此文章来源 恶性心律失常是老年心血管病患者常见的临床表现,也是致死的重要原因。随着年龄增长,动脉粥样硬化、心脏结构退行性改变日趋严重,同时心脏特殊传导系统及心肌细胞的电生理学特性也随之发生一系列变化,在伴随心血管病状态下尤为严重。 老年恶性心律失常具有以下几个特点。 1. 易发生缓慢性心律失常。 随着年龄增长,心肌纤维化和淀粉样变性加重、有起搏功能的P细胞数量减少、P细胞变小及凋亡。老年患者心率较慢,易发生窦房结功能障碍和心脏停搏;房室结和希浦系统也易发生纤维化、脂肪化、萎缩而出现严重房室传导阻滞和三分支阻滞。老年患者缓慢性心律失常常以头晕、黑、晕厥为主要表现,常被误诊为脑供血不足而在神经内科就诊,不能得到及时救治,最后甚至死亡。 2. 易出现恶性室性心律失常。 老年心血管病患者常伴心功能不全,具备发生恶性室性心律失常的病理基础;同时,老年患者易出现复极异常,表现为QT间期延长和QT离散度增加。除此之外,老年患者对下丘脑交感中枢控制能力下降,易发交感风暴和猝死。 3. 多种心律失常易并发。老年心血管病患者常常病情复杂,不仅易发生致死性缓慢性心律失常,还常伴发房颤、室性心动过速等快速心律失常,给治疗带来一定复杂性。 4. 病情隐匿,风险更大。由于老年人耐受性强、反应性低,发病不易被识别,心悸、头晕、胸闷等症状易被误诊为神经官能症和脑动脉硬化等,延误治疗。 基于上述原因,对老年心血管病患者更应该进行规范化随访和临床监测。例如,房颤患者应根据危险分层行抗凝治疗,反复头晕、黑、晕厥患者应及时进行连续性心电活动监测,重视致心律失常的危险因素(如QT间期延长、频发早搏等),及时予以抗心律失常药物和器械治疗,但对于导管消融治疗需要审慎评估。
ISH的发病机制及主要临床特点随着年龄的增长,主动脉管壁变得越来越僵硬。老年人由于主动脉壁的僵硬,被动扩张和回缩均不足,导致舒张压低。血管顺应性减低,会使收缩压升高12%~18%,舒张压降低12%~24%,脉压差增大。另外,因潜在的血管收缩所导致,即小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流,因此收缩压升高脉压差增加。 ISH患者存在收缩压增高为主、脉压增大、血压的变异性增大的特点。随着年龄增长,老年患者的压力感受器敏感性降低,而动脉壁僵硬度增加,顺应性降低,随情绪、季节和体位的变化,血压易出现较明显的波动,容易发生体位低血压。 ISH的治疗目标、治疗原则2010版中国高血压指南率先将老年人的收缩压目标值设定为150mmHg,2013年JNC8也将老年患者收缩压目标值从140mmHg上调到150mmHg。目前主张在舒张压≤60mmHg情况下,收缩压达到180mmHg的重度ISH患者,需要降压治疗,否则会出现卒中或者心衰;如果收缩压在160~180mmHg之间,是否启动降压治疗需要权衡利弊,若降压需谨慎地从小剂量开始。基于大量的循证证据和对收缩压突出的降压疗效,欧洲和我国的高血压指南明确推荐噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB)作为优先或适宜的治疗选择。在LIFE研究的ISH亚组,血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(其中2/3联合使用噻嗪类利尿剂)能够显著降低ISH患者心脑血管事件及死亡。因此,ARB联合利尿剂也被中国台湾、加拿大高血压指南推荐作为ISH降压治疗的优先选择之一。 我国临床医生对ISH认识是否清晰?至今仍有部分专家认为,为维持老年人脑、肾血流供应,收缩压只有相应升高,才能保持较高平均动脉压。甚至有观点认为,把全世界成亿老人的正常ISH当成高血压病长期治疗用是危险的。正是这种将老年人收缩压升高看成是与增龄相伴的生理改变,使得不少医生对老年高血压的降压治疗较慎重甚至放弃。 近年来,随着大量临床研究证据的积累,人们对老年高血压的认识不断更新。大量流行病学与临床研究显示,与舒张压相比,收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切,收缩压水平是心血管事件更为重要的独立预测因素。ISH较普通高血压更易发生靶器官损害、心血管病变及新发心血管事件。另一方面,包括15693例患者的荟萃分析结果表明,积极治疗ISH可使全因死亡和心血管死亡分别降低13%和18%,使卒中和冠脉并发症分别降低30%和23%。 尽管如此,老年ISH,特别是舒张压偏低的ISH的降压治疗,需要谨慎进行。 ISH的临床处理方面存在的问题目前我国的临床医生对收缩压的目标值、起始降压治疗的阈值认识缺乏明确认识,降压药物的使用较为混乱。据国内相关调查,CCB使用率相对较高(58.7%),但利尿剂、ARB使用率偏低(分别为15.6%和18.6%)。联合治疗率偏低,以利尿剂为基础的联合治疗率更低。
老年人由于年龄的增长,身体各项机能都在下降,对药物处置能力及药物的反应性也相应降低,在用药过程中存在多病共存、一病多症或一症多病的现象,因此临床医师在用药时,应特别关注其生理特点。老年人与用药相关的生理特点,主要有以下几个方面: 1. 老年人消化器官的生理变化及对药物吸收的影响老年人胃壁功能降低,胃酸分泌比年轻人减少25%~35%。胃酸的减少可使弱酸性药物如苯巴比妥类药物的离子化程度增大,减少了药物吸收; 65岁以上的老年人,心输出量减少,致使消化道血流量减少约40%,也造成了药物的吸收量减少;老年人胃肠蠕动减慢,药物进入小肠延迟,药物在小肠中吸收减慢,使某些如对乙酰氨基酚等药物的达峰时间延长,血药峰浓度降低,也可使某些在胃中代谢的药物如左旋多巴因胃排空减慢而有效吸收减少,并且造成药物在胃肠道滞留时间延长,增加胃肠道的刺激。2. 老年人血浆蛋白量、脂肪等的变化对药物分布的影 、脂肪等的变化对药物分布的影响老年人血浆蛋白量较低,体内水分较少、脂肪较多,故药物血浆蛋白结合率偏低,水溶性药物分布容积较小而脂溶性药物分布容积较大,一些水溶性药物如水杨酸类、乙醇、吗啡、青霉素、钾盐等的分布容积下降,而脂溶性药物如安定、利多卡因、巴比妥盐等的分布容积增加。造成这些脂溶性药物的半衰期延长,易在体内蓄积中毒。3. 老年人肝脏功能的生理变化及对药物代谢的影响肝脏是药物代谢的主要器官,随着年龄的增长,功能性肝细胞、肝血流量都相应减少,肝微粒体酶活性也相对下降。这些因素可以使某些药物代谢减慢,半衰期延长,血药浓度升高,药物的作用和不良反应增加,如氨基比林、保泰松、苯妥英钠、巴比妥、眠尔通、四环素等药物,在血液及组织中的浓度上升,在体内滞留的时间延长20%~ 50%。特别是如安定等药物在体内滞留的时间老年人比年轻人可延长4-5倍。4. 老年人肾脏功能的生理变化及对药物排泄的影响 大多数药物及其代谢产物都经肾脏排泄, 65岁的老年人肾血流量约为年轻人的40%~ 50%,由此导致肾小球的滤过率下降,经肾脏排泄的药物易在体内蓄积造成不良反应或中毒。如氨基糖苷类抗生素在体内蓄积,易出现不良反应
来源:医师报此文章来源亮点一:新药受推崇推出“金三角” 2014 年 2 月,2014 中 国 心力衰竭防治指南正式发布。新指南囊括心衰治疗的四大主题:心衰诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、以及心衰综合治疗和随访管理。 重要修改(1)醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHA Ⅱ~Ⅳ级)的心衰患者;(2)推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定;(3)增加了急性心衰的内容;(4)心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至 NYHA Ⅱ级心衰患者;(5)推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果;(6)慢性心衰类型名称和诊断标准的修订;(7)提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。 提出新理念和新方案(1)更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径,提出心衰标准(或基础)治疗的“金三角”概念;(2)提出实施治疗步骤和路径的具体建议;(3)认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标;(4)首次提到中药治疗心衰的研究,认为应重视和加强该领域的深入探索。 亮点二:慢性心衰治疗药物“列清单” 可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者:(1)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(Ⅰ,A);(2)β受体阻滞剂(Ⅰ,A);(3)醛固酮拮抗剂(Ⅰ,A);(4)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(Ⅰ,A);(5)伊伐布雷:用来降低因心衰再住院率(Ⅱa,B),替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者(Ⅱb,C)。 可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者:(1)利尿剂(Ⅰ,C):对慢性心衰病死率和发病率的影响 , 并未做过临床研究,但可以减轻气促和水肿,推荐用于有心衰症状和体征,尤其伴显著液体滞留的患者。(2)地高辛 (Ⅱa,B)。 可能有害而不予推荐的药物(1)噻唑烷类降糖药物,可使心衰恶化;(2)大多数钙拮抗剂,有负性肌力作用,使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外,必要时可用;(3)非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂,可导致水钠滞留,使心衰恶化,并损害肾功能;(4)ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB,会增加肾功能损害和高钾血症的风险。 醛固酮拮抗剂适用人群扩大此类药传统上仅用于 NYHA Ⅲ~Ⅳ级患者。醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHA Ⅱ~Ⅳ级)的心衰患者其临床意义在于,一是肯定了此类药是又一个可应用于所有伴症状的心衰患者,并可改善预后;二是改变了慢性心衰治疗中ACEI、β 受体阻滞剂之后加用药物的选择,过去存在多种选择。现在,毫无疑问,醛固酮拮抗剂成为唯一选择。三是临床研究表明,此类药应用基本上是安全的。醛固酮拮抗剂是继 β 受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物。这一有益作用,加上前述的良好效果,使此类药终于成为可与 ACEI、β 受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药,心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”(ACEI加β受体阻滞剂)转变为“金三角”(前两者加醛固酮拮抗剂)。 伊伐布雷定作为基本治疗药物伊伐布雷定的推荐主要基于SHIFT 试验。在包括利尿剂和“金三角”基础治疗下,加用伊伐布雷定 2 年余使心衰患者心率降低 8~11 次 /min,而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低 18%。新指南推荐伊伐布雷定适应证:慢性心衰已使用循证剂量的 ACEI、ARB 和醛固酮拮抗剂之后,基础心率仍> 70 次 /min,症状改善不够满意的患者(Ⅱ a 类),或不能耐受 β 受体阻滞剂者(Ⅱ b 类)。 亮点三:新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步” 新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤(图 1) 第一步:伴液体滞留的患者先应用利尿剂;第二步:继以 ACEI 或 β受体阻滞剂;第三步:并尽快使两药联用,形成“黄金搭档”;第四步:无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂,形成“金三角”;第五步:如果这3种药已达循证剂量,患者仍有症状或效果不够满意,可再加用伊伐布雷定。 ACEI和(或)β受体阻滞剂起始时间过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除才开始加用这两种药物,否则会影响疗效和产生不良反应。这一观点并无不妥,但可能会推迟这两种改善预后药物开始应用的时间。对于住院的心衰患者则很难做到起初几天只使用利尿剂。新指南并未再做这样的要求,其含义是让临床医生酌情处置,具体病例,分别对待。对于轻至中度水肿,尤其住院并可作密切观察的心衰患者,ACEI 和(或)β 受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用。由于袢利尿剂具有强大的功能,可以在数天内消除或减轻滞留液体,而在这一时段这两种药仅应用小剂量,一般不会引起不良反应。这样做具有积极意义,使改善预后的药物尽可能早应用,又不致产生安全性问题。不过,对于显著和严重水肿的心衰患者,还是应待利尿剂充分发挥作用,水肿消除或明显消退后才开始应用 ACEI 和(或)β受体阻滞剂,以策安全。 尽早形成“金三角”“金三角”的出现是历史的选择,也是慢性心衰治疗的新进步。但3药合用的风险会有所增加:3 种药均具有降压作用;ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反应可以相加,如电介质紊乱、血肌酐升高,甚至肾功能损害等。防止不良反应的方法包括密切观察、小剂量起始、逐渐递增剂量,甚至将同一天药物应用的时间交叉开来。 ACEI和 ARB关系新指南仍推荐先应用 ACEI,不能耐受者可改用ARB,建议是合理的。但临床情况复杂,我国心衰患者ACEI 不良反应(尤其咳嗽)发生率达 20%~30%,而 ARB 最大优点是不良反应少,依从性好,对于一种需长期甚至终身应用的药物,安全和耐受性比疗效更重要。 β受体阻滞剂剂量在慢性心衰中 β 受体阻滞剂降低全因死亡率尤其心脏性猝死率的作用不可或缺且不可替代。伴糖尿病、慢性阻塞性肺病,以及老年患者均可应用,甚至既往有哮喘发作史患者,仍应尝试。新指南积极推荐应用 β 受体阻滞剂,要求达到目标剂量或最大耐受剂量,是拥有大量研究证据支持且合理,这个态度不容动摇。 亮点四:BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位” 这一生物标志物在心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后的临床价值,已获得充分肯定,但其能否指导治疗,则临床研究结果并不一致,专家意见分歧。通常评估心衰治疗效果主要根据3方面的临床状况是否改善,即症状和(或)体征、反映心功能的指标,如左室射血分数(LVEF)、NYHA 分级、6 min 步行距离等和反映心肌重构的指标,如心脏大小,尤其左心室大小。指标明显改善即认为治疗有效而给予维持。但这些指标的改善和临床结局(包括病死率和30 d再入院) 并非密切相关。 新指南推荐 BNP/NT-proBNP 治疗后较治疗前的基线水平降幅≥ 30% 作为治疗有效的标准,如未达到,即便临床指标有改善,仍应列为疗效不满意,需继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。 新指南也强调临床评估仍是 主 要、 基 本 的,BNP/NT-proBNP 评估只是作为临床评估的一种补充和辅助方法。 亮点五:新指南对 CRT临床适应证“严格化” 新指南推荐 CRT 的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者。这一推荐主要基于 MADIT-CRT、REVERSE、RAFT 试验等。这些研究入选对象均为NYHAⅠ、Ⅱ级(主要为Ⅱ级)心衰患者。结果显示,CRT 应用可显著降低主要心血管事件的复合终点,从而降低心血管死亡率和全因死亡率,可延缓心室重构和病情的进展。在标准和优化药物治疗基础上,CRT 对于有适应证的慢性收缩性心衰患者而言,可使主要复合终点进一步降低约 35%。 新指南对 CRT 适应证的把握提出了较为严格的标准:主要推荐 CRT 用于有左束支阻滞并伴显著心室激动不同步现象的患者。临床中严格规范 CRT 适应证是必要的、合理的。新指南要求医生在决策是否采用 CRT前,有一段标准和优化内科治疗时间是适宜的,必要的。原标题:2014中国心力衰竭防治指南公布:五大亮点体现心衰新理念、新思维
来源:中国医学前沿杂志此文根据联合国报告显示,全球老年人口(60岁以上)比例预计将从现在的10%上升至2050年的22%。由于血压通常随着年龄的增长而升高,高血压在60岁以上老年人中的发生率约67%。我国60岁以上老年人高血压的患病率将近50%,已成为我国老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。 老年高血压特点:收缩压升高,脉压增大;随着年龄增长,老年人收缩压水平升高,而舒张压水平逐渐降低;血压波动大;容易发生体位性低血压及餐后低血压;常见血压昼夜节律异常;常与多种疾病并存,并发症多。 多种原因造成老年患者高血压达标率更低,甚至难治性高血压的患病率升高;老年人对降压药物的不良反应和药物相互作用更为敏感,不同的指南推荐不同的降压目标;复杂的高血压指南导致的“治疗惰性”等;合并多种疾病将显著降低生活质量。 老年高血压的这些特点,使得老年人成为高血压人群中的特殊亚组,且缺乏有针对性的临床研究来指导治疗。 老年高血压患者容易出现直立性低血压,药物相互作用,药物不良反应,常合并其他疾病,或者依从性差等,使得老年高血压的治疗更加棘手。而且老年人脑血管自主调节能力下降,过度降压还可能存在脑部低灌注的风险。 应该向所有的高血压患者推荐生活方式的改变。由于老年患者更容易出现白大衣高血压,所以在药物治疗之前,可以考虑行动态血压监测,明确高血压的诊断和分型。而家庭自测血压也比门诊血压可以更好地预测心血管的发病率和死亡率。 对于老年患者,降压目标定在150/90mmHg,可以有效降低全因死亡、心血管死亡、卒中和心力衰竭的发生风险。不同的降压药物在降压幅度相同的情况下有相似的心血管保护作用。老年高血压患者收缩压的降低比舒张压更能降低心血管风险。 在降压药物的选择上,我们推荐根据患者的病史和共病的情况进行个体化治疗。目前尚未有证据证明某类降压药物比其他药物更加优秀,利尿剂、二氢吡啶类CCB、或者ACEI/血管紧张素受体拮抗剂(ARB),都可以作为一线药物进行选择。 由于老年患者对药物剂量更敏感,更容易出现电解质紊乱,降压药物应从小剂量开始使用,使用过程中注意监测电解质。如果利尿剂联合ACEI或ARB,或者保钾利尿剂,可以减少低血钾的发生。除非合并有陈旧性心肌梗死、心力衰竭或心律失常,β受体阻滞剂不作为优选。
老年性痴呆早诊早治意义重大9月21日是“世界老年性痴呆宣传日”。9月14日,国际阿尔茨海默病协会发布了《2011年全球阿尔茨海默病报告》,呼吁对阿尔茨海默病(老年性痴呆)早期诊断和干预,称此举对全球健康、经济及社会均有益。在此之前,该协会发布一份报告称,2010年阿尔茨海默病造成的全球经济损失超过6000亿美元,这一数据让人无法漠视。“老糊涂”是可怕的认知错误。中国医师协会神经内科分会总干事、北京宣武医院神经内科副主任医师魏翠柏说接受记者时说,我国老年性痴呆患者的就诊率一直偏低,早诊之路任重道远。纠正公众错误认识:老年性痴呆并非“老糊涂”2009年,北京市通州区退休教师刘老师,发现老伴经常丢三落四,有时买完菜回来了,过了一会又拿着购物袋往外跑,还有就是经常反反复复地做同一个动作,比如一个简单的电源开关,他会开了又关,关了又开。“老糊涂了。”这是刘老师对老伴的总结,为这她没少数落老伴,甚至为这生过气发过火。在她看来,70岁的人出现这些是正常现象,谁也没往心里去。然后一年后,老伴开始出现一些奇怪的精神症状,比如烦躁,以前爱出去遛弯,现在也不愿意出去了,常常闷在家里,这些情绪改变让家人逐渐重视起来。在一家医院的神经内科诊断,刘老师拿到诊断证明:阿尔茨海默病。刘老师说,现在自己的心态全部调整过来了。在确诊前,总以为他很健忘,办一点小事都办不好,而且很难伺候,现在知道是疾病在“捣乱”,就尽量体谅他。她说:“要是早点去看医生就好了,不会到现在病情这么严重才去医院。”刘老师这样的对疾病认识是普遍现象。中华医学会神经病学分会“痴呆与认知障碍学组”成员、武汉大学中南医院神经科章军建教授说,调查显示,47%老年性痴呆症家属认为,病人的状况是自然衰老的结果,是“老糊涂”了。在“老年性痴呆是自然衰老”这一错误认识下,我国老年性痴呆症患者的就诊率一直很低,调查显示,轻度痴呆症患者就诊率仅为14%,在农村地区,接受规范化治疗的患者很少。据了解,老年性痴呆症中最为常见的是阿尔茨海默病,大约占了该病的7成。其次是血管性痴呆症,此外还有帕金森氏病痴呆和路易体病痴呆等不同类型。而老年性痴呆作为一种影响记忆、思考、行为与日常生活能力的进行性障碍综合症,病人从轻度记忆与认知障碍到最后的植物状态,要经历几年甚至几十年,这对患者和家属都是一个痛苦的过程。对老年性痴呆早诊率偏低的现象,引起魏翠柏的担忧,她说,“老糊涂”是可怕的认知错误,由于老年性痴呆越到晚期,危害越大,所以早诊断早治疗具有很重要的意义,采取早期防治,是世界公认的延缓老年性痴呆发病的有力措施。早期干预老年性痴呆,减少经济负担今年4月,国际阿尔茨海默病协会和美国国立卫生院出炉,并在芝加哥发布阿尔茨海默病诊断的新标准和指南,要求对阿尔茨海默病进行早期的筛查,积极进行早期干预。哈佛公共卫生学院卫生政策和政策分析教授布伦登博士说,老年性痴呆症患者需要大量照顾,它不再是一个医学问题,而已成为一个重大的社会问题。近年来,老年性痴呆像一种“流行病”,在老年人群中发病率快速上升。中国老年保健协会调研发现,在上海等发达城市,老年性痴呆症的发病率正以每年1.4%的速度上升。老年性痴呆已成为继心脏病、癌症、中风之后,导致老年人死亡的第四大病因。中国老年性痴呆协会负责人、北京大学医学院神经病学教授王荫华介绍,目前全世界约有2600万人患老年性痴呆症,而我国老年性痴呆症患者就约占了1/4,超过600万人,这一数字已不容忽视。更为重要的是,老年性痴呆引发的经济负担日趋严重。国际阿尔茨海默病协会发布报告称,2010年,全球老年性痴呆症造成的经济负担为6040亿美元。如果对这一数字进行换算,将是触目惊心的,把老年性痴呆症的经济负担比作一个国家,则这个叫“老年性痴呆”的国家为世界第18大经济体,如果它是一个公司,则是世界上年收益最大的公司,超过连锁巨头沃尔玛(4140亿美元)。魏翠柏说,在我国,一个老年性痴呆患者一个月药费的支出就达800元到900元,按800亿来算,将有576亿元花在药费上,这还不包括护理费用等。“老年性痴呆复杂的发病机理,导致人们对其知晓率低。”魏翠柏说,需要提醒的是,老年性痴呆的患者症状各不相同,比如血管性痴呆症多发生于脑卒中患者中,会出现步态异常、面部下垂等。而帕金森氏病痴呆患者的症状包括走路僵硬、经常摔倒等。魏翠柏说,早期发现、诊断老年性痴呆,早期延缓甚至阻断病情发展,不仅对患者,对整个家庭、社会都有着重要意义,是一个社会大问题。
克拉霉素不宜联用他汀类药物根据一项基于人群的队列研究所示,为老年人联合处方克拉霉素(或红霉素)与经细胞色素P450同工酶3A4(CYP3A4)代谢的他汀类药物时,会增加服用者出现他汀类药物毒性的风险。2013年6月17日,《内科医学年鉴》(AnnInternMed)杂志在线发表了来自加拿大安大略省伦敦健康科学中心、伦敦肾脏临床研究单位的阿米蒂·M·帕特尔博士及其同事的上述研究结果。同日,来自美国康涅狄格州哈特福德医院的保罗·汤普森博士告诉Medscape医学新闻记者说:“尽管绝对风险增加很小,但人们要为一个正在使用他汀类药物的人处方“××霉素”类药物时,还是应该保持谨慎”。汤普森博士是哈特福德医院心内科的主任,其没有参与上述研究。研究背景及概况:他汀类药物主要用于血脂异常及心血管疾病的防治,每年被处方服用者数以百万计。尽管总体而言,其具有良好的安全性,但美国食品和药品管理局已发出警告,要求人们注意常用的他汀类药物与用于HIV感染和肝炎治疗的抗病毒药物之间潜在的相互作用。此外,与阿奇霉素不同,克拉霉素和红霉素可抑制CYP3A4,而且这种抑制可导致那些经由CYP3A4代谢的他汀类药物血药浓度增加。上述研究的共同作者、同样来自伦敦健康科学中心的阿米蒂·X·加格博士在一个新闻发布会上介绍说:“他汀类药物是北美地区处方最多的一类药物,其与大环内酯类抗生素被联合处方的情况,到现在为止仍很常见。而这种联合间潜在药物相互作用的临床、及其以人口为基础的作用后果,目前仍不清楚。”正是为了加深对这一问题的认识,他们才进行了该项研究。该研究的主要对象为:安大略省2003到2010年间年龄超过了65岁的、连续的他汀类药物使用者。研究者评估了这些人在联用克拉霉素(n=72591)、或红霉素(N=3267)后,他汀类药物毒性的发生率;并将其与那些联用了阿奇霉素(N=68478)的他汀类药物使用者进行了对比。研究的主要终点是:上述研究对象在应用抗生素处方后30天内因横纹肌溶解症而住院的状况。研究显示:在该研究中最常被处方的他汀类药物是阿托伐他汀(占到73%),其次是辛伐他汀和洛伐他汀。与阿奇霉素相比,克拉霉素或红霉素与他汀类药物联用与其更高的因横纹肌溶解症而住院的风险相关。其绝对风险增加值为0.02%,相对危险度(RR)为2.17。此外,与阿奇霉素相比,联用克拉霉素或红霉素者的急性肾损伤风险及其全因死亡率也有增加。研究的局限性及其意义汤普森博士介绍说:“该研究的主要优点在于其研究规模的大小;而主要的不足则为,研究的对照组是阿奇霉素,这就意味着研究者推定了用药风险的增加是由于CYP代谢改变所致。所以,该研究应该有一个非药物对照组。”在回顾了上述研究之后,内外全科医学士塔拉.A.柯立芝告诉Medscape医学新闻说:“虽然终末期肾功能衰竭的患者被排除在外,但在该研究人群中,有关糖尿病患者出现此类副作用的数据将很有用处,因为这些人出现他汀类药物所致横纹肌溶解症的风险也很大”。柯立芝供职于英国格拉斯哥皇家医院肾病科,是英国国民医疗服务制度的肾脏病专家。正如研究作者所承认的那样,该研究的其它不足包括:①研究设计属于观察性研究;②研究结果可能不适用于非老年人;③没能对受试个体与每一种经CYP3A4代谢的他汀类药物的相互作用,做出有意义的评估;④由于诊断指标的敏感性差,研究可能低估了横纹肌溶解症绝对风险的增加等。该研究的主要作者帕特尔博士说:“尽管这种因药物间相互作用所导致的住院,仅在安大略省就有数百例,但它还是可以预防的。我们的研究结果为这些常用的处方药提供了重要的安全信息…,即:当为上述他汀类药使用者处方克拉霉素或红霉素时,应考虑相应的预防措施,例如,在抗生素治疗期间停用他汀类药物、加强对使用者不良事件的监测、或者使用与这些他汀类药无相互作用的抗生素等。”该研究作者建议:应使用计算机软件和免费的在线药物相互作用程序,以增加老年人在接受多药治疗时用药的整体安全性;并应通过多学科协作,对药物间不良的相互作用进行早期预防。而汤普森博士则认为:除此之外,还应有更多的类似研究,以验证上述研究的的结果”。小结针对上述研究,柯立芝博士总结说:“尽管没有人会否认他汀类药物的巨大健康收益,但此类药物在人群中如此大规模使用的事实,要求处方医生在为患者添加新的药物时应特别谨慎。虽然早在10年前,美国药品管理局即发布了第一个有关他汀类药物应用的药物警戒警告;美国心脏病学院/美国心脏协会/国家心、肺和血液研究所也联合发布了相关的临床咨询声明,但他汀类药物与克拉霉素(或红霉素)联合处方的现象至今依然存在,这不禁会让人感到失望。而该研究显示上述联用现象随时间的推移有所下降,则令人稍感安慰。
美国FDA:用扑热息痛出皮疹应停药扑热息痛(对乙酰氨基酚)是常用解热镇痛药,美国食品和药品管理局(FDA)8月1日发布提示称,扑热息痛可引起罕见但严重的皮肤病,建议服用时一旦出现皮疹、皮肤出水泡或更严重的皮肤损害时,应停药就诊。FDA药品不良反应报告系统(FAERS)的工作人员调查了1969年到2012年间的相关病案,与服用扑热息痛引发皮肤病有关的案例共有107例,这些人见于不同年龄阶段,67例因此住院,12例死于皮肤病。扑热息痛引发不良反应可致人死亡,主要因为它可能引起史蒂文斯-约翰逊综合征和中毒性表皮坏死松解症,这是两种以皮疹、水肿、皮肤坏死为表现的严重皮肤病,死亡率较高。FDA将含扑热息痛处方药的不良反应预警级别提高至最高级别黑框警告,同时提示患者:目前还无法预测哪些人服用扑热息痛后更容易引起皮肤病,建议患者在服用此类药物时,要严格遵照医嘱和说明书的用量。一旦出现了皮疹等不良反应,要立即停药就诊,严密观察。
热射病概述热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调,体内热量过度积蓄,从而引发神经器官受损。在中暑的分级中就是重症中暑。该病通常发生在夏季高温同时伴有高湿的天气。遇到高温天气,一旦出现大汗淋漓、神志恍惚时,要注意降温。如高温下发生有人昏迷的现象,应立即将昏迷人员抬放至通风阴凉处,浇凉水以降低昏迷者的体温,随后要持续监测体温变化,高烧40℃左右持续不下的要马上送至有经验的医院进行液体复苏治疗,千万不可以为是普通中暑而小视,耽误治疗时间。热射病病因因为持续闷热会使人的皮肤散热功能下降,而且红外线和紫外线可穿透皮肤直达肌内深层,体内热量不能发散,此时热量集聚在脏器及肌肉组织,引起皮肤干燥、肌肉温度升高、导致汗出不来,进而伤害到中枢神经。继而影响全身各器官组织的功能,患者出现局部肌肉痉挛、高热、无汗、口干、昏迷、血压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象,是中暑最严重的一种类型。在高温条件下进行体力活动或非体力活动都可能引发这种严重中暑。如得不到及时妥善的救治,死亡率高达40%至50%。热射病的症状高热 呼吸衰竭 昏迷 口干 出汗异常热射病饮食注意保健:中暑后除及时采取治疗外,在饮食上也需要引起人们的重视。忌大量饮水。中暑的人应该采取少量、多次饮水的方法,每次以不超过300毫升为宜。切忌狂饮不止。因为,大量饮水不但会冲淡胃液,进而影响消化功能,还会引起反射排汗亢进。结果会造成体内的水分和盐分大量流失,严重者可以促使热痉挛的发生。忌大量食用生冷瓜果。中暑的人大多属于脾胃虚弱,如果大量吃进生冷瓜果、寒性食物,会损伤脾胃阳气,使脾胃运动无力,寒湿内滞,严重者则会出现腹泻、腹痛等症状。忌吃大量油腻食物。中暑后应该少吃油腻食物,以适应夏季胃肠的消化功能。如果吃了大量的油腻食物会加重胃肠的负担,使大量血液滞留于胃肠道,输送到大脑的血液相对减少,人体就会感到疲惫加重,更容易引起消化不良。 忌单纯进补。人们中暑后,暑气未消,虽有虚症,却不能单纯进补。如果认为身体虚弱急需进补就大错特错了。因为进补过早的话,则会使暑热不易消退,或者是本来已经逐渐消退的暑热会再卷土重来,那时就更得不偿失了。热射病预防在高温闷热的天气中要注意预防“热射病”,尤其是高温下户外长时间工作的人群。可采用一些简易方法轻松避暑。 1.在室内保持自然通风,外出带上淡绿茶水或淡盐水。盐水调制法:1公升水,放入盐1/2茶匙水调和,每15分钟喝半杯,一天喝3-4次。 2.外出坐车时,冰袋冷敷降温。可到医院购买医用冰袋,或者自制冰袋:准备一些湿的绒布把冰块包裹起来,再用一个干净塑料袋套上放入冰箱。出门擦擦脸和胳膊,会感到凉快。 3.回家多用温水洗澡,如果感觉身体发热发烫,可用一些藿香正气水、风油精等药品擦拭,蒸发吸热。4.凉水冲手腕,每隔几个小时把手腕放在自来水龙头下冲5秒,可以降低血液温度。热射病预后后遗症:早期表现为过高热、多脏器损伤,后期有脑功能损伤的后遗症。夏季是阳气最盛的季节,气候炎热而生机旺盛,在这个时候是新陈代谢的时期,阳气外发,伏阴在内,气血运行亦相应地旺盛起来,活跃于机体表面。老年人要注意保健此时要十分的注意: