丁锐医生的科普号

造口旁疝是人工造口（肛门）旁膨出了肿块。造口旁疝是所有疝里面最困难的，复发率可高达50%，所以很多病人都被医生建议采取保守治疗。但是风险仍然存在，主要有肠嵌顿坏死，肠梗阻，排便不畅，疼痛，造口袋不密封等等。造口疝手术的困难主要是因为造口的特殊性，造口肠管每天都有排便，造口会承受压力，以及来自于腹腔压力，这会让造口很难保持永久不变。二十年来，我们对造口旁疝修补术进行了不断改进，先是采用在补片当中开孔的方式，但是仍有30%左右复发率，因为开孔的大小很难掌握，虽然后来又有了预成型的开孔补片，但仍然没解决问题。此后采用了补片覆盖肠管的方式，无需开孔，将复发率降到了15%，虽然有进步但还是不令人满意，并且出现了一个更棘手的问题是对这15%使用补片后复发的病人的再手术变得非常困难。这使我不得不重新思考造口旁疝修补术，我们希望解决病人的问题到底什么才最重要? 造口是个功能区域，担负着排便功能，同时也需要维持腹壁完整性，即腹肌行使正常的功能。目前最新的方案是采用影响最小（微创）的方式将造口恢复到之前的状态，我称之为"造口的保养"。具体是在清洁肠道准备后，沿造口皮肤环切开，整理出造口结肠，将小肠等放回腹腔，将扩大的腹壁肌层环按组织层次进行缝合复原，做到如第一次行造口术时腹壁肌层的状态，使用的材料只有缝线，是的，我不准备使用补片，目的是为再次"保养"尽可能保留初始状态，使将来可能需要的再次手术条件与本次手术基本一样。将造口肠管适当处理后与皮肤环缝合形成新做的造口。这样看上去仍只有一个造口，并无新的切口，从而达到最微创的目的。 从结果看本方案的优势有： 一、以恢复造口和腹壁功能为目标，并不将永久维持造口不变为目标 二、手术设计尽可能微创，对身体影响小，不干扰腹腔，胃肠功能恢復快，疼痛轻，住院按日间(2天）流程即可完成，而原方案需要5-7天 三、将造口恢復到初始状态，并为可能的再次手术创造几乎同等的手术条件，理论上手术可以多次进行，即"造口的保养" 四、一次保养可以维持多久取决于腹壁肌层的状态，病人生活状态，手术的完美程度，初步目标可以维持3-5年以上或更久，但也有可能很短，很快就需要再次保养了。 五、经济负担轻，总费用13000元左右，与之前补片手术5-6万比较，只有原来的四分之一，并且基本都在医保范围，而原先使用的补片属于自费，约3-4万，大大节约了费用。 如果您接受这样的造口保养方案，欢迎来门诊咨询，每周二上午华山医院门诊4楼15号诊室。

切口疝可以理解为上次手术切口的肌层未牢固结合造成的腹壁缺口，内脏从切口膨出，出现腹壁外观上局部的隆起。产生的原因与肥胖、肿瘤、化疗、切口感染、急诊手术、术后过早用力导致腹压增高等有关。目前外科腹部手术切口多数采用慢吸收缝线，缝线大约在三个月左右水解，所以如果在此期间切口仍未牢固愈合就容易产生切口疝。切口疝产生后无自愈可能，并且存在肠管嵌顿的风险，所以治疗建议是外科手术修复。手术的方式也经历了开放缝合修补、开放补片修补、腹腔镜补片修补、腹腔镜下补片加缝合修?、以及目前最新的术前理疗减张缝合修的历史变迁。 切口疝的修补最早是用缝合的方法，但是存在一定的复发率，当补片面市后，外科医生开始用补片进行加强修补，根据补片放置的位置区分为缺损外，缺损内腹膜外，缺损内腹膜内的不同方式，当时对于较大的缺损通常认为拉拢是有困难的，所以用补片进行缺损边缘的桥接。由于补片的使用方法各异，所以复发率也是参差不齐，但总体来说是好于直接缝合修补。当腹腔镜技术应用于切口疝修补后，医生发现微创技术可以避免腹部较大的切口，但此时补片仍是桥接的，并且补片为防粘连补片，加上固定补片的钉，自費費用达到3-5万。 此后桥接的问题逐步被认识，因为桥接并不能让肌肉恢復对抗力(拮抗），腹壁肌肉仍然处于失拮抗状态，导致肌肉进一步挛缩，所以恢復腹壁肌肉的连续性是腹壁功能性修复的关键。认识到这一点后医生在腹腔镜下开始将切口缝合关闭，但由于张力关系有时关闭并不牢靠。有时还会采取开放缝合切口后再用腹腔镜钉合补片相结合的方式。腹腔内置入补片也是为了加强切口不得己的办法，术后的疼痛，补片的感染，腹腔的粘连，胃肠功能的影响仍然会造成比较严重的问题。而如果在手术前先进行腹壁理疗，使缺损缩小，达到可以轻松缝合，那么就可以不使用补片，达到真正自然状态下的腹壁功能修复。目前我在日间手术中心使用这种理疗减张缝合修补的方式取得了很好的效果。可见随着认识的不断深入，切口疝修补经历了缝合修补到补片修补再到缝合修补、从开放术式到腹腔镜再到开放术式、从有张力到无张力再到减张力的螺旋式上升。 总体来说理疗减张缝合修补的方式有以下几个优点： 一、疼痛轻。由于有效地减少了张力，缝合时组织靠拢轻松，术后疼痛评分都比较低，也没有因为固定钉合造成的长时间疼痛。 二、术后恢復快。术后当天或第二天就可以下床活动，因为腹壁肌肉恢復了拮抗，腹壁功能得到自然修复。 三、胃肠功能不受影响。手术基本是在腹壁肌层进行，不干扰腹腔，不需要大面积地分离肠管粘连，也没有补片对肠管的影响，所以手术后胃肠功能恢復快，手术后6小时就可以进食，排气排便也快。术前也不需要灌肠等肠道准备。 四、费用低。这样的自然缝合修补方式总費用一万元左右，基本在医保范围，是腹腔镜补片修?的五分之一到六分之一，病人经济负担轻。 五、可以日间手术。住院48小时可以出院。将原来需要7-10天的住院时间缩短至两天。日间手术往往代表着这一术种的更高水准。疼痛轻，恢復快，并发症率低才能做日间手术。快速康复才是我们共同的目标。 局限性 一、适合中小型疝，对于缺损宽度大于8cm以上的疝可能还需使用补片。 二、仍存在一定的复发率。 如有切口疝困扰的患者可来门诊咨询详情。

老百姓说的疝气通常指腹股沟疝，当然疝气还有其他种类，今天主要是讲腹股沟疝。腹股沟疝是老年人常见病，是腹壁有缺损导致腹腔内容物疝出，一旦产生不能自行恢复，所以医生的建议通常是手术修补缺损。但是手术方式很多种，又是缝合又是无张力，还有微创是什么意思？确实想弄懂这些问题并不容易，甚至非疝专业的医生也不一定整的明白。要想弄清楚，先看下疝气的产生原因。腹壁在腹股沟区存在薄弱区域（没有肌肉），如果这里因为各种原因出现缺损，将会出现内脏(如小肠)滑出，导致一个鼓包的出现。那么修补的目标就是要将这个缺损补上。 最早是一种缝合修补的方式，就像缝衣服一样。有多早呢，发明这种方式的人叫Bassini，生活在十九世纪。那么缝合修补还能用么？答案是完全可以，Baissini术式是个里程碑，直到今天仍然有拥护者，本人就是其中之一，尽管用的机会并不多，但是bassini术式最能考验一个医生对疝的理解。正确的Bassini手术可以与后来的无张力修补术媲美。现在的医学生很少有机会能看到正确的bassini 术式。如果遇到的是急诊嵌顿疝，医生会不会实施正确的Bassini术式对病人来讲结局可能会不一样。所以现在缝合修补术式主要用在急诊嵌顿疝不能放补片的场合，或者病人不愿意放补片，这也是缝合修补方式的优点--没有异物在体内。但是缝合修补手术的切口稍长（6~8cm）。Bassini术式对医生的水平依赖度比较高，也就是说错误的方法是导致复发的主要原因。 接下来介绍的无张力（补片）手术是目前普遍首选的方式，缝合修补尽管有效但综合来看稍弱于无张力修补。无张力修补方式又分为开放式和腹腔镜，从手术最终效果讲两种方式没有本质差别，但各有些优势。总的来说腹腔镜手术对身体的条件要求较高，首先要能耐受全麻，下腹部不能有手术史，疝不能太大或难回纳。优点是切口很小（1cm、0.5cm和0.5cm)，可以同时完成双侧疝，而最短仅需要半小时不到，这一点在开放双侧疝手术很难做到。开放无张力手术可以局麻下进行，不要求禁食，减少对饮食干扰，适合糖尿病患者，也可以正常服用药物，不干扰慢性病如高血压、心脏病的治疗，对排便排尿无影响，术后立即可以正常走动。对身体要求低，对高龄病人更合适，即使存在一定的肺功能不全，心功能不全，肾功能不全的病人一样能完成手术。开放手术局麻优势明显，已很少用到腰麻或半身麻醉，只在特别困难的患者用到。开放无张力修补术也有补片放在缺损前后之分，放在缺损后的手术切口（3-5cm)，而缺损前的切口与缝合修补术一样（（6~8cm）。一侧手术时间15-25分钟。 尽管名义上的微创手术指的是腹腔镜的疝修补，但是综合看局麻下的开放手术从另一角度减少手术对患者的影响，也可以算是广义的微创概念。无论是哪种腹股沟疝修补方式手术的疼痛评分通常是4分以内的轻度疼痛，病人可以比较轻松地度过手术，目前在本中心是按日间手术流程进行，即从入院，检查，手术，出院24小时就可完成，出院时病人就已经可以正常的活动，生活达到自理的程度。这也代表了更先进的流程管理模式，尽可能减少住院手术对患者生活的影响。获得患者的一致认可。 本文系丁锐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近年来，日间手术（day surgery)这个名字渐渐被知晓，但是对这个新名词很多人一头雾水，不知道是什么含义，有些人从字面上猜大概是住院手术只有一天，手术完就催病人出院，真的是这样吗?今天我就来揭露一下日间手术背后的真相。 定义日间手术是指在一至二个工作日内安排患者住院、手术、手术后短暂观察、恢复和办理出院。通常患者听到的第一反应是：“哇，这么快?开好刀第二天就出院?行不行?” 日间手术与常规手术有什么区别?日间手术并不等同于一般的门诊手术，它是将原本的常规手术发展到一定高度水平，才有条件成为日间手术。以腹股沟疝为例，常规手术住院需要5-7天时间，时间构成情况是1-2天术前检查，手术当天全天禁食，手术采用腰麻或全麻方式，手术切口较大约7cm（指Lichtenstein术式，是目前国内外使用最普及的方式），与传统缝合术式切口长度差不多。手术会常规留导尿管，手术后需要短时的禁食观察排气情况，并拔除尿管，这样的恢復期需要2-3天，如果等待拆线，大约是在术后第5天，这样整个住院周期差不多1周时间了。日间手术完成整个手术流程仅需要一天时间，依赖的是微创技术的进步。随着技术水平的发展，微创概念像微信一样深入人心，微创不仅仅是切口小，还包括将手术对患者的影响降到最低，例如我们的疝专科开展了局麻下的疝修补术，解决了麻醉对患者身体的干扰，特别是对一些高龄有慢性病的患者就减少了繁琐的术前准备，不用更改口服药，不用禁食，不用放导尿管，手术过程基本无痛或是轻微疼痛，使一大批原来因为没有全麻或腰麻条件而被拒绝手术的人能够顺利完成手术。而全麻的腹腔镜下腹股沟疝修补术是技术水平的另一种体现，通过3个小孔可以同时完成双侧的腹股沟疝修补，同样也不需要留导尿管，第二天出院。 预约制，更高水准的体验开展日间手术的医疗机构一般配备有比传统大医院更细致的术前评估流程、更先进的手术室条件和设备、更专业和经验丰富的手术医生和麻醉医生、更科学的就医流程、更完善的术后随访系统。只有这样才能让手术有条不紊的进行。因为住院安排紧凑，所以日间手术都采用预约制，往往提前一周就安排好所有的手术。这样对手术技术提出更高要求，如果有手术并发症的产生就会延迟出院，而后面已安排的人就会受到影响，就像一个航班延迟会造成后续航班的延误。所以虽然不能保证并发症的发生率为零，但也必须控制在非常小的概率水平。日间手术也代表着这一术种的更高水准。 可以开展哪些日间手术在外科范围内，日间手术类型有腹股沟疝修补术，脐疝修补术，甲状腺良恶性肿瘤根治术，腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜阑尾切除术，以及各种体表肿块切除术等。相信随着技术的发展也会有越来越多的术式加入日间手术行列。