此文章来源 随着急性心肌梗死(AMI)等重大急症发病年龄日趋年轻化,急诊危重症近年来受到越来越多的关注。今年长城会也加重了急诊危重症论坛的分量,日程由原来的1天增加到现在的3.5天,除了学术报告外,还有一系列病例讨论和培训工坊,内容丰富实用。 高龄AMI患者早期如何再灌注治疗 AMI已成为老年患者死亡的主要原因。GRACE登记研究显示,患者年龄每增加10岁,AMI死亡率升高近1倍。老年AMI患者及家属易因对疾病认识不够、对介入治疗本身和治疗费用存在顾虑等原因拒绝急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗,错过最佳治疗时机,预后不良。因此,对高龄患者应在AMI最佳时间窗内综合考虑各方面因素,选择安全有效的再灌注治疗策略。 高龄AMI的特点 临床症状及心电图表现不典型 高龄AMI可表现为无症状心肌缺血,常以不典型胸痛、呼吸困难、意识模糊、胃肠道或休克症状为主。NRMI登记研究显示,65岁以下AMI患者出现典型ST段抬高者占96.3%;而在≥85岁患者中仅占69.9%,合并左束支传导阻滞者却高达33.8%。 易出现严重并发症 高龄AMI患者合并其他疾病的概率较高,发生心力衰竭、肺水肿、休克和恶性心律失常的可能性更大,病死率更高。GUSTO-Ⅰ研究中,65岁以下的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者30天病死率为3.0%,而≥85岁患者病死率升高10倍,达到30.3%。 不易得到有效再灌注治疗 主要原因是延迟就诊、症状不典型、心电图改变不典型或合并再灌注治疗禁忌证。此外,高龄AMI患者复杂多支血管病变较多、梗死相关动脉判断困难、完全血运重建比例低。患者和家属的意愿及有关老年患者的STEMI再灌注治疗研究证据较少也是重要的影响因素。 急诊PCI可明显改善预后 在MITRA研究中,尽管高龄患者接受再灌注治疗率明显低于年轻组,但高龄组再灌注治疗降低死亡率更为明显。 高龄STEMI患者急诊PCI优于溶栓 GUSTO Ⅱb 研究发现在所有年龄组,急诊PCI预后优于溶栓治疗,70~79岁的患者30天死亡率或再梗死率也明显降低。另外,一项荟萃分析显示,急诊PCI较溶栓可显著减少70岁以上患者死亡。 然而,80岁以上老年患者的再灌注成功率较低。虽然老年患者急诊PCI优于溶栓,但随年龄增加的不良预后并未改变。GUSTO-Ⅱb 研究血管成形术的亚组分析显示,患者年龄每增长10岁,30 天死亡率或再梗死率升高1.32倍。 总之,急诊PCI能够改善老年STEMI患者预后并避免了溶栓治疗带来的颅内出血风险,因此在有条件的心脏中心,PCI应该成为有适应证的老年患者再灌注治疗的重要选择方式。 高龄AMI患者急诊PCI注意事项 ①高龄患者行PCI治疗风险大、并发症多、死亡率高、预后不良,医生应与患者家属充分沟通; ②多支血管病变常见,急性期一般只处理梗死相关血管,如需完全血运重建,可考虑分次完成,减少手术风险; ③尽量减少对比剂用量,最好应用等渗对比剂,注意围术期水化,保护肾脏功能; ④合并心衰的患者,应考虑主动脉内球囊反搏,必要时做好急诊冠状动脉旁路移植术准备; ⑤合并外周血管疾病多见,要注意避免损伤外周血管等并发症,必要时可考虑长鞘管或桡动脉途径行介入治疗; ⑥抗栓治疗的同时应高度关注出血风险,建议对老年人进行常规出血风险评估,对出血风险较高的患者加强监测,平衡抗栓与出血风险,可考虑使用新型抗凝药物(如比伐卢定),必要时应用抑酸剂、胃黏膜保护剂等。
此文章来源 恶性心律失常是老年心血管病患者常见的临床表现,也是致死的重要原因。随着年龄增长,动脉粥样硬化、心脏结构退行性改变日趋严重,同时心脏特殊传导系统及心肌细胞的电生理学特性也随之发生一系列变化,在伴随心血管病状态下尤为严重。 老年恶性心律失常具有以下几个特点。 1. 易发生缓慢性心律失常。 随着年龄增长,心肌纤维化和淀粉样变性加重、有起搏功能的P细胞数量减少、P细胞变小及凋亡。老年患者心率较慢,易发生窦房结功能障碍和心脏停搏;房室结和希浦系统也易发生纤维化、脂肪化、萎缩而出现严重房室传导阻滞和三分支阻滞。老年患者缓慢性心律失常常以头晕、黑、晕厥为主要表现,常被误诊为脑供血不足而在神经内科就诊,不能得到及时救治,最后甚至死亡。 2. 易出现恶性室性心律失常。 老年心血管病患者常伴心功能不全,具备发生恶性室性心律失常的病理基础;同时,老年患者易出现复极异常,表现为QT间期延长和QT离散度增加。除此之外,老年患者对下丘脑交感中枢控制能力下降,易发交感风暴和猝死。 3. 多种心律失常易并发。老年心血管病患者常常病情复杂,不仅易发生致死性缓慢性心律失常,还常伴发房颤、室性心动过速等快速心律失常,给治疗带来一定复杂性。 4. 病情隐匿,风险更大。由于老年人耐受性强、反应性低,发病不易被识别,心悸、头晕、胸闷等症状易被误诊为神经官能症和脑动脉硬化等,延误治疗。 基于上述原因,对老年心血管病患者更应该进行规范化随访和临床监测。例如,房颤患者应根据危险分层行抗凝治疗,反复头晕、黑、晕厥患者应及时进行连续性心电活动监测,重视致心律失常的危险因素(如QT间期延长、频发早搏等),及时予以抗心律失常药物和器械治疗,但对于导管消融治疗需要审慎评估。
此文章来源 预计2025年前后,全国有20%的人将进入“夕阳红”。高血压是老年人最常见的疾病,如何管理更好?近日中华医学会老年医学分会和中国医师协会高血压专业委员会共同制定的《老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议》就是为此而来。 诊断和特点 如果年龄≥65岁的老年人,血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,即可确诊。如果所测收缩压≥140mmHg,舒张压<90mmhg< span="">,则可确诊为老年人单纯收缩期高血压。 老年高血压多表现为收缩压增高、脉压增大;血压波动大;血压昼夜节律异常;白大衣高血压增多;假性高血压增多。 治疗目标值 ①年龄≥65岁患者,血压应降至150/90mmHg以下,如能耐受可进一步降至140/90mmHg以下; ②年龄≥80岁患者一般情况下不宜低于130/60mmHg; ③高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标应<140/90mmHg。 强调收缩压达标,同时避免过度降低血压;在患者能耐受降压治疗的前提下,逐步降压达标,避免过快降压。
此文章来源于 2014年10月21日,Neurology杂志报道,来自希腊雅典大学医学院Attikon医院的Georgios Tsivgoulis博士科研团队展开研究,采用系统性回顾和Meta-分析的方法评估脑出血急性期强降压治疗的安全性和有效性。 本研究依照PRISMA指南,收集脑出血急性期强降压治疗的随机对照试验,进行系统性回顾和Meta-分析。 本实验选取了4项符合条件的研究,总共3315名患者(平均年龄63.4 ± 1.4岁,男性占64%)。实验结果显示,随机分配到强降压组的死亡率与常规降压组相当。与常规降压组相比,强降压组的前3个月死亡率和依赖性较低(改良Rankin规模等级3-6),且在24小时内,显著减缓血肿扩大。 本研究得出结论,脑出血急性期进行强降压治疗措施相对安全。有少部分患者强降压治疗后,3个月内可能出现某些不适。另外,脑出血急性期进行强降压治,在24小时内,可显著减缓血肿扩大。
ISH的发病机制及主要临床特点随着年龄的增长,主动脉管壁变得越来越僵硬。老年人由于主动脉壁的僵硬,被动扩张和回缩均不足,导致舒张压低。血管顺应性减低,会使收缩压升高12%~18%,舒张压降低12%~24%,脉压差增大。另外,因潜在的血管收缩所导致,即小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流,因此收缩压升高脉压差增加。 ISH患者存在收缩压增高为主、脉压增大、血压的变异性增大的特点。随着年龄增长,老年患者的压力感受器敏感性降低,而动脉壁僵硬度增加,顺应性降低,随情绪、季节和体位的变化,血压易出现较明显的波动,容易发生体位低血压。 ISH的治疗目标、治疗原则2010版中国高血压指南率先将老年人的收缩压目标值设定为150mmHg,2013年JNC8也将老年患者收缩压目标值从140mmHg上调到150mmHg。目前主张在舒张压≤60mmHg情况下,收缩压达到180mmHg的重度ISH患者,需要降压治疗,否则会出现卒中或者心衰;如果收缩压在160~180mmHg之间,是否启动降压治疗需要权衡利弊,若降压需谨慎地从小剂量开始。基于大量的循证证据和对收缩压突出的降压疗效,欧洲和我国的高血压指南明确推荐噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB)作为优先或适宜的治疗选择。在LIFE研究的ISH亚组,血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(其中2/3联合使用噻嗪类利尿剂)能够显著降低ISH患者心脑血管事件及死亡。因此,ARB联合利尿剂也被中国台湾、加拿大高血压指南推荐作为ISH降压治疗的优先选择之一。 我国临床医生对ISH认识是否清晰?至今仍有部分专家认为,为维持老年人脑、肾血流供应,收缩压只有相应升高,才能保持较高平均动脉压。甚至有观点认为,把全世界成亿老人的正常ISH当成高血压病长期治疗用是危险的。正是这种将老年人收缩压升高看成是与增龄相伴的生理改变,使得不少医生对老年高血压的降压治疗较慎重甚至放弃。 近年来,随着大量临床研究证据的积累,人们对老年高血压的认识不断更新。大量流行病学与临床研究显示,与舒张压相比,收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切,收缩压水平是心血管事件更为重要的独立预测因素。ISH较普通高血压更易发生靶器官损害、心血管病变及新发心血管事件。另一方面,包括15693例患者的荟萃分析结果表明,积极治疗ISH可使全因死亡和心血管死亡分别降低13%和18%,使卒中和冠脉并发症分别降低30%和23%。 尽管如此,老年ISH,特别是舒张压偏低的ISH的降压治疗,需要谨慎进行。 ISH的临床处理方面存在的问题目前我国的临床医生对收缩压的目标值、起始降压治疗的阈值认识缺乏明确认识,降压药物的使用较为混乱。据国内相关调查,CCB使用率相对较高(58.7%),但利尿剂、ARB使用率偏低(分别为15.6%和18.6%)。联合治疗率偏低,以利尿剂为基础的联合治疗率更低。
2013年以来,世界多个国家和地区更新了高血压指南,主要包括2013年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会(ESH/ESC)高血压指南,2014年国际高血压学会/美国高血压学会(ISH/ASH)社区高血压管理临床实践指南,2014年美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会第8次报告(JNC8),2014年日本高血压指南,以及2014年加拿大高血压指南。以上指南均强调基于循证原则而制定,在高血压管理重要问题的推荐方面非常相似,但仍有一些细微差异,这些差异在老年高血压患者的管理方面显得尤为突出。血压目标的确定欧美指南基于HYVET等研究将老年高血压患者降压目标确定在收缩压150mmHg。日本高血压指南则根据我国FEVER研究的亚组结果,推荐140mmHg为收缩压控制目标值。虽然两者降压目标值仅有10mmHg的差异,但需要考虑两方面问题。第一,是否有研究显示将收缩压降至140mmHg以下有害,即是否存在J形曲线问题。目前J型曲线多为事后分析,仍需前瞻性研究给出最终答案;第二,是否没有前瞻性研究证据就不可以将血压降得更低?策略的制订不仅需要随机对照研究证据,更需要其他多方面证据并结合专家智慧。在我国卒中负担仍然很重的今天,若患者可耐受,将血压降得更低一些对减少总体心血管事件和负担是合理的。β受体阻滞剂的应用关于β受体阻滞剂在高血压患者中的应用,近年来仍有很多争议。除2013ESH/ESC高血压指南以外,最近的其他几部指南要么不再推荐β受体阻滞剂作为无合并症高血压患者的初始选择用药,如JNC8;要么提出限制条件,如2014ISH/ASH社区高血压管理临床实践指南和2014日本高血压指南。造成以上结果的原因主要在于β受体阻滞剂与其他降压药物相比减少卒中的效果较差。在过去的争议中,推荐方强调β受体阻滞剂适应证广,不可替代;反对方则强调β受体阻滞剂对无合并症的高血压患者尤其是老年患者并无优势。笔者认为,基于目前的各种证据,在选择β受体阻滞剂治疗高血压时更应注意患者是否有其他适应证。高龄患者的降压策略自HYVET研究发表后,80岁以上高龄患者是否需要降压治疗的问题似乎已经解决。但该研究入选的患者是健康状况良好的患者,几乎所有指南都推荐此类患者的血压控制目标是150/90mmHg以下,且都未再做更积极的推荐。最近在欧洲高血压年会上发表的一项荷兰研究显示,舒张压过低与有多种合并症的老年患者病死率升高相关;而在生物学年龄较低的患者中,舒张压增加与病死率升高相关。研究者指出,我们需要重新思考关于理想血压的界定,特别是应将人群的生物学年龄加以充分考虑。笔者认为,虽然这只是一项观察性研究,但使我们能够对患者健康状况进行量化评估,以便采取适当的治疗措施,避免治疗不足与治疗过度。
老年人由于年龄的增长,身体各项机能都在下降,对药物处置能力及药物的反应性也相应降低,在用药过程中存在多病共存、一病多症或一症多病的现象,因此临床医师在用药时,应特别关注其生理特点。老年人与用药相关的生理特点,主要有以下几个方面: 1. 老年人消化器官的生理变化及对药物吸收的影响老年人胃壁功能降低,胃酸分泌比年轻人减少25%~35%。胃酸的减少可使弱酸性药物如苯巴比妥类药物的离子化程度增大,减少了药物吸收; 65岁以上的老年人,心输出量减少,致使消化道血流量减少约40%,也造成了药物的吸收量减少;老年人胃肠蠕动减慢,药物进入小肠延迟,药物在小肠中吸收减慢,使某些如对乙酰氨基酚等药物的达峰时间延长,血药峰浓度降低,也可使某些在胃中代谢的药物如左旋多巴因胃排空减慢而有效吸收减少,并且造成药物在胃肠道滞留时间延长,增加胃肠道的刺激。2. 老年人血浆蛋白量、脂肪等的变化对药物分布的影 、脂肪等的变化对药物分布的影响老年人血浆蛋白量较低,体内水分较少、脂肪较多,故药物血浆蛋白结合率偏低,水溶性药物分布容积较小而脂溶性药物分布容积较大,一些水溶性药物如水杨酸类、乙醇、吗啡、青霉素、钾盐等的分布容积下降,而脂溶性药物如安定、利多卡因、巴比妥盐等的分布容积增加。造成这些脂溶性药物的半衰期延长,易在体内蓄积中毒。3. 老年人肝脏功能的生理变化及对药物代谢的影响肝脏是药物代谢的主要器官,随着年龄的增长,功能性肝细胞、肝血流量都相应减少,肝微粒体酶活性也相对下降。这些因素可以使某些药物代谢减慢,半衰期延长,血药浓度升高,药物的作用和不良反应增加,如氨基比林、保泰松、苯妥英钠、巴比妥、眠尔通、四环素等药物,在血液及组织中的浓度上升,在体内滞留的时间延长20%~ 50%。特别是如安定等药物在体内滞留的时间老年人比年轻人可延长4-5倍。4. 老年人肾脏功能的生理变化及对药物排泄的影响 大多数药物及其代谢产物都经肾脏排泄, 65岁的老年人肾血流量约为年轻人的40%~ 50%,由此导致肾小球的滤过率下降,经肾脏排泄的药物易在体内蓄积造成不良反应或中毒。如氨基糖苷类抗生素在体内蓄积,易出现不良反应
关键词1:作息晚睡早起、午睡很重要夏天夜晚炎热,天亮时间较早,中老年人可适当晚些入睡,早些起床。另外,在夏天的午后最好能安排午睡片刻,对消除疲劳能起到重要的作用。关键词2:补水少量多饮、别等口渴才喝水中老年人夏季早晨起床后,最好先喝一些水,以补充夜晚消耗的水分。中老年人夏季除正常三餐饮食外,每天的饮水量应保持在1500至2000毫升左右,“以少量多饮为主,不能等到口渴才想起饮水。”关键词3:运动适度锻炼、间隔半小时再洗澡中老年人夏季运动最好在清晨或傍晚较凉爽的时间进行,场地可选择公园、湖边或树下阴凉的地方。“散步、慢跑、打太极拳或八段锦都可以,适度活动四肢关节保持气血运行的畅通。”关键词4:饮食瓜类蔬菜,可煲汤又可做菜“夏季人体出汗多,肠胃消化吸收功能也比较薄弱,饮食方面宜进食清淡、易消化、水分多的蔬菜和水果,汤水则是每天不可少的。”另外夏季还可适当吃些“辛味”食物,如姜、葱、芫茜、蒜、豆酱等,以升提阳气。
来源:医师报此文章来源亮点一:新药受推崇推出“金三角” 2014 年 2 月,2014 中 国 心力衰竭防治指南正式发布。新指南囊括心衰治疗的四大主题:心衰诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、以及心衰综合治疗和随访管理。 重要修改(1)醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHA Ⅱ~Ⅳ级)的心衰患者;(2)推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定;(3)增加了急性心衰的内容;(4)心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至 NYHA Ⅱ级心衰患者;(5)推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果;(6)慢性心衰类型名称和诊断标准的修订;(7)提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。 提出新理念和新方案(1)更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径,提出心衰标准(或基础)治疗的“金三角”概念;(2)提出实施治疗步骤和路径的具体建议;(3)认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标;(4)首次提到中药治疗心衰的研究,认为应重视和加强该领域的深入探索。 亮点二:慢性心衰治疗药物“列清单” 可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者:(1)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(Ⅰ,A);(2)β受体阻滞剂(Ⅰ,A);(3)醛固酮拮抗剂(Ⅰ,A);(4)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(Ⅰ,A);(5)伊伐布雷:用来降低因心衰再住院率(Ⅱa,B),替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者(Ⅱb,C)。 可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者:(1)利尿剂(Ⅰ,C):对慢性心衰病死率和发病率的影响 , 并未做过临床研究,但可以减轻气促和水肿,推荐用于有心衰症状和体征,尤其伴显著液体滞留的患者。(2)地高辛 (Ⅱa,B)。 可能有害而不予推荐的药物(1)噻唑烷类降糖药物,可使心衰恶化;(2)大多数钙拮抗剂,有负性肌力作用,使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外,必要时可用;(3)非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂,可导致水钠滞留,使心衰恶化,并损害肾功能;(4)ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB,会增加肾功能损害和高钾血症的风险。 醛固酮拮抗剂适用人群扩大此类药传统上仅用于 NYHA Ⅲ~Ⅳ级患者。醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHA Ⅱ~Ⅳ级)的心衰患者其临床意义在于,一是肯定了此类药是又一个可应用于所有伴症状的心衰患者,并可改善预后;二是改变了慢性心衰治疗中ACEI、β 受体阻滞剂之后加用药物的选择,过去存在多种选择。现在,毫无疑问,醛固酮拮抗剂成为唯一选择。三是临床研究表明,此类药应用基本上是安全的。醛固酮拮抗剂是继 β 受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物。这一有益作用,加上前述的良好效果,使此类药终于成为可与 ACEI、β 受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药,心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”(ACEI加β受体阻滞剂)转变为“金三角”(前两者加醛固酮拮抗剂)。 伊伐布雷定作为基本治疗药物伊伐布雷定的推荐主要基于SHIFT 试验。在包括利尿剂和“金三角”基础治疗下,加用伊伐布雷定 2 年余使心衰患者心率降低 8~11 次 /min,而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低 18%。新指南推荐伊伐布雷定适应证:慢性心衰已使用循证剂量的 ACEI、ARB 和醛固酮拮抗剂之后,基础心率仍> 70 次 /min,症状改善不够满意的患者(Ⅱ a 类),或不能耐受 β 受体阻滞剂者(Ⅱ b 类)。 亮点三:新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步” 新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤(图 1) 第一步:伴液体滞留的患者先应用利尿剂;第二步:继以 ACEI 或 β受体阻滞剂;第三步:并尽快使两药联用,形成“黄金搭档”;第四步:无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂,形成“金三角”;第五步:如果这3种药已达循证剂量,患者仍有症状或效果不够满意,可再加用伊伐布雷定。 ACEI和(或)β受体阻滞剂起始时间过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除才开始加用这两种药物,否则会影响疗效和产生不良反应。这一观点并无不妥,但可能会推迟这两种改善预后药物开始应用的时间。对于住院的心衰患者则很难做到起初几天只使用利尿剂。新指南并未再做这样的要求,其含义是让临床医生酌情处置,具体病例,分别对待。对于轻至中度水肿,尤其住院并可作密切观察的心衰患者,ACEI 和(或)β 受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用。由于袢利尿剂具有强大的功能,可以在数天内消除或减轻滞留液体,而在这一时段这两种药仅应用小剂量,一般不会引起不良反应。这样做具有积极意义,使改善预后的药物尽可能早应用,又不致产生安全性问题。不过,对于显著和严重水肿的心衰患者,还是应待利尿剂充分发挥作用,水肿消除或明显消退后才开始应用 ACEI 和(或)β受体阻滞剂,以策安全。 尽早形成“金三角”“金三角”的出现是历史的选择,也是慢性心衰治疗的新进步。但3药合用的风险会有所增加:3 种药均具有降压作用;ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反应可以相加,如电介质紊乱、血肌酐升高,甚至肾功能损害等。防止不良反应的方法包括密切观察、小剂量起始、逐渐递增剂量,甚至将同一天药物应用的时间交叉开来。 ACEI和 ARB关系新指南仍推荐先应用 ACEI,不能耐受者可改用ARB,建议是合理的。但临床情况复杂,我国心衰患者ACEI 不良反应(尤其咳嗽)发生率达 20%~30%,而 ARB 最大优点是不良反应少,依从性好,对于一种需长期甚至终身应用的药物,安全和耐受性比疗效更重要。 β受体阻滞剂剂量在慢性心衰中 β 受体阻滞剂降低全因死亡率尤其心脏性猝死率的作用不可或缺且不可替代。伴糖尿病、慢性阻塞性肺病,以及老年患者均可应用,甚至既往有哮喘发作史患者,仍应尝试。新指南积极推荐应用 β 受体阻滞剂,要求达到目标剂量或最大耐受剂量,是拥有大量研究证据支持且合理,这个态度不容动摇。 亮点四:BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位” 这一生物标志物在心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后的临床价值,已获得充分肯定,但其能否指导治疗,则临床研究结果并不一致,专家意见分歧。通常评估心衰治疗效果主要根据3方面的临床状况是否改善,即症状和(或)体征、反映心功能的指标,如左室射血分数(LVEF)、NYHA 分级、6 min 步行距离等和反映心肌重构的指标,如心脏大小,尤其左心室大小。指标明显改善即认为治疗有效而给予维持。但这些指标的改善和临床结局(包括病死率和30 d再入院) 并非密切相关。 新指南推荐 BNP/NT-proBNP 治疗后较治疗前的基线水平降幅≥ 30% 作为治疗有效的标准,如未达到,即便临床指标有改善,仍应列为疗效不满意,需继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。 新指南也强调临床评估仍是 主 要、 基 本 的,BNP/NT-proBNP 评估只是作为临床评估的一种补充和辅助方法。 亮点五:新指南对 CRT临床适应证“严格化” 新指南推荐 CRT 的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者。这一推荐主要基于 MADIT-CRT、REVERSE、RAFT 试验等。这些研究入选对象均为NYHAⅠ、Ⅱ级(主要为Ⅱ级)心衰患者。结果显示,CRT 应用可显著降低主要心血管事件的复合终点,从而降低心血管死亡率和全因死亡率,可延缓心室重构和病情的进展。在标准和优化药物治疗基础上,CRT 对于有适应证的慢性收缩性心衰患者而言,可使主要复合终点进一步降低约 35%。 新指南对 CRT 适应证的把握提出了较为严格的标准:主要推荐 CRT 用于有左束支阻滞并伴显著心室激动不同步现象的患者。临床中严格规范 CRT 适应证是必要的、合理的。新指南要求医生在决策是否采用 CRT前,有一段标准和优化内科治疗时间是适宜的,必要的。原标题:2014中国心力衰竭防治指南公布:五大亮点体现心衰新理念、新思维
来源:中国医学前沿杂志此文根据联合国报告显示,全球老年人口(60岁以上)比例预计将从现在的10%上升至2050年的22%。由于血压通常随着年龄的增长而升高,高血压在60岁以上老年人中的发生率约67%。我国60岁以上老年人高血压的患病率将近50%,已成为我国老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。 老年高血压特点:收缩压升高,脉压增大;随着年龄增长,老年人收缩压水平升高,而舒张压水平逐渐降低;血压波动大;容易发生体位性低血压及餐后低血压;常见血压昼夜节律异常;常与多种疾病并存,并发症多。 多种原因造成老年患者高血压达标率更低,甚至难治性高血压的患病率升高;老年人对降压药物的不良反应和药物相互作用更为敏感,不同的指南推荐不同的降压目标;复杂的高血压指南导致的“治疗惰性”等;合并多种疾病将显著降低生活质量。 老年高血压的这些特点,使得老年人成为高血压人群中的特殊亚组,且缺乏有针对性的临床研究来指导治疗。 老年高血压患者容易出现直立性低血压,药物相互作用,药物不良反应,常合并其他疾病,或者依从性差等,使得老年高血压的治疗更加棘手。而且老年人脑血管自主调节能力下降,过度降压还可能存在脑部低灌注的风险。 应该向所有的高血压患者推荐生活方式的改变。由于老年患者更容易出现白大衣高血压,所以在药物治疗之前,可以考虑行动态血压监测,明确高血压的诊断和分型。而家庭自测血压也比门诊血压可以更好地预测心血管的发病率和死亡率。 对于老年患者,降压目标定在150/90mmHg,可以有效降低全因死亡、心血管死亡、卒中和心力衰竭的发生风险。不同的降压药物在降压幅度相同的情况下有相似的心血管保护作用。老年高血压患者收缩压的降低比舒张压更能降低心血管风险。 在降压药物的选择上,我们推荐根据患者的病史和共病的情况进行个体化治疗。目前尚未有证据证明某类降压药物比其他药物更加优秀,利尿剂、二氢吡啶类CCB、或者ACEI/血管紧张素受体拮抗剂(ARB),都可以作为一线药物进行选择。 由于老年患者对药物剂量更敏感,更容易出现电解质紊乱,降压药物应从小剂量开始使用,使用过程中注意监测电解质。如果利尿剂联合ACEI或ARB,或者保钾利尿剂,可以减少低血钾的发生。除非合并有陈旧性心肌梗死、心力衰竭或心律失常,β受体阻滞剂不作为优选。