原创 2017-07-26 李靳 内分泌时间 左甲状腺素钠片是甲状腺功能减退症的替代治疗中最为常见的药物,现将左甲状腺素钠片用药的 9 个要点与大家一起分享。 1. 药物在体内如何转化? 答:口服左甲状腺素钠片后,该药物在外周组织中转化为活性代谢产物三碘甲状腺原氨酸(T3),进而通过与 T3 受体结合发挥其特定作用 [1]。 2. 左甲状腺素钠片剂量如何确定? 答:治疗剂量取决于患者的病情,年龄、体重,因此应个体化给药,甲状腺素钠片应从低剂量开始,对于老年,重度或长期甲状腺功能减退的患者,开始使用该药物应该选择较低的初始剂量(如 12.5 μg/天)并在较长时间间隔内缓慢增加服用剂量(如每两周加量 12.5 μg/天),同时根据 TSH 及游离甲状腺素(FT4)水平调整左甲状腺素钠片剂量,直至达到治疗目标。 3. 服用左甲状腺素钠片多长时间达到稳定血药浓度? 答:当药物在连续恒速给药或分次恒量给药的过程中,血药浓度逐渐增高,经过 4-5 个半衰期可达到稳定而有效的血药浓度,左甲状腺素钠片半衰期为 7 天,当规律服用左甲状腺素钠片 4-5 周后,该药物在体内达到稳定血药浓度。 4. 当停用药物后多久才能完全从体内消除? 答:当一次给药,经过一个半衰期,体内血药浓度下降一半(即消除 50%),体内剩余 50%,第二个半衰期,体内药物浓度又下降一半,体内剩余 25%,以此类推第 5 个半衰期,体内剩余 3.12%,消除 96.875%,一半认为药物在体内消除>95%,即认为全部消除,因此一次给药经过 5 个半衰期可以从体内全部消除,根据该药物半衰期:7 天,左甲状腺素钠片经过 5 周即可从体内全部消除。 5. 指标检测的时间间隔是多久? 答:治疗初期,每间隔 4-6 周测定血清 TSH 及 FT4,直至达到治疗目标。治疗达标后,至少需要每 6-12 个月复查一次 TSH 及 FT4。 6. 药物服用的最佳时间是什么? 答:左甲状腺素钠片应于早餐前半小时,空腹将一日剂量一次性用适当液体送服 [1];但目前有学者对不同的服药时间疗效进行比较,提示吸收从最好到最差排序是:早餐前 60 分钟,睡前,早餐前 30 分钟,餐时 [3-4]。 7. 左甲状腺素钠片能否与其他药物一同服用? 答:左甲状腺素钠片在小肠吸收,任何在胃肠道具有吸附、络合作用的药物等均会干扰左甲状腺素钠片的吸收,影响药物的生物利用度,由于左甲状腺素钠片与转运蛋白结合率高,则蛋白结合率高的药物也可影响左甲状腺素钠片的血药浓度,因此最新指南强调与一些药物和某些食物的服用时间间隔应当在 4 小时以上 [2],部分药物及食物如下: (1)与钙剂相互作用 钙剂中含有高价阳离子 Ca2+,在小肠内具有非特异性的吸附左甲状腺素钠片的能力,可与该药物形成不溶性的络合物,减少其吸收。 (2)与含铝药物、含铁药物相互作用 含铝药物、含铁药物可能降低左甲状腺素的作用,其作用机制可能与钙制剂相同。 (3)与抗糖尿病药物相互作用 左甲状腺素钠可降低抗糖尿病药物的降血糖效果,因此,开始服用该药物时,应经常监测患者的血糖水平,如需要,应该调整抗抗糖尿病药物的剂量; (4)与香豆素衍生物相互作用 左甲状腺素钠能够取代抗凝血药与血浆蛋白的结合,从而使得游离抗凝血药物血药浓度增加,进而增强其作用,因此开始使用左甲状腺素钠片时,应定期检测凝血指标。 (5)与含大豆物质相互作用 含大豆物质可能会降低左甲状腺素钠片在肠道中的吸收量,因此,在开始或停止使用大豆产品补充营养时,需要调整左甲状腺素钠片剂量。 8. 左甲状腺素钠片有哪些不良反应? 答:如果按照医嘱服药并监测临床和实验室指标,一般不会出现不良反应,如果超过个体的耐受量或者过量服用药物,可能出现甲状腺功能亢进的临床症状:心动过缓、心悸、心律不齐、心绞痛、体重下降、腹泻、失眠等。 9. 出现甲状腺功能亢进症状时应如何处理? 答:减少患者的每日剂量或停药,一旦甲状腺功能亢进的症状消失后,患者应小心重新开始药物治疗。
临床工作中,经常遇到有生育要求的女性甲亢患者,对于这样的患者,最佳的治疗方案是根治甲亢后再怀孕。但是有一部分患者执意拒绝手术,拒绝放射性碘治疗,只能用口服抗甲状腺药物控制甲亢,对于这样的患者治疗起来比较麻烦,且风险很高,工作中积累一些心得体会,与各位同道分享。 孕前风险告知 首先向患者及家属充分告知口服抗甲状腺药物时怀孕,给孕妇及胎儿带来的不良影响及风险。 母亲的并发症包括:流产、早产、贫血、妊高症、胎盘早剥、充血性心力衰竭、甲亢危象、间接感染、Ⅰ型糖尿病等。 胎儿及新生儿的并发症包括:早产儿、死胎、死产、畸形、胎儿宫内发育迟缓、小于胎龄儿、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿和/或新生儿甲减、胎儿和/或新生儿甲亢等。 孕前控制甲亢及孕期监测 在怀孕前控制甲亢,所用药物剂量调整至最小。怀孕早期,口服丙基硫氧嘧啶(PTU),如果患者无明显肝功能受损及白细胞下降,也可以整个孕期都服用该药,或者在孕中期换用甲巰咪唑(MMI),以减少对肝脏的损伤。整个孕期,避免抗甲状腺药物(ATD)过度治疗,以免导致胎儿甲状腺肿及甲减。甲亢控制目标是孕妇血清 FT4 值接近或者轻度高于参考值上限,每 2-6 周监测 1 次。 同时监测 TRAb,判断孕妇及胎儿的预后。妊娠 24-28 周时测定血清 TRAb 对评估妊娠结局是有帮助的。TRAb 高于参考值上限 3 倍以上提示需要对胎儿进行密切随访。 产后监测及治疗方案调整 对于产后的患者应该在 2 周左右复查甲功及 TRAb、TPOAb、TGAb。因为 Graves' 病(GD)在妊娠早期可能加重,妊娠中、晚期可逐渐缓解,妊娠晚期有 20-30% 的患者可以停用 ATD,而分娩后,GD 症状常会加重。所以应该及时检查甲功,及时调整药物剂量。如果服药 1.5-2 年,复查甲功正常,TRAb 阴性,可考虑停药,以减少哺乳期药物对新生儿的影响。停药后继续严密观察产妇甲功及抗体变化。 哺乳期用药 哺乳期抗甲状腺药物首选 PTU,因为该药物的乳汁排泌量远远低于 MMI,但是该药的肝脏毒性较大,所以也可以选择 MMI,哺乳期口服这两种药物的安全剂量分别是:PTU<150 mg/d,MMI<15 mg/d。建议先哺乳,然后服药,4 小时后挤掉乳汁,弃去不用,再次哺乳。 新生儿甲功及甲状腺相关抗体监测 新生儿出生后 3 天,必须采集足跟血检测促甲状腺素(TSH),如果 TSH 有问题,应该进一步采集静脉血检测 TT4、TSH、TPOAb 以及 TRAb。TPOAb 高于正常提示甲减的可能性大,TRAb 升高提示甲亢的风险较高。 新生儿甲减诊断标准: 新生儿 1-4 周:TSH>7mIU/L,TT4<84nmol/L。有条件的医院,也可根据当地实验室新生儿甲功的正常值范围判断新生儿的甲功有无异常。如果母亲孕期口服抗甲状腺药物,新生儿发生甲减的可能性较大,而甲减对新生儿大脑及骨骼发育的影响是很大的,所以该病的治疗原则是早期诊断,足量治疗。 应在产后 4-6 周之内启动甲状腺激素治疗。选择左甲状腺素(L-T4)进行治疗。L- T4 起始剂量 10-15 μg/kg/d。治疗目标是使血清 TT4 水平尽快达到正常范围,并且维持在新生儿正常值的上 1/3 范围,血清 TSH 值一般不作为治疗目标值。因为增高的 TSH 要持续很长时间(下丘脑-垂体-甲状腺轴的调整需要时间)。 一过性新生儿甲减的治疗一般要维持 2-3 年,根据甲状腺功能的情况停药。发育异常者则需要长期服药。 新生儿甲亢的治疗 新生儿甲亢分为暂时型和持续型两种。前者较常见,多由于母亲妊娠期患有 GD,母体内的 TRAb,主要是甲状腺刺激抗体通过胎盘到达胎儿,刺激胎儿甲状腺,引起甲亢。新生儿体内的甲状腺刺激抗体平均持续 1 个月,可以延长至产后 4 个月,随着甲状腺刺激抗体消失,甲亢多于 1-3 月内缓解,不需要治疗。持续型甲亢较少见,系 TSHR 突变所致,需要应用抗甲状腺药物进行治疗。