浙江中医药大学附属第三医院消化内科科普号

胃食管反流病（GERD）是由胃内容物反流入食管引起不适症状、伴或不伴有并发症的一种疾病，为临床常见病，常影响患者生活质量。近年来随着人们生活水平提高，对于GERD的关注度也越来越高。2014年我国GERD诊治共识在2007版共识基础上再次更新，结合了当前的最新研究进展，用于指导临床实践。共识的发布对规范临床实践意义重大，为了更好地促进共识落地，本文将结合临床实践中有关GERD诊疗的常见问题，对新共识中关于GERD诊疗的相关推荐进行回顾，供读者参考。 Q1是否能根据典型症状对GERD进行诊断？ 专家共识意见指出，反流、烧心是GERD患者最为常见的典型症状（推荐等级A+占93.3%，证据等级为高质量）。正是因为GERD的特点在于其典型症状突出，国内外多部指南指出，临床医生可根据患者的以上两种典型症状拟诊GERD。系统回顾提示，烧心和反流诊断食管炎的敏感度为30%~76%，特异度为62%~76%。 尽管如此，对于临床基于症状诊断GERD还存在挑战，即如何有效识别反流和烧心？虽然共识中对反流（胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉）和烧心（胸骨后烧灼感）进行了明确定义，但患者语言表达的差异及客观评估手段的不完善使准确识别这两种典型症状存在困难。因此，如何加强患者报告自身症状的标准化值得思考。目前认为，诊断问卷如GERD诊断问卷（GerdQ）可辅助提高GERD的诊断率。 Q2PPI试验和内镜检查何时应用？ PPI试验 虽然基于症状诊断GERD的敏感性和特异性并非十分理想，但这并不意味着每位具有典型症状但无其他报警症状的患者均需要接受诊断性评估。对于此部分患者，质子泵抑制剂（PPI）试验即是一个合理的非侵入性选择。但有学者认为，与基于症状诊断相比，PPI试验诊断GERD的敏感性与特异性并未提高。 我国共识意见指出，PPI试验简便有效，可作为GERD的初步诊断方法（推荐级别A+占64.71%，证据等级为高质量）。对于拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用PPI诊断性治疗（标准剂量PPI每日两次，治疗2~4周），如症状减轻50%以上，则可判断为PPI试验阳性，并确诊为非糜烂性反流病（NERD）。尽管数据显示PPI试验特异性不高，但是其在临床可操作性强，共识认为具有较高的临床实践意义。 对于PPI疗效不佳或复发者可进行食管反流监测，评估患者症状难以控制的原因。有荟萃分析示服用PPI后进行反流监测，弱酸反流是最常见的反流形式，是PPI疗效不佳的重要原因。 内镜检查 基于胃癌和食管癌均是我国的高发肿瘤，胃镜检查已得到了较好的普及，且成本低，因此建议对具有反流症状的初诊患者先行内镜检查，以排除肿瘤等疾病。但对于内镜检查正常者不推荐进行常规食管活检。这是共识基于我国的特殊国情做出的推荐。 Q3以非典型症状就诊的患者，如何判断其应进行GERD评估？ 在临床上，部分患者并无反流、烧心症状，而是表现为胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、暖气等不典型症状。我国GERD流行病学调查提示，表现有胸痛和上腹痛及上腹痛的GERD患者比例分别为37.6%和35.5%。除上述不典型症状外，GERD患者还可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等。 对于这些症状不典型患者，初诊可能在其他专科进行，诊断需多学科专家共同讨论确定。一般来说，对于因胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等不典型症状就诊的患者，需排除非反流因素后才考虑进行胃食管反流评估。如胸痛患者，需先排除心脏因素后，才考虑是否为GERD，此时可考虑应用食管反流监测及PPI试验对患者进行评估。对于出现食管外症状的GERD患者，其症状的出现可能是多因素作用的结果，GERD并不一定是唯一因素。对于这类患者，也应先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流症状可进行PPI试验。虽然目前对于PPI试验用于食管外症状患者胃食管反流评估仍存在争议，但鉴于当前尚无其他更好的替代方法，且考虑到PPI试验简便、无创，目前仍被广泛用于GERD的诊断。 对于PPI治疗无效的食管外症状患者，需进一步评估寻找相关原因。 Q4GERD如何治疗？ 改善生活方式 共识意见指出，减肥、戒烟、抬高床头等生活方式的改善对减轻GERD症状可能有效。肥胖与GERD症状及并发症发生率增加相关，有研究显示减轻体重可改善GERD症状，因此，对于超重的GERD的患者，建议减肥。睡觉时抬高床头及睡前2~3小时内避免进食被认为对改善食管酸反流有益，但改善程度有限。 PPI治疗 截至目前，PPI仍然是治疗GERD的最有效药物。共识指出，GERD的治疗目标是治愈食管炎、缓解症状、提高生活质量和预防并发症。在安慰剂对照的研究中证实PPI对缓解GERD症状和愈合反流性食管炎均有很好疗效。那么在临床上我们应如何选择PPI呢？ 抑酸是PPI治疗GERD的作用机制，而pH＞4是衡量PPI抑酸效果的重要指标。研究数据显示，实现GERD治疗中最优胃酸抑制需要在24小时中患者胃内pH＞4的时间达到16小时。对于单剂量PPI治疗无效的患者，共识意见指出在确认患者治疗依从性的基础上，可改用双倍剂量；一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。支持该推荐意见的临床证据之一是2009年发表的一项多中心、观察性临床研究。该研究对3887例初始采用奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和兰索拉唑治疗后换用埃索美拉唑（40 mg/d）的患者进行了满意度调查，结果显示有约70%的患者表示获得了更为满意的疗效（Clin Drug Investig 2009，29：803）。对于使用双倍剂量PPI时，共识建议分两次分别在早餐前和晚餐前服用，这种方式可更好地控制胃内pH值。 在PPI治疗疗程方面，共识意见认为，PPI治疗GERD使用疗程至少8周。2006年发表的一项荟萃分析对比了PPI治疗4周和8周对GERD的疗效，结果表明，与治疗4周相比，治疗8周可将症状缓解率和食管炎愈合率提高10%以上。 对于PPI停药后症状复发、重度食管炎（LA-C和LA-D级）患者通常需要PPI长疗程维持治疗。但值得指出的是，对于PPI治疗有效但需长期服药的患者，抗反流手术（如腹腔镜胃底折叠术）也是一种可行的治疗选择。 共识指出，对于采用双倍剂量PPI治疗8~12周，烧心和反流等症状仍无明显改善时可诊断为难治性GERD。对于此类患者首先判断症状是否由反流造成的，如确定为与反流相关，则应对PPI治疗进行优化。确定患者依从性为第一步。当PPI治疗效果不佳时，换用另一种PPI似乎是较为可行的方法。 另外，值得提出的是，西方国家的数据显示，长期应用PPI治疗可能增加难辨梭状芽胞杆菌感染风险，但我国尚无相关的研究数据，因些，临床医生在诊疗工作中应收集此方面的数据，为更好的治疗提供证据支持。 除上述内容外，在GERD的治疗中还包括了手术治疗等其他治疗措施及随访监测（包括治疗期间和治疗后），这同样是GERD诊疗流程的重要内容。整体来说，对于GERD的诊疗，典型症状的识别并基于症状进行诊断是最为简单实用的方法，结合其他的有效方式可提高症状诊断的准确性。而在治疗方面，PPI治疗为首选，临床医生在实际工作应不断总结经验，收集我国人群应用PPI治疗的有效性及安全性数据，为更好地治疗提供充分的依据，从而造福于患者。

提到胃食管反流病，很多患者打来电话都想多了解一点关于它的病因，它的临床表现，都需要做哪些检查，还有怎样治疗。 现在我就将胃食管反流病用最通俗易懂的语言描述一下，让所有患者朋友都能很好的理解。 首先，胃食管反流病，无非就是胃或十二指肠里的内容物通过一些方式反流入食管内而引起的烧心、胸痛等症状。 其实我们正常人也都经常有反酸，烧心等症状，但是它就不叫胃食管反流病，因为，虽然有反流，有烧心，但是只是一过性的，经过我们自身的防御功能和食管的自主蠕动能力，又将反流物送回到胃内，所以，并没有产生疾病。 可是疾病是怎么产生的呢？并不是一两个因素就导致的，它是多因素，多方面的，但是它也有主要因素和次要因素。 主要因素一个是抗反流防御机制的减弱，最主要的是食管下括约肌压降低，如某些激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）、食物（高脂肪、巧克力等）、药物（钙拮抗剂、地西泮）等因素可导致LES压降低。另外腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）均可引起LES压相对降低而导致胃食管反流。 次要因素有食管的清除作用下降，如食管裂孔疝。还有食管的黏膜屏障作用的下降，如长期吸烟、饮酒以及抑郁等，将使食管黏膜不能抵御反流物的损害。 另一主要因素是反流物对食管黏膜的攻击作用，其受损程度与反流物的质和量有关，也与反流物与黏膜的接触时间、部位有关。胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分，近年也检测证实存在胆汁反流，其中非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子，参与损害食管黏膜。 其次，胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一。 烧心、反酸是本病最常见的症状，常在餐后1小时出现，卧位，弯腰或腹压增高时可加重，部分患者可在夜间入睡时发生。也可出现胸痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛，部分患者可出现吞咽困难或吞咽疼痛，引起食管外症状时可出现咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘，一些患者诉咽部不适，有异物感，棉团感或堵塞感。 再次，胃食管反流病的相关检查。 1．内镜检查，是反流性食管炎最准确的方法。 2．24小时食管pH检测，是诊断胃食管反流病的重要检查方法。但要注意在行该项检查前3日应停用抑酸药与促胃肠动力的药物。 3．食管吞钡X线检查，可帮助排除食管癌等其他食管疾病。 4．食管滴酸试验，我院暂时还没有开展。 5．食管测压，可测定食管下括约肌（LES）的长度和部位，LES的压力，食管体部压力及食管上括约肌（UES）的压力等，当LES压力低于正常时易导致反流。 最后，胃食管反流病的治疗。 其治疗目的是控制症状、治愈食管炎，减少复发和防治并发症。 一、一般治疗包括： 1.改变生活方式与饮食习惯。为了减少卧位及夜间反流可将床头抬高15~20cm。避免睡前两小时内进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。 2.注意减少一切引起腹压增高的的因素，如便秘、肥胖、紧束腰带等。 3.应避免进食使LES压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶。 4.应戒烟及禁酒。 5.避免应用LES压的药物及引起胃排空延迟的药物。如一些老年患者因LES功能减退易出现胃食管反流，如同时合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂或钙拮抗剂可加重反流症状，应适当避免。 6.一些支气管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或诱发哮喘症状，尽量避免应用茶碱及多巴胺受体激动剂，并加用抗反流治疗。 二、药物治疗包括： 1.促胃动力药物，如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等，只适用于轻症患者，或作为与抑酸药合用的辅助治疗。 2.抑酸药，（1）H2受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，适用于轻、中症患者。（2）质子泵抑制剂，如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者 三、抗返流手术治疗 抗返流手术是不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内容物反流入食管。对确诊由反流引起的严重呼吸道疾病的患者，质子泵抑制剂疗效欠佳者，宜考虑抗反流手术。

烧心、反酸、嗳气和剑突及胸骨后疼痛不适是胃食管反流病的特征性症状，如果1周内出现这些症状2 次以上，且持续数周，则可被诊断为胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD），胃内容物常反流入口腔或食管。而胃食管反流还可继续向上流动而反流至咽部，进而可形成细微颗粒或雾状物而被喷入喉头，吸入气管，支气管和肺部，导致严重的咳嗽，咳痰，甚至导致喉痉挛及呼吸困难。 胃食管反流病：当食管下括约肌压力不足（松弛）或存在食管裂孔疝时，胃内的酸或食物就会反流入食管，引起食管内的刺激症状（烧心、反酸、嗳气和剑突及胸骨后疼痛不适）和黏膜损伤（食管炎、食管溃疡、Barrett食管、甚至食管狭窄和食管癌），反流至咽喉及气管可引起慢性呼吸道疾病（咽喉炎、咳嗽和哮喘）。在汪忠镐院士的带领下，汪忠镐院士基于自身得病的经历、经验及大量的病例、实验研究对该病的10年研究进行了如下分期： 第1期胃内容物进入食管，引起烧心、胸骨后疼痛不适，胸骨后烧灼感、胸痛、背痛、嗳气、腹胀、胸腹部气顶、吞咽困难等症状。 第2期反流物到达咽喉部形成咽喉反流，引起咽部异物感、咽喉疼痛、癔球症、咳粘液、声音嘶哑，乃至咽喉部病变等。 当疾病进展至第三、四期时，则导致严重的反流性胸痛、反流性咳嗽、呼吸困难或哮喘样发作，严重者甚至可以引起致命的喉痉挛。有些病人还会因长期反流导致吸入性肺炎反复发作、慢性肺损伤、肺间质纤维化，甚至整个肺毁损，最终需要肺移植。 目前治疗包括药物、饮食及生活习惯改变方案，也会建议手术治疗。 ●症状 GERD 最常见的症状为胸骨后烧灼感，即烧心，还有食物或液体反流，及反酸。其他食管外症状包括慢性胸痛、咳嗽，哮喘，咽喉痛或嘶哑，以及牙齿侵蚀等。 同时须重视鉴别诊断，如果你感觉到胸内有压力感或疼痛，气促，恶心或呕吐，这可能为心脏病发作的表现——应当即刻寻求紧急救护。 ●诊断 医生会根据你的症状以及你的症状是否会在治疗后改善这两方面来进行诊断 GERD。其他检测手段包括： 胃镜：黏膜是否破损，是否贲门松弛或裂孔疝； X 射线扫描上消化道来探测食管疾病或者其他疾病； 测酸、测压技术，用以评估食管肌肉的收缩，及明确反流程度。 ●治疗 目前有许多可以在家里尝试的治疗方法。随着疾病持续的变化进展，你可能需要接受至少 1 项治疗方案。 药物治疗：药店即可售的药物包括抗酸药，以及抑制胃酸分泌即减少胃酸的药物——H2 受体阻断剂（比如雷尼替丁）和质子泵抑制剂（比如奥美拉唑）。 饮食改变：有人发现避免吃巧克力、咖啡、薄荷，油腻或辛辣的食物，番茄产品，以及酒精可能是有益的。 其他治疗：包括戒烟，避免暴饮暴食，在睡前 2-3 小时避免进食，如果超重或肥胖就尝试减肥。如果你的症状在晚上加重，将你的床头支撑太高 6-8 英寸可能会有所帮助。须注意，使用额外的枕头或靠垫并不能帮助缓解 GERD 症状。 ●手术 腹腔镜下胃底折叠术是抗反流手术的金牌手术。手术程序涉及折叠胃部的高处部分（即胃底），将胃底完全包绕食管下段，使胃内正压传到围绕食管的这个“新建衣领”，形成单向活瓣，这样食物可以从食管流入胃，但不可由胃反流入食管。本中心开展腹腔镜胃底折叠术近10年，积累了近3000例的手术经验，为全国之最，近10年的术后随访发现该手术无论对于反流的反酸、烧心、胸痛，而且对于反流所致的慢性咽炎、慢性咳嗽和顽固性哮喘均有良好的长期疗效。 ●并发症 如果不及时治疗，GERD 会引起很多食管疾病，包括溃疡、吞咽问题，或导致 Barrett 食管形成，增加其进展为食管癌的风险。

1.过度肥胖者会增大腹压而促成反流，所以应避免摄入促进反流的高脂肪食物，减轻体重。 2.少吃多餐，睡前3小时内不宜进食，以使夜间胃内容物和胃压减到最低程度，必要时将床头抬高10厘米。这对夜间平卧时的反流甚为重要，利用重力来清除食管内的有害物。 3.避免在生活中长久增加腹压的各种动作和姿势，包括穿紧身衣及束紧腰带，有助于防止反流。 4.戒烟、戒酒，少食巧克力和咖啡等。 5.避免应用降低下食管括约肌压力的药物及影响胃排空延迟的药物。如一些老年含着因下食管括约肌压力功能减退易出现胃食管反流，如同时合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂或钙通道阻滞剂可加重反流症状，应适当避免。 6.一些支气管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或诱发哮喘症状，尽量避免应用茶碱及β2受体激动剂，并加用抗反流治疗。

1、一般治疗 生活方式的改变应作为治疗的基本措施。抬高床头15~20厘米是简单而有效的方法，这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力，减少夜间反流。脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物会降低LES压力，宜适当限制。胃食管反流患者应戒烟戒酒。避免睡前3小时饱食，同样可以减少夜间反流。25%的患者经改变上述生活习惯后症状可获改善。 2、药物治疗 如果用以上的方法进行治疗而无法起到效果的话，则这个时候需要进行服用药物进行治疗。 (1)、H2受体阻滞剂 H2受体阻滞剂是目前临床治疗胃食管反流的主要药物。此类药物与组胺竞争胃壁细胞上H2受体并与之结合，抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用，减少胃酸分泌，从而降低反流液对食管黏膜的损害作用，缓解症状及促进损伤食管黏膜的愈合。 (2)、质子泵抑制剂 质子泵抑制剂(PPI)通过非竞争性不可逆的对抗作用，抑制胃壁细胞内的质子泵，产生较H2受体阻滞剂更强更持久的抑酸效应。 (3)、促动力药 胃食管反流是一种动力障碍性疾病，常存在食管、胃运动功能异常，H2RAS及PPI治疗无效时，可应用促动力药。促动力药治疗GERS的疗效与H2RAS相似，但对于伴随腹胀、嗳气等动力障碍症状者效果明显优于抑酸剂。 (4)、黏膜保护剂 硫糖铝作为一种局部作用制剂，服用硫糖铝对胃食管反流症状的控制和食管炎的愈合与标准剂量的H2RAS的疗效相似。但亦有学者认为，硫糖铝对胃食管反流无效。 铝碳酸镁能结合反流的胆酸，减少其对黏膜的损伤，并能作为物理屏障粘附于黏膜表面。现已在临床上广泛应用。 (5)、联合治疗 抑酸剂治疗无效，且经食管测压证实有食管动力异常的患者可试用促动力药联合抑酸剂治疗。2~3级食管炎患者经西咪替丁联合西沙必利治疗后，症状的缓解及食管炎的愈合均较单用西咪替丁为佳。

第一,减少进食量,饱食易导致食管下部括约肌松弛。进食应细嚼慢咽,少量多餐。晚餐尤其不宜饱食;睡前4小时不宜进食。满、吐酸水。 第二,少喝酸性饮料、烟酒等,以防引起食管下端括约肌张力下降,尤其是烈性酒可使食管蠕动收缩的频率下降。 第三,减少脂肪摄入,脂肪可延缓胃排空,刺激胆囊收缩与分泌,降低食管括约肌压力,烹调以煮、炖、烩为主,不用油煎炸。 第四,增加蛋白质摄入,刺激胃泌素分泌,使食管括约肌压力增加。因此食物中可以适当增加一些蛋白质,例如瘦肉、牛奶、豆制品、鸡蛋清等。 第五,饮食宜少刺激性,少吃巧克力,烹调少用香辛料,如辣椒、咖喱、胡椒粉、蒜、薄荷等。

1、定时定量进食，饮食宜清淡(或少食多餐)，晚餐不宜饱食，睡前4小时不宜进食。 2、忌辛辣、刺激、生冷和难消化食物。 3、减少脂肪摄入，烹调宜煮、炖、烩为主，不用煎炸。 4、少食酸性饮料和甜食，如柠檬汁、巧克力等。 5、增加蛋白质摄入，如瘦肉、鸡蛋清、牛奶、豆制品等。 6、戒烟酒。 生活习惯的改变是反流性食管炎治疗的基础，少食，每餐吃8成饱。抬高床头15～20cm可减少卧位及夜间反流，睡前不宜进食，白天进餐后不宜立即卧床。以下措施可减少反流：戒烟、禁酒、降低腹压、避免系紧身腰带、肥胖者减轻体重、避免进食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品等。 中医中药长期临床实践积累了许多非常有效的治疗方法,建议你用传统中药黑矾,黑枣,核桃仁,栀子,当归,砂仁,厚朴,三棱,穿山甲,寸曲,麦芽,上甲,下甲,红花,海南沉,铁胆粉,蜂胶,蜂蜜,蜂蜡等配合治疗，可以快速治愈。这些中药配合使用可以快速修复食管和胃粘膜,从而达到彻底治愈的目的.饮食应注意营养摄入均衡,吃饭一定要定时定量,不能过饥过饱,生冷一定要细嚼慢咽。

胃食管反流的症状是什么1、反酸 每于餐后、躯干前屈或夜间卧床睡觉时，常有酸性液体或食物从胃、食管反流到咽部或口腔。此症状多在胸骨下烧灼感或烧心发生前出现。 2、烧心感或疼痛 烧心感或疼痛是胃食管反流最常见的症状。大多在吃饭后1小时发生，可放射到肩胛区、颈、耳或上臂;或在身体前屈、仰卧或侧卧、剧烈运动时诱发;直立位或服制酸剂后症状可消失。过热、过酸食物可使症状加重。 3、咽下困难 胃食管反流的症状还有咽下困难，咽下困难初期常会因为食管炎引起食管痉挛，后期会由于食管瘢痕形成狭窄，烧心感或疼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难替代。进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或疼痛。 胃食管反流病除了会导致食管狭窄、出血等并发症外，还有许多食管外症状，包括非心源性胸痛、哮喘、慢性咳嗽、声嘶、慢性声带炎、咽喉炎、胃液反流;反流物吸入呼吸道，尚可引起吸人性肺炎、肺纤维化，甚至龋齿等。

经方的临床应用题目有点大，有这么多经方，有这么多应用，一个多小时就算是其中的一小点都讲不完，所以呢，我把题目缩小一些。张仲景的对医学的贡献很大，那么他最强的是哪一个方面呢？我觉得是他寒热并用的能力很强。我们临床上看到的病例，如果看到是纯粹的热证，或者是纯粹的寒证，都是比较好辨的，也是比较好治疗的。比如说，来了个病人，说自己怕冷，手脚冰凉，腹痛，便溏，喜温喜按，口淡不渴，得温则解，舌淡胖，苔白腻，脉沉。那怎么治疗呢？这个太简单了，理中、四逆，就是太阴少阴啊，那附子理中汤就可以，比较好治的。那如果说来了个病人，口渴，喜冷饮，汗大出，身热，脉洪大，舌红，那很清楚了，热证，对吧。纯粹的热和寒都是比较好治的，但是临床上这样典型的病人多不多呢？我的临床经验告诉我这样的病人是很少的，有当然有啦，遇上这样的病人你一定很开心，你很有把握啊，对吧。就像我前几天刚遇到个病人，一进来，一看就是脸色淡白萎黄，一看就没有光泽，我问他什么病，他说胃痛，我问他怎么个痛法，他说隐隐作痛（这个是曹老师自己概括的），自己说遇热就缓解了，大便溏泻，口不干，舌淡胖，和脸色一样，舌苔比较润泽，也不黄，那我就给他用理中汤加味。效果很好啊，当然很开心啊，我也很有把握，病人后来说吃了很多西药都没有用，用这个药很好。这样的病人的病很纯粹，这种病人一天30个里面也就1到2个，已经不错。大多数人呢，都有胃痛、肚子痛，便溏，心烦，口渴，还喜欢冷饮，饮后腹泻、腹痛，心烦，睡不着觉，看看舌头，红舌白腻苔，弦脉，那怎么办呢？理中汤？他心烦，口渴，舌红，喜欢冷饮，那怎么办呢？用栀子豉汤行吗？心烦，心中懊恼，口干，口渴，舌红，用栀子豉汤不行啊，吃了要腹泻。腹凉药则伤其阳，服温药就能助其热，往往是这样的病例，往往是寒热错杂，这个证候就是寒热错杂，寒热错杂得意思就是又有寒证又有热证，叫寒热错杂，对不对？这个词哪里来的呢？最早是有人总结张仲景的半夏泻心汤证的时候来的，叫做寒热错杂于中，导致升降失调，上呕下痢。现在我们推而广之，有寒又有热就是寒热错杂。我们来看看最常见的外寒里热，寒包火，发热脉浮缓，发热恶寒身疼痛，烦躁，大青龙汤证。外面是寒邪，里面阳气要出来抗邪，但是营气卫气都郁闭在那里，那么阳气郁而化火，那怎么办呢，我们用大青龙汤。大青龙汤最重要的是麻黄和石膏。还有一个方子，桂枝二越婢一汤，也是以麻黄和石膏为主，而且这个方子在临床很有用，我刚刚前几天感冒，我就在吃桂枝二越婢一汤，我出差了一趟，发高烧，39.5度，我到省中去查了，然后挂了盐水，吃了退烧药，第二天高烧又起，又很高，到了40度，我就吃中药，抓桂枝二越婢一汤，麻黄开了10g，石膏也是10g，我当时是什么症状呢？恶寒发热，身上疼痛，无汗，心烦，口干，那明显寒包火，这个寒没有用辛温的发表，就不能去掉，没有辛凉药，这个热肯定去不掉，那不能单用，光用麻黄汤，更加助热了呢？用凉药呢，那郁闭更加厉害，本来就是郁积出来的。晚上吃了3副麻黄汤，麻黄质量太差了，后来汗出来了，大汗，我估计不会亡阳吧。结果第二天神清气爽。比如说，太阳病辩证，叫做栀子干姜汤，这是个原来是个伤寒，本来用发汗的方法，用泻下作用的药。大下之后必伤脾阳，病人就会表邪内陷化热心烦，再一个就是脾阳虚，就是有下痢，也许有虚性腹痛，用栀子干姜汤。栀子清心火，干姜温脾阳。这个临床应用也很广泛，一个苦寒，一个辛热。心烦加腹泻，就可以用这个方子，方子很简单，就这两个药。我跟随的孔老，善于妇科，最喜欢用两味药，栀子、肉桂，栀子寒，肉桂热，是不是女性有心肝火旺，脾肾阳虚的时候就可以用。还有个左金丸，黄连加吴茱萸，黄连清心肝的火，吴茱萸温胃寒。又是两味一寒一热的药，临床也很常用，胃痛、反酸，胃痛是喜温喜按，怕冷的，又嘈杂反酸，有热的症状，但是这个胃又是寒的，那就是左金丸啊，治疗消化病的人常用。 有个附子泻心汤，三黄加附子，三黄都是苦寒的，甚至是泻下的，用麻沸汤浸泡之后给病人用的，不用来煎的。就是有心下热痞，热会阻滞气机，但是有恶寒汗出的表阳虚的症状，这就是里热外寒，用附子泻心汤。但是煎煮方法很重要，如果一起煎煮了喝，那不一定能达到治疗的效果，张仲景把三黄用麻沸汤用开水浸泡，附子久煎，混匀后服用。就像乌梅丸，厥阴病篇的一张方子，临床上相当好用，治疗很多病效果都很好。也是寒热并用，乌梅、黄连、黄柏等煮汤，附子、干姜、细辛、桂枝之类做丸剂，寒药送服热药做成的丸剂，这样效果才好。寒药汤剂作用快，荡涤上中下三焦之热，而丸药比较慢，又下沉，温下焦的寒。是否这个理论成立不知道，但是效果的确是很好。 半夏泻心汤类方，包括半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤。这三个方是最经典的方子。连、芩、夏、参、姜、草、枣，七味药组成半夏泻心汤，治疗心下痞。小柴胡汤证转变为但满不痛者，用半夏泻心汤。主要症状是三个，心下痞、呕吐、下痢。怎么解释？自古以来解释是寒热错杂于中，但是寒热能错杂吗？寒热怎么能在一起。有人说热在胃，寒在脾，那和黄连汤有什么区别？我的理解是：脾胃中焦阳气不足，运化失常，湿浊内生。这个人的表现就是胃口不好，大便也不好，可以用香砂六君丸治疗，但是不治疗，湿浊郁而化火，所以阳虚生内寒，有腹痛下痢，但是又有火，又有湿，变成湿热。湿热病的根源是脾阳不足。半夏泻心汤治疗湿热效果好，只要是湿热为患，用这个方子很好。参、草、枣补中益气，芩、连燥湿，半夏辛温，理气降逆化痰除湿，辛开苦降，标本兼治。那么干姜泻心汤，甘草泻心汤有什么区别？生姜泻心呢可能是由于散水止呕能力强一些，甘草泻心汤可能是脾气虚厉害一些，也可以用党参代替。柴胡桂枝干姜汤，寒热并用，书上的讲的是不详尽的。组成是柴胡、黄芩、干姜、炙甘草、桂枝、天花粉、牡蛎。柴胡、黄芩是清少阳郁火，解枢机不利；然而用了干姜、甘草，温脾阳的基本方，说明有脾阳虚的情况；天花粉、牡蛎是清热生津、潜阳。病人有口干、口苦、心烦、胸闷、少阳胆火扰心，下痢溏泻。乙肝、结肠炎、糖尿病，刘渡舟老师治疗这些疾病很多用这个方子，但是要满足口干、心烦、下利。调节寒热，主要就是要调畅枢机，那就是小柴胡汤。很多都有它的影子，比如柴胡桂枝干姜汤。当然白通汤也是用于治疗寒热错杂的。 《内经》提出甚者从之，里面寒的太厉害了，热药热性太重了，那估计会吐出来，寒热隔拒，那热药凉服、凉药热服。乌梅丸，（条文略），在伤寒论中治疗蛔厥。第一要吐蛔，还要四肢厥冷，当然也是上热下寒，心烦。那现在有蛔虫的人没了，那乌梅丸还有用吗？乌梅、黄连、黄柏、人参、当归、炮附子、干姜、细辛、川椒、桂枝，一共十味药，当然还要做成丸。蛔得酸则静，得辛则服，得苦则下。又主久痢，长期腹泻，几十年都有。我自己的医案：我有个病人，他从十几岁开始腹泻，一直到现在五十多岁，总的来说还没解决这个问题。经过问诊，着凉就腹泻，我想应该是寒证，但是病人脸很红。病人还喜欢喝凉的，而且腹泻顽谷不化，想用附子理中丸，但是脸和舌头都很红，苔是白腻，那有寒热，半夏泻心汤不够劲，肾阳虚也没办法解决。那么我就用乌梅丸，开汤剂，当然川椒、细辛没开，用了党参，苍白术，厚朴。开了七帖，不腹泻了，续方七帖，基本无复发，的确主久痢很厉害。乌梅还能柔肝，乌梅丸涉及到肝、脾、肾。乌梅丸还能治疗遗精，作用也不错。