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2016-07-19 希波克拉底医疗圈 如果价格不降下来，国家很难有财力进行免费接种。所以，炒作得炙热的HPV疫苗的获准上市，只是满足了一些“先富起来”的人的需求，能减少这些人到港台地区或者韩国的消费而已。要将HPV疫苗注射像百白破结核疫苗一样真正作为国家免疫计划，估计还需要等待国产疫苗研制成功。“自力更生”、“自主创新”不是口号，革命尚未成功，同志仍需努力！ 谭先杰医生系北京协和医院妇产科教授、主任医师、博士研究生导师；来源：微信公号协和谭先杰 一、简单认识人乳头瘤病毒（HPV） 1. HPV是人乳头瘤病毒的英文缩写。HPV是有一百多种亚型的大家族，其中有些与恶性肿瘤的发生有关，称为高危型HPV，论证HPV与癌症之间有因果关系的德国科学家祖尔. 豪森因此获得诺贝尔奖。 2. HPV16和18亚型与恶性肿瘤的发生最为密切，导致了70%以上的宫颈癌、80%的肛门癌、60%的阴道癌、40%的外阴癌。 3. 目前认为，口咽部位的癌症和部分乳房癌也可能与高危型HPV感染有关。 二、HPV感染很常见吗？ 1. 非常常见，和感冒差不多常见。据估计，有性生活的妇女一生中至少感染一种HPV的可能性达40%~80%。换句话说，只要您敢去查，它就敢阳性！ 2. 所幸的是，绝大多数（超过80%）HPV感染在8个月内自然清除。只有少数持续性的高危型HPV感染才有可能致癌。 3. HPV的致癌过程并非一蹴而就，而是由HPV感染——持续感染——癌前病变——癌症的时段通常十年左右，中间过程中既有可能自行好转也可以通过治疗癌前病变而阻断。 3. HPV感染绝大多数通过性行为感染，避孕套是预防HPV感染的有效方法，但并不完全可靠。 三、简单介绍HPV疫苗 1. 对于宫颈癌，HPV疫苗是一级预防，防治宫颈病变是二级预防。 2. HPV疫苗是全球第一个肿瘤疫苗，人类首次尝试通过疫苗消灭一种癌症。 3. “不伤害和有利”的原则促成欧美尽快批准疫苗上市，而不是等待15～20年。如果是要坚持等待，至少2020年才能有确切数据。可以看出，不教条有多么重要！ 四、HPV疫苗接种会造成病毒感染的危险吗？ 目前的HPV疫苗是预防性疫苗，本身不是病毒，是蛋白，没有病毒的功能，不会造成病毒感染。 五、目前都有几种类型的HPV疫苗？ 全世界、包括中国正在研究的HPV疫苗有N种，但最流行的只有以下三种。 1. 二价疫苗“Cervarix” 由GSK生产，可以预防由HPV16及HPV18型病变引起的宫颈癌。这可以说是雪中送炭，因为，超过70%的宫颈癌都是由这两种病毒引起的！日前幸运获准进入中国市场的就是这位同学，它的中文名子叫"希瑞适"。 2. 四价疫苗“Gardasil” 由默克公司生产，可以预防由HPV 6、11、16和18型引起的宫颈癌和癌前病变。四价疫苗只是锦上添花而已，因为HPV6和HPV11并不属于高危型致宫颈癌HPV病毒，它可以引起尖锐湿疣和外阴癌，而后者相比宫颈癌少见得多。 3. 九价疫苗“Gardasil-9” 针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58九种亚型，据称能预防90%的宫颈癌。理论上似乎更具有诱惑性，但目前还没有获准进入中国市场。 六、什么年龄接种HPV疫苗最好？ 1. 一般认为，HPV疫苗最佳开始接种年龄是11～12岁。 2. 美国食品与药品管理局FDA批准的是9～26岁。 3. 但全球范围内一般认为可以在9～45岁之间。 4. 日前获准在中国上市的“希瑞适?是推荐为9到25岁女性的接种 4. 其实可以说，如果需要，如果有钱，任何年龄都可接种。 5. 多晚都不晚！ 七、有性生活后还可以接种吗？ 1. 以前认为，只要没有性生活，都可接种疫苗。 2. 目前认为，即使有过性生活之后，照样可以接种疫苗。 八、为什么以前接种HPV疫苗总要提有无性生活？ 1. 女性有性生活后，接触到HPV的机会急剧增加。从国家层面、从免费接种的宏观经济学角度而言，对于这些妇女进行HPV接种疫苗“不太合算”。 2. 但请特别注意，只是不太合算，而并非没有医学价值。国家出钱接种疫苗，当然希望最少的钱办最大的事儿。如果是自己出钱去接种，可以不去考虑这种经济效益。 3. 也就是说，即使有了性行为，也可以接种疫苗。 4. 当然，如果终生不打算有性生活，接种HPV疫苗的必要性很小。 九、疫苗通常需要打几针才能有效？ 1. HPV疫苗通常分3次注射给药，共6个月。分别是第1、2、6月给药。 2. 为了减少卫生花费，西方国家的研究认为两次注射也可达到预防宫颈癌的效果。 3. GSK的希瑞适?推荐的仍是采用3剂免疫接种程序， 十、HPV疫苗都有哪些副作用？ 1. 报告过的副作用主要包括：发烧、恶心、晕眩，肌肉无力及麻痹； 2. 大部分个案都是轻微的诸如注射部位出现红疹、肿胀及疼痛。 3. 与所有疫苗一样，其副作用的弊远远不能掩盖其预防疾病的利。 十一、HPV疫苗对中国大陆妇女有效吗？ 1. 根据规则和意见，来源于欧美、对欧美妇女已经证实有效的疫苗，需要在中国妇女身上重新试验，才能说它有效无效。 2. 从韩国和日本的经验来看，这些疫苗对亚洲的妇女是有效的。 3. 从台湾和香港的经验来看，疫苗对中国大陆之外的中国妇女也是有效的。 4. 后来发现大陆妇女的生殖器官解剖结构和生理功能与世界妇女差不太多，感人HPV的状况也基本类似，所以HPV疫苗也应该有效。 5. 2016年中国必须有HPV疫苗的传闻终于成为真实了。 6. 作为妇产科临床大夫，我手工点32个赞！ 十二、男性或男童是否可以接种HPV疫苗？ 1. “男人为万恶之源”，在HPV的传播中有重要作用。因此，理论上对男童进行HPV疫苗接种，可以减少HPV的传播。 2. 同样考虑到投入收益比，大部分国家及世界卫生组织WHO的官方文件尚未推荐男性接种疫苗。但澳洲很有钱，男孩也免费注射。 3. 目前没有明确证据显示，男性接种对女性宫颈癌有明确的预防的作用。 4. 一般认为男性接种HPV疫苗的获益是预防生殖器疣，而生殖器疣并不致死。相反，这些疣可以让这些家伙对性乱有所顾忌。 十三、接种HPV疫苗前需要进行HPV检测吗？ 1. 一般认为不需要。考虑到HPV可以反复感染，通常认为接种前无需检测体内有无HPV感染。 2. 但如果曾经感染过HPV或者由此造成了宫颈病变，则另当别论，还是治疗转阴后再接种更好。 3. 反正疫苗都已经进入中国了，一时半会儿也不会被溜掉！ 十四、接种疫苗后还需要接受筛查吗？ 1. 答案是肯定的！无论接种2价疫苗、4价疫苗还是9价疫苗，接种疫苗后仍然需要定期筛查。 2. 原因很简单，现有疫苗，包括9价疫苗并不能预防所有的高危型HPV。 3. 可能还有一小波高危型HPV目前没有得到鉴定，当然更没有针对性疫苗。 十五、怀孕期间和哺乳期间能否接种HPV疫苗？ 1. 和其它大多数药物和疫苗一样，由于没有足够的人体数据，目前不推荐对于已经怀孕的孕妇和哺乳妇女进行接种疫苗。 2. 其实HPV的危害并没有想象的那么大，等个一年半载，等胎儿出生和断奶后再接种HPV疫苗，也不迟。 十六、接种HPV疫苗后怀孕了怎么办？ 1. 目前的资料未显示疫苗对胎儿有不利影响，所以，在疫苗接种的6个月内如果意外怀孕，可以继续妊娠，似乎没有必须因此而做流产。（引起胎儿畸形的原因千千万万，即使采取了所有的优生优育措施，也不能保证胎儿没有问题，所以此段仅供参考，强烈握手！） 2. 但也不建议迎着困难上，已经怀孕后再去完成没有完成的接种。 十七、本来准备注射疫苗，但来月经了，怎么办？ 目前的资料显示月经期接种疫苗没有任何影响。即使大姨妈到访，也没必要爽约。 十八、感染过HPV/得过宫颈病变但治愈了，还可以接种疫苗吗？ 1. 应该是可以的，尤其是以前所感染的型别不是现有疫苗所涵盖的几种型别的妇女。 2. 韩国的一项研究显示，感染过HPV或因宫颈病变进行过治疗的妇女，在治愈后进行HPV疫苗接种可以减少疾病的复发。 十九、在哪里可以注射HPV疫苗？ 1. 目前“希瑞适”Cervarix只是获得国家食药监总局的上市许可，估计在明年年初正式上市，中国才有地方可以注射。 2. 很遗憾，目前人们还得需要蜂拥而至香港、台湾等地，或者到韩国去注射。 二十、注射HPV疫苗需要多少钱？ 1. 尚不得而知。按照香港HPV疫苗注射价格3000港币，所以完成接种需要接近1万港币。价格不菲。 2. 如果不降价，对于很多普通女性，尤其是非小资、非外企的妇女而言，HPV疫苗还是听起来很好（sounds good）的事儿。 3. 如果价格不降下来，国家很难有财力进行免费接种。所以，炒作得炙热的HPV疫苗的获准上市，只是满足了一些“先富起来”的人的需求，能减少这些人到港台地区或者韩国的消费而已。 4. 要将HPV疫苗注射像百白破结核疫苗一样真正作为国家免疫计划，估计还需要等待国产疫苗研制成功。“自力更生”、“自主创新”不是口号，革命尚未成功，同志仍需努力！

2016-03-01生殖医学空间 作者：广州南方医院 张广亮 1. 畸胎瘤是怎么发生的？ 畸胎瘤是一种来源于卵巢生殖细胞的卵巢肿瘤，它并非是妇女怀了怪胎以后演变而来，而是来源于生殖细胞异常增生所至，属于一种生长在卵巢组织中由生殖细胞异常增生、集聚形成的肿瘤。 因为生殖细胞中含有人体外胚层、中胚层和内胚层三种组织成分，以外胚层组织为多见，所以瘤子里会有毛发、油脂、皮肤、牙齿、骨片等外胚层组织，也可能含有中胚叶或内胚叶组织如肌肉、胃肠、甲状腺组织等。卵巢畸胎瘤病因尚未明确。 背景知识 1658年Johann Sculteus 首先发表了一篇卵巢畸胎瘤的详细描述，报道了一名德国妇女死亡前下腹疼痛的病历。尸体解剖发现卵巢内有一内含头发及“腐败”物质的肿块。“皮样囊肿”一词由Lebert于1857年首创描述“组织与皮肤相似”的囊肿。Virchow最早采用“畸胎瘤”一词描述在这些肿瘤中所见的各种组织类型。 古代认为，畸胎瘤起源于营养不当、鬼神或不自然的性活动。19世纪后，多数报道提议异常受精是这些肿瘤的最可能起源；“胎中胎”的概念相当流行。一名青春期前幼女，拥有“完整的处女膜”却发生畸胎瘤，否定了这一说法。成熟性畸胎瘤中常缺乏人类组织支持这些肿瘤发生在卵巢中的观点。 现在相信，2/3的成熟畸胎瘤来自第二次成熟分裂失败的单个生殖细胞，或来自一成熟卵的核内复制。其余的成熟畸胎瘤和多数不成熟畸胎瘤来自成熟分裂前生殖细胞的异常有丝分裂，或由于第一次成熟分裂的失败。某些不成熟畸胎瘤也可由两个卵子的融和而发生。多数畸胎瘤的核型为46，XX：少数核型异常。异常核型最常见于较高级别的未成熟畸胎瘤。 2. 畸胎瘤是良性肿瘤吗？ 卵巢畸胎瘤分为成熟畸胎瘤（良性）和未成熟畸胎瘤（恶性），其中97％是囊性成熟畸胎瘤，又称为皮样囊肿。 皮样囊肿是最常见的卵巢肿瘤，占所有卵巢肿瘤的10％－20％，占生殖细胞肿瘤的85％－97％，占畸胎瘤的95％以上。因它与妊娠无关，所以卵巢畸胎瘤可发生在任何年龄，新生儿、青少年、中年或老年人均可患此病，但80％－90％为20－40岁的育龄期女性，约占卵巢肿瘤的1/ 4－1/3。 多数为单侧，双侧者约10％～17％。 未成熟畸胎瘤为恶性肿瘤，含2～3个胚层。肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。好发于青少年。肿瘤多为实性，其中可有囊性区域。肿瘤的恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。复发及转移率均高。但复发后再次手术，可见肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点，即恶变程度的逆转现象。 3. 畸胎瘤有些什么症状？ 多数没有症状，当畸胎瘤过大时，就会有腹胀、轻度腹痛及压迫症状。当畸胎瘤发生扭转时，就会出现下腹的绞痛、恶心、呕吐等症状。压迫到输卵管时可造成不孕。多数病人是在健康查体或婚检、孕检行B超检查时发现的。 4. 畸胎瘤的应做哪些检查？ B超检查为最经济、简单和特异的方法。畸胎瘤的B超图象非常特异，典型的图象为一侧附件区的囊性包块，内呈面团征、脂液分离征，诊断畸胎瘤就八九不离十了。盆腔的X光检查、CT检查和MRI可发现盆腔包块内有钙化点。抽血测定肿瘤标志物如CA-125、AFP、CEA、hCG等对诊断和鉴别诊断都有意义。 5. 畸胎瘤应该如何治疗吗？ 卵巢畸胎瘤一旦形成，不可能消失了。通过吃药、打针也消不掉了，但是不等于马上需要做手术。当畸胎瘤的直径小于3cm，建议动态观察，定期行B超检查。因为畸胎瘤太小，一是怕诊断错误，二是肿瘤太小，手术治疗时寻找肿瘤困难，对正常的卵巢组织损伤太大。如果大于3cm，应及早手术。 6. 采用何种手术方式为最好？ 畸胎瘤的手术方式采用腹腔镜治疗为最佳方法，不但剥除彻底，而且手术微创，腹部不会遗留手术疤痕。腹腔镜下畸胎瘤剥除手术不大，但技术要求很高。术中操作的熟练和精细水平，与以后的妊娠关系密切。 如果镜下剥除破裂，就有发生腹膜种植和化学性腹膜炎的可能，所以建议患者本着对自己负责的态度，要慎重选择就诊医院和手术医生。卵巢畸胎瘤手术多数情况下可以保留患侧的正常卵巢组织(绝经期患者建议切除患侧附件），对侧的卵巢如果术前B超检查和术中探查未见异常，原则上不剖视。 对于围绝经期妇女的畸胎瘤，建议行患侧附件或子宫加双侧附件的切除术。本医疗组腹腔镜手术治疗年龄最小的患者为7岁，腹腔镜下剥除双侧卵巢畸胎瘤最多的病人为11个。某些患者的畸胎瘤非常大，直径大于13cm，实性成份非常多，可能行开腹手术为好。 7. 卵巢畸胎瘤会恶变吗？会复发吗？不及时治疗有什么后果？ 良性的卵巢成熟畸胎瘤有恶变的可能，恶变率约2～3％。极少部分病人手术后同侧或对侧再度出现畸胎瘤。卵巢畸胎瘤因肿瘤为不均质性，容易发生肿瘤的扭转，一旦扭转必须急诊手术治疗，多数情况下需切除扭转一侧的附件，造成身体不可逆的损害。临床上的卵巢囊肿蒂扭转多数为畸胎瘤所致。 8. 妊娠合并畸胎瘤如何处理？ 如孕期发现卵巢畸胎瘤，在妊娠的头3个月，暂时观察，待12周后再行腹腔镜手术处理。畸胎瘤最容易出现扭转，发生急腹症，所以妊娠合并畸胎瘤原则上应腹腔镜手术治疗。孕中晚期发现畸胎瘤，可等待在分娩结束时一起处理。孕前发现的畸胎瘤最好先手术治疗，避免孕期肿瘤长大，而需手术。畸胎瘤手术后不需避孕。

恶性肿瘤是一种消耗性疾病，营养是肿瘤治疗的重要组成部分，科学、合理的饮食可以改善患者的营养状况，防止营养不良及肿瘤恶液质的发生，增强患者的体质、改善生存质量，但在实际生活中，很多肿瘤患者却陷入了以下常见的饮食误区。 误区 1 ：多喝汤即可补充营养 在有些人的传统观念中，煲汤是一种"大补"。家属为患者煲汤，如乌鸡汤、牛尾汤、鱼汤、海参汤、猪蹄汤等，并嘱咐患者，"精华都溶解在汤里了，喝汤就行，汤渣可以扔掉"，实际这是错误的。 汤里面的营养成分很少，鱼肉类食材，汤中含有非蛋白氮、嘌呤、肌酐、少量游离氨基酸、少量的钾、钠、钙、镁等离子，营养密度低，所以，煲汤不是人体营养成分的良好来源；大量喝汤，会影响其它食物的摄入，膳食单一，反而会导致营养不良。 如果吞咽困难、咀嚼困难、发热、卧床等肿瘤患者需要进食流食的话，可以将各种食材，如粮食类、蛋类、奶类、肉类、鱼类、豆制品、蔬菜类等，分别制备软烂，单独或混合用匀浆机（豆浆机）打碎，制成糊，熬成粥，这样既便于吞咽又有利于消化吸收。 误区 2： 吃得越有营养，肿瘤会长得越快 一些营养不良的肿瘤患者以素食为主，并认为1"得了肿瘤不能吃太营养的食物，否则肿瘤会长的快"，甚至一些医生有时也会要求患者限制饮食。 事实上，肿瘤细胞生长速度跟患者吃多少营养并无关系。 肿瘤细胞直到人死亡前，都在抢夺正常细胞的养分，即使患者营养不良，癌细胞依然会增长，饥饿只会让患者身体消耗的更快，加速疾病恶化。 肉类、鱼类、蛋类、奶类、豆制品是优质蛋白的主要来源，是组织细胞修复的重要原料。根据美国癌症协会研究的结果：癌症患者膳食热量至少应比平时增加 20%；目前无证据显示人体增加营养，会使癌细胞成长更快，反而有许多患者因营养状况良好、无恶液质而长期存活。 营养状况好的患者在对治疗的耐受性和预后方面都明显要好于营养状况差、消瘦的患者。癌细胞可以"饿死"的说法是完全没有科学依据的。 误区 3："发物"助长癌细胞，吃素比较好 所谓"发物"是中国古代民间的一种说法，指能引起旧疾复发或新疾加重的食物，如有记载豆芽、韭菜、苜蓿、鹅肉、鸡肉、狗肉、牛肉、海鲜等属于发物。许多患者虽想食用，却又担心引起肿瘤复发，敬而远之。 关于"发物"与肿瘤的关系其科学性还有待考证。 然而能否引起肿瘤的复发，还缺乏足够的证据，至少到目前为止未见明确因食用发物而导致肿瘤复发的病例，因此，这些信息是没有科学依据的。 误区 4： 盲目依赖抗癌食品和保健品 许多肿瘤患者在治疗期间互相交流饮食经验，盲目跟从别人的做法，如盲目补充所谓的抗癌食品、抗癌保健品，价格昂贵。这些靠谱吗？ 某些营养素或植物化学物具有抗癌作用，也是在其所含的天然食物在发挥作用，补充营养素及某些植物化学物制剂作为抗癌食品和保健品，目前没有证据证明其抗癌作用。 其实，这种补法对疾病本身的稳定和康复不利，肿瘤是一个细胞增殖和凋亡的过程，忽视正常饮食，花高价吃所谓的抗癌食品是错误的。 误区 5 ：癌症患者忌食"辛辣"等食物 忌食"辛辣"等刺激性食物似乎成为对任何疾病患者的饮食要求。 但实际上这是缺少依据的：国内很多地方吃辣已经成为习惯，然而并没有在肿瘤的发病率、死亡率等方面高于其他地区；吃辣会刺激肿瘤生长加速更是没有任何根据。 辣只是人的味觉，和酸甜苦等并无特殊差别，很多患者只有吃辣食物才有食欲，而得了肿瘤之后，因为这样误解，则被要求完全忌口。 这样一来，肿瘤本身以及放化疗都会引起食欲减退，再改变吃辣饮食习惯，往往会让患者更加没有食欲，这样对患者的康复也就没有任何好处。口味偏重会增加患者的食欲，刺激消化液分泌，有助于进食量，过于清淡没有意义。 误区 6 ：只要能打营养针，不吃饭也没关系 当肿瘤患者食欲不振、食物摄入不足时，有的患者、家属、甚至于个别医生认为不吃饭静脉营养也能满足营养需要，这是错误的。 人体通过胃肠道进食是自然状态，食物进入肠道吸收，如果长时间不进食，肠黏膜就会萎缩，引起肠道菌群失调、肠道黏膜屏障作用被破坏，从而也易感染。 大量研究证实，对各种原因引起的进食障碍，可给予肠内营养支持疗法，建立起有效的营养支持治疗通道，只要肠道有功能，就使用它。 正确识别恶性肿瘤患者的饮食误区，指导科学饮食，可以使患者达到感觉良好、保持体力和能量、减轻治疗副作用、降低感染风险、更快恢复健康的目的。

B超检测子宫内膜的厚度为鉴别子宫内膜病变常用的无创检查，看看以下这篇海外学者的文献，我们能得到何种启发，文中有些观点仅为一家之言，并非必须遵循的诊疗指南。 子宫内膜可分为功能层和基底层。子宫内膜功能层是胚胎植入的部位，受卵巢激素变化的调节，具有周期性增殖、分泌和脱落性变化；基底层在月经后再生并修复子宫内膜创面，重新形成子宫内膜功能层。育龄期女性的子宫内膜可以从月经后的3mm增厚到黄体期的15mm。 子宫内膜的测量是通过阴道超声所获得的子宫中线矢状切面的最大厚度。它是一个联合子宫内膜前层和后层的宽度所得的双层测量值。超声检查子宫内膜增厚的描述包括整体增厚、非均匀性增厚、局灶性增厚、积液、血管生成增加和与肌层相关的发现，例如子宫肌层囊肿和粘膜下纤维瘤。 阴道超声不应该用于子宫内膜癌的筛查。绝经后子宫内膜增厚可反映为增生期子宫内膜、子宫内膜囊腺型增生、复杂性增生、非典型增生或子宫内膜癌。子宫内膜增厚的超声证据也可能反映了结构异常如子宫纵膈、粘膜下子宫肌瘤、息肉或子宫内膜异位症。现在通过识别血流流向的超声技术能够区分息肉和其他异常。 无出血的绝经后妇女不应该常规进行子宫内膜取样，子宫内膜厚度超过4-5mm可作为有出血的绝经后妇女子宫内膜取样的指征，不适用于无症状的妇女。建议绝经后妇女正常子宫内膜厚度为5mm。绝经后无症状子宫内膜增厚在8-11mm不属于异常。子宫内膜在最后一次月经周期后的第一年内可能是增厚的，这反映了一些残留激素的作用。 子宫内膜增厚的妇女如果超声有其他阳性的发现，例如血管形成增加，子宫内膜不均匀，颗粒状流体，子宫内膜厚度超过11mm, 应该进行进一步的检查。 对于具有子宫内膜癌高危因素的女性，例如肥胖、高血压、晚绝经等的无症状子宫内膜增厚，应该进行个体化的进一步检查。 无症状的使用他莫昔芬的妇女，不应该常规采用超声检查子宫内膜厚度。应用他莫昔芬使发生子宫内膜癌的风险升高至2.3/1000。对于服用他莫西芬的无症状妇女，常规子宫内膜活检是不必要的。这些妇女的子宫内膜增生可能与间质肥大相混淆。然而，存在任何异常出血都应进行评估。发生在这些妇女的子宫内膜癌同发生在普通人群的内膜癌在分期，分级和组织学类型方面相似。预后倾向良好。 超声发现无症状息肉的妇女应该根据息肉的大小、年龄和其他危险因素评估是否需要干预。绝经后出血的妇女估计息肉的发病率为13%-50%。一些研究也表明无症状的绝经后妇女发病率更高。子宫内膜息肉的分子病理学发病机制在不断研究进展之中。大多数病损是良性的，但是一些也可能是癌前（有不典型细胞的单纯或复杂增生）或恶性病变。绝经后妇女0.5%-4.8%的息肉经确认有恶性病变。息肉是发展成子宫内膜癌公认的危险因素。 文献来源：SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE.

北京友谊医院妇科蒋国庆主任医师团队对妇科恶性肿瘤的诊治积累了丰富的临床经验，可为患者提供专业化与人性化的医疗服务，特设立妇科恶性肿瘤绿色转诊直通车。 凡外院诊治过的北京或外地患者，可疑或确诊为宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、外阴癌与妊娠滋养细胞肿瘤，如愿到北京友谊医院妇科诊治，可享有在妇科肿瘤专家蒋国庆主任医师专家门诊直接加号就诊，专家复习外院病历资料、相关化验检查与病理报告，行妇科检查与全身检查，进一步明确诊断，完善必要的术前化验检查，经评估可住院手术的患者，不必排队直接收入院手术，为患者提供挂号、门诊与住院的一站式专业化医疗服务，缩短术前等床住院时间，避免因院外等床时间过长而致病情进展。

剖宫产切口瘢痕憩室是剖宫产手术的中远期并发症，近年来随着剖宫产率的提高，其发病率有逐年增加的趋势，越来越多的患者及其家属开始关注此并发症。随着今年初党中央的二胎政策放开，瘢痕憩室这一并发症已成热点问题，以下就回答一些患者提出的瘢痕憩室常见问题。 一问：哪一种瘢痕憩室的患者应行手术修补？ 一答：患者有月经期延长，或月经干净后点滴出血，或月经淋漓不尽的症状，B超或核磁能确诊剖宫产切口瘢痕憩室，且能明确上述月经异常症状为瘢痕憩室引起，应行手术修补。 二问：瘢痕憩室修补手术适宜何时做？ 二答：月经接近干净，或月经的第7~10天。 三问： 瘢痕憩室影响怀孕吗？ 三答：影响怀孕的因素非常多且复杂，目前无明确证据表明瘢痕憩室会引起不孕。 四问：瘢痕憩室不治疗有哪些危害？ 四答：1. 月经期长或淋漓不尽影响患者工作生活；2. 再次妊娠可能发生瘢痕部位妊娠、胎盘植入引起大出血，或子宫破裂。 五问：瘢痕憩室均应手术修补吗？ 五答：不是，如无月经异常症状，亦无再次妊娠计划，可不手术修补，但应做好避孕措施。必竞手术是一种创伤性治疗，也存在一定风险。 六问：瘢痕憩室修补手术有几种方法？ 六答：有开腹手术、腹腔镜手术、经阴道手术、宫腔镜手术和腹腔镜辅助下经阴道手术。 七问：哪种手术方法最好？ 七答：没有最好，合适的方法才是好方法。开腹手术由于创伤大，只适宜于少数严重广泛粘连的特殊病例；腹腔手术、 经阴道手术、宫腔镜手术和腹腔镜辅助下经阴道手术均为微创手术，要依据主诊医师的手术经验与医院的手术设备和器械来合理选择。本人更习惯于经阴道手术或腹腔镜辅助下经阴道手术。 八问：瘢痕憩室修补术后多长时间可考虑再次妊娠？ 八答：至少1年。 九问：瘢痕憩室应在剖宫产后多长时间行修补术合适？ 九答：至少1年。 十问：二次或二次以上的剖宫产切口瘢痕憩室可以修补吗？ 十答：可以修补，但手术难度增加，发生手术并发症的机会增加。 本文系蒋国庆医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查包括血常规、内膜活检及X线胸片，非必要性检查包括肝肾功能检查、生化检查。如患者年龄＜50岁且有明显的子宫内膜癌和（或）结直肠癌家族史，可考虑进行遗产学咨询和基因诊断。 1. 保留生育功能的指征和方法? ??保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有条件才能保留生育功能：（1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。（2）磁共振（MRI）检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。（3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。（4）无药物治疗或妊娠的禁忌证。（5）经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。患者在治疗前需咨询生育专家。（6）对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。（7）可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统。（8）治疗期间每3～6个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌持续存在6～9个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期；若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每3～6个月进行内膜取样检查，若患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。（9）完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期。 2. 不保留生育功能患者的初始治疗? 对于子宫内膜癌，治疗前大致可分3种情况：肿瘤局限于子宫体，肿瘤侵犯宫颈，肿瘤超出子宫外。 ? ? ? 肿瘤局限于子宫体：如果患者不适宜初次手术，可行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗；能手术者，若患者不需保留生育功能，行全子宫+双附件切除+手术分期，术后辅助治疗见下文。若需保留生育功能，可根据上述的“子宫内膜样腺癌保留生育功能指征”选择合适的治疗方案。 怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI检查，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者直接行根治性子宫+双附件切除+手术分期，或先行放疗（A点75～80Gy/按宫旁剂量）（2B级证据）再行全子宫+双附件切除+手术分期；不适宜初次手术者则可先行肿瘤靶向放疗±化疗，若患者可耐受手术，再行手术治疗。也可单纯行化疗（支持单纯化疗的证据质量等级为2B），化疗后患者可耐受手术，再行手术治疗，若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗。 怀疑肿瘤扩散到子宫外：检查CA125，有指征者行MRI/CT/PET检查，若检查结果确定肿瘤局限于子宫体者，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若病变已超出了子宫但局限于腹腔内（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）时，行全子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，手术的目标是尽可能达到没有可测量的病灶；也可考虑术前新辅助化疗。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、直肠、宫旁）无法切除者，可行放疗+阴道近距离放疗±化疗，也可单纯化疗后再次评估是否可以手术治疗，或者根据化疗效果选择放疗。病变超出腹腔或转移到肝脏：可行化疗和（或）放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性全子宫+双附件切除。 3. 完成初始手术分期后的治疗? ??Ⅰ期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素，高危因素包括：年龄>60岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤大小、子宫下段或宫颈腺体浸润，见图1。Ⅱ期患者的术后处理需结合手术方式和组织分化，见图2。Ⅲ期患者分期手术后的处理，只需按分期不需考虑组织分化程度。见图3。 4. 不全手术分期后的治疗? ? ?不全手术分期指手术范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或宫颈侵犯等。处理方法如下：（1）Ⅰa期，G1～G2级，肌层浸润＜50%，无淋巴脉管间隙浸润，肿瘤＜2cm者，术后可观察。（2）Ⅰa期、G1～G2级者（肌层浸润超过50%，淋巴脉管间隙浸润或肿瘤≥2cm），Ⅰa期、G3级，Ⅰb及Ⅱ期者，可选择先行影像学检查，若影像学检查结果阴性，则按照完全手术分期后相应方案治疗，若影像学检查结果为可疑或阳性，则对合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学确诊；也可直接选择再次手术分期（证据等级为3级），术后辅助治疗方案选择与上述的完全手术分期后相同。 5. 初始治疗结束后的随访? ? ?前2～3年每3～6个月随访1次，以后每6～12个月随访1次。随访内容包括：关于可能的复发症状、生活方式、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用的健康宣教；必要时查CA125；有临床指征行影像学检查。因为，对于Ⅰ期患者来说，无症状阴道复发只有2.6%，故新版指南对术后无症状患者不再推荐阴道细胞学检查。对年龄＜50岁且有明显的子宫内膜癌和（或）结直肠癌家族史和（或）有选择性高危病理学因素的患者，可考虑进行遗传学咨询和基因诊断。近期，一些研究中心为了明确个体的Lynch综合征患病风险，无论患者诊断年龄或家族史如何，均在所有结直肠和子宫内膜癌患者中进行了免疫组化染色和（或）微卫星不稳定性的筛查，需要有一个系统适当地评价这些筛查结果，且免疫组化染色和（或）微卫星不稳定性的筛查常用于上皮性肿瘤，而不用于子宫内膜间质及间叶组织内膜肿瘤。 6. 复发的治疗 ? ? Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约15%，其中50%～70%的复发有症状。大多数复发发生在治疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%～70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。 6.1 ?影像学检查证实无远处转移的局部复发的处理 ? ? （1）复发位置既往未接受过放疗者，可选择盆腔放疗+阴道近距离放疗或手术探查+切除±术中放疗。手术后发现病灶局限于阴道，可行肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗；手术后发现病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结者可行肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗，若到达腹主动脉旁或髂总淋巴结者行肿瘤靶向放疗±化疗。复发到达上腹部，残留病灶较小时可选择化疗±肿瘤靶向放疗，巨大复发灶按如下播散性病灶处理。（2）复发位置既往接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过盆腔外照射放疗，考虑手术探查+切除±术中放疗或激素治疗或化疗（支持术中放疗的证据等级均为3级）。 6.2 孤立转移灶 ? ?（1）考虑手术切除和（或）放疗或消融治疗。（2）考虑激素治疗（证据等级为2B级）。（3）考虑化疗（证据等级为3级），对于不能切除的病灶或再次复发者，按如下播散性病灶处理。 6.3 播散性病灶 ?（1）G1级或无症状或ER/PR阳性者可行激素治疗，继续进展时则行化疗，化疗后再进展则支持治疗或进行临床试验。（2）有症状或G2～G3级或巨块病灶时行化疗±姑息性放疗，再进展则支持治疗或进行临床试验。 7.?全身化疗和激素治疗（强烈鼓励患者参加临床试验） ?? 全身治疗包括激素治疗和化疗，主要用于复发、转移或高危患者。激素治疗包括甲地孕酮/他莫西芬（两者可交替使用）、孕激素类、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬等，仅适用于分化好、ER/PR阳性的子宫内膜样腺癌。若患者能耐受，推荐多药联合化疗方案。可选择的方案包括：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇（因为毒性较大未被广泛使用），卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，1 类证据），顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤），单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。如果有使用紫杉醇的禁忌证，可使用多烯紫杉醇。化疗后肿瘤仍进展可考虑使用贝伐单抗。 8. 特殊类型子宫内膜癌的治疗（浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤） ??? 初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行MRI/CT/PET检查，手术分期同卵巢癌，包括子宫双附件切除和手术分期，大块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。术后如为Ⅰa期，术后可观察（仅适用于全子宫切除标本无肿瘤残留的患者）或化疗±阴道近距离放疗或肿瘤靶向放疗；如为Ⅰb期、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期患者，行化疗±肿瘤靶向放疗。 9. 子宫内膜癌的手术分期原则? ? ?全子宫+双附件切除术是局限于子宫的内膜癌的最基本手术方式。可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人腹腔镜完成。 评估腹膜、膈肌及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。 虽然不再是分期指标，仍推荐取腹水细胞学检查并单独报告。 浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需行大网膜活检。 病变局限于子宫者，推荐切除盆腔淋巴结。 深肌层浸润、G3、浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤，需切除腹主动脉旁淋巴结。 前哨淋巴结显像可考虑用于合适的患者。 部分患者可能不适合行淋巴结切除术。

? 化疗是肿瘤治疗的有效手段，那么什么是化疗？说白了，化疗就是通过化学治疗药物杀灭癌细胞达到治疗目的。妇科恶性肿瘤如卵巢癌，化疗是主要治疗手段，宫颈癌与子宫内膜癌，化疗也有辅助治疗的价值。 不幸的是，人体对化疗药物都可能产生各种各样的不良反应，其中有消化系统反应最为常见，如恶心、呕吐、腹泻和便秘。很多患者在化疗前后因为化疗副作用而食欲变差，身体消瘦，身心状态不佳，甚至对治疗产生抵触。 下面就和患者们一起制定化疗期间的营养食谱。 首先我们需要明白恶心、呕吐也是分等级的，根据WHO标准： 0级：无恶心、呕吐 I级：只有恶心，能够吃适合的食物 II级：一过性呕吐伴恶心，进食明显减少，但是能够吃东西 III级：呕吐需要治疗 IV级：顽固性呕吐，需要控制 选择食物的首要原则是：高热量、高维生素、低脂肪的清淡饮食。少食多餐，注意增加品味，如甜、酸可刺激食欲。 （1）对于没有胃肠道反应或反应不重的患者，饮食原则应种类多、营养均衡、热量充足。选择易消化食物，避免油腻、辛辣刺激、油炸、烧烤等食物。 （2）对于食欲受到影响，但没有明显恶心呕吐的患者，可以选择患者喜爱或是新品种的食物来刺激食欲。比如常食用牛肉类的患者可以换吃鱼、虾、蟹等，有条件者可以选择海参、甲鱼、鲍鱼等。但无论选择哪一种食物，烹调时一定要将食物煮的比较熟烂，方便消化和吸收。 （3）严重呕吐的患者可以考虑禁食4-8小时，必要可延长至24小时，禁食结束后由流质逐步过渡到普通饮食。 （4）贫血患者可以使用含铁丰富的食物，如木耳、菠菜、山药、红枣等。 （5）电解质紊乱的患者可以选择：芒果、苹果、柑橘等。 下面介绍举例介绍一些适合化疗患者食用的食物： 1.水果类： 苹果:营养最丰富的水果之一，富含碳水化合物、维生素、微量元素（钾、铁等）、膳食纤维、苹果酸、酒石酸、胡萝卜素等，可以安神，若进食少可以榨汁。 芒果：热量高，营养陈分全面，含有糖、蛋白质、粗纤维、维生素和脂肪等，质地柔软，常能通便，具有一定止吐功能。 桃子：含有蛋白质、脂肪、碳水化合物、粗纤维、矿物质、维生素B1、苹果酸、柠檬酸等。 柑橘：富含维生素C、胡萝卜素、钾、钙、铁，具有抗氧化能力，四季可食。 2.蔬菜类： 土豆：所含营养陈分较全面，包括：淀粉、蛋白质、脂肪、维生素、矿物质。含有18种氨基酸，包括必须氨基酸，含钾量几乎是所有蔬菜中最高的，烹饪方式多样，可作为主食。 番茄：富含多种维生素和矿物质，蛋白质、糖、脂肪和纤维素，但不宜生吃，不宜长时间烹饪。 西蓝花：营养全面，本身具有抗癌作用，凉拌和清炒是适合化疗患者的烹饪方式。 胡萝卜：具有抗癌、抗衰老的作用，可提高免疫力，建议切碎、用油炒熟后使用，有利于营养全面吸收。 3.富含蛋白质食物： 鲍鱼：营养价值极为丰富，含有20种氨基酸，脂肪，维生素和微量元素，化疗患者可选择鲍鱼粉碎后煮粥食用。 海胆：含17中氨基酸，蛋白质含量是等质量的鸡肉、鱼类的两倍，还含有不饱和脂肪酸，磷脂，糖，钙，维生素等，其中钙磷含量高于牛奶，推荐做法为海胆蛋花汤，加工简单，不油腻。 其他含有蛋白质的食物有鱼，虾，肉，蛋，奶，豆类。可以根据患者喜欢的口味加工。 4.其他： 花生：含有蛋白质，脂肪，糖类，维生素，矿物质，8种人体所需氨基酸和不饱和脂肪酸，卵磷脂，胆碱，胡萝卜素和粗纤维。具有防癌功效，化疗患者可选择盐水花生。 香菇：含维生素B，铁，钾，维生素D，建议晾晒后，切丁煮汤，可加入胡萝卜丁，豆腐丁和葱花。 竹笋、南瓜：均含丰富蛋白质，氨基酸，维生素等。 不同时期，推荐不同营养方案： 1.化疗开始前：化疗前1-2周开始，能进食、消化功能正常的，依照上述原则进行营养支持；进食不足，消化功能差的，或已有营养不良者，根据病情予口服或管饲全营养型肠内营养剂；经肠营养不足者，予肠外营养支持。 2.化疗进行时：化疗当天，将早餐提前，晚餐退后，拉开反应时间，可避免或减轻恶心、呕吐等消化道反应。早餐采取清淡食物，量取平日一般，3-4小时后行静脉化疗，可减少不适。化疗期间大量补水，减轻药物对消化道黏膜刺激，有利于毒素排泄。少食多餐，喝水与进食分开，少量多次，进食速度不宜过快。 3.化疗间隙期：予富含营养的高蛋白，高热量，高维生素饮食，促进机体恢复。注意进食要循序渐进，有清淡少量开始，由半流质（粥，烂面，蒸蛋等）过度到普食。食物加工方法以炖，煮，蒸为主，必要时做出匀浆饮食。 化疗期间除了饮食营养支持，还需要患者保持舒畅的心情，加强锻炼，提高免疫力，共同与疾病作斗争！

妇科恶性肿瘤如宫颈癌、子宫内膜癌 患者，经历盆腔手术，主要是盆腔淋巴结切除，会影响患者下肢淋巴回流，如患者术后补充盆腔放疗，会使盆腔组织，特别是淋巴管的纤维化与瘢痕化，淋巴管堵塞，重者会引擎严重的下肢淋巴水肿，影响患者身心健康。下面用三幅图介绍一下该病的防治。