贾晋松医生的科普号

重型再生障碍性贫血细胞免疫功能异常与强化免疫抑制治疗的关系贾晋松北京大学人民医院，北京大学血液病研究所，国家血液系统疾病临床医学研究中心摘 要：重型再生障碍性贫血(SAA)患者骨髓造血功能衰竭的发生、发展与细胞免疫紊乱，特别是T细胞数量、功能的异常密切相关，因此免疫功能异常在SAA的发病机制中起着重要的作用。目前抗胸腺细胞球蛋白(ATG)或抗淋巴细胞球蛋白(ALG)联合环胞霉素A(CsA)的强化免疫抑制治疗(IST)对改善SAA预后有显著疗效。IST能够使60%～80%的SAA患者得到血液学恢复即是异常免疫反应损伤造血干细胞的最直接证据。然而，由其他非免疫因素介导或造血干细胞极度耗竭所致的骨髓衰竭，IST就可能无效。因此，在IST前进行疾病评估和疗效预测具有重要意义，其中细胞免疫功能异常对初治SAA进行IST的疗效具有重要意义。 重型再生障碍性贫血（severe aplastic anemia,SAA）是再生障碍性贫血（aplastic anemia,AA）的一个临床亚型，具有起病急，病程进展快，病死率高等特点，临床以贫血、出血、感染为主要表现[1]。SAA患者骨髓造血功能衰竭的发生、发展与细胞免疫紊乱，特别是T细胞数量、功能的异常密切相关，因此免疫紊乱在AA的发病机制中起着重要的作用。目前抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyte globulin,ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（antilymphocyte globulin,ALG）联合环胞霉素A(cyclosporine A,Cs A）为基础的强化免疫抑制治疗（immunosuppressive therapy,IST）的应用对改善SAA预后有显著疗效。IST能够使60%～80%的SAA患者得到血液学恢复即是异常免疫反应损伤造血干细胞的最直接证据[1,2,3]。然而由于其他非免疫因素介导或造血干细胞极度耗竭所致的骨髓衰竭，IST治疗就可能无效。因此，在IST治疗前进行疾病评估和疗效预测具有重要意义，其中细胞免疫功能的异常对初治SAA进行IST疗效具有重要意义。1 细胞免疫功能异常1.1 T细胞免疫功能异常1.1.1 T细胞亚群与疗效的关系1.1.1. 1 CD4+/CD8+淋巴细胞亚群及比例变化细胞免疫功能紊乱是造成AA发生和发展的关键环节，患者体内存在CD4+T淋巴细胞低下，CD8+T淋巴细胞升高，CD4+/CD8+比值明显倒置[4,5,6,7]。CD4+及CD8+淋巴细胞亚群及比例变化是较早发现并支持AA细胞免疫功能异常的指标，且外周血淋巴细胞的数量、表型与AA患者的疾病严重程度、疗效有关[7]。CD8+T细胞增多、活化增加除了直接抑制造血干细胞及造血祖细胞的增殖、分化，还激活细胞毒T淋巴细胞释放γ干扰素（IFN-γ）、白细胞介素-2(IL-2）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等细胞因子介导骨髓造血细胞凋亡，从而损伤自身造血干细胞及造血祖细胞，导致骨髓衰竭[6]。研究发现AA患者骨髓CD34+细胞Fas抗原表达明显增加，上述炎症介质可通过Fas或Fas L途径发挥免疫损伤作用[4]。在一项临床研究中发现经过IST治疗1年后达到完全缓解（CR）的SAA患者，CD4+/CD8+T细胞比率与发病期比较明显升高，活化CD8+T细胞百分率逐步下降[8]。1.1.1.2调节性T细胞（Tregs)Tregs是一类有免疫调节作用的CD4+T细胞亚群，主要调节CD4+T和CD8+T细胞的增殖及活化，控制免疫应答强度和维持自身免疫稳定，在免疫耐受中起着关键的作用，与机体内环境紊乱、自身免疫性疾病及肿瘤的发病有关[9]。CD4+、CD25+、Fox P3+Tregs占循环CD4+T细胞的5%～10%。近年来研究表明，CD4+、CD25+、Fox P3+Tregs在绝大多数AA患者中均降低，随着IST有效、病情缓解，Tregs数量逐步上升[10]。Tregs的扩增抑制自体和异体效应T细胞的增殖和活化，说明ATG的治疗作用可能不仅是淋巴细胞耗竭的结果，还可能是Tregs数量和功能增强的结果。1.1.1. 3 辅助性T细胞（Th细胞）亚群的失衡及活化Th细胞亚群的失衡及活化在AA的发病中亦起着极为重要的作用[10]。AA患者不仅骨髓中的Thl细胞数量明显增加、Thl型细胞因子分泌增多，同时还由于Th2细胞数量减少而使Th2型细胞因子水平下降，导致Th1/Th2平衡向Th1方向偏移。Kaito等[11]研究了SAA患者IST治疗前的Th1/Th2细胞比值，发现对IST反应良好的患者治疗前Thl细胞数量明显低于无效的患者，而两者的Th2细胞数量无明显差异，因此对IST有反应的患者治疗前Th1/Th2细胞比值明显低于无反应者，且对IST反应良好的患者在血液学缓解时Th1/Th2细胞比值进一步下降。Guan等[8]在临床研究中亦发现经过IST治疗有效的SAA患者，Th1/Th2比值在IST后6个月与发病期比较明显下降。这些研究提示Th1/Th2细胞比值有可能成为预测和监测IST疗效的指标之一。1.1.1. 4 Th17细胞Th17细胞以分泌IL-17为主要代表。IL-17是一种强效的促炎细胞因子，在AA发病中，特别是在骨髓衰竭早期阶段，提供炎性细胞因子和炎性环境，从而发挥免疫作用。IL-17亦可能分别刺激内皮细胞分泌转化生长因子-β（TGF-β），巨噬细胞分泌TNF-α和IL-6、IL-8等造血负调控因子，抑制造血祖细胞的增殖或促进其凋亡，参与AA的发病过程[12]。有研究发现与健康对照相比，AA的Tregs细胞比例及绝对值数均明显降低甚至缺如，而Th17细胞及IL-17表达水平明显升高，Tregs及Th17两种细胞的功能截然相反，在细胞分化过程中存在制约关系[13]。Tregs细胞的减少使得抑制自身免疫性T细胞的活化增殖的功能明显减弱，从而导致反应性T细胞的异常激活，促进了骨髓造血功能衰竭以及AA的发生发展。Solomou等[14]发现AA患者给予IST治疗后，有血液学反应的患者表现为Tregs数量较前增加，Th17细胞数量下降。表明IST治疗后可使Tregs增多，对Th17及CD4+T、CD8+T等靶细胞的抑制作用增强，有利于促进骨髓造血功能的恢复。1.1.2 T细胞抗原受体（TCR）亚型Jani等[15]进行一项国际多中心研究以解析AA自身免疫过程产生的特有T细胞指纹。根据是人类存在1×1012～1×1016种类型的TCR，而且大多数TCR是个体独有的，从而推断研究每个AA患者个体这种最有生物学意义的克隆表型可以解释疾病严重性、治疗反应和发病机制的差异。通过连续采集245份来自诊断初期、缓解期、复发期AA患者的骨髓和外周血样本进行T细胞受体β（TCRβ）测序和sc RNA+TCRαβ-测序分析发现，在ATG治疗应答患者中特异性T细胞克隆型受到抑制（55.03%降为12.79%），而在无应答患者中这些克隆的数量表现为增加（18.65%增至37.86%），其中治疗主要影响病毒特异性克隆型。研究认为AA的特异性应答克隆具有效应表型，并且在IST后波动，在整个治疗过程中监测这些克隆表型可以提供对AA生物学和治疗反应的预测。1.2 B细胞免疫功能异常调节性B细胞（Bregs）与疗效的关系：Mauri等[16]对既往未经治疗的SAA和极重度AA(VSAA）患者及18岁及以上健康人的CD19+、CD24hi、CD38hiBregs等B细胞表型进行调查，并检测其与IST严重程度和反应的相关性。研究表明Bregs在AA发病过程中亦具有免疫调节作用，Bregs可抑制CD4+T细胞的Th1反应以及CD8+细胞毒性T淋巴细胞产生IFN-γ。Zaimoku等[17]对初治SAA、VSAA患者及健康成人的CD24hi、CD38hiBregs等B细胞表型进行检测并研究其与疾病严重程度和IST疗效的关系。发现60例AA患者与29名健康人相比CD24hi、CD38hiBregs明显降低[0.31%(0.14%～0.85%)vs.1.9%(1.3%～3.6%）]，而其他B细胞表型无显著差异。VSAA的Bregs百分比较SAA明显降低[0.18%(0.11%～0.34%)vs.0.50%(0.17%～1.40%）]。相反，VSAA的CD24loCD38lo成熟nave B细胞高于SAA[69%(58%～86%)vs.60%(42%～70%）]。Bregs数量与中性粒细胞和网织红细胞计数呈正相关，与CD24loCD38lo成熟nave B细胞数呈负相关。Bregs数量可在IST 6个月时恢复到健康人的水平。AA的Bregs缺乏可在IST治疗后恢复，提示Bregs可能与Tregs一样参与AA免疫病理生理过程，其数量多少与疾病严重程度相关，B细胞表型分析有助于AA的病情监测和疗效预测。1.3 NK细胞免疫功能异常NK细胞在先天免疫和适应性免疫系统中具有重要作用。NK细胞与T细胞相互作用，改变它们在各种疾病中的免疫反应。Liu等[18]观察了SAA患者IST前后外周血NK细胞亚群的数量及功能变化。发现初诊SAA患者外周血淋巴细胞中NK细胞及其亚群百分率降低，IST后NK细胞及其亚群百分率显著升高。结果表明，SAA患者NK细胞总数、NK细胞亚群的减少以及NK细胞上NKp46和穿孔素的高表达可能导致T淋巴细胞功能亢进，从而导致造血功能衰竭。另有研究表明，NK细胞通过降低自身CD8+T细胞在AA中的反应发挥免疫调节作用[19]。Narita等[20]评估了AA患者IST前后NK细胞的动力学，以确定NK细胞与临床病程的关系。目前的研究表明，NK细胞在AA发病机制中起一定作用，可能是IST反应的预测因子。NK细胞计数的恢复与IST后造血功能恢复相关，提示它们可作为评价疾病活动性、治疗反应和复发的指标。2 免疫抑制治疗与疗效的关系既往文献资料中汇总的可预示IST疗效的指标大多与造血衰竭因素、免疫功能及残留造血有关。IST并未给患者输入新的造血干细胞，是自身造血系统的恢复，因此，SAA患者IST要想取得较好的疗效就需要有足够残留造血功能，并及时阻断免疫异常，尽快调节和修复免疫系统。SAA发病和IST间隔时间对疗效有影响，病程长者可能残留造血干细胞少，且造血微环境损伤更重，故IST效果不佳。2.1 免疫抑制治疗疗效预示的指标2016年英国血液学标准委员会（BCSH）发布的指南推荐[1]和2017年中国再障专家共识[3]均提出了以下与IST疗效好相关的指标：（1）年龄小，造血系统储备功能较好；（2）病情较轻，重型而非极重型；（3）网织红细胞绝对值>25×109/L且淋巴细胞绝对值>1.0×109/L，提示残留造血功能尚好，感染风险小；（4）染色体：+8或del(13q);(5）存在阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆，小的PNH克隆提示存在免疫异常；（6）端粒长度虽不能预测疗效，但长端粒组IST治疗后总体生存率较好；（7)HLA-DRBl*1501与IST疗效相关；（8）多数研究表明第2疗程ATG有效率在难治AA为35%，在复发AA为55%～60%。除了上述指南提到的之外，另外还有研究者提出了其他预测指标，比如：对粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗的反应；T细胞亚群比例、数量和功能；NK细胞数量和活性；Cs A浓度迅速达到有效浓度；存在BCOR、BCORL1和PIGA突变克隆等[9,21,22,23]。2.2 ATG及ALG种类与疗效的关系目前报道不同种属来源的ATG及ALG主要有：马ATG(horse ATG,h ATG）、兔ATG(rabbit ATG,r ATG）及猪ALG(porcine ALG,p ALG),h ATG和r ATG在世界范围使用较为广泛。2.2.1 h ATG和r ATG疗效对比对于这2种ATG研究者们有着不同观点。一种认为h ATG疗效优于r ATG；另一种则认为h ATG与r ATG的疗效相当。美国国立卫生研究院（NIH）采用随机对照研究了h ATG和r ATG对于获得性SAA的疗效，h ATG组6个月反应率为68%，而r ATG组6个月反应率为37%(P<0.001);3年总体生存率分别为96%和76%(P<0.04），两者不包含移植的生存率分别为94%和70%(P<0.008)[24]。欧洲血液和骨髓移植学会重型再障工作组（EBMT-SAAWP）在一项多中心临床试验中比较了r ATG和h ATG对于SAA的疗效：最佳应答率r ATG组为60%,h ATG组为67%;2年总生存率r ATG组为68%,h ATG组为86%(P=0.009）；无移植存活率r ATG组为52%,h ATG组为76%(P=0.002);r ATG组病死率较高，为28.5%，感染是患者死亡的主要原因[25]。Hayakawa等[26]在一项包括13个研究的荟萃分析中，接受h ATG治疗的患者的总有效率明显高于r ATG(RR 1.27,95%CI 1.05～1.54,P=0.015），接受r ATG治疗的患者早期病死率较高。上述研究显示h ATG疗效好于r ATG，但也有研究者有不同观点。Shin等[27]回顾性分析了h ATG和r ATG治疗SAA患者的反应率和生存率，发现两组的总有效率相似：在3、6、12和18个月时评估，分别为28.3%和35.8%(P=0.421）、39.1%和45.3%(P=0.537）、45.7%和49.1%(P=0.735）、47.8%和50.9%(P=0.757）；总生存和无失败生存2组间亦无统计学差异。Vallejo等[28]在一项多中心回顾性分析发现，SAA患者IST治疗3个月后评估，r ATG组的反应率为63%,h ATG组为66%;12个月后，这种模式发生了逆转，r ATG组的反应率上升为84%，而h ATG组为76%。r ATG组和h ATG组在累积治疗反应和生存期方面没有显著差异。r ATG组与h ATG组相比感染导致的早期病死率更高。Yang等[29]在一项包括14个研究的荟萃分析结果也显示二者疗效相当。2.2.2 p ALG和r ATG疗效对比p ALG为我国国产，近期国内相关研究结果显示p ALG与r ATG疗效无明显差别。天津血研所进行的一项单中心、非随机、回顾性队列研究，评估一线使用p ALG或r ATG联合Cs A治疗189例儿童SAA的疗效。结果显示，在治疗后3个月、6个月、12个月和24个月（3个月：61.9%vs.67.4%,P=0.5;6个月：70.9%vs.73.9%,P=0.69;12个月：77.3%vs.73.3%,P=0.58;24个月：81.6%vs.78.6%,P=0.59)p ALG和r ATG治疗的总有效率没有显著差异，且2组的总生存率和无失败生存率亦没有差异[30]。Chen等[31]对148例初治成人SAA患者接受p ALG或r ATG联合Cs A治疗进行回顾性分析显示，p ALG和r ATG组治疗后6个月总体反应率分别为74.6%和64.7%(P=0.361），总生存期和无失败生存率2组间均无显著差异。2.3 免疫抑制强度与疗效的关系SAA患者需要给予尽快、合适的免疫治疗，但免疫抑制的强度并不是越大越好。ATG的主要治疗机制是通过抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用（antibody dependent cell mediated cytotoxicity,ADCC）清除循环池中T淋巴细胞。然而，研究发现r ATG和h ATG在清除CD8+T细胞的作用相似，但r ATG杀伤CD4+T细胞的作用更强[32]，与h ATG相比其治疗后淋巴细胞耗竭更严重和持久，这也是r ATG组患者从治疗到血液学缓解的时间较h ATG组更长的一个原因[24,25]。另外，更长时间的淋巴细胞缺乏会影响骨髓造血功能恢复并且增加感染发生率，多篇研究报道r ATG免疫抑制深，感染发生率高[24,25,26,27,28,29]。但究其原因，EBMT的高感染率是否为r ATG用量偏大所致[3.75 mg/（kg×d),5 d]，因此对于r ATG是否可以调整到3.0 mg/（kg×d），亦或2.5 mg/（kg×d），是否既可达到IST的反应率，又可以避免过度免疫抑制导致的感染。因此，免疫抑制不足固然效果不好，但是一味增强免疫抑制效果也未必好，尤其大量减少了CD4+调节性T细胞和诱发严重感染[6]。考虑到ATG常规剂量本身的不良反应和年龄较大患者IST治疗中更容易发生感染和出血，从而导致治疗失败，有研究者应用低强度免疫抑制剂（减低剂量ATG）以提高老年SAA的长期生存率。但目前减低剂量是否能达到期望的血液学反应尚有争议。Kao等[32]研究中一个重要的发现是在使用减低剂量IST治疗的患者中观察到了较好的反应率。这不同于Killick等[33]之前的研究，其低剂量ATG的应答率非常低。究其原因，一个可能的解释是前者同时使用低剂量ATG和Cs A，而后者没有使用Cs A。因而这些反应有可能是由Cs A产生而不是减低剂量ATG产生的。减低剂量ATG是否能既保证患者的安全又达到理想的反应率，尚需要进行前瞻、随机对照研究去探索合适的ATG剂量。总之，SAA患者细胞免疫功能异常与IST的疗效直接相关。监测和评估好患者的上述细胞免疫指标有助于预测患者对治疗的反应，从而帮助临床医生更好地为SAA患者选择最佳治疗方案。这不仅有助于进一步提高患者的缓解率和生存状况，而且还能节约医疗资源，减轻家庭和社会经济负担；对于复发患者，则可能在再次出现全血细胞减少症之前重新制定有效的治疗措施。如能将上述指标与基因检测相结合，有计划地进行向临床应用的转化，准确评价其敏感度和特异度，则可能建立起包括患者年龄、疾病严重程度、免疫功能状态以及基因、遗传学表型等指标的综合预后评价系统，更好做到对SAA患者的精准治疗。参考文献[1]Killick SB,Bown N,Cavenagh J,et al.Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia[J].Br JHaematol,2016,172(2):187-207.[2]Peslak SA,Olson T,Babushok DV.Diagnosis and treatment of aplastic anemia[J].Curr Treat Options Oncol,2017,18(12):70.[3] 中华医学会血液学分会红细胞疾病组．再生障碍性贫血诊断治疗专家共识[J].中华血液学杂志，2017,31(12):790-793.[4]Neal SY,Rodrigo TC,Phillip S,et a1.Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia[J].Blood,2006,108(8):12509-12519.[5]Hosokawa K,Muranski P,Feng X,et al.Memory stem T cells in autoimmune disease:high frequency of circulating CD8+memory stem cells in acquired aplastic anemia[J].J Immunol,2016,196(4):1568-1578.[6]Liu C,Sun Y,Shao Z.Current concepts of the pathogenesis of aplastic anemia[J].Curr Pharm Des,2019,25(3):236-241.[7]Sheng WW,Liu CY,Fu R,et al.Abnormalities of quantities and functions of linker for activations of T cells in severe aplastic anemia[J].Eur J Haematol,2014,93(3):214-223.[8]Guan J,Sun Y,Fu R,et al.A cohort study of immune and hematopoietic functionality changes in severe aplastic anemia patients treated with immunosuppressive therapy[J].Medicine(Baltimore),2019,98(3):e14149.[9]Kordasti S,Costantini B,Seidl T,et al.Deep phenotyping of Tregs identifies an immune signature for idiopathic aplastic anemia and predicts response to treatment[J].Blood,2016,128(9):1193-1205.[10]Lopez M,Clarkson MR,Albin M,et al.A novel mechanism of action for anti-thymocyte globulin:induction of CD4+CD25+Foxp3+regulatory T cells[J].J Am Soc Nephrol,2006,17(8):2844-2853.[11]Kaito K,Otsubo H,Usui N,et al.Th1/Th2 lymphocyte balance in patients with aplastic anemia[J].Rinsho Byori,2004,52(7):569-573.[12]De Latour RP,Visconte V,Takaku T,et al.Th17 immune responses contribute to the pathophysiology of aplastic anemia[J].Blood,2010,116(20):4175-4184.[13]Zhao J,Chen J,Huang F,et al.Human gingiva tissue-derived MSC ameliorates immune-mediated bone marrow failure of aplastic anemia via suppression of Th1 and Th17 cells and enhancement of CD4+Foxp3+regulatory T cells differentiation[J].Am J Transl Res,2019,11(12):7627-7643.[14]Solomou EE,Rezvani K,Mielke S,et al.Deficient CD4+CD25+Foxp3+T regulatory cells in acquired aplastic anemia[J].Blood,2007,110(5):1603-1606.[15]Jani H,Sofie T,Mikko AK,et al.T cell landscape of immune aplastic anemia reveals a convergent antigen-specific signature[J].Blood,2019,134(Supplement 1):108.[16]Mauri C,Menon M.Human regulatory B cells in health and disease:therapeutic potential[J].J Clin Invest,2017,127(3):772-779.[17]Zaimoku Y,Patel BA,Kajigaya S,et al.Deficit of circulating CD19+CD24hi CD38hi regulatory B cells in severe aplastic anaemia[J].Br J Haematol,2020,190(4):610-617.[18]Liu C,Li Z,Sheng W,et al.Abnormalities of quantities and functions of natural killer cells in severe aplastic anemia[J].Immunol Invest,2014,43(5):491-503.[19]Zeng Y,Katsanis E.The complex pathophysiology of acquired aplastic anaemia[J].Clin Exp Immunol,2015,180(3):361-370.[20]Narita A,Muramatsu H,Xu Y,et al.High natural killer cell count at diagnosis predicts a good response to immunosuppressive therapy in aplastic anemia[J].Blood,2019,134(Supplement 1):2505.[21]Song MK,Chung JS,Joo YD,et al.Early intensified intravenous cyclosporine therapy predicts favorable response to immunosuppressive therapy with rabbit antithymocyte globulin in patients with severe aplastic anemia[J].Leuk Res,2015,39(3):284-289.[22]Yoshizato T,Dumitriu B,Hosokawa K,et al.Somatic mutations and clonal hematopoiesis in aplastic anemia[J].N Engl J Med,2015,373(1):35-47.[23]Shallis RM,Ahmad R,Zeidan AM.Aplastic anemia:etiology,molecular pathogenesis,and emerging concepts[J].Eur JHaematol,2018,101(6):711-720.[24]Scheinberg P,Nunez O,Weinstein B,et al.Horse versus rabbit antithymocyte globulin in acquired aplastic anemia[J].N Engl JMed,2011,365(5):430-438.[25]Marsh JC,Bacigalupo A,Schrezenmeier H,et al.Prospective study of rabbit antithymocyte globulin and cyclosporine for aplastic anemia from the EBMT severe aplastic anaemia working party[J].Blood,2012,119(23):5391-5396.[26]Hayakawa J,Kanda J,Akahoshi Y,et al.Meta-analysis of treatment with rabbit and horse antithymocyte globulin for aplastic anemia[J].Int J Hematol,2017,105(5):578-586.[27]Shin SH,Yoon JH,Yahng SA,et al.The efficacy of rabbit antithymocyte globulin with cyclosporine in comparison to horse antithymocyte globulin as a first-line treatment in adult patients with severe aplastic anemia:a single-center retrospective study[J].Ann Hematol,2013,92(6):817-824.[28]Vallejo C,Montesinos P,Polo M,et al.Rabbit antithymocyte globulin versus horse antithymocyte globulin for treatment of acquired aplastic anemia:a retrospective analysis[J].Ann Hematol,2015,94(6):947-954.[29]Yang N,Chen J,Zhang H,et al.Horse versus rabbit antithymocyte globulin in immunosuppressive therapy of treatment-nave aplastic anemia:a systematic review and metaanalysis[J].Ann Hematol,2017,96(12):2031-2043.[30]Zhu Y,Yang Y,Yang W,et al.Efficacy and safety of porcine ALG compared to rabbit ATG as first-line treatment for children with acquired aplastic anemia[J].Eur J Haematol,2020,104(6):562-570.[31]Chen M,Liu C,Qiao X,et al.Comparative study of porcine anti-human lymphocyte immunoglobulin and rabbit anti-human thymocyte immunoglobulin as a first-line treatment of acquired severe aplastic anemia[J].Leuk Res,2018,65(8):55-60.[32]Kao SY,Xu W,Brandwein JM,et al.Outcomes of older patients(>60 years) with acquired aplastic anaemia treated with immunosuppressive therapy[J].Br J Haematol,2008,143(5):738-743.[33]Killick SB,Cavenagh JD,Davies JK,et al.Low dose antithymocyte globulin for the treatment of older patients with aplastic anaemia[J].Leuk Res,2006,30(12):1517-1520.本文发表于中国实用内科杂志 2021,41(01),40-44+49 DOI:10.19538/j.nk2021010110

目前，全球新冠疫情严重流行态势仍在持续，中国内地多个省份反复出现疫情，每日报告病例数呈上升趋势。伴随着我国新型冠状病毒疫苗的顺利研制并大量投入生产，接种疫苗将是预防新型冠状病毒疫苗流行的最有效手段之一。但由于很多血液病患者本身抵抗力低下，因此在新冠疫苗上市后，血液病患者能不能接种新冠疫苗就成为一个十分重要的问题？那么血液病患者哪些人群不宜接种新冠肺炎疫苗呢？1、 血液恶性肿瘤（如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等）以及需要接受放化疗治疗的患者不宜接种；2、 服用免疫抑制剂（如激素、环孢菌素等药物）的患者不宜接种；3、 有发热、感染症状的患者不宜接种；4、 急性病发作患者，严重慢性疾病、处于慢性疾病的急性发病期者（如特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血小板减少症等）不宜接种；5、 有白化病、地中海贫血症等家族遗传病者不宜接种；6、 对疫苗中任何成分过敏者，既往发生过疫苗严重过敏反应者，如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛者不宜接种；7、 有严重肝肾疾病、有高血压/糖尿病等基础病且药物不可控、有心脑血管疾病/原发病累及心脑血管、做过心脏手术（心脏大桥、心瓣置换等）、有精神疾病（如抑郁症、躁郁症等）、有惊厥癫痫等疾病不宜接种；8、 有新冠病毒感染史、已经接种了其他疫苗的患者也不建议接种；9、 患有免疫缺陷或免疫紊乱（如HIV感染患者等）的患者不宜接种；10、 妊娠期妇女或哺乳期妇女不宜接种； 新冠疫苗除了病症要求外，对接种人群的年龄也有限制，如果在18~60岁范围之外，也是不予接种的。新冠疫苗通常需要接种两针，这两针期间至少间隔14天，且接种后也要严格防护，戴好口罩！如果有出现呕吐、接种部位红肿等症状，要及时咨询主治医生是否受影响，而不能自行服药缓解。 最后，由于每个血液病患者的疾病不同，具体是否适宜接种还需以新冠疫苗说明书及知情同意书为准，如果不清楚自己是否能接种新冠疫苗，可以到当地的防疫部门接种地点咨询或咨询自己的主治医生，切不可盲目、擅自前往接种。

重型再生障碍性贫血(SAA)具有起病急、病程进展快、病死率高等特点。现今强化免疫抑制治疗(IST)和异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)已显著改善SAA预后，但初次IST仍有30%左右治疗失败，且IST有效患者亦有10%~20%复发[1,2,3]。初次IST失败或复发患者的补救治疗已成为SAA治疗的难点。对初治SAA进行疗效预测能有效提高成功率，减少复发，进一步改善患者整体生存。虽有大量关于SAA疗效的研究，但迄今为止尚无能够用于SAA预后判断的临床实用体系。一、IST疗效预测(一)现有预测指标既往文献资料中汇总的可预测IST疗效的指标大多与造血衰竭因素、免疫功能及残留造血有关[1]。IST并未给SAA患者输入新的造血干细胞，是自身造血系统的恢复，因此，IST要想取得较好的疗效就需要有足够残留造血功能，并及时阻断免疫异常，尽快调节和修复免疫系统。SAA发病和IST间隔时间对疗效有影响，病程长者残留造血干细胞少，且造血微环境损伤更重，故IST效果不佳[1,2]。2016年英国血液学标准委员会(BCSH)指南[1]和再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017年版)[2]均提出以下与IST疗效好的相关指标：①年龄小；②病情较轻，重型而非极重型；③网织红细胞绝对值>25×109/L且淋巴细胞绝对值>1.0×109/L；④染色体+8或del(13q)；⑤存在阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)克隆；⑥端粒长。除上述之外，还有研究[3,4,5]提出了其他预测指标：①对G-CSF治疗的反应；②T细胞亚群比例、数量和功能；③NK细胞数量和活性；④环孢素A(CsA)浓度迅速达到有效浓度；⑤存在BCOR/BCORL1和PIGA突变克隆。(二)抗胸腺/淋巴细胞球蛋白(ATG/ALG)与疗效1．ATG/ALG种类与疗效：目前来源于不同种属主要有马ATG(hATG)、兔ATG(rATG)及猪ALG(pALG)，前两者在世界范围使用较为广泛。关于hATG和rATG的疗效有两种观点：以美国国立卫生研究院(NIH)和欧洲骨髓移植协作组重型再生障碍性贫血工作组(WPSAA-EBMT)为代表认为hATG疗效优于rATG[6,7]，Hayakawa等[8]也通过对13个临床研究进行Meta分析认为hATG的总体反应率(ORR)明显高于rATG，rATG的早期死亡率较高。但也有研究者认为两者疗效相当，Yang等[9]在一项包括14个研究的Meta分析显示rATG和hATG的疗效相当，在ORR和总生存(OS)方面无显著差异。pALG为我国原产，中国医学科学院血液病医院一线使用pALG/rATG联合CsA治疗189例儿童SAA患者，两组各观察点ORR、OS和无失败生存(FFS)均无显著差异[10]，提示pALG与rATG疗效无明显差异。2．IST强度与疗效：SAA需要尽快给予合适的IST，但其强度并不是越大越好。ATG主要治疗机制是通过抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用(ADCC作用)清除循环池中T淋巴细胞。Marsh等[7]发现rATG和hATG在清除CD8+T细胞的作用相似，但rATG杀伤CD4+ T细胞的作用更强，尤其是大量减少了CD4+调节性T细胞(Treg)。因此，rATG治疗后淋巴细胞耗竭更严重和持久，这也是rATG从治疗到血液学缓解的时间较hATG更长的一个原因[8,9]。此外，长时间的淋巴细胞缺乏会影响骨髓造血功能恢复和增加感染发生率，多项研究报道rATG免疫抑制深，感染发生率高[6,7,8,9]。但究其原因，以WPSAA-EBMT为代表的IST后高感染率可能为rATG用量偏大(3.75 mg·kg-1·d-1×5 d)所致[7]，因此rATG可以调整到3.5 mg·kg-1·d-1以下，如2.5~3.0 mg·kg-1·d-1，既可达到理想的IST反应率，又可以避免过度免疫抑制导致的感染[11]。但到底哪个剂量更合适，还需要随机对照试验来解答。(三)T细胞亚群与疗效T细胞免疫功能紊乱是造成AA发生和发展的关键环节。AA患者体内CD4+ T细胞下降，CD8+ T细胞升高，CD4+/CD8+比值明显倒置[4]。一项临床研究发现IST一年后达到完全血液学反应(CR)的SAA，CD4+/CD8+比值较发病期明显升高，活化CD8+T细胞百分率逐步下降[12]。此外，IST有效患者的Th1/Th2比值较发病期明显下降。提示这些指标有可能预测IST疗效[13]。近期关于T细胞与IST疗效的研究又有进展，Jani等[14]根据人类存在1×1012~1×1016种T细胞受体(TCR)进行一项国际多中心研究以解析AA自身免疫过程产生的特有T细胞指纹，连续采集来自发病初期、缓解期、复发期AA患者的骨髓和外周血样本进行TCRβ测序和scRNA+TCRαβ-测序分析，发现AA的特异性应答克隆具有效应表型，并在IST后波动，观察这些克隆表型变化有助于对治疗反应的监测。(四)B细胞亚群与疗效Mauri等[15]研究表明调节性B细胞(Breg)在AA发病过程中亦具有免疫调节作用，其可抑制CD4+ T细胞的Th1反应以及CD8+细胞毒性T淋巴细胞(CTL)产生IFN-γ。Zaimoku等[16]对初治SAA/极重型AA(VSAA)及健康人的B细胞表型进行检测并研究其与疾病严重程度、IST疗效的关系，发现60例AA患者与健康人相比CD24hiCD38hiBreg明显降低，而其他B细胞表型无显著差异。VSAA的Breg百分比较SAA明显降低。Breg数量可在IST 6个月时恢复到健康人的水平。AA的Breg缺乏可在IST后恢复提示Breg可能与Treg一样参与AA免疫病理生理过程，其数量多少与疾病严重程度相关，B细胞表型分析有助于AA的病情监测和疗效预测。(五)NK细胞与疗效NK细胞在先天免疫和适应性免疫系统中具有重要作用。Liu等[17]观察了SAA进行IST前后外周血NK细胞亚群的数量及功能变化。发现初诊SAA外周血中NK细胞及其亚群百分率降低，IST后显著升高。SAA的NK细胞总数与细胞亚群减少以及NK细胞上NKp46和穿孔素高表达会促使T细胞功能亢进，从而导致造血功能衰竭。另外NK细胞通过降低自身CD8+ T细胞在AA中的反应发挥免疫调节作用。Narita等[18]评估了AA患者IST前后NK细胞的动力学，发现NK细胞计数恢复与IST后造血功能恢复相关，提示其可作为评价疾病活动性、治疗反应和复发的指标。(六)免疫逃逸造血干/祖细胞(HSPC)与疗效AA等免疫介导的骨髓衰竭疾病(BMF)中获得免疫逃逸的HSPC可以存活并在恢复期支持造血。这种"逃逸"HSPC的两个代表就是HLA(-)白细胞克隆和GPI(-)细胞克隆。HLA(-)HSPC免疫逃逸机制是CTL不能识别HSPC特定HLAⅠ类等位基因表达的靶抗原。这些HLA(-)HSPC会出现在长期缓解的AA患者身上有可能说明IST后持续存在的免疫抑制有助于HLA(-)HSPC克隆造血的发展和维持[4,19]。Yoshitaka等[19]通过对532例AA的HLAⅠ类等位基因体细胞突变和频率进行研究，发现免疫选择有利于HLA(-)HSPC的存活，在IST成功并缓解多年的患者中仍能发现HLA(-)HSPC克隆造血的存在和参与，表明对AA进行HLA(-)HSPC检测有助于疗效预测。(七)基于高通量测序的预示指标随着高通量基因组测序技术的发展，对SAA克隆造血的分子基础亦有了进一步认识。Yoshizato等[5]对439例AA进行全外显子测序及单核苷酸多态性分析，156例(36%)检测到249个体细胞突变，其中56例(36%)有多个突变(2~7个突变)。最常见的突变基因是BCOR和BCORL1(占9.3%)、PIGA(占7.5%)、DNMT3A(占8.4%)和ASXL1(占6.2%)，这些基因共占所有突变阳性患者的77%。另外对突变基因分层研究发现，BCOR/BCORL1和PIGA突变是IST反应良好的因素；ASXL1、DNMT3A、TP53、RUNX1、JAK2、JAK3和CSMD1是反应差的因素；无突变组居中。相应地，在OS和疾病进展率上，反应良好突变组和不良突变组分别较无突变组更佳或更差。连续、系统进行测序分析显示，BCOR/BCORL1和PIGA突变克隆趋于稳定或者消失，对IST有良好反应；而伴DNMT3A、ASXL1和其他一些基因突变的克隆随着时间更易扩增，并衍生新的亚克隆，对IST反应差，生存率低，易于转化为骨髓增生异常综合征(MDS)或急性髓系白血病(AML)。二、治疗展望(一)新方法的涌现1．Tpo受体激动剂(TpoR)：目前有艾曲泊帕、罗米司亭、Doptelet、Mulpleta以及血小板生成素(TPO)。艾曲泊帕已获美国FDA批准用于IST后未缓解SAA的治疗。NIH对25例初始IST无效的SAA进行艾曲泊帕剂量递增治疗，起始剂量为50 mg/d，每2周增加25 mg/d，直至达到150 mg/d。最终11例(44%)获得血液学反应，其中9例血小板缓解，9例粒系缓解，6例红系缓解[20]。近年NIH又发表了关于艾曲泊帕联合IST作为一线方案治疗初治SAA的研究，发现从IST开始即联合艾曲泊帕治疗的效果最好：6个月时CR率58%，部分血液学反应(PR)率35%，ORR为93%。而既往IST的ORR仅10%~20%[21]。艾曲泊帕产生临床疗效一方面通过TpoR激活JAK-STAT通路促进血小板生成和释放，另一方面是通过抑制TET2基因活性促进造血，这也是艾曲泊帕产生多系血液学反应的原因。Yihong等[22]证实艾曲泊帕可以与Fe2+、aKG和TET2形成三元络合物，将TET2锁定在非活性结构中，从而增加造血前体细胞扩张。艾曲泊帕等新药的出现为IST疗效提升开拓了新路径。2．阿伦单抗：是一种人源化抗CD52单克隆抗体，因其具有淋巴细胞毒性和免疫抑制作用，故在SAA治疗中也有应用。NIH一项随机研究将阿伦单抗用于复发或难治SAA，复发患者有效率为65%，难治患者有效率为37%，建议阿伦单抗用于经过1次或以上IST失败后且没有条件行HSCT的SAA患者[23]。最近Ana等[24]进行一项多中心回顾性分析皮下注射阿伦单抗联合CsA治疗AA。32例患者中78%为SAA/VSAA，17例(53%)为初治，其余为难治/复发；6个月的ORR为57%(CR：11%，PR：46%)，2年OS率为72%；不良事件和感染事件发生率较低；认为皮下注射阿伦单抗是一种可行、有效、相对安全的ATG替代疗法。3．间充质干细胞(MSC)：存在于骨髓非造血组织中，具有高度增殖、自我更新及多项分化潜能，对T细胞具有较强的免疫抑制作用。Huo等[25]证实了骨髓MSC在造血微环境中的关键作用，AA MSC在生物学特性和分子遗传学方面存在着多方面缺陷，同时也从SAA动物模型证明了UC-MSC对AA的疗效。Xiao等[26]报道接受MSC治疗的18例难治AA患者，随访1年，6例(33.3%)达到CR或PR，对照组中仅1例达到PR。MSC具有低免疫原性，因此MSC对于SAA这种过继细胞疗法是安全、有效的。4．脐血调节性T细胞(CB-Treg)：Treg在SAA中的特征就是缺陷和减少，在诱导AA的异种模型中，CB-Treg过继治疗可逆转这种缺陷，从而产生疗效。近期开展的Ⅰ期临床研究(NCT03773393)尝试通过CB-Treg过继疗法治疗炎症性BMF，包括SAA。试验采用一种新型异基因CB-Treg产品输注[27]，期望这项试验未来取得良好疗效。(二)单倍型移植(haplo-HSCT)疗效的进展近年来，随着HSCT技术不断发展，无关供者移植、脐血移植、haplo-HSCT以及以上两者联合移植治疗SAA也日趋成熟，疗效不断提高。BCSH指南推荐同胞全相合移植(MSD-HSCT)作为年轻SAA患者的一线治疗选择[1]。来自不同国家移植中心的数据显示一线MSD-HSCT治疗SAA 5年OS率可达86.4%~91.0%[1,2,28]。但是，许多需要接受allo-HSCT的SAA并没有合适的同胞或非血缘全相合供者。北京大学人民医院对89例SAA采用"北京方案"haplo-HSCT作为一线治疗的结果与同期一线选择MSD-HSCT相比，中性粒细胞植入率、血小板植入率并无显著差异，虽然Ⅱ~Ⅳ度急性移植物抗宿主病(aGVHD)及1年慢性移植物抗宿主病(cGVHD)的发生率要高，但3年的OS、EFS率两者相似[28]。因此，在中国SAA治疗推荐中，对于无同胞或非血缘全相合供者的年轻患者，haplo-HSCT亦可考虑作为一线治疗方案[29]。(三)暴发型AA(FAA)概念的提出有学者将IST前后ANC为0持续≥2周者定义为FAA，这一概念尚未被广泛接受。Yagasaki等[30]对儿童SAA研究中发现FAA对IST的反应率显著低于VSAA和SAA，但OS无明显差异。Liu等[31]前瞻性研究了IST前ANC为0的成人SAA患者，发现这些患者的反应率显著降低，"ANC=0"组OS率明显低于ANC>0×109/L的SAA/VSAA组，这表明ANC极低是影响IST疗效和OS的重要预测因素。FAA患者的预后严重不良，感染和死亡风险高，尽快接受allo-HSCT或可改善其疗效和生存。(四)老年SAA的治疗不应是难题IST亦是老年SAA的一线治疗方案，但该人群合并症较多，加之既往疗效欠佳，故应用并不广泛。鉴于年龄>50岁的患者移植相关死亡率增高，而IST疗效约为52%，与其他年龄组比较差异无统计学意义，提示IST疗效并不完全依赖于年龄[32,33]。因此BCSH推荐年龄>50岁的患者首选IST[1]。在国内，老年SAA治疗方案选择更为保守，行IST者甚少，资料缺乏。中国医学科学院血液病医院总结了16例接受IST治疗、年龄>60岁的SAA患者，6个月的ORR为56.3%，生存质量得到改善，其血液学反应率与国际报道相当[34]。考虑到ATG常规剂量本身的不良反应和年龄较大患者IST中更容易出现感染、出血，从而导致治疗失败，有研究者应用低强度IST以提高长期生存率[11,32]。因此对老年SAA进行有效综合评分，评估可耐受者给予适当减低强度的IST，预计亦能取得较好疗效。(五)疾病转化风险随着SAA预后的改善，部分患者会出现克隆性疾病转化，如PNH、MDS甚至AML[1,4,5]。二代测序对于胚系和体细胞突变检测在临床广泛应用，使我们可能早期判断AA向髓系肿瘤转化的风险，采取更严密监控手段甚至提前干预。然而，存在克隆转化风险和克隆性疾病是两个不同概念，对于AA克隆指标如何评判，具体到对疾病病理生理的理解、诊断标准的准确掌握，乃至治疗干预手段，仍是极大挑战。三、结语预测SAA对IST的疗效，不仅有助于改善患者的缓解率和生存状况，还能节约医疗资源，减轻家庭和社会负担。如能将上述各项临床指标与实验室检测相结合，有计划地向临床应用转化，则可能建立起包括患者年龄、疾病严重程度、免疫功能状态及基因、遗传学表型等指标的综合预后评价系统，从而对疗效进行合理预测，帮助临床医师更好地为SAA选择治疗方案。本文发表于《中华血液学杂志》 2020,41(10): 874-877.

再生障碍性贫血(aplastic anemia, AA)主要是指骨髓干/祖细胞和造血微环境受到生物、物理、化学等各类因素破坏，引起造血功能障碍，导致骨髓造血容量减少，代以非造血成分(如脂肪细胞)，临床表现为全血细胞减少的一组综合症。流行病学调查显示AA患者年龄分布呈双峰分布，早期高峰出现在15-25岁，晚高峰出现在≥60岁[1]。尽管年龄≥60岁的患者约占AA总数的三分之一，但关于这一年龄段的治疗数据非常少。近年来，随着逐步进入老龄社会，老年AA的比例和绝对数量显著增加，但由于老年AA年龄大，合并症多，很大程度上影响治疗效果，使其成为临床实践中的一个棘手问题。一、老年AA特点大多数老年AA病例是特发性的，因为在≥60岁人群中极少发现遗传或病毒因素[2,3]。患者性别比例也不同，40岁以下的AA大多数是男性，但60岁以上的AA一半以上是女性[2]。从生物学角度来看，在老年患者中发现了更多可能与预后不良相关的突变[4]，而年轻患者中细胞遗传学异常更为常见[5]。因此，对于这个年龄段AA，从全血细胞减少疾病的角度将AA与低增生骨髓增生异常综合征(MDS)或急性髓系白血病(AML)区分开来是非常必要的[6]。骨髓作为人体造血器官亦会随着年龄老化，当老年人罹患AA时，骨髓的脂肪化程度更为突出，骨髓造血机能减退更加明显，这亦使得老年AA发病多为SAA。由于很多老年AA合并高血压、糖尿病、冠心病以及其他慢性疾病，合并症多加大了治疗难度，很大程度上影响治疗效果，故而既往资料显示老年AA治疗疗效不佳，预后不良[1,5]。二、老年AA真实世界治疗现状虽然英国血液学标准委员会(BCSH)发布的指南推荐[7]和中国再障专家共识[8]提出抗胸腺细胞球蛋白(ATG)联合环孢素(CSA)是成人AA一线标准的免疫抑制治疗(IST)。但对于年龄≥60岁的老年患者应权衡这种强化治疗的风险和获益，因为年龄越大，IST治疗的风险越高，总体生存率可能因耐受性不佳而变差。EBMT-SAA工作组的一项研究表明，随着年龄的增长，选择单药CSA治疗的趋势越来越明显[2]。因年龄和合并症问题，目前对老年AA治疗管理偏于保守，很多单位不敢选择标准IST治疗，更愿意选择单药CSA或联合其他药物如：雄激素、类固醇激素、造血细胞生长因子等治疗，但这些药物亦存在不良反应多、疗效持续性差等问题。即使一些中心选择IST治疗，也因为担心年龄或合并症导致的耐受性差而减少ATG剂量。Contejean等[9]进行的多中心真实世界研究显示了老年AA治疗选择上的巨大差异。88例患者，平均年龄为68.5岁(60-89岁)，男女比例约1:1，其中57%为SAA或VSAA。对所有患者一线治疗进行分析，33%为ATG+CSA，14%为CSA，14%为雄激素，10%为艾曲波帕，9%为CsA联合雄激素/艾曲波帕，1%为AHSCT，19%为其他支持性治疗。6个月时的有效率：ATG+CSA为70%，CSA为35%，艾曲波帕为22%，雄激素为21%。不同治疗方案中ATG+CSA联合治疗的有效率最高。同时发现老年患者接受马(hATG)和兔ATG(rATG)治疗的反应率和生存率没有差异，这与最近发表的两个研究相一致[10,11]。国内老年AA行IST者甚少，资料缺乏。天津血研所[12]总结了16例年龄＞60岁的SAA，其中7例患者符合VSAA标准，均身体状况较好，无重大基础疾病。IST治疗后6个月的总体血液学反应率为56.3%，生存质量得到改善，其血液学反应率与国际报道相当。Tjon等[13]采用ATG+CSA一线治疗老年AA的总有效率为70%，3年生存率为74%，疗效明显好于对照组，认为年龄本身并不是老年AA患者进行IST的限制因素。三、老年AA接受IST面临的问题多项随机研究表明ATG+CSA联合治疗比单独使用任何一种药物的疗效更高[14]。然而，大多数研究中，患者的平均年龄在20到30岁之间，并不能很好的代表老年患者。出于对ATG毒性或治疗耐受性差的考虑，实际上并没有将一线IST治疗很好地应用于老年AA。考虑到与年轻患者相比，老年患者接受IST的出血和感染性并发症导致的死亡率更高，对使用ATG的担忧是有一定道理的。在EBMT-SAA工作组[2]的研究中，共有127名≥60岁的AA在56个中心接受了IST治疗。老年患者的反应率与年轻患者相似，但总体生存率较低。40例患者在IST后的一年内死亡。但此研究缺乏与ATG直接相关毒性的数据。为了提高IST在老年AA群体中更广泛的适用性，英国的一项多中心试验研究了减低剂量(1/3标准剂量)ATG的作用，入组14例≥60岁的患者，虽然这种方法耐受性好，没有任何归因于ATG相关的死亡，但有效性非常低，12例可评估患者中只有一例在6个月后取得了部分血液学反应[15]。因此对于老年AA既要考虑ATG治疗的相关毒性和风险，也应重视IST的疗效，尽可能在毒性和有效性之间寻求一种平衡，这也是老年AA进行IST所面临的一个重要问题。四、老年AA接受 IST时注意事项1. 做好克隆性监测对老年AA尤为重要随着检测技术的提升，染色体和基因突变在老年AA中发现越来越多。Contejean等[9]研究入组病例诊断时报告了8%的细胞遗传学异常，接近文献中描述的4-5%[5]。两个Y缺失，一个8三体，一个IgH位点分裂，一个13p缺失和一个4q缺失。除了染色体，老年AA更容易伴有克隆性造血。Yoshizato等[4]对439例AA进行全外显子测序及单核苷酸多态性分析，156例(36%)中检测到249个体细胞突变，其中56例(36%)有多个突变(1-7个突变)。最常见的突变基因是BCOR和BCORL1(占9.3%)、PIGA(占7.5%)、DNMT3A(占8.4%)和ASXL1(占6.2%)，这些基因共同占所有突变阳性患者的77%。突变频度和突变数均随着年龄而显著增高，这是与人群中获得的测序结果相类似。因这些克隆的检出，一些老年AA常被误诊为低增生MDS，这就需要根据MICM检查相鉴别，辨别MDS的主要依据包括骨髓发育不良、原始细胞和特征性染色体等。2. 进行疗效预测目前的指南和共识[7,8]提出与IST疗效好相关的预测指标有：1.年龄小，造血系统储备功能较好；2.病情较轻，重型而非极重型；3.网织红细胞绝对值＞25×109/L且淋巴细胞绝对值＞1.0×109/L，提示残留造血功能尚好，感染风险小；4.染色体：+8或del(13q)；5.存在PNH克隆，小的阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)克隆提示存在免疫异常；6.端粒长度虽不能预测疗效，但长端粒组IST治疗后总体生存率较好；7. HLA-DRBl*1501与IST疗效相关；8.多数研究表示第2疗程ATG有效率在难治AA为35%，在复发AA为55-60%。除了上述提到的之外，另外还有研究者提出了其它预测指标，比如：对G-CSF治疗的反应；T细胞亚群比例、数量和功能；NK细胞数量和活性；CSA迅速达到有效浓度；存在BCOR/BCORL1和PIGA突变克隆等[4,7]。这些指标可预示IST疗效的指标大多与造血衰竭因素、免疫功能及残留造血有关，对于老年AA疗效预测来讲也适用。3. 正确体能评分，做好合并症处理首先应该对于老年AA进行体能及合并症状况评分，了解患者的总体耐受性。目前常用的ECOG、KPS体力状况评分及查尔森合并症指数评分就是对老年AA很好的评价方法。对于有严重合并症者，需要慎重考虑IST治疗计划，并做好与患者的沟通。老年AA治疗具有挑战性，细胞减少会使患者出现感染性和出血性并发症，而免疫抑制剂可能会在短期内进一步增加风险，尤其年龄本身就是一个危险因素。Kao等[16]在老年患者IST治疗研究中观察到早期死亡比例很高，6名患者(25%)在IST前3个月内死亡。接受标准IST的患者(43%)的早期死亡比接受减低IST的患者(18%)更高。这6名患者中5名为VSAA，其中4名死于细菌或侵袭性真菌感染引起的感染性并发症。另外有4名患者发生了严重的心脏事件，其中一名导致早期死亡。对其发生机制的一种可能解释是由于ATG和类固醇的联合作用而导致的液体潴留。因此对于老年患者，必须控制液体总量，调整好水电解质平衡；同时控制糖皮质用量和使用时间。Contejean等[8]的研究显示老年AA进行IST的并发症主要是感染，其次是CSA引起的急性肾功能衰竭。因此加强感染防控的同时监测好CSA药物浓度，注意其毒副作用，及时调整剂量，对于老年患者 IST的顺利进行十分重要。4. 减低剂量的IST能否达到期望的血液学反应有待进一步研究考虑到ATG常规剂量本身的不良反应和年龄较大患者IST治疗中更容易发生感染和出血，从而导致治疗失败，有研究者应用低强度免疫抑制剂(减低剂量ATG)以提高长期生存率。但目前减低剂量是否能达到期望的血液学反应尚有争议。Kao等[16]研究中一个重要的发现是在使用减低剂量IST治疗的患者中观察到了较好的血液学反应。这不同于Killick等[15]之前的研究，其低剂量ATG的应答率非常低。究其原因，一个可能的解释是前者同时使用低剂量ATG和CSA，而后者没有使用CSA。因而这些反应有可能是由CSA产生而不是减低剂量ATG产生的。减低剂量ATG是否能既保证患者的安全又达到理想的反应率，尚需要进行前瞻、随机对照研究去探索合适的ATG剂量。五. 老年AA治疗新方法的探索：（1）Tpo受体激动剂：以艾曲波帕(eltrombopag，Epag)为代表，这类药物的问世为AA的治疗提供了新的疗法，目前的Tpo受体激动剂有艾曲波帕、罗米司亭、Doptelet、Mulpleta以及血小板生成素(Tpo)注射液。Epag是一种合成的口服用非肽类Tpo受体激动剂，美国FDA已批准应用于IST治疗后复发/难治再障的治疗。NIH对25例初始IST无效的SAA进行Epag剂量递增治疗，起始剂量为50mg/d，每2周增加25mg/d剂量，直至剂量达到150mg/d。最终，11例（44%）获得了血液学反应，其中9例血小板缓解，9例中性粒细胞缓解，6例红系缓解[17]。在另一项Epag剂量递增的拓展队列研究中缓解率保持在40%左右，且多系改善持续可见[18]。这些研究使得Epag获批作为单药治疗初始IST失败的SAA。Fattizzo等[19]真实世界研究中报告了IST治疗后复发/难治老年AA接受Epag治疗的情况，中位年龄67岁，56%为SAA或VSAA，约25%的患者显示出疗效，反应比早期研究报告的低，可能反映了老年AA患者现实治疗的复杂性。在IST一线加用Epag已获得确切疗效情况下[20]，对于老年AA的研究正在进行中。（2）异基因造血干细胞移植(AHSCT)：BCSH发布的指南推荐同胞全相合供者造血干细胞移植(MSD HSCT)作为年轻SAA患者的一线治疗选择[7]。然而，对于老年患者即使使用同胞全相合供者，AHSCT也有非常高的风险及治疗相关的死亡率[21,22]。事实上，老年SAA接受IST的患者中有30-40%会复发，只有少数病例可能成为AHSCT的候选者。Shin等[22]研究中提到AHSCT对老年患者有良好效果，真实情况是该研究仅包含极少数≥60岁的患者，且最大年龄为63岁。最近，EBMT的一项研究表明，40岁以上的SAA患者的移植结果仍然不令人满意[23]，并且在过去十年中没有改善。当前多数中心对于≥60岁AA很少考虑AHSCT，因此，对于老年AA的移植治疗方式仍有很长的路要走。（3）阿伦单抗(ALZ)：是一种人源化抗CD52单克隆抗体，由于其淋巴细胞毒性特性和免疫抑制作用，因此在SAA治疗中也有作用。NIH[24]的一项随机研究将ALZ用于难治或复发的SAA患者，其在复发患者中的有效率为65％，难治患者中的有效率为37％。建议ALZ用于经过1次或以上IST失败后、没有条件行HSCT的SAA患者。最近Ana等[25]进行一个多中心回顾性分析皮下注射ALZ联合CsA治疗AA患者。32例患者中78%为SAA或VSAA，中位年龄44岁(18-79岁)，其中17名(53%)初治，其余为难治或复发患者。6个月时的ORR为57%(CR：11%，PR：46%)，2年OS为72%。不良事件发生率和感染性事件发生率低。故皮下注射ALZ对于老年SAA来讲亦可能是一种可行、有效、安全的ATG替代疗法。（4）间充质干细胞(MSCs)：MSCs存在于骨髓非造血组织中，具有高度增殖、自我更新及多项分化潜能，对T淋巴细胞具有较强的免疫抑制作用。Xiao等[26]报道了18例接受MSCs治疗的难治性AA患者，随访1年，6例 (33.3％)达到CR或PR，而对照组中仅1例患者达到PR。MSCs具有低免疫原性，是可靠的同种异体移植，此外，骨髓MSCs是造血生态的重要组成部分，通过分泌调节分子和细胞因子，刺激和增强HSCs的增殖，为造血提供天然的骨髓微环境。因此，MSCs对于骨髓造血机能减退更加明显的老年AA进行这种过继细胞疗法是相对安全、有效的。（5）其他：其他免疫抑制治疗药物包括普乐克复、西罗莫司、骁悉、抗IL-2R单抗(CD25)等，但效果均不明确。六、结语总之，老年AA目前的治疗选择差异非常大，且不完全基于客观选择标准，如表现状态或合并症。鉴于到老年患者的自然生存期比年轻患者短，老年AA接受IST治疗的总体疗效和生存还是比较理想的。对于≥60岁的AA，ATG+CsA仍然是首选治疗方法，ATG+CSA疗效优于单药CSA或联合雄激素/Epag。年龄本身并不是老年AA使用ATG+CsA治疗的限制性因素，如果老年患者一般状态良好，且合并症指数评分较低，则可将此方案作为一线治疗方案；身体状态不佳或有严重合并症的患者，可予CsA单独或联合其它药物治疗。参考文献：1. Montane E, Ibanez L, Vidal X, et al.Epidemiology of aplastic anemia: a prospective multicenter study.Haematologica. 2008;93(4):518–523.2. Tichelli A, Socié G, Henry-Amar M, et al.Effectiveness of immunosuppressive therapy in older patients with aplastic anemia.Ann Intern Med. 1999;130(3):193–201.3. Brodsky RA, Jones RJ.Aplastic anaemia.Lancet Lond Engl. 2005;365(9471):1647–1656. 4. Yoshizato T, Dumitriu B, Hosokawa K, Yoshizato T, Dumitriu B, Hosokawa K, et al.Somatic mutations and clonal hematopoiesis in aplastic anemia.N Engl J Med. 2015;373(1):35–47. 5. Kim S-Y, Lee J-W, Lee S-E, et al.The characteristics and clinical outcome of adult patients with aplastic anemia and abnormal cytogenetics at diagnosis.Genes Chromosomes Cancer. 2010;49(9):844–850.6. Bennett JM, Orazi A.Diagnostic criteria to distinguish hypocellular acute myeloid leukemia from hypocellular myelodysplastic syndromes and aplastic anemia: recommendations for a standardized approach.Haematologica. 2009;94(2):264–268.7. Killick SB, Bown N, Cavenagh J, et al.Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia.Br J Haematol. 2016;172(2):187–207.8. 中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组．再生障碍性贫血诊断治疗专家共识[J].中华血液学杂志，2017，31(12):790-793.9. Contejean A, Resche-Rigon M, Tamburini J, et al. Aplastic anemia in the elderly: a nationwide survey on behalf of the French Reference Center for Aplastic Anemia.Haematologica. 2019;104(2):256-262. doi:10.3324/haematol.2018.19844010. Peffault de la Tour R, Tabrizi R, Marcais A, et al.Nationwide survey on the use of horse antithymocyte globulins (ATGAM) in patients with acquired aplastic anemia: A report on behalf of the French Reference Center for Aplastic Anemia.Am J Hematol. 2018;93(5):1–811. Bacigalupo A, Oneto R, Schrezenmeier H, et al.First line treatment of aplastic anemia with thymoglobuline in Europe and Asia: Outcome of 955 patients treated 2001-2012.Am J Hematol. 2018;93(5):643–64812. 李建平，杨文睿，李园，等。ATG/ALG联合CSA治疗老年重型再生障碍性贫血16例疗效及安全性评估。中华血液学杂志，2016，37（7）：607-61013. Tjon JM, de Groot MR, Sypkens Smit SMA, et al. Short-term efficacy and safety of antithymocyte globulin treatment in elderly patients with acquired aplastic anaemia.Br J Haematol. 2018;180(3):459-462.14. Frickhofen N, Heimpel H, Kaltwasser JP, Schrezenmeier H; German Aplastic Anemia Study Group. Antithymocyte globulin with or without cyclosporin A: 11-year follow-up of a randomized trial comparing treatments of aplastic anemia.Blood. 2003;101(4):1236-1242.15. Killick SB, Cavenagh JD, Davies JK, Marsh JC. Low dose antithymocyte globulin for the treatment of older patients with aplastic anaemia.Leuk Res. 2006;30(12):1517-1520. 16. Kao SY, Xu W, Brandwein JM, et al.Outcomes of older patients (>60 years) with acquired aplastic anaemia treated with immunosuppressive therapy.Br J Haematol. 2008;143(5):738–743.17. Olnes MJ, Scheinberg P, Calvo KR, et al. Eltrombopag and improved hematopoiesis in refractory aplastic anemia. N Engl J Med. 2012; 367(1):11-9.18. Desmond R, Townsley DM, Dumitriu B, et al. Eltrombopag restores trilineage hematopoiesis in refractory severe aplastic anemia that can be sustained on discontinuation of drug. Blood. 2014;123(12):1818-25.19. Fattizzo B, Kulasekararaj AG, Hill A, et al. Clinical and morphological predictors of outcome in older aplastic anemia patients treated with eltrombopag.Haematologica. 2019;104(11):e494-e496.20. Townsley DM, Scheinberg P, Winkler T, et al. Eltrombopag Added to Standard Immunosuppression for Aplastic Anemia. N Engl J Med. 2017; 376(16):1540-1550.21. Bacigalupo A.How I treat acquired aplastic anemia.Blood. 2017;129(11):1428–1436.22. Shin SH, Jeon YW, Yoon JH, et al.Comparable outcomes between younger (40 years) and older (>40 years) adult patients with severe aplastic anemia after HLA-matched sibling stem cell transplantation using fludarabine-based conditioning.Bone Marrow Transplant. 2016;51(11):1456–146323. Giammarco S, Peffault de Latour R, Sica S, et al.European Group for Blood and Marrow Transplantation Severe Aplastic Anemia Working Party. Transplant outcome for patients with acquired aplastic anemia over the age of 40: has the outcome improvedBlood. 2018;131(17):1989–199224. Scheinberg P, Nunez O, Weinstein B, et a1. Activity of alemtuzumab monotherapy in treatment-nave, relapsed, and refractory severe acquired aplastic anemia. Blood, 2012, 119 (2): 345-3525. Ana RF, Anita Hi, Patricia EY, et al. Subcutaneous Alemtuzumab Has Activity in Treatment-Nave Patients with Acquired Aplastic Anemia. Blood, 2019, 134(Supplement 1):2503. https://doi.org/10.1182/blood-2019- 13071926. Xiao Y, Jiang ZJ, Pang Y, et al. Efficacy and safety ofmesenchymal stromal cell treatment from related donors for patients with refractory aplastic anemia. Cytotherapy, 2013, 15(7):760-766.发表于《中国实用内科杂志》. 2020年09期，第713-717页

各种血液病，如各种溶血性贫血、再障、白血病、血小板减少性紫癜、MDS等，一旦感染，红细胞、白细胞、血小板均会很快下降，引起出血、贫血急剧加重等症状，甚至会出现危象。血液病病人本身免疫功能低下，加之化疗、或使用激素等免疫抑制剂等，身体的免疫功能极低，生活中，稍有不慎，便会感染，一旦感染，感染灶会很快播散，形成败血症、重症肺炎等危及生命的并发症。尤其在目前新型冠状病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）疫情下，血液病患者无论在治疗过程中，还是在缓解后均要特别注意预防感染。（一）预防总则：预防新型冠状病毒引起的肺炎疫情近期最好尽量少出门，少到室外活动，如果必须要出去的话要全程佩戴口罩，再就是不要跟陌生人接触，尤其是疫区来的人，出门人群间隔一米以上距离。（二）院外患者注意事项：目前不在院内的患者，如病情稳定者，尽量不去医院，根据疫情控制情况再决定何时门诊就诊。1.勤洗手：饭前、便后、外出后、进食前、咳嗽或打喷嚏后、双手弄脏后、制备食品前后及期间、接触动物后应立即用洗手液和流动水洗手，或用含醇手消毒剂进行手卫生。2.勤通风：勤开窗，多通风，每日通风2-3次，每次不少于30分钟，需注意室内外温差大而引起感冒。有条件的家庭也可以使用循环风空气消毒机，使用时建议在关闭门窗的情况下使用。3.坚持安全的饮食习惯，家中肉类和蛋类要煮熟、煮透。处理生食和熟食的切菜板及刀具要分开。处理生食和熟食之间要洗手。4.避免与有发热、咳嗽等症状的人员密切接触。5.注意个人卫生。双手减少接触眼、鼻及口；打喷嚏或咳嗽时应掩口鼻；不随地吐痰，口鼻分泌物用纸巾包好，弃置于有盖垃圾箱内。6.出现发热、咳嗽等症状，应主动戴上口罩就医，并尽量避免乘坐地铁、公共汽车等公共交通工具，尽量减少到人群密集的场所（如商场等）。7.家庭成员不共用毛巾，保持家居、餐具清洁。8.家庭备置体温计、一次性口罩、家庭用的消毒用品等物资。废弃口罩丢弃于专用收集箱。9.尽量避免前往公共场所或参加人员聚集活动。10.主动监测，主动做好个人及家庭成员的健康监测，自觉发热时要主动测量体温。11.物体表面的消毒：①地面、桌面、家具等物体表面：配制浓度为250mg/L含氯消毒液进行擦拭，金属、电器等不耐腐蚀的物体表面采用75%酒精擦拭，消毒作用时间应不少于15 分钟，再用清水擦拭，去除残留消毒剂；②水杯、餐具等用具：洗净后，煮沸或流通蒸汽消毒15分钟；或参照说明书使用消毒碗柜进行消毒；③清洁工具：消毒可用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡作用30分钟后清洗晾干。（三）病情需要联系住院患者注意事项：1.可以通过门诊或网络义诊平台提前联系好，从门诊走入院流程，安排住院。2.门诊就诊时一定要按照医院规定配带口罩和接受体温检查。3.当前的疫情情况下，中心血站和医院血库的血制品非常紧缺，仅靠现在的献血量很难保证。因此为避免化疗后严重骨髓抑制、血细胞减少导致危险的发生，能推迟住院化疗的，就尽量推迟一段时间。4.病情稳定的重型再障患者亦可以根据原来方案，就近医院门诊监测常规化验和配药。（四）住院患者注意事项：1.减少或杜绝不必要的探视；陪护必须严格遵守医院防护相关要求。2.陪护人员护理病人后，及时用速干手消毒剂进行手卫生或洗手。有肉眼可见污染物时，使用洗手液在流动水下洗手，然后再消毒。3.怀疑有污染的衣物尽快换洗，可在60℃水中浸泡30分钟或使用500-1000mg/L含氯消毒剂浸泡15分钟后清洗晾干。4.住院患者密切注意体温变化，若患者出现咳嗽、咳痰等情况要及时向医生汇报，及早筛查病因和治疗。（五）外地患者就诊注意事项： 近期能不来北京就不来，尽可能利用网络平台，把患者的病情及检查结果发到网络平台进行网上咨询和会诊。 总之，疫情无情人有情！非常时期，希望各位患者和医生配合好，抗击疫情，一切困难都会过去的。大家要尽量保持良好心态，做好新冠病毒预防，保持和主诊医生的联系，定会战胜疾病！

骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，高风险向急性髓系白血病（AML）转化。为进一步提高和规范我国MDS的诊治水平，中华医学会血液学分会结合近年来MDS领域的最新临床研究成果和国内的实际情况，制订了《骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（2019年版）》。一、诊断（一）诊断标准MDS的最低诊断标准见表1。其中血细胞减少的标准为：中性粒细胞绝对值<1.8×109/L，血红蛋白<100 g/L，血小板计数<100×109/L。表1.骨髓增生异常综合征（MDS）的最低诊断标准MDS诊断需满足两个必要条件和一个主要标准（1）必要条件（两条均须满足）① 持续4个月一系或多系血细胞减少（如检出原始细胞增多或MDS相关细胞遗传学异常，无需等待可诊断MDS）② 排除其他可导致血细胞减少和发育异常的造血及非造血系统疾病（2）MDS相关（主要）标准（至少满足一条）① 发育异常：骨髓涂片中红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系发育异常细胞的比例≥10%② 环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥15%，或≥5%且同时伴有SF3B1突变③ 原始细胞：骨髓涂片原始细胞达5%～19%（或外周血涂片2%～19%）④ 常规核型分析或FISH检出有MDS诊断意义的染色体异常（3）辅助标准（对于符合必要条件、未达主要标准、存在输血依赖的大细胞性贫血等常见MDS临床表现的患者，如符合≥2条辅助标准，诊断为疑似MDS）① 骨髓活检切片的形态学或免疫组化结果支持MDS诊断② 骨髓细胞的流式细胞术检测发现多个MDS相关的表型异常，并提示红系和（或）髓系存在单克隆细胞群③ 基因测序检出MDS相关基因突变，提示存在髓系细胞的克隆群体（二）可能发展为MDS的前驱疾病（potential pre-phases of MDS）MDS诊断的确立需排除可能发展为MDS的前驱疾病，包括意义未明的特发性血细胞减少症（ICUS）、潜质未定的克隆性造血（CHIP）以及意义未明的克隆性血细胞减少症（CCUS）。ICUS的诊断标准需持续（≥4个月）一系或多系血细胞减少，且排除MDS和其他已知可导致血细胞减少的原因；近年来的研究表明，MDS相关基因突变也可见于健康人群，当突变基因等位基因突变频率（VAF）≥2%时诊断为CHIP；ICUS患者如检出MDS相关基因突变，则应诊断为CCUS。一旦ICUS患者出现符合MDS标准的发育异常或MDS相关染色体异常，则诊断为MDS。ICUS、CHIP、CCUS、MDS典型特征比较见表2。表2可能发展为MDS的前驱疾病、MDS的典型特征比较特征可能发展为MDS的前驱疾病和MDS ICUSCHIPCCUS 低危MDS 高危MDS单克隆或寡克隆-/+ + + + +发育异常a - - - + +血细胞减少b + - + + +骨髓原始细胞 <5%<5% <5% <5% <20%流式异常 +/- +/- +/- ++ +++细胞遗传学异常c -/+ +/- - + ++分子异常 - + + ++ +++注：MDS：骨髓增生异常综合征；ICUS：意义未明的特发性血细胞减少症；CHIP：潜质未定的克隆性造血；CCUS：意义未明的克隆性血细胞减少症。a发育异常细胞占相应系别细胞的比例≥10%；b至少4个月的持续血细胞减少；c部分患者中MDS相关异常克隆可通过FISH检查发现。（三）MDS的鉴别诊断MDS的诊断依赖骨髓细胞分析中细胞发育异常的形态学表现、原始细胞比例升高和细胞遗传学异常。MDS的诊断仍然是排除性诊断，应首先排除反应性血细胞减少或细胞发育异常，常见需要与MDS鉴别的因素或疾病包括：1．先天性或遗传性血液病：如先天性红细胞生成异常性贫血、遗传性铁粒幼红细胞性贫血、先天性角化不良、范可尼贫血、先天性中性粒细胞减少症和先天性纯红细胞再生障碍等。2．其他累及造血干细胞的疾病：如再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）、原发性骨髓纤维化、大颗粒淋巴细胞白血病（LGL）、急性白血病（尤其是伴有血细胞发育异常的患者、低增生性AML或AML-M7）等。3．维生素B12或叶酸缺乏。4．接受细胞毒性药物、细胞因子治疗或接触有血液毒性的化学制品或生物制剂等。5．慢性病性贫血（感染、非感染性疾病或肿瘤）、慢性肝病、慢性肾功能不全、病毒感染（如HIV、CMV、EBV等）。6．自身免疫性血细胞减少、甲状腺功能减退或其他甲状腺疾病。7．重金属（如砷剂等）中毒、过度饮酒、铜缺乏。（四）MDS的诊断方法MDS诊断依赖于多种实验室检测技术的综合使用，其中骨髓穿刺涂片细胞形态学和细胞遗传学检测技术是MDS诊断的核心（表3）。表3.骨髓增生异常综合征的主要诊断技术检测项目备注必需的检测项目骨髓穿刺涂片检测各系血细胞发育异常、原始细胞比例、环状铁粒幼红细胞比例骨髓活检病理细胞增生情况、CD34原位免疫组化、纤维化程度、巨核细胞组化染色染色体核型分析R显带或G显带染色体核型分析，可发现整个基因组中染色体数目异常或大片段结构异常推荐的检测项目荧光原位杂交技术适用于核型分析失败、分裂象差或可分析分裂象不足的患者，可用骨髓或外周血检测，仅能覆盖有限的检测位点骨髓流式细胞术检查各系血细胞免疫表型基因突变检测各类体细胞或胚系来源基因突变，可用骨髓或外周血检测可选的检测项目SNP-array或array-CGH检测DNA拷贝数异常或单亲二倍体，可作为常规核型技术的有益补充1．细胞形态学检测： MDS患者外周血和骨髓涂片的形态学异常分为两类：原始细胞比例增高和细胞发育异常。原始细胞可分为2型：Ⅰ型为无嗜天青颗粒的原始细胞；Ⅱ型为有嗜天青颗粒但未出现核旁空晕区的原始细胞，出现核旁空晕区者则判断为早幼粒细胞。典型的MDS患者，发育异常细胞占相应系别细胞的比例≥10%。拟诊MDS患者均应进行骨髓铁染色计数环状铁粒幼红细胞，其定义为幼红细胞胞质内蓝色颗粒在5颗以上且围绕核周1/3以上者。 所有怀疑为MDS的患者均应行骨髓活检，通常在髂后上棘进行，长度不少于1.5 cm。骨髓活检细胞学分析有助于排除其他可能导致血细胞减少的因素或疾病，并提供骨髓细胞增生程度、巨核细胞数量、原始细胞群体、骨髓纤维化程度及肿瘤骨髓转移等重要信息。怀疑为MDS的患者应行Gomori银染色和原位免疫组化（immunohistochemical，IHC），常用的检测标志包括CD34、MPO、GPA、CD61、CD42、CD68、CD20和CD3。2．细胞遗传学检测： 所有怀疑MDS的患者均应进行染色体核型检测，通常需分析≥20个骨髓细胞的中期分裂象，并按照《人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN）2013》进行核型描述。40%~60%的MDS患者具有非随机的染色体异常，其中以+8、-7/del（7q）、del（20q）、-5/del（5q）和-Y最为多见。MDS患者常见的染色体异常中，部分具有诊断价值（表4），而+8、del（20q）和-Y亦可见于再生障碍性贫血及其他血细胞减少疾病。形态学未达到标准（一系或多系细胞发育异常比例<10%）、但同时伴有持续性血细胞减少的患者，如检出具有MDS诊断价值的细胞遗传学异常，应诊断为MDS未分类型（MDS-U）。表4.初诊骨髓增生异常综合征（MDS）患者重现性染色体异常及频率染色体异常频率MDS总体治疗相关性MDS不平衡+8a10%-7/del（7q）10%50%del（5q）10%40%del（20q）5%～8%-Y5%i（17q）/t（17p）3%～5%25%～30%-13/del（13q）3%del（11q）3%del（12p）/t（12p）3%del（9q）1%～2%idic（X）（q13）1%～2%平衡t（11;16）（q23.3;p13.3）3%t（3;21）（q26.2;q22.1）2%t（1;3）（p36.3;q21.2）1%t（2;11）（p21;q23.3）1%inv（3）（q21.3;q26.2）/t（3;3）（q21.3;q26.2）1%t（6;9）（p23;q34.1）1%注：a缺乏形态学诊断依据，伴单纯的+8、del（20q）和-Y不能诊断为MDS；原因不明的持续性血细胞减少，伴表中的其他异常可作为MDS的诊断依据应用针对MDS常见异常的组套探针进行荧光原位杂交（FISH）检测，可提高部分MDS患者细胞遗传学异常检出率。因此，对疑似MDS者，骨髓干抽、无中期分裂象、分裂象质量差或可分析中期分裂象<20个时，应进行FISH检测，通常探针应包括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和TP53。3．流式细胞术（FCM）：目前尚无MDS特异性的抗原标志或标志组合。对于缺乏确定诊断意义的细胞形态学或细胞遗传学表现的患者，不能单独依据FCM检测结果确定MDS诊断。但FCM对于MDS的预后分层以及低危MDS与非克隆性血细胞减少症的鉴别诊断有应用价值。对于无典型形态学和细胞遗传学证据，无法确诊MDS的患者，FCM检测结果可作为辅助诊断标准之一。4．分子遗传学检测：新一代基因测序技术可以在绝大多数MDS患者中检出至少一个基因突变。MDS常见基因突变包括TET2、RUNX1、ASXL1、DNMT3A、EZH2、SF3B1等（表5）。常见基因突变检测对MDS的诊断有潜在的应用价值，如SF3B1基因突变对MDS伴环状铁粒幼红细胞（MDS-RS）亚型有重要诊断和鉴别诊断价值，应为必检基因。部分基因的突变状态对MDS的鉴别诊断和危险度分层中有一定的价值，推荐作为选做检测项目，包括：TP53、TET2、DNMT3A、IDH1/2、EZH2、ASXL1、SRSF2、RUNX1、U2AF1、SETBP1等。表5.骨髓增生异常综合征中常见基因突变基因突变涉及通路频率预后意义SF3B1aRNA剪切20%～30%好TET2aDNA甲基化20%～30%中性或不明确ASXL1a组蛋白修饰15%～20%差SRSF2aRNA剪切≤15%差DNMT3AaDNA甲基化≤10%差RUNX1转录因子≤10%差U2AF1aRNA剪切5%～10%差TP53a肿瘤抑制因子5%～10%差EZH2组蛋白修饰5%～10%差ZRSR2RNA剪切5%～10%中性或不明确STAG2黏连蛋白复合物5%～7%差IDH1/IDH2DNA甲基化≤5%中性或不明确CBLa信号转导≤5%差NRAS转录因子≤5%差BCORa转录因子≤5%差注：a该类基因也在健康人群的克隆性造血中有报道 基因测序报告的正确解读对于充分体现基因突变检测的价值、避免结果误导临床诊疗极为重要。测序结果应参考OMIM、HGMD、ACMG和COSMIC等数据库分析其病理意义，对于未在主要数据库或参考文献中描述的新序列变异可使用口腔黏膜、唾液、指甲或毛囊鉴别其为体细胞获得性还是胚系来源。胚系来源基因突变在MDS及遗传易感髓系肿瘤患者中可能具有病理意义。此外，有基因突变并不代表能够确立MDS诊断，对于基因突变在MDS诊断中的价值应结合其他指标审慎判断。 单核苷酸多态性-微阵列比较基因组杂交技术（SNP-array）等基因芯片技术可以在多数MDS患者中检测出DNA拷贝数异常和单亲二倍体，进一步提高MDS患者细胞遗传学异常的检出率，在有条件的单位可作为常规核型分析的有益补充。二、分型建议1．FAB分型（表6）：表6.骨髓增生异常综合征的FAB分型FAB类型外周血骨髓RA原始细胞<1%原始细胞<5%RARS原始细胞<1%原始细胞<5%，环状铁粒幼红细胞>有核红细胞15%RAEB原始细胞<5%原始细胞5%～20%RAEB-t原始细胞≥5%原始细胞>20%而<30%；或幼粒细胞出现Auer小体CMML原始细胞<5%，单核细胞绝对值>1×109/L原始细胞5%～20%注：RA：难治性贫血；RARS：难治性贫血伴有环状铁粒幼红细胞；RAEB：难治性贫血伴有原始细胞过多；RAEB-t：转化中RAEB；CMML：慢性粒单细胞白血病1982年FAB协作组提出以形态学为基础的MDS分型，主要根据MDS患者外周血和骨髓细胞发育异常的特征，特别是原始细胞比例、环状铁粒幼红细胞比例、Auer小体及外周血单核细胞数量，将MDS分为5个亚型。2．WHO（2016）分型（表7）：表7.WHO（2016）MDS修订分型疾病类型发育异常血细胞减少环状铁粒幼红细胞骨髓和外周血原始细胞常规核型分析MDS伴单系血细胞发育异常1系1～2系<15%或<5%a骨髓<5%，外周血<1%，无任何核型，但不符合伴单纯（MDS-SLD）Auer小体del（5q）MDS标准MDS伴多系血细胞发育异常2～3系1～3系<15%或<5%a骨髓<5%，外周血<1%，无任何核型，但不符合伴单纯（MDS-MLD）Auer小体del（5q）MDS标准MDS伴环状铁粒幼红细胞（MDS-RS）MDS-RS-SLD1系1～2系≥15%或≥5%a骨髓<5%，外周血<1%，无Auer小体任何核型，但不符合伴单纯del（5q）MDS标准MDS-RS-MLD2～3系1～3系≥15%或≥5%a骨髓<5%，外周血<1%，无Auer小体任何核型，但不符合伴单纯del（5q）MDS标准MDS伴单纯del（5q）1～3系1～2系任何比例骨髓<5%，外周血<1%，无Auer小体仅有del（5q），可以伴有1个其他异常［-7或del（7q）除外］MDS伴原始细胞增多（MDS-EB）MDS-EB-10～3系1～3系任何比例骨髓5%～9%或外周血2%～4%，无Auer小体任何核型MDS-EB-20～3系1～3系任何比例骨髓10%～19%或外周血5%～19%或有Auer小体任何核型MDS，不能分类型（MDS-U）外周血原始细胞1%1～3系1～3系任何比例骨髓<5%，外周血=1%b，无Auer小体任何核型单系血细胞发育异常伴全血细胞减少1系3系任何比例骨髓<5%，外周血<1%，无Auer小体任何核型伴有诊断意义核型异常0系1～3系<15%c骨髓<5%，外周血<1%，无Auer小体有定义MDS的核型异常注：MDS：骨髓增生异常综合征；血细胞减少定义为血红蛋白<100 g/L、血小板计数<100×109/L、中性粒细胞绝对计数<1.8×109/L，极少情况下MDS可见这些水平以上的轻度贫血或血小板减少，外周血单核细胞必须<1×109/L；a如果存在SF3B1突变；b外周血=1%的原始细胞必须有两次不同时间检查的记录；c若环状铁粒幼红细胞≥15%的病例有明显红系发育异常，则归类为MDS-RS-SLD2．WPSS： 红细胞输注依赖及铁过载不仅导致器官损害，也可直接损害造血系统功能，从而可能影响MDS患者的自然病程。2011年修订的WPSS预后评分系统将评分依据中的红细胞输注依赖改为血红蛋白水平。WPSS作为一个时间连续性的评价系统，可在患者病程中的任何时点对预后进行评估（表9）。表9.骨髓增生异常综合征（MDS）的WHO分型预后积分系统（WPSS，2011年版）预后变量积分0123WHO分类RCUD、RARS、伴有单纯del(5q)的MDSRCMDRAEB-1RAEB-2染色体核型a好中等差-严重贫血b无有注：RCUD：难治性血细胞减少伴单系发育异常；RARS：难治性贫血伴有环状铁粒幼红细胞；RCMD：难治性血细胞减少伴有多系发育异常；RAEB：难治性贫血伴有原始细胞过多。a预后好核型：正常核型，-Y，del（5q），del（20q）；预后中等核型：其余异常；预后差核型：复杂（≥3个异常）或7号染色体异常。b男性患者血红蛋白<90 g/L，女性患者血红蛋白<80 g/L。WPSS危险度分类：极低危：0分；低危：1分；中危：2分；高危：3~4分；极高危：5~6分3．IPSS-R： IPSS-R积分系统被认为是MDS预后评估的金标准，是MDS预后国际工作组在2012年对IPSS预后评分系统修订的最新版本，其对预后的评估效力明显优于IPSS、WPSS（表10）。然而，IPSS-R也有其局限性。其预后评估是否适用于接受化疗或靶向药物治疗的患者依然未知；再者，其他具有独立预后意义的因素未包含其中，比如红细胞的输注依赖、基因突变，特别是基因突变可能有助于更精准的预后评估。表10.骨髓增生异常综合征修订国际预后积分系统（IPSS-R）积分00.511.5234细胞遗传学a极好好中等差极差骨髓原始细胞（%）≤2>2～<55～10>10血红蛋白（g/L）≥10080～<100<80血小板计数（×109/L）≥10050～<100<50中性粒细胞绝对计数（×109/L）≥0.8<0.8注：a极好：-Y，del（11q）；好：正常核型，del（5q），12p-，del（20q），del（5q）附加另一种异常；中等：del（7q），+8，+19，i（17q），其他1个或2个独立克隆的染色体异常；差：-7，inv（3）/t（3q）/del（3q），-7/del（7q）附加另一种异常，复杂异常（3个）；极差：复杂异常（>3个）。IPSS-R危险度分类：极低危：≤1.5分；低危：>1.5~3分；中危：>3~4.5分；高危：>4.5~6分；极高危：>6分四、治疗 MDS患者自然病程和预后的差异性很大，治疗宜个体化。应根据MDS患者的预后分组，同时结合患者年龄、体能状况、合并疾病、治疗依从性等进行综合分析，选择治疗方案。MDS可按预后积分系统分为两组：较低危组[IPSS-低危组、中危-1组，IPSS-R-极低危组、低危组和中危组（≤3.5分），WPSS-极低危组、低危组和中危组]和较高危组[IPSS-中危-2组、高危组，IPSS-R-中危组（>3.5分）、高危组和极高危组，WPSS-高危组和极高危组]。较低危组MDS的治疗目标是改善造血、提高生活质量，较高危组MDS治疗目标是延缓疾病进展、延长生存期和治愈（图1）。（一）支持治疗支持治疗最主要目标为提升患者生活质量。包括成分输血、EPO、G-CSF或GM-CSF和去铁治疗。1．成分输血：一般在HGB<60 g/L或伴有明显贫血症状时可给予红细胞输注。患者为老年、机体代偿能力受限、需氧量增加时，建议HGB≤80 g/L时给予红细胞输注。PLT<10×109/L或有活动性出血时，应给予血小板输注。2．造血生长因子：G-CSF/GM-CSF，推荐用于中性粒细胞缺乏且伴有反复或持续性感染的MDS患者。输血依赖的较低危组MDS患者可采用EPO±G-CSF治疗，治疗前EPO水平<500 IU/ml和红细胞输注依赖较轻（每月<8 U）的MDS患者EPO治疗反应率更高。3．去铁治疗：对于红细胞输注依赖的患者应定期监测血清铁蛋白（SF）水平、累计输血量和器官功能监测（心、肝、胰腺），评价铁过载程度（有条件的单位可采用MRI评估心脏和肝脏的铁沉积程度）。去铁治疗可有效降低SF水平及脏器中的铁含量。对于预期寿命≥1年、总量超过80 U、SF≥1 000 μg/L至少2个月、输血依赖的患者，可实施去铁治疗，并以SF为主要监测及控制指标（目标是将SF控制在500~1 000 μg/L）。常用的去铁药物有去铁胺和地拉罗司等。（二）免疫调节剂治疗常用的免疫调节药物包括沙利度胺和来那度胺等。部分患者接受沙利度胺治疗后可改善红系造血，减轻或脱离输血依赖，然而患者常难以耐受长期应用后出现的神经毒性等不良反应。对于伴有del（5q）±1种其他异常（除-7/7q-外）的较低危组MDS患者，如存在输血依赖性贫血，可应用来那度胺治疗，部分患者可减轻或脱离输血依赖，并获得细胞遗传学缓解，延长生存。对于不伴有del（5q）的较低危组MDS患者，如存在输血依赖性贫血、且对细胞因子治疗效果不佳或不适合采用细胞因子治疗，也可以选择来那度胺治疗。来那度胺的常用剂量10 mg/d×21 d，每28 d为1个疗程。伴有del（5q）的MDS患者，如出现下列情况不建议应用来那度胺：①骨髓原始细胞比例>5%；②复杂染色体核型；③IPSS-中危-2或高危组；④TP53基因突变。（三）免疫抑制剂治疗免疫抑制治疗（IST）包括抗胸腺细胞球蛋白（ATG）和环孢素A，可考虑用于具备下列条件的患者：预后分组为较低危、骨髓原始细胞比例<5%或骨髓增生低下、正常核型或单纯+8、存在输血依赖、HLA-DR15阳性或存在PNH克隆。（四）去甲基化药物常用的去甲基化药物包括5-阿扎胞苷（azacitidine，AZA）和5-阿扎-2-脱氧胞苷（decitabine，地西他滨）。去甲基化药物可应用于较高危组MDS患者，与支持治疗组相比，去甲基化药物治疗组可降低患者向AML进展的风险、改善生存。较低危组MDS患者如出现严重粒细胞减少和（或）血小板减少，也可应用去甲基化药物治疗，以改善血细胞减少。1．AZA：推荐用法为75 mg·m-2·d-1×7 d，皮下注射，28 d为1个疗程。接受AZA治疗的MDS患者，首次获得治疗反应的中位时间为3个疗程，约90%治疗有效的患者在6个疗程内获得治疗反应。因此，推荐MDS患者接受AZA治疗6个疗程后评价治疗反应，有效患者可持续使用。2．地西他滨：地西他滨的最佳给药方案仍在不断探索中，较低危组MDS患者地西他滨最佳给药方案迄今尚未达成共识。推荐方案之一为20 mg·m-2·d-1×5 d，每4周为1个疗程。推荐MDS患者接受地西他滨治疗4~6个疗程后评价治疗反应，有效患者可持续使用。（五）化疗较高危组尤其是原始细胞比例增高的患者预后较差，化疗是选择非造血干细胞移植（HSCT）患者的治疗方式之一。可采取AML标准3+7诱导方案或预激方案。预激方案在国内广泛应用于较高危MDS患者，为小剂量阿糖胞苷（10 mg/m2，每12 h 1次，皮下注射，×14 d）基础上加用G-CSF，并联合阿克拉霉素或高三尖杉酯碱或去甲氧柔红霉素。预激方案治疗较高危MDS患者的完全缓解率可达40%~60%，且老年或身体机能较差的患者对预激方案的耐受性优于常规AML化疗方案。预激方案也可与去甲基化药物联合。（六）allo-HSCTallo-HSCT是目前唯一能根治MDS的方法，造血干细胞来源包括同胞全相合供者、非血缘供者和单倍型相合血缘供者。allo-HSCT的适应证为：①年龄<65岁、较高危组MDS患者；②年龄<65岁、伴有严重血细胞减少、经其他治疗无效或伴有不良预后遗传学异常（如-7、3q26重排、TP53基因突变、复杂核型、单体核型）的较低危组患者。拟行allo-HSCT的患者，如骨髓原始细胞≥5%，在等待移植的过程中可应用化疗或去甲基化药物或二者联合桥接allo-HSCT，但不应耽误移植的进行。（七）其他：雄激素对部分有贫血表现的MDS患者有促进红系造血作用，是MDS治疗的常用辅助治疗药物，包括达那唑、司坦唑醇和十一酸睾丸酮。接受雄激素治疗的患者应定期检测肝功能。此外有报道，全反式维甲酸及某些中药成分对MDS有治疗作用，建议进一步开展临床试验证实。五、疗效和随访 MDS国际工作组（International Working Group，IWG）于2000年提出国际统一疗效标准，2006年又进一步修订，使不同临床治疗方案结果间具有可比性。MDS的治疗反应包括以下四种类型：改变疾病的自然病程、细胞遗传学反应、血液学改善和改善生存质量（表11）。表11.骨髓增生异常综合征（MDS）国际工作组（IWG）疗效标准类别疗效标准（疗效必须维持≥4周）完全缓解骨髓：原始细胞≤5%且所有细胞系成熟正常a应注明持续存在的血细胞发育异常a外周血：HGB≥110 g/LANC≥1.0×109/LPLT≥100×109/L原始细胞为0部分缓解外周血绝对值必须持续至少2个月其他条件均达到完全缓解标准（凡治疗前有异常者），但骨髓原始细胞仅较治疗前减少≥50%，但仍>5%不考虑骨髓细胞增生程度和形态学骨髓完全缓解骨髓：原始细胞≤ 5%且较治疗前减少≥50%外周血：如果达到血液学改善（HI），应同时注明疾病稳定未达到部分缓解的最低标准但至少8周以上无疾病进展证据血液学改善（疗效必须维持≥8周）红系反应HGB升高≥15 g/L（治疗前HGB<110 g/L）红细胞输注减少，与治疗前比较，每8周输注量至少减少4 U；仅治疗前HGB≤90 g/L且需红细胞输注者才纳入红细胞输注疗效评估血小板反应治疗前PLT>20×109/L者，净增值≥30×109/L或从<20×109/L增高至>20×109/L且至少增高100%（治疗前PLT<100×109/L）中性粒细胞反应增高100%以上和绝对值增高>0.5×109/L（治疗前ANC<1.0×109/L）治疗失败治疗期间死亡或病情进展，表现为血细胞减少加重、骨髓原始细胞增高或较治疗前发展为更进展的FAB亚型完全缓解或部分缓解后复发至少有下列1项：骨髓原始细胞回升至治疗前水平ANC或PLT较达最佳疗效时下降50%或以上HGB下降≥15 g/L或依赖输血血液学改善后进展或复发a至少有下列1项：ANC或PLT较最佳疗效时下降≥50%HGB下降≥15 g/L依赖输血细胞遗传学反应完全缓解：染色体异常消失且无新发异常部分缓解：染色体异常细胞比例减少≥50%疾病进展原始细胞<5%者：原始细胞增加≥50%达到5%原始细胞5%～10%者：原始细胞增加≥50%达到10%原始细胞10%～20%者：原始细胞增加≥50%达到20%原始细胞20%～30%者：原始细胞增加≥50%达到30%下列任何一项：ANC或PLT较最佳缓解/疗效时下降≥50%HGB下降≥20 g/L依赖输血生存结束时点：总体生存：任何原因死亡无事件生存：治疗失败或任何原因死亡无进展生存：病情进展或死于MDS无病生存：至复发时为止特殊原因死亡：MDS相关死亡注：a在没有如感染、重复化疗疗程、胃肠出血、溶血等其他情况的解释

急性髓系白血病（AML）是最常见的白血病类型。美国SEER数据库2010年至2014年的数据显示，年龄调整后AML年发病率为4.2/10万。欧洲的流行病学调查显示年龄调整后AML年发病率为3.8/10万。AML的发病率随年龄增长而上升，45岁以上人群中上升尤为明显，SEER数据库1998年至2002年的数据显示在<65岁人群中年发病率为1.8/10万，而≥65岁者则增至16.3/10万。预计2017年美国新发AML患者达21 380例，占新发肿瘤的1.3%。 化疗、靶向药物和造血干细胞移植目前仍是AML治疗的主要手段。AML患者在临床表现和治疗预后方面呈现很大的异质性，因此在治疗前进行充分的危险度分层对于选择合理的治疗路径尤为重要。诱导治疗后、巩固治疗和随访期间进行规范的动态微小残留病（MRD）分析可早期发现临床复发的患者并及时干预，对于改善患者的预后极为重要。除了常规的预后分层因素外，近年来基因组测序技术在AML中的广泛应用为危险度分层和MRD监测提供了更为丰富和有效的分子标志，将对AML的精准治疗产生深远影响。一、AML的危险度分层 影响AML患者预后的因素大体可以分为两类，患者相关的因素和AML细胞相关的因素。在患者相关的因素中，年龄是最为重要的独立预后因素。美国西南肿瘤组（SWOG）的一项临床研究显示，>60岁AML患者的完全缓解（CR）率仅有24%。与年轻患者相比，老年AML患者具有更多的不良预后因素，其造血干细胞老化更为明显，常伴随DNA损伤、端粒缩短与特殊的氧化应激状态。老年AML患者中，预后不良核型（如-5/5q-、-7/7q-、复杂核型、单体核型）比例更高，而预后良好核型比例更低。此外，高龄AML患者的基因突变特点也不同于年轻患者，一些不良预后的突变（如TP53、DNMT3A）的发生率明显增高。 机体的体能状态和合并疾病指数也是影响AML预后的重要因素，有些患者实际年龄和生理年龄不一定相符，部分高龄患者的身体状况较为理想，甚至可以接受较强的化疗和造血干细胞移植，而另一些患者可能年龄尚轻，但健康状态已不容乐观。目前已有多种对癌症患者或造血干细胞移植受者进行健康评价的积分体系。 影响预后的AML细胞相关因素包括患者的白细胞计数、形态学特点、免疫学特点、细胞遗传学特征及分子异常等。其中，AML细胞的细胞遗传学和分子遗传学特征是最重要的预后判断要素。50%~55%的AML患者经染色体显带分析可发现克隆性核型异常，不同的核型异常预示着不同的预后，如t（15；17）、t（8；21）和t（16；16）/inv（16）提示理想预后，复杂核型、单体核型、t（6；9）、inv（3）（q21q26）提示不良预后。 因此，根据核型结果可将AML分为预后良好、预后中等和预后差三个组别，对预测AML患者的预后有重要价值。在2016年最新修订的世界卫生组织（WHO）白血病分型建议中，伴有t（8；21）（q22；q22）、t（15；17）（q22；q21）、inv（16）（p13q22）/t（16；16）（p13；q22）、t（9；11）（p22；q23）、t（6；9）p23；q34）、inv（3）（q21q26.2）和t（1；22）（p13；q13）的AML被列为7种再现性的AML亚型。 近年来，随着新一代基因测序技术的广泛使用，在AML中发现了越来越多的分子异常，AML已成为分子背景描绘最为清晰的血液肿瘤类型。AML最常见的突变基因包括FLT3、NPM1、DNMT3A、N-RAS、TET2、IDH1/2、CEBPA、RUNX1、TP53等，不同基因突变之间及基因突变与核型异常有着复杂的共存或互排关系，如NPM1突变的AML患者中，54%可检出DNMT3A突变，39%可检出FLT3-ITD突变。一些分子异常已显示出明确的预后价值，如CEBPA双等位基因突变、NPM1突变且FLT3-ITD阴性或低水平提示良好预后，FLT3-ITD且NPM1野生型、RUNX1突变、ASXL1突变、TP53突变提示预后不良。在2016年修订的WHO白血病分型建议中，伴有NPM1突变的AML、伴有CEBPA双等位基因突变的AML作为两个亚类，伴有RUNX1突变的AML和BCR-ABL1阳性的AML成为两个新的暂定亚类。 如何将上述AML的预后影响因素结合起来，建立有效的综合分层体系是一个至关重要的问题。近年来已有相当多的临床研究尝试将分子异常与其他因素结合，初步结果显示可进一步提高对AML，尤其是中危组AML预后判断的准确性。在2017年欧洲白血病网络（ELN）的AML诊疗指南中，已将NPM1、FLT3-ITD、CEBPA、RUNX1、TP53、ASXL1等分子异常与核型异常结合，建立了有效的综合分层体系（表1）。相信随着临床数据的不断积累，AML的分层体系将越来越完善。表1. 2017年欧洲白血病网络（ELN）急性髓系白血病危险度分层体系二、AML的MRD监测 MRD是指在白血病患者完全缓解后，体内残存少量白血病细胞的状态。MRD检测对于评估疾病状态、判断疗效、预测复发、早期干预具有重要临床意义，多参数流式细胞术（FCM）和荧光定量聚合酶链反应（PCR）技术的发展显著提高了MRD检测的敏感性和准确性。目前，多参数FCM和实时荧光定量PCR（RQ-PCR）技术也是AML患者MRD检测的主要工具。 AML患者MRD检测的标志包括4类：（1）免疫标志：正常造血细胞在其分化不同阶段的抗原表达受一系列基因严密控制，在一定分化阶段哪些抗原表达及抗原表达量的多少存在着明显的规律性，AML细胞可出现白血病相关异常免疫表型（LAIP），可表现为非同步抗原同时表达、交叉抗原同时表达、抗原表达量异常、细胞表面与胞质内抗原同时表达及光散射信号改变等。FCM检测LAIP作为MRD标志适用于75%~85%的AML患者，敏感性在10-3~10-4，低于实时荧光定量PCR 1 log，但大于5色的FCM可部分弥补这一缺陷。一些AML患者的LAIP可见于所有白血病细胞，部分AML的LAIP可仅见于部分白血病细胞。大多数情况下初诊时的LAIP复发时仍可检出，但部分患者LAIP在疾病发展过程中可发生转化，导致假阴性，应用多种抗体组合可减少假阴性的发生。（2）融合基因：其中以PML-RARα、RUNX1-RUNX1T1和CBFB-MYH11最为常用，敏感性在10-4~10-5。多数有上述融合基因的AML患者在血液学复发前2~3个月已可以观察到分子水平的复发，因此在巩固治疗及随访期间进行规范的MRD监测有助于及时发现有高危复发风险的患者，调整治疗方案以及时干预。（3）异常表达的泛白血病基因，尤其是WT1基因：约75%的AML患者白血病细胞可检出WT1异常高表达，WT1也是最常用的MRD检测指标之一。由于健康人外周血和骨髓细胞也可以检测到WT1基因的转录，因此WT1更适合作为诱导化疗后早期评价的指标，其作为长期微量MRD动态检测的敏感性不高。有研究显示，标准DA方案（7+3）诱导化疗后，WT1基因表达水平下降<2 log的AML患者复发率显著升高（P=0.004），提示WT1基因可作为诱导化疗后早期评价的指标。（4）基因突变：在目前的技术条件下，作为MRD监测标志的基因突变应满足以下3个条件，即发生率高、在病程中稳定存在和突变集中于热点部位。目前以NPM1基因A型突变最为常用，NPM1基因突变在AML患者中检出率近30%，80%为A型突变，在疾病进展中也较稳定。因此NPM1突变是理想的MRD监测标志，敏感性可达10-5。英国国立癌症研究所AML工作组对AML-17中346例伴有NPM1突变患者的2 569次标本进行了RQ-PCR分析，多参数分析显示第二次化疗后MRD（NPM1）阳性是唯一的独立预后因素。15%的患者第二次化疗后外周血可检出NPM1突变转录本，随访3年阳性组复发率（82%比30%，P<0.001）及生存率（24%比75%，P<0.001）均劣于阴性组。三、结语 近年来，随着基因测序技术的快速发展，在AML患者中发现了越来越多的分子异常。这些发现除了增进我们对AML生物学特性的认识、寻找新的靶向治疗手段外，也为AML的分层治疗提供了新的指标。尽管目前分子异常与传统分层体系的结合仍处于不尽完善的状态，但越来越多的数据显示了新综合分层体系的优越性，相信这一领域的发展将对AML的精准治疗产生深远影响。来源：白血病·淋巴瘤,2017,26( 11 ): 643-645

骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes, MDS）是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，其特征是无效造血，导致血液中血细胞的减少，三分之一的患者可转化为急性髓系白血病。15% 的 MDS 患者继发于其他原发肿瘤放化疗后，这种情况更常见于老年人 MDS 的病理生理机制涉及细胞遗传学的改变（伴或不伴基因突变），晚期患者可出现基因的广泛甲基化。MDS 患者的主要临床表现是全血细胞的减少（贫血、感染、出血等），其诊断主要依靠外周血和骨髓穿刺检查，骨髓穿刺检查表现为血小板减少和增生活跃的骨髓象，伴或不伴原始细胞的增多。MDS 的预后很大程度上取决于骨髓中原始细胞所占的百分比、血细胞下降程度以及细胞遗传学是否有异常。对于低危 MDS 的治疗，特别是伴贫血的患者，主要包括生长因子、来那度胺和输血。高危患者可考虑去甲基化药物和异基因造血干细胞移植。发病率和病因MDS 确诊的患者的平均年龄是 65 至 70 岁，大约 10% 患者是 50 岁以下。患者中，男性略多，发病率高于女性，但伴 5q 缺失的这类患者女性远高于男性。MDS 年发病率大约在 4/10 万，未发现有种族差异。与西方国家相比，亚洲患者发病年龄较早，伴 5q 缺失的较少。有明确病因的 MDS 患者大约占 15%。儿童患者中，大约三分之一具有遗传倾向。这些遗传性疾病包括：唐氏综合症、范科尼贫血、神经纤维瘤。成人中，由遗传导致的 MDS 并不常见，但询问病史时应询问家族中是否有类似的患者，如 MDS、急性髓系白血病或再生障碍性贫血。导致 MDS 的环境因素包括：既往接受过化疗，特别是烷化剂和嘌呤类似物、放疗和吸烟。长期接触苯及苯的类似物的为职业易感人群。另外有报道，农民和工人的 MDS 发病率也较高，这可能与长期接触化肥、农药、石材、橡胶、塑料、玻璃丝等有关。继发于化疗后出现的 MDS 患者往往预后较差，因为其细胞遗传学变得异常复杂。导致 MDS 的病因抗肿瘤药烷化剂白消安卡铂卡莫司汀苯丁酸氮芥顺铂环磷酰胺达卡巴嗪洛莫司汀马法兰拓扑异构酶 II 抑制剂柔红霉素多柔比星依托泊苷米托蒽醌雷佐生嘌呤类似物氟达拉滨和其衍生物放疗环境因素吸烟电离辐射接触苯和工业碳氢化合物农业化合物（杀虫剂、除草剂、化肥）诊断MDS 的临床表现往往不是很典型，许多患者都有血细胞减少的症状，主要表现为乏力、生活质量下降、潜在的心血管疾病意外。血小板减少症通常与血小板功能异常相关，即使是中度的血小板减少也可导致出血。同样地，由于患者中性粒细胞的功能缺陷，中度血小板减少也可导致感染（特别是革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和真菌）。大部分 MDS 患者都伴有免疫系统疾病，包括复发性多软骨炎、血管炎和血清阴性的关节炎；两种疾病往往同时发生，意味着可能存在一定的病理生理关系。外周血和骨髓检查90% 的 MDS 患者有贫血症状，大部分表现为大细胞型再生障碍性贫血。三分之一的 MDS 患者伴有中性粒细胞减少和血小板减少，部分患者外周血可见原始细胞，但不超过 5%。然而，为了正确的对 MDS 进行分型，血涂片时应计数 200 个细胞；MDS 的分型部分依赖外周血中原始细胞的比例。骨髓涂片是诊断 MDS 的主要方法。MDS 的骨髓象通常有原始细胞的增多，伴一个或几个髓系血细胞的病态造血。MDS 的骨髓象与维生素 B12 和叶酸缺乏的骨髓象不同。对骨髓原始细胞（包括无颗粒性原始细胞和原粒细胞）进行计数时应至少计数 500 个有核细胞。环形铁粒幼细胞应普鲁士蓝染色后再进行计数。通常，骨髓穿刺活检就可以诊断 MDS。但 15% 的 MDS 患者可出现骨髓纤维化，骨髓环钻活检对伴有骨髓纤维化、骨髓增生低下的 MDS 诊断较好，可将其与再生障碍性贫血、急性髓细胞性白血病鉴别开来。在原始细胞比例较少的情况下，骨髓环钻活检可以检测出未成熟前体细胞的异常定位，这往往预示着患者预后较差。鉴别诊断MDS 的主要临床表现就是血液中血细胞的减少，除此之外，还需要排除其他因素导致的血细胞减少。其他可导致血细胞减少的疾病包括：维生素缺乏、自身免疫性疾病、肝脏疾病、脾功能亢进、药物因素、接触毒性物质、再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、恶性肿瘤骨髓侵润、病毒感染以及罕见的遗传性贫血。如果为中度的血细胞减少且骨髓发育不良较轻，诊断往往较困难。如果患者的骨髓细胞中有染色体的异常，可归类为早期的骨髓增生异常综合征。如果没有，则诊断为特发性的血小板减少。细胞遗传学分析对所有怀疑 MDS 的患者均应进行染色体核型检测，需检测 20～25 个骨髓细胞的中期分裂相。急性髓系细胞白血病大部分是染色体易位，而 MDS 往往是染色体的部分或完全缺失，在染色体异常核型类型中最常见的是 -5/5q-，-7/7q-，+8，-20/20q- 等。骨髓中原始细胞增多或经过治疗的 MDS 患者往往具有更复杂核型（两种以上核型异常）。FISH 技术联合常规细胞遗传学检测可以提高染色体异常检出率。细胞遗传学分析对判断 MDS 的预后具有重要价值，另外，其对疑难病例也有一定诊断价值。这些病例包括：不明原因的血小板分离（20q-）、老年患者轻度贫血（5q-）、年轻患者中度血细胞减少（-7q 或 +8q）。以上几种情况证明了 MDS 具有克隆性质。分型世界卫生组织 2008 年对 MDS 进行了新的分类，更多的是基于对遗传学的研究。最新的分类包括：难治性贫血伴骨髓原始细胞的增多，难治性贫血伴或不伴环形铁粒幼细胞，难治性血细胞减少伴多系发育不良，骨髓增生异常综合征伴 5q-。其中，治疗相关的 MDS 单独分类，该分类中也包括了治疗相关的急性髓系细胞白血病。预后因素IPSS 预后评分系统IPSS 是临床中评估 MDS 预后最常用的系统，它是以一组之前尚未接受过治疗的患者来计算评分的，这就能评估本病的自然病程。IPSS 表明 MDS 预后与血细胞减少程度、原始细胞数、染色体及年龄相关。目前对 MDS 的治疗多依据 IPSS 预后分组。此预后积分系统提出有助于 MDS 治疗研究的标准化，允许对发表的不同研究资料进行比较，并对 MDS 患者选择异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）和其他治疗提出建议。IPSS 评分系统也有不足之处。它是以 FAB 诊断分型为基础，通过对新发原发性 MDS 患者初期表现总结而来，排除了 IPSS 在疾病后期发展过程中各时间点的应用。IPSS 还将 CMML 和继发性 MDS 患者排除在外。因此，专家们对 IPSS 评分系统进行了改良（IPSS-R）。表 1 MDS 的国际预后积分系统（IPSS） 0分0.5分1.0分1.5分2.0分骨髓原始细胞比例（%）<5%< span="">5-10%..11-20%21-30%血细胞减少没有或1系2系或3系......细胞遗传学预后良好预后中等预后差正常，-Y其他异常复杂（≥3个异常）del（5q）7号染色体异常del（20q）注：*中性粒细胞＜1.5×109/L，血红蛋白＜100g/L，血小板＜100×109/L表 2 MDS 的 IPSS 修订版（IPSS-R）0分0.5分1.0分1.5分2.0分3.0分4.0分细胞遗传学预后非常良好预后良好预后中等预后差预后极差骨髓原始细胞比例（%）≤2%>2 to<5%< span="">5–10%>10%血红蛋白(g/L)≥10080 to<100< span=""><80< span="">血小板计数（x109/L）≥10050 to<100< span=""><50< span="">中性粒细胞绝对计数（x109/L）≥0·8<0·8< span="">其他因素年龄是MDS预后的重要因素，但并没有列入IPSS评分当中，因为高龄常合并其他疾病，而合并症可能是影响预后的真正因素，这些都是需要在后续治疗中需要考虑的。此外，骨髓纤维化也是MDS预后的独立危险因素。MDS预后极大地受到患者的本身特征（如年龄和合并症）的影响。IPSS很有价值，但尚不够精确的。WPSS和MDACC的方法提供了新的选择。MDS分子学发病机制及药物疗效的生物学预测标志继续研究将能为MDS预后判断给出新思路。治疗近年来，随着诊疗水平的提高，MDS治疗也有明显改善，但仍充满挑战。治疗的选择主要是基于患者的IPSS评分。IPSS评分为高危或中危-2（高风险）的患者，如果不接受治疗，中位生存期仅有大概12个月。这类患者治疗的主要目的是控制疾病进展，延长患者生存期，避免发展为急性髓系细胞白血病。相比之下，IPSS评分为低危或中危1（低风险）的患者，生存期较长，死亡的原因往往是合并了其他并发症，并非MDS本身导致患者死亡。因此，其治疗的主要目的是改善贫血，提高患者生活质量。但是，有研究表明，一些低危患者也可从治疗中获益。异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植是目前可治愈高风险MDS唯一有效方法，可使35%-50%的患者长期无疾病生存，但异基因造血干细胞移植只适用于部分年轻患者。对于年龄大于70岁，一般情况较好的患者可接受降低强度的干细胞移植。大部分MDS患者合并有并发症或其他器官功能受损，从而导致治疗效果欠佳。异基因造血干细胞移植存在以下风险：1、希望长生存的患者移植的相关死亡率；2、晚期患者移植后复发的风险。是否需要移植，以及移植的最佳时机必须平衡上述两种风险。对于高危患者，无论是年龄<60< span="">岁、接受清髓性预处理移植，或老年患者接受非清髓性移植，与其他治疗方案相比，早期造血干细胞移植都可这类患者受益。相比之下，低危患者进行造血干细胞移植并不能获益。化疗造血干细胞移植前，如果患者骨髓中原始细胞比例较高，很大可能会复发。因此，对于骨髓中原始细胞比例较高的患者，干细胞移植前应进行细胞减灭术（化疗或去甲基化药物）。但到目前为止，还没有前瞻性的研究结果支持这一治疗方法。较强的化疗方案是包括蒽环类和阿糖胞苷的组合，大约40%-60%的患者可完全缓解。该方案目前也是治疗急性髓系细胞白血病的化疗方案。对于有不良预后异常核型患者，其完全缓解率和缓解时间均较短。非药物组合（包括单药氟达拉滨、托泊替康、吉妥珠单抗、阿糖胞苷，含或不含G-CSF的方案），与经典的蒽环类药物加阿糖胞苷组合相比，可延长患者生存期。因此，对于年轻<65< span="">岁、细胞遗传学未发现异常、高危的MDS患者通常选用较强方案的化疗，可为异基因造血干细胞移植作准备。低剂量的阿糖胞苷（每天20mg/m2，14--21天）可使15%-20%的高危患者达到部分缓解或完全缓解，但并不能提高患者的生存期。该方案也仅在部分不含异常核型患者中有效。去甲基化药物该类药物目前已经成为高危MDS患者一线治疗方案，去甲基化药物目前包括地西他滨和阿扎胞苷。临床研究表明，阿扎胞苷对MDS患者有明确的疗效，与传统的治疗方案（包括支持治疗）相比，低剂量的阿扎胞苷可延长患者的生存期，且明显延缓MDS转为急性髓系细胞白血病。无论患者的年龄多大、骨髓中原始细胞的比例多少、是否有染色体核型的异常，阿扎胞苷均可使患者受益。目前的指南建议是：使用阿扎胞苷直到疾病进展，或出现不可接受的毒副反应时才停药，但最佳的用药时间还不清楚。最近的2个临床研究结果表明，地西他滨+支持治疗的疗效与单药阿扎胞苷类似；辅助支持治疗未能提高患者的生存率。高危MDS患者运用阿扎胞苷治疗，中位生存期只有2年，因此，联合其他药物很有必要。阿扎胞苷联合丙戊酸、伏立诺他、entinostat、来那度胺、沙利度胺、吉妥珠单抗可提高治疗的反应率。但到目前为止，还没有临床研究表明这些药物联用可以提高患者的生存期。去甲基化药物目前被越来越多的用于骨髓中原始细胞比例较高或染色体核型异常的患者造血干细胞移植前的诱导治疗，其目的是减少移植后的复发风险，并减少化疗后的毒副反应。（来源于：http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)61901-7）

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes，MDS)是一组异质性后天性克隆性疾患，其基本病变是克隆性造血干、祖细胞发育异常(dysplasia)，导致无效造血以及恶性转化危险性增高。表现为骨髓中各系造血细胞数量增多或正常，但看明显发育异常的形态改变；外周血中各系血细胞明显减少。而且演变为急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)的危险性很高。一、症状体征 1.症状 MDS临床表现无特殊性，最常见的为缓慢进行性贫血症状。包括面色苍白、乏力、活动后心悸、气短，老年人贫血常使原有的慢性心、肺疾病加重。严重的粒细胞缺乏可降低患者的抵抗力，表现为反复发生的感染及发热。严重的血小板降低可致皮肤淤斑、鼻出血、牙龈出血及内脏出血。少数患者可有关节肿痛，发热、皮肤血管炎等症状，多伴有自身抗体，类似风湿病。 2.体征 MDS患者体征不典型。常为贫血所致面色苍白，血小板减少所致皮肤淤点、淤斑。肝脾肿大者约占10%左右。极少数患者可有淋巴结肿大和皮肤浸润，多为慢性粒单核细胞白血病(CMML)型患者。3.特殊类型临床表现(1)5q-综合征：5号染色体长臂缺失(5q-)是MDS常见的细胞遗传学异常之一，可见于MDS的各个亚型。5q-有两种情况：一种是单一5q-，即5q-是惟一的核型异常；另一种是复杂5q-，即除5q-外还同时有其他染色体异常改变。由于有单一5q-的RA和RARS有其特殊临床表现和预后，故MDS的5q-综合征是专指这种情况。5q-综合征主要发生于老年女性，呈慢性临床过程，主要是顽固性贫血，出血和感染少见。临床表现为难治性巨细胞贫血，除偶需输血外临床病情长期稳定，50%患者可有脾大，外周血表现为大细胞贫血，白细胞数轻度减少或正常，血小板数正常或增高。骨髓中最突出的改变是巨核细胞发育异常，分叶减少的小巨核细胞明显增多。常合并中等程度病态造血，但粒系造血正常红系细胞发育异常的表现有时可不明显，可有环状铁粒幼细胞。一般抗贫血治疗无效，但仅靠定期输血可较长时间存活，中位存活时间可达81个月，转白率极低。第5号染色体长臂有5种重要造血生长因子基因，即IL-3、IL-4、IL-5、GM-CSF、G-CSF、同时还有GM-CSF受体基因。5q-综合征如何影响造血生长因子对造血的调控尚不十分清楚。(2)单体7综合征：第7号染色体呈单体样改变，多发生在以前接受过化疗的患者。单体7很少单独出现，常合并其他染色体畸变。孤立的单体7染色体畸变常见于儿童，可出现在FAB分型各亚型，大多数有肝脾肿大，贫血及不同程度白细胞和血小板减少，25%患者合并有单核细胞增多，中性粒细胞表面主要糖蛋白减少，粒、单核细胞趋化功能减弱，常易发生感染。单体7为一个预后不良指标，部分患者可发展为急性白血病。(3)11q-综合征：第11号染色体长臂丢失，大多伴有其他染色体畸变。大部分为环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)型，有环形铁粒幼细胞增多和铁贮存增加。一部分为难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)型。临床上RAS型患者20%有11q-。第11号染色体长臂断裂点部位报告不一，在q14～q23之间。q14断裂点意义不明，但已知铁蛋白H链基因在q13邻近q14处。二者之间联系尚待研究。(4)铁粒幼细胞性贫血(sideroblastic anemia,SA)：SA是一组异质性疾病，其共同特征是由于不同原因引致幼红细胞中亚铁血红素(heme)生物合成障碍，致使线粒体内铁负荷过多，形成绕细胞核排列的铁粒，即环状铁粒幼细胞。SA可分为三大类：①遗传性和先天性SA；②后天性SA；③由酒精中毒和某些药物引起的可逆性SA。MDS的RARS属于后天性SA。后天性SA中的一个主要亚型是原发性后天性SA(idiopathic acquired sideroblastic anemia，IASA)。Kushner等曾就文献中和自己的IASA病例进行分析，发现：①幼红细胞PAS染色阴性；②病程长，中位活存时间长达10年；③患者的活存曲线与正常人群相同，而不呈恶性疾患模式；④转白率很低(7.4%)。MDS的RARS是否等同于IASA，FAB分型和WHO分型中都未做特别说明。但已有作者提出RARS中有两类情况，一类应诊断为MDS，另一类仍应诊断为SA。这两类的鉴别点如表1所示。(5)17p-综合征：17号染色体短臂缺失(17p-)可发生于5%左右的MDS患者。多数由于涉及17p的非平衡易位，亦可由于-17、iso(17q)或单纯17p-。17p-常合并其他染色体异常。抑癌基因p53定位于17p13。上述各种核型异常所造成的17p-，缺失区带可不完全相同，但都包括p53基因区带。而且70%左右的17p-综合征患者有p53基因失活，说明另一个等位p53基因也发生了突变。17p-综合征的血液学突出表现为粒系细胞发育异常，外周血中性粒细胞有假性Pelger-Huet核异常和胞质中小空泡。这种改变也可见于骨髓中不成熟粒细胞。患者临床上对治疗反应差，预后不良。(6)CMML：20世纪70年代初，Hurdle等和Meischer等首先报道CMML，认为它是一种慢性骨髓增殖性疾病(MPD)，其特征为外周血白细胞数正常或增高，偶可有幼粒或幼红细胞，单核细胞＞0.8×109/L。骨髓有核细胞增多，可有发育异常的形态表现，以粒系增殖为主，单核细胞亦增多。Ph染色体阴性，可有脾脏肿大。后来FAB协作组因其有血细胞发育异常的形态表现，将之纳入MDS作为一个亚型。但由于本病有明显的MPD特征，这种归类一直受到质疑。现在WHO分类方案中，将CMML改划人新增的MDS/MPD大类中，解决了这一长时间以来的争议。但确有一些MDS患者，外周血白细胞数无明显升高(＜13×109/L)，而单核细胞＞1×109/L，临床上亦无肝脾肿大。骨髓中血细胞发育异常的形态表现十分明显。完全符合MDS特征。这类患者并不具备MPD的特征，显然不应作为CMML归入MDS/MPD中，而仍应诊断为MDS。至于是否需在MDS单列亚型，则有待商榷。(7)aCML：本病表现类似Ph(＋)CML，外周血白细胞数明显升高，有＞10%的各阶段不成熟粒细胞。但与Ph(＋)CML不同的是嗜碱粒细胞无明显增多，外周血和骨髓中血细胞发育异常的形态表现十分明显，而且常为三系发育异常。Ph染色体和bcr-abl融合基因均阴性。临床上对治疗CML的药物反应较差，病程进展较快，中位存活时间一般＜2年。过去本病被诊断为Ph(＋)CML，作为CML的一个变异型。WHO分类方案制订指导委员会和临床顾问委员会讨论后认为，本病临床过程并非慢性，使用aCML的病名容易引起误解，以为它是与Ph(＋)CML有关系的慢性疾病，但又未能就改换一个新的病名达成一致。最后决定沿用aCML的病名，将之归入MDS/MPD大类之中。二、病理病因与发病机制MDS发病原因尚未明了，但从细胞培养、细胞遗传学、分子生物学及临床研究均证实，MDS是一种源于造血干/祖细胞水平的克隆性疾病。其发病原因与白血病类似。目前已经、证明，至少2种淋巴细胞恶性增生性疾病——成人T细胞白血病及皮肤T细胞型淋巴瘤是由反转录病毒感染所致。亦有实验证明，MDS发病可能与反转录病毒作用或(和)细胞原癌基因突变、抑癌基因缺失或表达异常等因素有关。涉及MDS患者发病的常见原癌基因为N-ras基因。Ras基因家族分为H、N、K三种，MDS患者中最常见的为N-ras基因突变，发生在12、13、61外显子处，突变后N-ras基因编码蛋白表达异常，干扰了细胞正常增生和分化信号，导致细胞增生和分化异常。亦有报告MDS患者p53、Rb抑癌基因表达异常，但上述基因改变多在MDS较晚期RAEB、RAEB-T型患者中发生，在MDS早期RA、RAS中较少，提示用基因突变尚难解释全部MDS患者发病原因。继发性MDS患者常有明显发病诱因，苯类芳香烃化合物、化疗药物尤其是烷化剂、放射线均可诱导细胞基因突变而导致MDS或其他肿瘤发生。此外，MDS多发生于中老年，是否年龄可降低细胞内修复基因突变功能亦可能是致病因素之一。MDS患者在致病因素作用下，引起患者造血干细胞损伤，用G6PD同工酶类型，X染色体伴限制性长度片段多态性甲基化，X染色体失活分析等方法已确定大部分MDS是病变发生在造血干细胞水平的克罗恩病，因而不但髓系、红系、巨核系细胞受累，淋巴细胞系亦受影响，导致T、B细胞数量和功能异常，临床表现为免疫缺陷或自身免疫性疾病。但在部分患者中其发病可仅局限在粒、红、巨核、巨噬祖细胞水平，仅有粒、红、巨核、巨噬细胞等受累而无淋巴细胞受累。MDS发病具有阶段特性，可能与不同原癌基因和抑癌基因的变化有关。原癌基因活化包括基因过量表达、扩张、重排、易位、点突变等，抑癌基因变化包括等位基因丢失、缺失、重排、突变、表达下降等。造血干细胞在不同的增生分化阶段受不同的原癌基因和抑癌基因调控，这种调控是通过其表达产物如生长因子、细胞表面受体、酪氨酸激酶类、ATP、胞质苏氨酸/丝氨酸类、核蛋白类等完成。这些表达产物按严格的程序直接参与细胞增生分化的各个生理步骤，如某一生理环节由于原癌基因或抑癌基因调控失常，会引起细胞增生分化的紊乱，导致MDS或其他疾病。在MDS发病初期某些有原癌基因或抑癌基因变化的造血干细胞虽然伴有自身增生分化功能的某种异常，但仍可长期处于相对稳定阶段，此时患者临床病情稳定，仅有轻度贫血，白细胞、血小板减少，但当这一异常克隆进一步进展恶化时，此克隆衍生而来的另一种伴有染色体畸变的亚克隆干细胞作为主要造血干细胞来代替造血，染色体畸变使这一干细胞有更明显的增生分化异常，生成的各系不同阶段血细胞常常不能分化成熟，中途凋亡比例增加，使外周血3系血细胞进一步减少，反馈刺激骨髓异常造血干细胞加强增生，形成骨髓过度增生伴有病态造血表现。过度增生的异常克隆造血干细胞常有两种演变途径：一为由于过度增生逐渐演变为造血能力衰亡，骨髓可转为增生低下，临床表现为造血功能衰竭，为半数以上MDS患者死亡原因。另一种演变为急性白血病。由MDS转变为急性白血病大多为急性髓系细胞性白血病，仅极少数为急性淋巴细胞白血病，化疗效果差，常不易缓解，即使缓解，缓解期也短。三、 疾病诊断MDS的典型特征是外周血三系血细胞减少，骨髓增生活跃，骨髓中有一系以上的病态造血表现。具备上述3个特点时容易作出诊断。但10%左右MDS患者就诊时可表现为骨髓增生低下，约1/4患者无明显病态造血表现，此时需与巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血及其他骨髓增生性疾患鉴别。临床上应用的鉴别诊断方法有以下3类：1.综合判断 鉴别诊断的指标包括血清叶酸、Vit B12；Coombs，Ham，糖水，蛇毒溶血试验，CD55和CD59阴性细胞的检测等有关溶血性贫血的检查；骨髓核素显像；细胞免疫表型；染色体；N-ras基因突变；axl基因表达；造血祖细胞培养等。如血清叶酸、Vit B12正常，溶血试验阴性，而伴有以下指标1项或多项：染色体畸变，造血祖细胞集落生成减少，集簇/集落增加，骨髓核素显像外周及中心造血组织正常或虽减低但伴有多个灶性造血灶，骨髓单个核细胞CD34比例明显增多，N-ras基因突变，axl基因表达增加，erb-A，erb-B表达增加等均支持MDS的诊断。2.连续观察临床病情改变 营养性巨幼细胞贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)可有病态造血但在治疗后可消失。MDS患者病程中FAB亚型可以相互转化。大多数情况下按RA或RAS-RAEB→RAEB-T→顺序转化，但亦可由于治疗或其他未知因素作用F由RAEB转为RA或RAS，由RAEB-T转为RAEB或RA。骨髓增生程度亦可以由增生活跃转为增生低下，由增生低下转为增生活跃。骨髓中病态造血亦可由无到有，由有到无。临床上通过连续观察患者病情改变，在除外了其他疾病后，在某一阶段出现典型MDS的特征可确诊。3.试验治疗 经1个月按正规剂量补充叶酸、Vit B12而患者无明显贫血改善可基本排除巨幼细胞性贫血。应用雄性激素＋免疫抑制剂治疗半年以上病情无改善大多不支持再生障碍性贫血诊断。应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂有效可能支持溶血性贫血或原发性血小板减少性紫癜。应用上述试验治疗并结合其他本病特点，可排除临床上易于与MDS混淆的有关疾病，从而有助于MDS的诊断。但少数病例鉴别困难，需临床长期随访。四、检查方法实验室检查：1.外周血 全血细胞减少是MDS患者最普遍也是最基本的表现。少数患者在病程早期可表现为贫血和白细胞或血小板减少。极少数患者可无贫血而只有白细胞和(或)血小板减少。但随着病程进展，绝大多数都发展为全血细胞减少。MDS患者各类细胞可有发育异常的形态改变。外周血可出现少数原始细胞、不成熟粒细胞或有核红细胞。2.骨髓象 有核细胞增生程度增高或正常，原始细胞百分比正常或增高，红系细胞百分比明显增高，巨核细胞数目正常或增多，淋巴细胞百分比减低。红、粒、巨核系细胞至少一系有明确的上述发育异常的形态改变，常至少累及二系。(1)红细胞生成异常(dyserythropoiesis)：外周血中大红细胞增多，红细胞大小不匀，可见到巨大红细胞(直径＞2个红细胞)、异形红细胞、点彩红细胞，可出现有核红细胞。骨髓中幼红细胞巨幼样变，幼红细胞多核、核形不规则、核分叶、核出芽、核碎裂、核间桥、胞质小突起、Howell-Jolly小体，可出现环状铁粒幼细胞。成熟红细胞形态改变同外周血。(2)粒细胞生成异常(dysgranulopoiesis)：外周血中中性粒细胞颗粒减少或缺如，胞质持续嗜碱，假性Pelger-Hǜet样核异常。骨髓中出现异型原粒细胞(Ⅰ型、Ⅱ型)，幼粒细胞核浆发育不平行，嗜天青颗粒粗大，消退延迟，中性颗粒减少或缺如，幼粒细胞巨型变，可见环形核幼粒细胞。成熟粒细胞形态改变同外周血。异型原粒细胞形态特征如下：Ⅰ型的形态特征与正常原粒细胞基本相同，但大小可有较大差异，核型可稍不规则，核仁明显，细胞质中无颗粒。Ⅱ型的形态特征同Ⅰ型，但细胞质中有少数(＜20个)嗜天青颗粒。(3)巨核细胞生成异常(dysmegalokaryocytopoiesis)：外周血中可见到巨大血小板。骨髓中出现小巨核细胞(细胞面积＜800μm2)，包括淋巴细胞样小巨核细胞，小圆核(1～3个核)小巨核细胞，或有多个小核的大巨核细胞。一般的巨核细胞也常有核分叶明显和细胞质颗粒减少的改变。淋巴细胞样小巨核细胞形态特征如下：大小及外观与成熟小淋巴细胞相似，核浆比大，胞质极少。核圆形或稍有凹陷，核染色质浓密，结构不清，无核仁。胞质强嗜碱，周边有不规则的毛状撕扯缘或泡状突起。3.染色体核型分析 ①核型异常：已报道的MDS患者骨髓细胞核型异常，其中以-5、-7、 8、5q-、7q-、11q-、12q-、20q-较为多见。②姊妹染色单体分化(sister chromatid differentiation，SCD)延迟：用Brdu SCD检测法，骨髓细胞在体外培养56h不出现SCD现象为SCD-。这是细胞周期延长的反映。经过很多作者反复证实，MDS患者有无染色体异常以及异常的类型对于诊断分型、评估预后和治疗决策都具有极为重要的意义。因此，细胞遗传学检查必须列为MDS常规检测项目之一。另外，根据我们的经验，MDS患者SCD-对于预示转化为白血病有肯定价值。4.骨髓细胞体外培养 大多数MDS患者骨髓细胞BFU-E、CFU-E、CFU-MK、CFU-GEMM集落均明显减少或全无生长。CFU-GM的生长有以下几种情况：①集落产率正常；②集落减少或全无生长；③集落减少而集簇明显增多；④集落产率正常甚或增多，伴有集落内细胞分化成熟障碍，成为原始细胞集落。有作者认为前两种生长模式提示非白血病性生长；后两种模式提示白血病性生长，常预示转化为白血病。以红系受累为主的RARS其CFU-GM生长可正常。5.生化检查 MDS患者可有血清铁、转铁蛋白和铁蛋白水平增高，血清乳酸脱氢酶活力增高，血清尿酸水平增高，血清免疫球蛋白异常，红细胞血红蛋白F含量增高等。这些都属非特异性改变，对于诊断无重要价值。但对于评估患者病情有参考价值。6.其他 还有作者提出一些MDS的特殊亚型，如MDS伴有嗜酸粒细胞增多(MDS-Eo)、白细胞染色质异常凝聚综合征(abnormal chromatin clumping in leukocytes syndrome，ACCLS)等。这类报道多是个别病例报道，是否能构成特殊亚型，尚待更多观察。其他辅助检查：1.病理检查 ①造血组织面积增大(＞50%)或正常(30%～50%)。②造血细胞定位紊乱：红系细胞和巨核细胞不分布在中央窦周围，而分布在骨小梁旁区或小梁表面；粒系细胞不分布于骨小梁表面而分布在小梁间中心区，并有聚集成簇的现象。③(粒系)不成熟前体细胞异常定位(abnormal localization of immature precursors，ALIP)现象：原粒细胞和早幼粒细胞在小梁间中心区形成集丛(3～5个细胞)或集簇(＞5个细胞)。每张骨髓切片上都能看到至少3个集丛和(或)集簇为ALIP( )。④基质改变：血窦壁变性、破裂，间质水肿，骨改建活动增强，网状纤维增多等。2.根据病情，临床表现，症状、体征选择做B超、X线、心电图等检查。五、并发症1.合并骨髓纤维化 近50%的MDS患者骨髓中有轻～中度网状纤维增多，其中：10%～15%的患者有明显纤维化。与原发性骨髓纤维化症不同的是，MDS合并骨髓纤维化者外周血常全血细胞减少，异形和破碎红细胞较少见；骨髓常示明显三系发育异常，胶原纤维形成十分少见。而且常无肝脾肿大。MDS合并骨髓纤维化可见于各个亚型，有作者认为是提示不良预后的因素之一。另有一种罕见的情况，称为急性骨髓增生异常伴有骨髓纤维化(acutemyelodysplasia with myelofibrosis，AMMF)。患者急性起病，有贫血、出血、感染等症状和体征，无肝脾肿大。外周血中全血细胞减少，成熟红细胞形态改变较轻，仅有少数破碎红细胞，偶可见到原始细胞、不成熟粒细胞或有核红细胞。骨髓组织切片造血组织面积增大，三系造血细胞发育异常，明显纤维化。巨核细胞增多而且形态异常十分突出。原始细胞中度增多，但不形成大的片、簇。少数情况下有局灶性粗胶原纤维沉积和局灶性成骨活动增加。患者病情凶险，常于数月内死于骨髓衰竭或转化为白血病。2.合并骨髓增生低下 约10%～15%的MDS患者在诊断时骨髓涂片示有核细胞明显减少，骨髓组织切片中造血组织面积缩小(60岁以下患者造血组织面积＜30%，60岁以上患者＜20%)。有一些作者将这种情况称为增生低下型MDS (hypoplastic或hypocellular MDS)，并认为是MDS的一个特殊亚型。事实上这种情况很难与再生障碍性贫血鉴别。以下各种发现有助于成立MDS合并骨髓增生低下的诊断：①血片中能见到发育异常的中性粒细胞或Ⅰ、Ⅱ型原始细胞；②骨髓涂片中能见到发育异常的粒、红系细胞，能见到Ⅰ、Ⅱ型原始细胞，特别是小巨核细胞；③骨髓切片中能见到小巨核细胞，早期粒系细胞相对多见或ALIP( )，网状纤维增多；④骨髓细胞有MDS常见的克隆性染色体异常；⑤能证明单克隆造血。有作者认为MDS合并骨髓增生低下与重型再生障碍性贫血两者都是免疫性骨髓抑制的结果，只是程度有所不同。都可采用免疫抑制治疗。3.并发免疫性疾病 近年来关于MDS并发免疫性疾病的报道日渐增多。免疫性疾病可发生于MDS诊断之前、之后或同时。Enright等分析221例MDS患者，并发免疫性疾病者30例，占13.6%。另有10例临床无免疫性疾病表现，但有免疫性疾病的血清学异常。已报道并发于MDS的免疫性疾病有皮肤性或系统性血管炎、风湿性骨关节炎、炎性肠病、复发性多软骨炎、急性发热性中性粒细胞性皮炎(AFND，或称Sweet’s综合征)、坏死性脂膜炎、桥本甲状腺炎、干燥综合征(舍格伦综合征)、风湿性多肌痛，等等。免疫性疾病可并发于MDS各个亚型，但较多并发于有克隆性和复杂染色体异常者。MDS并发某些免疫性疾病(如Sweet’s综合征)时，病情常迅速恶化或在短期内转白。免疫抑制治疗对部分患者可控制病情，改善血液学异常。4.最常见的并发症为感染、发热 主要是肺部感染、贫血、严重者可并发贫血性心脏病。出血主要见于皮肤、黏膜及内脏出血、关节疼痛等。六、预后MDS的病程大致有以下三种主要演变模式：第一种模式，患者病情稳定，骨髓中原始细胞不增多或轻微增多，但不超过5%。随诊中从未发生白血病转变，仅靠一般支持治疗可存活数年甚至十多年。第二种模式，患者初期病情稳定，与第一种相似，骨髓中原始细胞不增多或轻度增多，但一般＜10%。经过一段时间以后，骨髓中原始细胞突然迅速增多，转变为AML。第三种模式，患者骨髓中原始细胞缓渐地进行性增多，临床病情随之进展，直至转变为AML。MDS患者骨髓细胞生物学特性的异常改变常提示发生白血病转变的可能性，如出现新的染色体异常或癌基因异常、细胞周期延长、体外培养呈现白血病样生长模式等。MDS发生白血病转变时几乎全是转变为急性髓系白血病(AML)。以M1、M2、M4、M6亚型为多。也有报道说个别病例转变为急性淋巴细胞白血病或髓淋混合型白血病。Sanz等综合文献中1914例MDS的生存时间和转白情况，可以从总体上反映MDS的转归(表6)：各亚型中以RARS预后最好，其后依次是RA、CMML、RAEB。而RAEBT的预后最差。由此证明，MDS各亚型本身就能反映预后。现已据此将MDS区分为低危(RA/RARS)和高危（RAEB/RAEBT）两类。对MDS诸多参数的预后意义进行分析的结果表明，最主要的预后因素是骨髓中原始细胞百分数，百分数愈高，预后愈差。染色体异常(尤其是-7/7q-、 8或复杂核型异常)也具有非常重要的意义。其他具有独立不良预后意义的因素尚有：外周血细胞显著减少，尤其是血小板减少和全血细胞减少，高龄(＞60岁)，ALIP( )，巨核细胞异常(特别是有淋巴细胞样小巨核细胞)，伴有骨髓纤维化，SCD(-)等。一些作者选取预后意义较强而又较易得到的几个参数，设计了MDS预后的积分系统。并通过较大病例系列的回顾性分析，证明积分高组的预后较积分低组为差。认为应用这些积分系统计算患者就诊时积分，对估计预后和决定治疗方针有一定帮助。表7为 MDS预后积分系统举例。1997年国际MDS危险分析专题讨论会综合一些大系列的MDS预后资料，经过对各个重要预后因素的逐个分析，确定骨髓原始细胞%、骨髓造血细胞染色体核型和外周血细胞减少系列数最具有预后意义。据此提出一个MDS国际预后积分系统(International Prognostic Scoring System，IPSS)将MDS分为低危、中危Ⅰ、中危Ⅱ和高危四个危度组(表8)，对提示患者的生存期及白血病转变具有肯定意义(表9)。IPSS提出后，很快得到一些作者的验证和认同，现已取代其他的预后积分系统，而被广泛接受。不少作者已将它视为一个提示预后和指导治疗的临床MDS分型方案。MDS患者的死亡原因，约半数左右是由于骨髓无效造血加重，外周血中血细胞进行性减少而招致的出血和感染。30～40%是由于发生白血病转变。10%～20%是由于与MDS无直接关系的其他疾病。注：本文大部分资料来源于百度百科，本人做适当修改。

摘要多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南在诊断部分检查项目进行了更新；危险分层部分提出了超高危MM的定义；对于大于等于二线复发患者治疗增加了包含嵌合抗原受体T细胞疗法及双特异性抗体等方案的推荐；根据现有的最佳证据治疗建议以不同级别作为推荐。多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤［1,2］，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断提升。中国MM诊治指南每2~3年更新1次，这对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。一、临床表现MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状［血钙增高（Calciumelevation），肾功能损害（Renalinsufficiency），贫血（Anemia），骨病（Bonedisease）］以及继发淀粉样变性等相关表现。二、诊断标准、分型、分期（一）诊断所需的检测项目（表1）对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。在此基础上，有条件者可检测对诊断及预后分层具有重要价值的项目。（二）诊断标准综合参考美国国立综合癌症网络（NCCN）及国际骨髓瘤工作组（IMWG）的指南［7］，意义未明单克隆免疫球蛋白病（monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance，MGUS）、冒烟型骨髓瘤（smolderingmultiplemyeloma，SMM）和活动性MM（activemultiplemyeloma，aMM）的诊断标准如表2。如无特殊标注，下文简称的MM是指需要治疗的aMM。其中高危SMM是指SMM中符合以下3条中2条及以上：血清单克隆M蛋白≥20g/L；骨髓单克隆浆细胞比例≥20%；受累/非受累血清游离轻链比≥20者［8］。（三）分型依照M蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型，进一步可根据M蛋白的轻链型别分为κ型和λ型。其中部分罕见类型临床特点如下。1.IgD型骨髓瘤：约1%~8%，我国稍多见，发病年龄轻、起病重，常合并髓外浸润、肾功能不全、淀粉样变性等临床特征，其中95%为λ型。常规免疫固定电泳鉴定为轻链型时需加做IgD，疗效评估需要依赖尿M蛋白/轻链定量及血清游离轻链（FLC）。2.IgM型骨髓瘤：占比＜0.5%，中位年龄为65岁。临床症状与非IgM骨髓瘤类似，常伴高黏滞血症、获得性血管性血友病。需与华氏巨球蛋白血症（WM）及其他可分泌IgM的淋巴瘤鉴别。t（11；14）阳性比例40%~100%、表达细胞周期素D1（cyclinD1），无MYD88L265P基因突变。3.双克隆型骨髓瘤MM：较为罕见，仅占＜1%，表现出两种不同的单克隆蛋白，包括不同的重链、不同轻链等表现。4.不分泌型骨髓瘤：血清和尿液免疫固定电泳单克隆免疫球蛋白呈阴性，但克隆性骨髓浆细胞比例≥10%。常以骨破坏起病。5.寡分泌型MM：血清和尿液免疫固定电泳阳性，但M蛋白量小于可测量范围（血M蛋白量＜10g/L、尿M蛋白＜200mg/24h、受累血清FLC＜100mg/L）。6.IgE型MM：罕见类型，IgEκ型多见，常伴t（11；14），常转化为浆细胞白血病，预后较差。（四）分期按照传统的Durie-Salmon（DS）分期体系［9］、国际分期系统（ISS）［10］、修订的国际分期体系（R-ISS）［11］、第二次修订的国际分期体系（R2-ISS）［12］进行分期（表3,4,5）。三、鉴别诊断MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：MGUS、WM、轻链型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨或骨外）、POEMS综合征等。此外，还需与反应性浆细胞增多症、转移癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋巴瘤、单克隆免疫球蛋白相关肾损害（monoclonalgammopathyofrenalsignificance，MGRS）等鉴别，其中MGRS是单克隆免疫球蛋白或其片段直接或间接作用造成肾脏损害，不符合MM的诊断标准，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明肾脏损害与M蛋白或其片段相关。四、MM的预后评估与危险分层MM是一组生物学行为和临床表现呈显著异质性的疾病，精确的预后评估与危险分层对于MM的精准治疗至关重要。MM患者可供评估的预后因素包括宿主相关因素、肿瘤相关因素（MM的生物学特征）、治疗反应等，单一因素常并不足以准确评估预后。宿主相关因素中，年龄、体能状态、肾功能、合并症和老年身心健康评估（geriatricassessment，GA）评分等与预后相关，GA评分可用于评估预后。肿瘤相关因素包括细胞遗传学异常、循环浆细胞、髓外病灶、基因表达谱等。其中，骨髓瘤细胞的遗传学异常是决定MM预后的关键因素之一，是各种危险度分层体系中最普遍被纳入的指标。R-ISS是目前应用最广泛的预后分层体系。治疗反应的深度和微小残留病水平对MM预后有明显影响。此外，是否伴有髓外软组织浸润，外周血出现≥2%浆细胞，缓解时间短，多种染色体异常均会导致预后变差。在此基础上提出综合的危险分层（表6），需要注意所有的危险分层都是基于一定的治疗模式下进行判断。五、MM的疗效评估该疗效标准参考2016IMWG疗效标准［19］，分为传统的疗效标准和微小残留病疗效标准，在治疗中先进行传统的疗效评估，在临床研究中当患者进入完全缓解（CR）后再进行微小残留病疗效评估。其中微小缓解（MR）、疾病稳定（SD）仅用于难治/复发或临床试验患者中的疗效评估。微小残留病检测在≥非常好的部分缓解（VGPR）的基础上进行。“连续2次检测”是指在开始新的治疗方案之前任意时间点进行的2次检测。（一）传统的IMWG疗效标准1.严格意义的完全缓解（sCR）：满足CR标准的基础上加上血清FLC比值正常以及经免疫组织化学染色证实骨髓中无克隆性浆细胞。骨髓克隆性浆细胞的定义为应用免疫组织化学染色方法检测连续2次κ/λ＞4∶1或＜1∶2（分别针对κ型和λ型患者，计数≥100个浆细胞）。无骨髓活检病理，可以用敏感性达到10-4的多色流式细胞术监测骨髓标本无克隆浆细胞代替。2.CR：血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞＜5%；在对仅依靠血清FLC水平作为可测量病变的患者，除了满足以上CR的标准外，还要求血清FLC的比值连续2次评估均恢复正常。注意CD38单抗的使用可能会干扰IgGκ型CR的判定。3.VGPR：血清蛋白电泳检测不到M蛋白或M蛋白降低≥90%且尿M蛋白＜100mg/24h，但血清和尿免疫固定电泳仍阳性；；在仅依靠血清FLC作为可测量病变的患者，除了满足以上VGPR的标准外，还要求连续2次受累和未受累血清FLC之间的差值缩小＞90%。4.部分缓解（PR）：（1）血清M蛋白减少≥50%，24h尿M蛋白减少≥90%或降至＜200mg/24h；（2）如果血清和尿中M蛋白无法检测，要求受累与未非受累血清FLC之间的差值缩小≥50%；（3）如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，并基线骨髓浆细胞比例≥30%时，则要求骨髓内浆细胞数目减少≥50%；（4）除了上述标准外，如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变最大垂直径乘积之和缩小≥50%。以上血清学和尿M蛋白指标均需连续2次评估，同时应无新的骨质病变发生或原有骨质病变进展的证据。5.MR（仅用于难治/复发MM的评价）：血清M蛋白减少25%~49%并且24h尿轻链减少50%~89%。如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变最大垂直径乘积之和缩小25%~49%。溶骨性病变的数量和大小没有增加（可允许压缩性骨折的发生）。6.SD：不符合CR、VGPR、PR、MR及疾病进展（PD）标准。同时无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。7.PD：符合以下1项即可（以下所有数据均与获得的最低数值相比）：（1）血清M蛋白升高≥25%且升高绝对值≥5g/L或M蛋白增加≥10g/L（基线血清M蛋白≥50g/L时）；（2）尿M蛋白升高≥25%（升高绝对值≥200mg/24h）；（3）如果血清和尿M蛋白无法检出，则要求受累与非受累血清FLC之间的差值增加≥25%，且绝对值增加＞100mg/L；（4）如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，则要求骨髓浆细胞比例升高≥25%且绝对值增加≥10%；（5）出现新的软组织浆细胞瘤病变：原有1个以上的可测量病变最大垂直径乘积之和从最低点增加≥50%；或原有的≥1cm的病变其长轴增加≥50%。8.临床复发（clinicalrelapse）：符合以下1项或多项：（1）出现新的骨病变或者软组织浆细胞瘤（骨质疏松性骨折除外）；（2）明确的（可测量病变最大垂直径乘积之和增加50%且绝对值≥1cm）已有的浆细胞瘤或骨病变增加；（3）高钙血症（＞2.75mmol/L）；（4）血红蛋白下降≥20g/L（与治疗或非MM因素无关）；（5）从MM治疗开始血肌酐上升≥176.8μmol/L（2mg/dl）并且与MM相关；（6）血清M蛋白相关的高黏滞血症。9.CR后复发（relapsefromcompleteresponse）：符合以下之一：（1）免疫固定电泳证实血或尿M蛋白再次出现；（2）骨髓浆细胞比例≥5%；（3）出现以上PD的标准之一。（二）IMWG微小残留病疗效标准基于骨髓样本的微小残留病检测需要在常规疗效评估基础上进行。一般根据血、尿M蛋白和血清FLC，髓外病变的可测量病灶进行常规疗效评估，可能达CR时开始进行微小残留病检测。1.持续微小残留病阴性：二代流式（newgenerationflow，NGF）或二代测序（newgenerationsequencing，NGS）检测骨髓微小残留病阴性并且影像学检测阴性，至少间隔1年2次检测均为阴性。以后的评估用来描述微小残留病阴性的持续时间（如2年的MRD阴性［20］）。2.NGF微小残留病阴性：NGF技术目前指八色组合以上，同时检测敏感度达到10-5及以上的多色流式技术。包括两管八色的Euro-flow技术和一管十色技术，分析活体细胞数达到200万~500万个［21］。3.NGS微小残留病阴性：主要指通过设计多种引物PCR扩增结合深度测序（LymphoSIGHT平台或经等效性验证的技术方法），检测患者全骨髓液中肿瘤性浆细胞的免疫球蛋白基因片段重排克隆。分析样本为新鲜/冷冻骨髓的DNA，需分析有核细胞总数达到200万个以上［21］。4.联合影像学的微小残留病阴性：影像学微小残留病检查应使用与基线相同的技术，如使用正电子发射计算机断层显像（PET-CT）则要求骨髓NGF或NGS检测微小残留病阴性，并且原有PET-CT上所有高代谢病灶消失，或者病灶标准摄取值（SUV）低于纵隔血池，或者低于周围正常组织的SUV值。评估应在基线影像学病灶阳性的基础上，骨髓样本微小残留病检测获得阴性后进行，可每年复查1次。5.微小残留病阴性后复发：连续监测失去微小残留病阴性状态（NGF或者NGS证实存在克隆性浆细胞，或影像学提示MM复发）；固定电泳或蛋白电泳检测血清或尿中M蛋白再现；骨髓中克隆浆细胞≥5%；出现任何其他疾病进展的情况（例如新的浆细胞瘤、溶骨性破坏或者高钙血症）。六、新诊断MM的治疗（一）治疗原则1.SMM：对于高危SMM，除非进入临床研究，否则不推荐提前干预，但需严密监测。对于中低危SMM，推荐定期监测和随访。2.一般原则：高龄和肾功能不全并非移植的绝对禁忌证，如年龄＞70岁但全身体能状态评分良好的患者（建议诱导治疗后应用IMWGGA再评分），自体造血干细胞移植（autologousstemcelltransplantation，ASCT）仍可为首选。拟行ASCT的患者，移植前含来那度胺的疗程数应尽可能≤4个疗程，及尽可能避免使用烷化剂，以减少干细胞动员采集失败和/或造血重建延迟风险。3.适合移植患者的诱导治疗：适合移植的新诊断患者在移植前需接受诱导治疗，推荐选择以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的三药联合方案，如因肾功能损害限制了来那度胺的应用，可采用泊马度胺［22］、沙利度胺来替代来那度胺。硼替佐米皮下使用可减少周围神经病变发生率，如患者因周围神经炎无法耐受硼替佐米，可予二代蛋白酶体抑制剂。诱导治疗也可以在三药基础上加上CD38单抗，提高疗效，尤其是微小残留病转阴率。4.ASCT：诱导后主张进行早期ASCT，尤其对中高危患者更为重要。即使患者一线暂未选择ASCT，也建议在诱导治疗后先行干细胞采集冻存，以备复发后晚期移植所需。ASCT前需进行干细胞动员，动员方案可用大剂量环磷酰胺（CTX）等化疗方案联合粒细胞集落刺激因子或趋化因子受体CXCR4拮抗剂；每次ASCT所需CD34+细胞数建议≥2×106/kg体重，理想细胞数是5×106/kg体重；如果第1天采集CD34+细胞＜1×106/kg体重，但大于0.5×106/kg体重，或者采集第1天检测外周血CD34+细胞＜20个/μl，推荐加用CXCR4拮抗剂以提高动员成功率；建议采集可行2次移植所需的细胞数供双次或挽救性第2次移植所需。预处理常用方案美法仑140~200mg/m2；对于肌酐清除率＜30ml/min或者心、肺器官功能受损的患者，美法仑可减量至140mg/m2，不推荐更小剂量美法仑用于预处理。对于高危患者，可考虑在第1次移植后6个月内行第2次移植。对于高危患者，即使第1次移植后已获得≥CR以上疗效，也推荐行第2次移植（即串联移植）。串联移植是提前计划好的，在第1次移植后半年内进行的治疗方法，2次移植间不需要维持或诱导治疗。移植后是否需巩固治疗尚存争议，采用巩固治疗一般再用有效的诱导方案2~4个疗程，随后进入维持治疗。对于不行巩固治疗的患者，良好造血重建后可直接维持治疗。对于年轻具有高危预后因素且有合适供者的患者，可考虑诱导治疗后或在ASCT后行异基因造血干细胞移植。5.不适合ASCT患者的诱导治疗：需根据IMWGGA评分进行评估，如评估为健康或中等健康的患者，可使用三药/四药联合方案；如评估为衰弱的患者，可先选择两药联合（如Rd或Vd方案），待一般情况改善后再考虑增加药物种类，也可考虑加入CD38单抗。不适合ASCT的患者如诱导方案有效建议继续使用有效方案8~12个疗程至最大疗效后进入维持治疗，或原方案持续治疗。6.维持治疗：可选择来那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺等，对于有高危因素的患者，主张联合方案进行维持治疗2年或以上。沙利度胺目前国际上不再推荐用作维持治疗，但由于价格便宜且有一定疗效，仍有部分中国患者应用；但高危患者不建议单独使用沙利度胺。来那度胺的维持治疗对细胞遗传学标危及中危患者获益更多。对于周围神经炎严重不能耐受硼替佐米的患者，可更换为二代蛋白酶体抑制剂。维持治疗的时间目前尚无定论，推荐不伴有高危因素的患者至少维持治疗2年，伴有高危因素的患者推荐持续维持治疗至疾病进展。根据微小残留病状态调整维持治疗的时间和强度仍处于临床试验阶段。（二）诱导治疗方案1.适于移植患者的诱导治疗可选下述方案强推荐：•硼替佐米/来那度胺/地塞米松（VRd）•硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松（VCd）•硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（VTd）•如经济条件允许，可在上述方案中加入CD38单抗，出现神经病变可更换为二代蛋白酶体抑制剂［23,24,25］中等程度推荐：•肾功能损伤患者可使用硼替佐米/泊马度胺/地塞米松（VPd）•硼替佐米/阿霉素/地塞米松（PAd）•硼替佐米/地塞米松（Vd）•来那度胺/地塞米松（Rd）•来那度胺/环磷酰胺/地塞米松（RCd）弱推荐：•沙利度胺/阿霉素/地塞米松（TAd）•沙利度胺/环磷酰胺/地塞米松（TCd）2.不适合移植患者的初始诱导方案，除以上方案外尚可选用以下方案强推荐：•CD38单抗/来那度胺/地塞米松（DRd）•CD38单抗/硼替佐米/美法仑/醋酸泼尼松（D-VMP）中等程度推荐：•硼替佐米/美法仑/醋酸泼尼松（VMP）•美法仑/醋酸泼尼松/沙利度胺（MPT）七、复发MM的治疗（一）治疗原则1.首次复发：治疗目标是获得最大程度的缓解，延长无进展生存期。尽可能选用疗效较高的联合治疗方案再次获得PR及以上疗效，有冻存自体干细胞者可行挽救性ASCT。2.多线复发：以提高患者的生活质量为主要治疗目标，在此基础上尽可能获得最大程度缓解。3.侵袭/症状性复发与生化复发：侵袭性复发及症状性复发的患者应该启动治疗。对于无症状的生化复发患者，受累球蛋白上升速度缓慢，仅需观察，建议3个月随访1次；如出现单克隆球蛋白增速加快（如3个月内增加1倍）时，应开始治疗。4.复发后再诱导治疗：应根据对来那度胺或硼替佐米的耐药性选择合适的联合化疗方案。对伴有浆细胞瘤的复发患者，使用含细胞毒药物的多药联合方案。5.再诱导治疗后，如果有效，建议持续治疗直至疾病进展或不可耐受的毒副作用。（二）复发患者可使用的方案首先推荐进入适合的临床试验。伴有髓外浆细胞瘤者也可考虑应用如下方案：地塞米松/环磷酰胺/依托泊苷/顺铂±硼替佐米（dCEP±V）；地塞米松/沙利度胺/顺铂/阿霉素/环磷酰胺/依托泊苷±硼替佐米（dT-PACE±V）。其余方案详见图1。推荐强度定义见表7［31］。八、支持治疗1.骨病的治疗：静脉使用双膦酸盐（包括唑来膦酸等）或皮下注射地舒单抗。双膦酸盐适用于所有需要治疗的有症状MM患者。无症状骨髓瘤不建议使用双膦酸盐，除非进行临床试验。静脉制剂使用时应严格掌握输注速度。使用前后注意监测肾功能，并根据肾功能调整药物剂量。如果在原发病治疗有效的基础上出现肾功能恶化，应停用双膦酸盐，直至肌酐清除率恢复到基线值±10%。肾功能不全患者优先推荐使用地舒单抗。骨靶向治疗药物建议在MM诊断后前2年每月1次、2年之后每3个月1次持续使用。若出现了新的骨相关事件，则重新开始至少2年的治疗。唑来膦酸和地舒单抗均有引起下颌骨坏死的报道，双膦酸盐和地舒单抗使用前应该进行口腔检查，使用中避免口腔侵袭性操作。如需进行口腔侵袭性操作，需在操作前后停用双膦酸盐或地舒单抗3个月，并加强抗感染治疗。地舒单抗使用后可能发生严重而持久的低钙血症，使用后注意监测血钙水平。即将发生或已有长骨病理性骨折、脊椎骨折压迫脊髓或脊柱不稳者可行外科手术治疗。低剂量的放射治疗（10~30Gy）可以作为姑息治疗，用于缓解药物不能控制的骨痛，也可用于预防即将发生的病理性骨折或脊髓压迫。以受累部位的局部放疗为主，以减轻放疗对干细胞采集和化疗的影响。2.高钙血症：地舒单抗和双膦酸盐是治疗骨髓瘤高钙血症的理想选择，地舒单抗降低血钙作用较快，但使用后需要监测血钙水平以免发生低钙血症；双膦酸盐降低血钙的作用较慢且受肾功能的影响。严重和症状性的高钙血症还需要其他治疗措施，包括：水化、利尿，如患者尿量正常，则日补液2000~3000ml；补液同时合理使用利尿剂以保持尿量＞1500ml/d。其他药物治疗包括大剂量糖皮质激素、降钙素；合并肾功能不全时也可行血液或腹膜透析替代治疗。3.肾功能不全：水化、碱化、利尿，以避免肾功能不全；减少尿酸形成和促进尿酸排泄；有肾功能衰竭者，应积极透析；避免使用非甾体消炎药等肾毒性药物；避免使用静脉造影剂；长期接受双膦酸盐治疗的患者需监测肾功能。4.贫血：持续存在症状性贫血的患者可考虑使用促红细胞生成素治疗；但需要注意其对血压和血液高凝状态的影响。在用促红细胞生成素的同时，酌情补充铁剂、叶酸、维生素B12等造血原料。CD38单抗与红细胞表面CD38结合，干扰输血相容性检测，在开始使用CD38单抗之前应对患者进行血型鉴定和抗体筛查。5.感染：如反复发生感染或出现威胁生命的感染，可考虑静脉使用免疫球蛋白；若使用大剂量地塞米松方案，应考虑预防耶氏肺孢子菌肺炎和真菌感染；使用蛋白酶体抑制剂、CD38单抗的患者应该预防性使用抗病毒药物，推荐使用阿昔洛韦进行带状疱疹病毒的预防。对于乙型肝炎病毒血清学检测结果呈阳性的患者，应预防性使用抑制病毒复制的药物，并注意监测病毒载量。特别是联合CD38单抗治疗的患者，应在治疗期间以及治疗结束后至少6个月内监测乙型肝炎病毒再激活的临床和实验室指征。对于在治疗期间发生乙型肝炎病毒再激活的患者，应暂停CD38单抗治疗，并给予相应治疗。6.凝血/血栓：静脉血栓栓塞症是MM的主要的并发症之一，患者相关因素、疾病相关因素和治疗相关因素都可能引起静脉血栓形成。对接受以沙利度胺、来那度胺或泊马度胺等免疫调节剂为基础方案的患者，应进行静脉血栓栓塞风险评估，并根据发生血栓栓塞的危险因素给予分层预防性抗凝或抗血栓治疗。建议低危患者给予阿司匹林，高危患者根据危险程度给予预防或治疗剂量华法林、低分子肝素或口服抗凝剂。7.高黏滞血症：血浆置换可作为症状性高黏滞血症患者的辅助治疗。九、随访监测1.SMM：每3个月复查相关指标。包括血肌酐、白蛋白、乳酸脱氢酶、血清钙、β2微球蛋白、血清免疫球蛋白定量、血清蛋白电泳及血免疫固定电泳、24h尿总蛋白、尿蛋白电泳及尿免疫固定电泳。骨骼检查每年进行1次或在有临床症状时进行。2.接受治疗的MM：诱导治疗期间每1~2个疗程进行1次疗效评估；不分泌型骨髓瘤的疗效评估需进行骨髓检查；血清FLC有助于疗效评估，尤其是不分泌型骨髓瘤的疗效评估；骨骼检查每6个月进行1次，或根据临床症状进行。引自：中国医师协会血液科医师分会,中华医学会血液学分会.中国多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订）[J].中华内科杂志,2024,63(12)：1186-1195.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20240928-00616