加速患者的术后恢复,很多患者甚至在手术后即刻就可以下床活动或者恢复工作生活。该技术目前在普外科、泌尿外科、妇产科等等已经广泛应用,取得了显著成效。1997年Yeung研发的同轴脊柱内镜操作系统(Yeung Endoscopic Spine System,YESS)获得FDA批准。同年Yeung就把这项技术介绍到中国,为中国微创脊柱外科技术的发展奠定了基础。2002年,Hoogland发明了(Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems,THESYS)系统,进一步成熟称为TESSYS。2007年,Hoogland对TESSYS技术的第一代产品进行改良和升级。随着技术的逐渐成熟和完善,现代的YESS技术进一步拓展了当初的技术,增加了镜下的设备,提高了神经根和硬膜囊的可视程度。正是因为该技术治疗效果确切、手术创伤小、恢复迅速,被大多数患者接受,因此脊柱内镜的出现犹如星星之火燎原之势在全国骨科届迅速发展起来。脊柱内镜技术----利刃之一椎间孔镜椎间孔镜就是一种在局部皮肤表面麻醉下直接穿刺到椎间孔安全区域的内镜技术,手术切口不足1厘米,同时只需局部麻醉就能完成,手术结束后患者就能立刻自由活动,这一术式尤其适用于身体较弱的老年患者,因为全身或硬膜外(半身)麻醉都会对患者的全身内环境造成干扰,需要更多的时间来卧床恢复。同时,侧路镜在进行椎间盘突出髓核摘除的过程中是最符合工程学要求的。侧方入路可直接到达椎间盘突出区域,在受压神经下方直接由侧方去除突出物,我称之为“釜底抽薪”,这一方式有效避免了传统后路手术需要先用器械牵拉开神经才能暴露突出物的缺点,大大减少了因为牵拉神经造成的神经损伤并发症。经过10年的技术发展和探索,椎间孔镜技术得到了更加丰富和完善,目前已能应用到包括颈椎、胸椎、腰椎的多种椎间盘突出、椎管狭窄甚至脊柱创伤、脊柱肿瘤、脊柱感染的疾病的治疗。脊柱内镜技术----利刃之二椎间盘镜该系统属于光纤导光的直筒式内窥镜系统,手术入路与传统的开放后路脊柱手术一样,不同的是由以往的5-10厘米切口和大量肌肉骨面剥离改为长度仅1.8厘米的微小切口和采取的逐级扩张肌肉方式放置直管状工作通道。光源和摄录像系统一体化的镜头位于通道的内壁并接近手术区,依靠良好的光源和透镜的成像、放大可获得清晰的手术区图像,使手术更加精细彻底,并减小手术创伤。而在通道下又能完成传统手术的一系列操作,既做到了手术效果确切,又做到了操作精细,安全微创,目前已可代替绝大多数单纯开放椎间盘髓核摘除手术,也是国内和国际应用做多的一项脊柱微创技术。由于后路椎间盘镜仅仅是开放手术的微缩化和内镜化,不仅可以治疗腰椎间盘突出症,还可以治疗侧隐窝狭窄、中央管狭窄等腰椎管狭窄症。
神经根型颈椎病是一种常见病,而且越来越年轻化,随着脊柱外科微创技术的不断提高,治疗方法上也不断革新,近年来,国内出现了一些新技术新方法。1.胶原酶溶盘术(chemoneucleolysis)Sussman首次报道从此开创了胶原酶化学融核术治疗的先河。该手术主要原理是胶原酶可特异性溶解椎间盘髓核组织,同时还可以有效地抑制椎间盘突出时产生的炎性介质磷脂酶A2,缓解神经根的化学性炎症。 局限性在于仅适用于纤维环完整者。因为在纤维环破裂的情况下,胶原酶可漏出至神经根周围引起严重粘连。主要并发症为严重的过敏反应、疼痛反应、神经损害、一过性排尿困难和肠麻痹、椎间盘炎、继发椎间隙感染。目前对于椎间盘病变程度与所用胶原酶剂量也尚未达成统一标准。2.经皮穿刺椎间盘切除术(percutaneous cervical discectomy,PCD)PCD的原理是经过颈部皮肤软组织间隙空刺进入椎间盘,进行切割抽吸部分髓核组织,使髓核组织内压降低,使突出的椎间盘表面张力减少,软化或缩小从而减轻或消除椎间盘突出对受累神经根的压迫及对周围痛沉感受器的刺激,使局部纤维环对髓核的包容力消失,促进椎间盘的回纳,达到症状缓解的目的。 该技术没有注射酶类药物所产生的并发症,它的局限性是,手术非直视下进行,术中无法准确地切除椎间盘组织,难以得到彻底减压。目前国内外文献很少有关于治疗神经根型颈椎病的报道。3.经皮穿刺激光气化颈椎间盘减压术(percutaneous laser disk decompression,PLDD) 作用机制是利用激光的汽化作用,使髓核组织汽化,从而降低椎间盘内的压力,从而减轻或清除对神经根或脊髓的压迫和刺激,使临床症状缓解或消失。 局限性在于仅适用于单纯性膨出、纤维环完整的患者。而操作不当还可能产生非常严重的并发症,另外局部温度高(300℃-600℃),热损伤范围大(超过3mm),有治疗产物存留等缺点,有待进一步研究。4.经皮椎间盘髓核成形术(percutaneous cervical disc nucleoplasty,PCDN) 应用等离子消融技术进行椎间盘髓核成形术,是继化学融核术、经皮椎间盘切吸术和髓核激光汽化减压术之后的又一种新的微创手术方法。局限性若脊髓神经直接和汽化棒接触可能造成神经受损等严重并发症。5.椎间盘臭氧分子消融术 Alexandre 发现臭氧可明显缓解神经根型颈椎病患者的神经根性疼痛,并改善受压迫的神经根功能。但适应证范围较窄,而其浓度又难以精确调控,使其疗效不稳定。6.内窥镜治疗神经根型颈椎病 随着微创技术的发展,目前在内镜下可行颈椎前路以及后路手术,均取得良好的疗效。由于只能观察到二维图像,缺乏操纵空间的立体感,增加了脊髓损伤危险。 神经根型颈椎病的微创手术仅刚刚起步,正处在迅速成长发展阶段,再存在很多不足。相信经过不懈努力,不断总结、创新,微创技术在神经根型颈椎病治疗中必将发挥越来越重要的作用。