目的 探索完全胸腔镜下三尖瓣病变的外科手术治疗的方法,总结微创外科手术治疗经验。方法 2011年6月-2012年12月,共收治三尖瓣病变患者,其中二尖瓣病变合并三尖瓣关闭不全44例,风湿性二尖瓣狭窄合并三尖瓣狭窄1例,先天性房间隔缺损合并三尖瓣关闭不全45例,感染性心内膜炎并三尖瓣穿孔关闭不全2例。所有手术均采用外周体外循环,在完全胸腔镜下进行外科手术。共行三尖瓣De Vega瓣环成形术6例,三尖瓣Kays瓣环成形术33例,三尖瓣人工瓣环成形术39例,三尖瓣人工生物瓣置换术4例。重度三尖瓣关闭不全32例,中度三尖瓣关闭不全30例,轻度三尖瓣关闭不全29例,三尖瓣中度狭窄并重度关闭不全1例。术中记录三尖瓣成形术操作手术时间(切口右心房-缝合右心房),术后观察三尖瓣反流情况, 随访超声心动图结果。结果 本组患者无死亡,再次开胸止血2例,1例三尖瓣置换术后出现3度房室传导阻滞,随访2个月后恢复窦性心律。三尖瓣DeVega瓣环成形术平均手术时间18.5±3.5min,三尖瓣Kays瓣环成形术平均手术时间20.4±4.4min,三尖瓣人工瓣环成形术平均手术时间25.5±6.8min,三尖瓣人工生物瓣置换术平均手术时间38.6±6.3min。术后5天复查超声心动图三尖瓣无关闭不全5例,轻度关闭不全83例。随访74例,失访18例,平均随访时间6.7±3.7月(2-20月),术后3月复查超声心动图三尖瓣无关闭不全2例,轻度关闭不全69例,无中、重度三尖瓣关闭不全,2例生物瓣膜功能良好,1例机械瓣膜出现血栓形成、瓣膜轻度梗阻,经溶栓治疗后复查血栓消失,功能正常。结论 在完全胸腔镜下进行三尖瓣成形和置换手术是完全可行的,不会过度延长手术时间,手术中期效果可靠。总结我们的经验和参考国内外文献,我们认为中度以上的三尖瓣关闭不全,在完全胸腔镜下行人工瓣环成形术可作为优先考虑的外科手术方法。
目的 比较采用完全胸腔镜下和常规正中胸骨开胸直视下进行房间隔缺损修补术的临床效果,为临床房间隔缺损修补手术的术式选择提供参考。方法2012年1月-2013年1月, 100 例房间隔缺损患者,分为胸腔镜
摘要【摘要】目的 内窥镜采集静脉技术已经广泛运用于冠脉旁路移植术,以减少术后的伤口并发症的发生。但是,其学习曲线较长,如何尽量减少对大隐静脉的损伤,提高移植血管的长期通畅率和临床效果仍有待研究。方法 对比研究250例冠脉旁路移植术中大隐静脉的损伤情况和术后伤口并发症,其中分为经内窥镜采集静脉移植物病人组(200 例)和桥式切开采集静脉移植物病人组(50 例)。统计两组术中静脉损伤情况、手术时间以及术后伤口并发症的发生率,包括伤口愈合不良、血肿以及患者主诉症状。结果 在完整学习曲线后,两组大隐静脉直接损伤无明显差异(1.22±0.44 vs. 1.23±0.51个,P>0.05),手术时间无明显差异(38±4 vs. 38±6min,P>0.05),内窥镜采集组术后伤口愈合不良发生率较低(5% vs. 22%,P〈0.01)、两组血肿发生率无明显差异(6% vs. 4%, P>0.05),患者轻度不适感无明显差异(20% vs. 18%, P>0.05),内窥镜采集组患者中、重度不适感较低(11% vs. 26%,5% vs. 20%,P<0.01)。静脉直接损伤和内窥镜采集亚组存在相关趋势。经过100例采集经验后,内窥镜组手术时间缩短(27±4 vs. 38±6min,P<0.05)。 结论 保证足够的培训期,拥有合理的采集技术下,冠脉旁路移植术中内窥镜采集静脉和桥式切开采集静脉对静脉移植物的直接损伤无明显差异,其伤口并发症明显减少,手术时间缩短。术者应树立在采集过程中对静脉移植物“No touch”的观念,制定严格的手术操作规则,严格挑选手术的操作者和患者,内窥镜采集的静脉移植物的远期狭窄发生率有可能进一步降低,而相关的前瞻性研究应该建立在更加严格的准入规则之上。
目的 研究在完全胸腔镜下进行二尖瓣人工生物瓣膜置换术的手术方法及临床效果。方法2011年6月-2012年12月, 50例二尖瓣病变患者,分为胸腔镜组(30例)和胸骨开胸组(20例)。分别进行完全胸腔镜下二尖瓣人工生物瓣膜置换术或常规正中胸骨开胸直视二尖瓣人工生物瓣膜置换术,记录临床手术和治疗数据结果。结果 两组手术患者无死亡等严重并发症,两组临床数据如下(胸骨开胸组vs胸腔镜组):手术时间:151.3±20.5vs130.3±17.5分钟(P<0.05),ICU气管插管时间:210±36.5vs180±47.5分钟(P<0.05),术后胸腔引流量:350.3±50.8vs47.0±10.9ml(P<0.005),术后住院时间:8.2±2.7 vs 6.4±1.5天(P<0.005),术后8周进行中等强度活动:10% vs 50%(P>0.005)。 结论 完全胸腔镜下二尖瓣人工生物瓣膜置换术的手术创伤小,疗效满意,有很好的社会及经济效益。严格筛选患者和把握手术适应症、熟练的胸腔镜及心内手术操作技能的情况下,完全胸腔镜下二尖瓣人工生物瓣膜置换术完全可以达到微创外科治疗的目的。
第一例是部分型心内膜垫缺损修补术后8年,二尖瓣中-重度返流,考虑到患者年轻,换瓣膜影响生活质量,予再次行二尖瓣成形+三尖瓣成形术,术中均使用C形环,成形效果满意。患者术后第一天顺利脱机拔管,术后一周恢复良好,拟近期出院。 第二例是因感染性心内膜炎行主动脉瓣置换+二尖瓣置换术后1年,主动脉瓣人工瓣膜感染,瓣下赘生物形成,手术医院建议上级医院治疗。我科积极予手术治疗,术中拆除主动脉机械瓣,瓣环糜烂,瓣下见一异常团块及一较大腔隙,予人工心包补片重建主动脉瓣环,再次行主动脉瓣置换,同时腔镜辅助下探查二尖瓣位,未见异常。患者术后第一天已顺利脱机拔管。 目前需要再次心脏手术的病人越来越多,再次开胸因组织粘连等问题,导致手术难度大大增加,术中及术后出血风险高,本身就是一大难题,更何况需再次手术的病人往往病情复杂,病情危重,死亡风险高,医生也是谈“再次”色变,顾虑重重,甚至信心不足而放弃治疗。华侨医院心外科成立不久,在张晓慎主任的带领下,敢于挑战困难,不惧艰险,为广大患者带来福音。
离开祖国三十余年,如今已年过六旬的广东华侨罗叔(化名)的心脏抱恙多年,经历了在巴拿马患病、归国治疗以及转院求医的坎坷历程,终于觅得良医将难题解决。暨大附一院(广州华侨医院)心脏血管外科张晓慎主任医师的医疗团队挑战高难度,帮罗叔成功完成心脏二尖瓣、三尖瓣成形手术。如今心脏功能恢复正常、身体已经消肿、健康逐渐恢复的老人家提起将自己从死亡线边缘拉回的医护人员,满怀感激:“感谢广州华侨医院,感谢这里的医生,你们救死扶伤的精神让我很感动!” 心脏病反复医治 回国探亲病情突然恶化 罗叔旅居巴拿马数十年,十几年前在当地就被检测出患有心脏瓣膜疾病、甲亢以及肝、肺等器官疾病,并在当地住院反复住院医治,却不见任何好转。罗叔的女儿曾经做过医生,深知巴拿马医疗资源的局限,原本就计划到美国花巨资治疗。 料不到今年初罗叔回到广东探亲,因旅途劳累,病情骤然加重,行动受限且下肢严重浮肿。感到无望的罗叔偶然间听说亲友曾在广州华侨医院接受过心脏病治疗,疗效好而且医护人员服务态度好,便拖着浮肿的身躯、抱着试一试的态度来广州华侨医院心脏内科就诊。 为提升患者长期生活质量 医护人员主动挑战高难度术式 据罗叔的主治医师张晓慎主任回忆:“心内科要求我们科会诊,初见到病人时,罗叔心功能非常差,全身已经浮肿的很厉害,行动都很困难。”医护团队于是迅速对病人进行会诊,发现其二尖瓣、三尖瓣都有问题,而且三尖瓣是极重度返流,心脏非常巨大,达到正常人的三倍大小。 “病人的心脏内血液已经呈现黏糊糊的状态,很容易形成血栓”。张晓慎主任表示,本打算为患者进行传统的心脏人工瓣膜置换手术,但术后必须长期服用抗凝药,而抗凝药的服用既不能多也不能少。考虑到患者长期侨居国外,万一药物使用不慎,又缺乏专业医师的指导与及时干预,轻则影响健康,重则危及生命。 为了提高患者术后的生活质量和远期疗效,张晓慎主任及其团队决定对罗叔实施心脏瓣膜成形术。与人工机械瓣膜替换相比,瓣膜成形术不需要做抗凝治疗,避免了服用抗凝药物引起的并发症;良好的成形效果有利于心功能恢复,能有效提高患者未来的生活质量;但是手术要求的技术难度很高。鉴于罗叔的病情较为严重,张晓慎主任对其二尖瓣、三尖瓣都实施了成形手术,这无疑增加了手术难度,对医护人员的技术操作能力要求更高,而张晓慎主任却表示:“我们的医疗团队不怕加大手术操作的难度,只求能更好地提升患者未来的生活质量。” 手术相当成功,经过心脏血管内外科、内分泌、肾脏内科医护人员的精心治疗,罗叔浮肿的身体已经回复正常,身体各项机能也逐渐康复。罗叔对于我院的医护人员连连称赞:“这里的医生不仅医术高明,而且热情、服务周到。” 国内医疗“物美价廉” 彰显医者妙手仁心 张晓慎主任告诉我们,随着中国医疗技术的发展,许多领域的水平并不比国外差,可以说是“物美价廉”:“以美国为例,在美国做心脏手术平均花费为12万美元,而病人在我院的治疗费用仅为美国的六分之一,但我们的医疗水平、病区环境、护理质量与治疗效果却丝毫不亚于美国。而且我们暨南大学附属第一医院的心脏微创外科手术具有相当的特色,能够完成复杂高难度心脏疾病的微创外科治疗。更重要的是,我们不仅从经济上帮助患者减轻压力,同时让长年旅居国外的华侨同胞体会到故乡的人文关怀。” 广东省是我国第一侨务大省,国家对于华侨归国就医制定了较为完善的医疗保障优惠措施,明确回广东就医的华侨同胞可享受相关离休、退休医疗待遇。而广州华侨医院一直以来积极响应国家政策的号召,既辐射周边社区,保障便民就医服务;同时大力改善医疗条件、提高医术医风,逐步实现与国际水平接轨,为广大侨胞以及港澳台同胞提供优质高效的医疗救治、保健、康复服务。 微创瓣膜成形术:无需换瓣,切口小、效果佳、恢复快 心脏外科手术是心脏瓣膜病治疗有效的治疗手段,包括瓣膜成形术和瓣膜置换手术。心脏瓣膜成形术,即在不损害心脏瓣膜自身结构完整性的前提下,通过特殊的修复技术对瓣膜病变进行修复,使之改善和恢复瓣膜以及心脏功能;置换术是切除病变瓣膜,将人工心脏瓣膜植入,以恢复病变瓣膜处的正常生理功能。即使目前人工瓣膜制作工艺日益完善,但自体瓣膜仍然是最合适的心脏瓣膜,而且术后患者无需终生抗凝,避免了日后由于抗凝导致的并发症,有效提升患者中长期生活质量。 微创瓣膜成形术较传统手术的优势则更为明显:手术切口小、切口疤痕小、感染风险小、出血少、创伤小、术后疼痛少、恢复快,能显著提高患者生活质量。我院心脏微创外科中心的技术水平已达国内外先进水平,而全胸腔镜下的瓣膜成形手术在国内外尚未广泛开展。
今日暨南大学附属第一医院心脏血管外科为一名47岁患有“二尖瓣脱垂,二尖瓣重度返流”病人成功实施了完全腔镜下二尖瓣成形术。术中可见二尖瓣后叶冗长、增厚,后叶脱垂,呈Barlow综合症样改变,手术难度较大,种植了三根人工腱索和人工成形环,整个手术时间仅仅3小时,阻断时间58分钟,患者胸壁仅仅有四个小口(最大3厘米)。术后食道彩超提示二尖瓣对合高度6mm,返流极轻度。
55岁的郭女士因活动后心悸、气促2月多余,病情加重1周而住院。经过专家团队分析诊断,郭女士系风湿性心脏病,二尖瓣狭窄合并关闭不全,三尖瓣关闭不全,心房颤动。 由于患者长时间的风湿性心脏病病史,引起心脏增大,最终引起心房颤动。心房颤动的危害在于引起患者心慌不适,形成心腔内血栓,血栓脱落引起多器官的梗塞,比如中风等,射频消融术是解决房颤的最有效办法。我国是风湿性心脏病的高发地,大部分病人都合并有房颤,既往这种病人只能采取全正中开胸手术,伤疤大,术后恢复慢。而在暨南大学附属第一医院,心脏血管外科张晓慎主任的医疗团队有更优的手术方案——3D腔镜心脏外科微创手术。3D腔镜手术系统能帮助更多的患者减少手术创伤,微创手术更安全高效。 2月23日,郭女士在我院的一体化腔镜手术室中接受了体外循环下的3D腔镜二尖瓣置换+三尖瓣成形+射频消融术。在手术台上,操作手术的每个医生都戴着3D眼镜,就连助手、护士也全部“黑超遮面”,自带明星光环。整个手术过程犹如观看3D美国大片,真实还原视觉中的三维立体手术视野,使解剖清晰、层次分明,那些组织针线就犹如肉眼所见,直接推送到你眼前。术后仅在患者胸壁上留下三个小切口,能实现患者早期活动,早期康复出院。这是我院完成的第15例3D腔镜心脏外科微创手术。 张晓慎主任是国内最早使用3D腔镜进行体外循环微创心脏外科手术的主刀医师之一。早在2012年3D腔镜刚进入外科领域时,张晓慎主任以及其团队已对其做了充分的测试及对比:通过采用常用的2维胸腔镜心脏手术入路和方法测试3D腔镜下,手术中对目标术野的显露满意,在单个视野的成像,其细节丰富,明显好于2维腔镜成像质量,外科医生主观感觉更好。尤其对于需要详细了解3维解剖学结构的心脏手术,如二尖瓣成形术中对二尖瓣及其附属结构的探查,3D腔镜较2维胸腔镜有着无可比拟的优势;另外,3D腔镜下常规的外科操作的定位也更加准确。在手术效果方面,两者的阻断时间无明显差异。3D腔镜下心脏手术术后患者的使用血制品、气管插管时间及住院时间和同期的2维腔镜心脏手术相似,手术中短期效果满意。 3D腔镜是一个新兴的技术,它可以达到媲美于“机器人手术”的手术视觉效果,但其医疗成本远远低于“机器人手术”,随着3维立体成像技术的不断发展,不久的将来3维立体腔镜技术在心脏外科手术的应用会更加广泛。我院是比较早引入3D腔镜技术的医疗单位之一,不仅是要把现有的3D设备应用于临床,还会利用我院“医教研”的优势,探索3D腔镜技术的改进,使该技术在临床上应用日趋完美。