北京地坛医院感染性疾病诊疗中心科普号

有一位咨询的病人刚刚说，在一个恐狂犬病群内，有人引用我给一个病人的回复，说“狂犬病疫苗注射延迟一个月以上就没有意义了”。这句话是不对的，正确的是，只要在发病之前，体内能够产生足够的抗体就是有保护意义的，在此予以更正。如果我的这个回复给大家带来困扰，在此致歉！！！

许多的人会提这个问题，并且对此非常紧张。对于此种行为，其实美国早有非常科学的研究。研究的结论也已经在美国CDC的网站上通报。这个研究的结论翻译过来是：“通过口交感染HIV的可能性趋近于零,但是不是零”。大家可以到美国CDC的相关网页查询。所以对于此,大家完全不用担心，感染的概率非常低。

WHO和美国CDC推荐了一个狂犬病的10日观察法。也就是如果一个人一旦被狗咬伤以后，可以观察这个狗，如果十天之内狗没有发病的迹象，没有死亡，那么就可以保证人不会被感染，可以停止注射狂犬疫苗。但是狗是否发病，是否有可能的表现，必须由专业的动物医生去做判断，而不是一般人的观察就可以的。

其实几乎所有的医务工作者，大多数的非医务人员都知道艾滋病的传播途径。那就是血液传播、性传播以及母婴传播。而其他的一些日常接触，如同室工作、学习、生活、共进餐、礼节性接吻、拥抱、握手、游泳、共用马桶/浴盆/电话机，接触病人的衣/被/钱等一般生活用品等等都不会传染。好，以上这些提示给我们什么？艾滋病只是一种疾病，而艾滋病人也只是一种病人而已，就像高血压糖尿病病人一样，虽然很难治愈，但通过控制疾病进展，仍然可以与正常人一样参加工作、学习、生活，以及拥有爱情与家庭。在很多公共场所里比如地铁站，公共候车站我们也能够见到相关的宣传栏，帮助大家了解艾滋病的相关知识。 但是在临床工作中经常会遇到很多咨询者打来电话或当面咨询，请我们评价他（她）是否有可能被传染上艾滋病。这样的例子很多，下面我举几个大家一起评价一下：案例一：如果有一个艾滋病人去牙科看病，用了各种各样的器械，下一个病人又来看，可能会被感染么？已经有很多的恐艾人员有过洗牙经历而怀疑自己可能被感染艾滋病。案例二：我们到理发店去理发，前一个人为艾滋病患者，他用的理发的推子，会不会感染下一个呢？案例三：好多人特别害怕，比如说住院，隔壁有一个艾滋病人，夏天又有蚊子来回飞，这种情况怎么办？ 蚊子可是吸血的啊，这不就是血液传播麽，而且文字可是防不胜防的啊！！案例四：还有人问深度接吻会不会传染，还有性行为中安全套破裂了怎么办等等。 对于以上问题我们的医生每一次都不厌其烦的给予解答，但是有一个问题就是，咨询者往往总是不放心，总是要拿一些非特异的或者是不相关的症状往艾滋病上靠，就算你拉他到医院做了检查结果阴性他都不放心，怕是在窗口期。今天针对这些问题做一次统一解答，希望恐艾的朋友们能够拿起科学的武器来保护自己，在自己远离疾病的同时也把健康带给家人和朋友，作一名优秀的艾滋病义务宣传员。 艾滋病的传播从根本上只有一点，那就是血液或体液的交换。只要没有血液或体液的交换就不会传染HIV。因为HIV本身非常脆弱，它不能离开人体而独立存在于环境中，而必须依赖我们人体的细胞而生存。而HIV本身对环境的适应能力也很差，离开人体很快就会在大自然中消失。先从血液传播说起，这与血液接触以及交换的量有很大关系，HIV感染者共用针具吸毒极度危险，因为这可能会有相当量的血液进行交换，据统计注入5ml库存血可致感染，接触血液的量 200μl新鲜血液经皮肤针刺伤致感染，血液离开体内的时间越长，传染危险性愈低 ，干燥条件每9个小时感染性降低10倍。其实性传播与母婴传播从根本上也是血液以及体液在粘膜表面交换所致的感染，我们进行的母婴阻断也利用的这一点。那么除了血液其他体液中HIV浓度的高低如何呢？HIV在各种体液中的浓度从高到低顺序如下：) 血液: 100 精液: 39.3 阴道-宫颈分泌物: 31.3 尿液: 20 乳汁: 20 唾液: 5.5 粪便: 0 汗液: 0 以上提示我们输血传染率100%，也就是一旦输注HIV感染者的血液，那么就很难幸免了。目前我们国家所属主的血液都是经过国家有关部门严格检验的，这一方面得到了解决。精液和阴道分泌物的传染性相对较低，但是此情况的发生率要远高于输血，所以目前性传播为主要的传播途径。唾液以及乳汁也有一定的传染性，提示口腔粘膜不完整情况下深度接吻，以及HIV感染的母亲哺乳有可能造成传染。下面解答一下洗牙以及理发和蚊子叮咬的问题： 我们洗牙用的这些器械都是一次性的，凡是在正规的医院，都是一次性的，唯一可以重复使用的就是钻头，而钻头每次使用完了以后，都是要消毒，要清洗的。对艾滋病的消毒，拿水洗一洗就行了，就完全可以了。所以即便是上一个艾滋病人做完，下一个人就去治疗，也不会传染上。而且到现在为止，世界上已经有六千多万个艾滋病病例报告，没有任何一个说是拔牙洗牙镶牙传染上的。但在此要提醒大家，口腔的处理一定要到正规的医院去，切莫贪图便宜在非正规医院哦。 我们在宣传上经常说不要用剃刀，剃刀容易传染，如果前一个人使用的剃刀没有沾上鲜血，你再刮也不会传染。没有人这么用，前面的人用了以后鲜血淋淋的，然后他就拿来再用。只要病人的血液没有进入你的身体，就不会被传染。前一个人用的理发的推子，会不会感染呢？理论上有可能，实际上不可能。不可能用沾着前面人血的推子接着给你推。病人的血输到你的血管是100％，但是理发和刮胡子，血液进不了你身体，进不了血管，这种都不会传染的 蚊子传染是防不胜防，不可能没有蚊子，但是蚊子绝对不传染艾滋病，这点是可以放心的。不同的传染病有不同的传播途径，这是 比较绝对的。比方说消化道的传染病像痢疾绝对不会通过喘气传染，而非典是呼吸传染的，绝对不会通过吃馒头传染。虫类传染病是很特殊的传染病，这类传染病最 典型的就是大脑炎。虫媒传染最大的特点就是病原能够在蚊子体内存活、生长和繁殖。像乙脑，病毒在蚊子体内成千上万的繁殖，在叮你的时候有大量的病毒注入你 的体内，这样才会感染。HIV到蚊子体内存活不了，所以艾滋病绝对不会通过蚊子传染。这个问题解决了，下一个问题就是蚊子叮了一个人接着又叮一个人，嘴上带有一定的血液，可以传染给你。这个也是不会的。关键还是血液量太少。而且蚊子叮咬人 必须吐出一种酶，把皮肤化了以后才能吸进去，这些酶对病毒都有杀灭作用。所以蚊子传播艾滋病，从理论上绝对不会，从事实上也不会。 以上是我们在实际临床中经常遇到的问题，在这里与大家分享一下，希望能有所帮助，谢谢。

优先选择干扰素治疗的考虑：干扰素是持续应答率较高的药物，有抗病毒指征的年轻患者，近年内期望生育，期望短时间内完成治疗，抗体免疫清除反应较强（病毒载量较低，ALT水平较高，肝脏炎症程度较重）的患者，优先考虑推荐干扰素的治疗。 优先选择核苷类似物治疗的考虑：干扰素治疗无应答，或不能耐受干扰素不良反应，或不方便或不愿接受注射给药，或代偿能力下降或肝脏失代偿患者，优先选择核苷类似物的治疗。 选择核苷类似物治疗的考虑：抑制病毒复制的强度和耐药率的高低是选择核苷类似物治疗的重要参考指标，对于高病毒载量的患者可选择抑制病毒更强的药物，反之选择抑制病毒相对强的药物，研究证明，恩替卡韦和替比夫定抑制病毒作用较强，拉米夫定和阿德福韦酯相对较弱。其次，预防和减少耐药是选择核苷类似物要考虑的重要因素，而选择强效，低耐药，乙肝E抗原转换率高的药物是预防和减少耐药的其中的重要措施，替比夫定具有快速、强效抑制病毒的作用，乙肝E抗原转换率较高，安全性好且价格适中，适合作为乙肝E抗原阳性患者的优先选择，且6个月时进行疗效评价，根据治疗应答进一步优化治疗。低病毒载量，特别是乙肝E抗原阴性的患者可选择阿德福韦酯治疗，且长期治疗中耐药发生率低。

目前，用以慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的药物有两大类：干扰素和核苷类似物，那么它们的作用机制以及优缺点都有哪些？我们该如何作出正确的选择？首先，我们从不同的角度进行药物的介绍，然后，进行总结，希望能给大家有一定的指导作用。一、干扰素类：包括普通干扰素和聚乙二醇化干扰素作用机理：通过诱生抗病毒蛋白及调节机体免疫功能等途径发挥抗病毒作用。1、 普通干扰素：主要是α-干扰素，一项针对HbeAg阳性的慢乙肝患者48周的研究表明HBV-DNA阴转率是37%，HbeAg血清转换率是18%，HbsAg血清转换率为7.8%；而针对HbeAg阴性的慢乙肝患者，1年HBV-DNA阴转率是38~59%，但疗效不持久。欧洲研究表明，1年治疗后，5~10%HbsAg消失，5年治疗，11~25%HbsAg消失，但在亚洲的研究中未见相同的结果，有待进一步考证。2、 聚乙二醇化α-干扰素：包括α-2a, α-2b干扰素，两者相对分子量有差异，前者为4.0*104，，后者为1.2*104，均优于普通干扰素，不产生耐药性，不良反应轻，但价格较贵。一项24周的随机对照研究，表明聚乙二醇化α-干扰素组HbeAg血清转换率是32%，聚乙二醇化α-干扰素和拉米夫定联合组为27%，单纯拉米夫定组为19%。二、核苷类似物：1、 拉米夫定（LVD）：通过抑制HBV的逆转录酶和病毒聚合酶，有效阻止病毒核酸的合成。一项针对HbeAg阳性的慢乙肝患者48周的研究表明，98%的患者HBV-DNA有不同程度的下降，50%的患者肝组织学获得改善。因此，拉米夫定的疗效较好，不良反应较少，患者耐受性较好，但随用药时间的延长，患者发生病毒耐药变异的比例增高（5年耐药率高达70%），限制其长期应用。2、 阿德福韦酯（ADV）:腺嘌呤磷酸酯类化合物，对野生型HBV和LVD耐药性HBV均有抗病毒活性，与LVD无交叉耐药。一项针对HbeAg阳性的慢乙肝患者1年的研究表明，HBV-DNA阴转率是21%，HbeAg血清转换率是12%，ALT复常率为48%，3年的研究表明，HBV-DNA阴转率是56%，HbeAg血清转换率是43%。一项针对HbeAg阴性的慢乙肝患者1年，2年，5年的研究表明，1年HBV-DNA阴转率是51%，ALT复常率为72%；2年HBV-DNA阴转率是71%，ALT复常率为73%；5年HBV-DNA阴转率是67%，ALT复常率为69%，可见随着用药时间的延长，疗效更加明显，而ADV的耐药发生率随着用药时间延长会增加，1年是0%，5年是28%。3、 恩替卡韦（ETV）：环戊基鸟嘌呤核苷类似物，抗HBV活性显著优于LVD，安全性，耐受性与LVD相似，对LVD耐药者有部分疗效。一项针对HbeAg阳性的慢乙肝患者1年的研究表明，HBV-DNA阴转率是67%，HbeAg血清转换率是21%，ALT复常率为68%，肝组织学改善率为72%。一项针对HbeAg阴性的慢乙肝患者1年的研究表明，HBV-DNA阴转率是90%，ALT复常率为70%，肝组织学改善率为70%。可见，恩替卡韦的抗病毒活性比较强，而且耐药基因屏障高，初治耐药率为0%，对于LVD耐药患者，治疗1年的耐药发生率为5.8%，与ADV无交叉耐药4、 替比夫定（LdT）:作用于HBV-DNA聚合酶，是强大的特异性HBV抑制剂，一项针对HbeAg阳性的慢乙肝患者2年的研究表明，HbeAg血清转换率是36%，而HbeAg阴性的慢乙肝患者2年的研究表明，HBV-DNA阴转率是82%，因此，LdT原发治疗失败率和耐药发生率较LVD显著降低，血清转换率高，更有效地将HBV患者推向理想的治疗终点。5、 替诺福韦酯（TDF）:环状核苷类似物，与ADV相似。一项针对HbeAg阴性的慢乙肝患者分别服用TDF和ADV治疗1年的研究表明，HBV-DNA阴转率分别是93%和63%，组织学改善率分别是72%和69%。LVD耐药患者经TDF治疗后，HBV-DNA阴转率93%，可能成为LVD耐药患者的有效治疗药物。6、 克拉夫定：嘧啶类核苷类似物，抗HBV的长效制剂，其合理的剂量及疗程有待进一步研究。 总之，对有抗病毒治疗适应症的乙肝初治患者而言，上述药物都是一线药物，都可以选择，但选择药物要考虑的因素较多，也较复杂，其中包括患者本身的因素，药物的因素，患者对疾病和药物的理解程度，患者与医师的配合程度，患者的经济承受能力等。一般来说，对于同一临床类型的乙肝患者应当从抑制病毒的强度，乙肝e抗原血清转换率，耐药发生率，药物价格，不良反应等方面考虑选择药物。（待续）

我认为看病不一定非要找到专家。大部分人所患的疾病病，基层医生、二级医院均可处理。没必要非要挤到三级医院来，既浪费时间，又浪费资源。一定要记住专家只对他所研究的一部分精通，而人体是一个复杂的整体。专家绝对不是万能的，如果你认为他是神，你会很失望。所以看病也需要心理平衡。如果你一定要找专家，最好先在普通门诊做好全面的检查，带好所有的资料，把病史记清楚。然后找专家，这样才能达到目的。

２、暴露后预防：暴露后预防指在暴露于艾滋病病毒后72小时内使用抗逆转录病毒药物，以防感染HIV的预防措施。暴露后预防包括咨询、急救护理和艾滋病毒检测，28天抗逆转录病毒药物治疗以及后续护理等一系列步骤。世卫组织建议将暴露后预防应用在职业性和非职业性接触等广泛的场景。

感染艾滋病病毒后主要经历三个时期，急性期、无症状期和艾滋病期。在急性感染期，感染艾滋病病毒后2-6周会出现发热、咽喉痛、淋巴结肿大、皮疹等症状，持续时间平均为2周，通常症状自行缓解或消失。无症状期，也称为潜伏期，此期持续平均6-8年，无明显症状，但体内含有大量病毒，具有传染性，也被称为艾滋病病毒携带者。艾滋病期，就是到了最后阶段，免疫瘫痪，出现复杂的机会性感染或肿瘤，如果不经过积极的抗病毒治疗，生存期不超过1年。艾滋病病毒主要攻击的是人体的免疫系统，因此通常以HIV病毒载量和CD4+T淋巴细胞计数来作为预后的判定。上面已经提到，艾滋病分为三个期，即急性期、无症状期和艾滋病期。通常认为CD4计数低于200以下就很容易发生机会性感染或肿瘤，比如肺孢子菌肺炎、活动性结核病、深部真菌感染、巨细胞病毒感染、淋巴瘤、卡波西肉瘤等25种指征性疾病。那么为什么说发现艾滋病后越早治疗越好呢？ （1）首先，早期治疗更容易获得免疫重建：发现HIV感染尽早诊治，此时机体免疫系统尚未出现长时间被病毒侵袭的过程，也就是说身体还有一定的免疫功能，此时启动抗病毒治疗，及时抑制病毒的快速复制，可以保存有限的免疫细胞，具有更大可能性获得免疫重建的机会。 （2）尽早抑制病毒复制，减少传播几率：从预防疾病传播的角度看，如果早期发现，早期进行抗病毒治疗，就能以最大的程度抑制病毒复制，再加上对艾滋病客观全面的了解，采取安全的性行为等措施，可以将传播几率降到最低。 （3）疾病晚期治疗所面临的风险和困难： A、情况复杂不易控制：艾滋病晚期患者启动抗病毒治疗，要面对很多复杂的因素和不可控因素。如果在急性期或无症状去进行抗病毒治疗，此时机体免疫状况尚处于良好状态，只需要选择合适的抗病毒方案，配合良好的服药依从性进行治疗即可。而如果处于艾滋病晚期同时合并多种并发症，就要分两步走，先控制艾滋病相关并发症，如严重的感染或肿瘤等，待病情好转再启动抗病毒治疗。甚至有时还未达到抗病毒治疗的时机，可能就已经因为严重的并发症而危及到生命了，从而失去了进一步抗病毒治疗及病情稳定的机会。 B、药物毒性累积，药物相互作用，免疫炎症反应等问题：通常控制机会性感染或肿瘤等需要使用大量抗生素或抗肿瘤药物，而这些药物的使用首先是增加了药物的毒副反应程度，增加胃肠道负担等。而且还存在抗病毒药物与其他药物混合使用出现相互作用而影响治疗效果的因素，患者在极度身体不适情况下服用抗病毒药物对于其长期的服药依从性也是较大的障碍。另外服用抗病毒药物后部分患者出现免疫重建炎症反应综合征，使本来已经控制的感染再次加重，对于患者健康也是较大威胁。 C、免疫重建不良方面：艾滋病病毒对于人体免疫功能的破坏，主要体现在对于CD4+T淋巴细胞的数量及功能的破坏。而HIV对于CD4细胞的破坏可以从多方面进行，比如HIV复制导致细胞的直接溶解破坏；感染HIV后通过融合、免疫损伤、细胞凋亡的间接方式破坏CD4细胞；骨髓干细胞受损、胸腺萎缩纤维化等造成CD4细胞产生减少。艾滋病晚期患者，即便经过积极抗病毒治疗，HIV-RNA控制到检测下限以下，那么由于上述因素，可能会导致在病毒得到良好抑制的情况下仍然免疫重建不良。综上所述，对于HIV感染者应当倡导早诊断，早治疗。病病毒主要攻击的是人体的免疫系统，因此通常以HIV病毒载量和CD4+T淋巴细胞计数来作为预后的判定。上面已经提到，艾滋病分为三个期，即急性期、无症状期和艾滋病期。通常认为CD4计数低于200以下就很容易发生机会性感染或肿瘤，比如肺孢子菌肺炎、活动性结核病、深部真菌感染、巨细胞病毒感染、淋巴瘤、卡波西肉瘤等25种指征性疾病。 那么为什么说发现艾滋病后越早治疗越好呢？ （1）首先，早期治疗更容易获得免疫重建：发现HIV感染尽早诊治，此时机体免疫系统尚未出现长时间被病毒侵袭的过程，也就是说身体还有一定的免疫功能，此时启动抗病毒治疗，及时抑制病毒的快速复制，可以保存有限的免疫细胞，具有更大可能性获得免疫重建的机会。 （2）尽早抑制病毒复制，减少传播几率：从预防疾病传播的角度看，如果早期发现，早期进行抗病毒治疗，就能以最大的程度抑制病毒复制，再加上对艾滋病客观全面的了解，采取安全的性行为等措施，可以将传播几率降到最低。 （3）疾病晚期治疗所面临的风险和困难： A、情况复杂不易控制：艾滋病晚期患者启动抗病毒治疗，要面对很多复杂的因素和不可控因素。如果在急性期或无症状去进行抗病毒治疗，此时机体免疫状况尚处于良好状态，只需要选择合适的抗病毒方案，配合良好的服药依从性进行治疗即可。而如果处于艾滋病晚期同时合并多种并发症，就要分两步走，先控制艾滋病相关并发症，如严重的感染或肿瘤等，待病情好转再启动抗病毒治疗。甚至有时还未达到抗病毒治疗的时机，可能就已经因为严重的并发症而危及到生命了，从而失去了进一步抗病毒治疗及病情稳定的机会。 B、药物毒性累积，药物相互作用，免疫炎症反应等问题：通常控制机会性感染或肿瘤等需要使用大量抗生素或抗肿瘤药物，而这些药物的使用首先是增加了药物的毒副反应程度，增加胃肠道负担等。而且还存在抗病毒药物与其他药物混合使用出现相互作用而影响治疗效果的因素，患者在极度身体不适情况下服用抗病毒药物对于其长期的服药依从性也是较大的障碍。另外服用抗病毒药物后部分患者出现免疫重建炎症反应综合征，使本来已经控制的感染再次加重，对于患者健康也是较大威胁。 C、免疫重建不良方面：艾滋病病毒对于人体免疫功能的破坏，主要体现在对于CD4+T淋巴细胞的数量及功能的破坏。而HIV对于CD4细胞的破坏可以从多方面进行，比如HIV复制导致细胞的直接溶解破坏；感染HIV后通过融合、免疫损伤、细胞凋亡的间接方式破坏CD4细胞；骨髓干细胞受损、胸腺萎缩纤维化等造成CD4细胞产生减少。艾滋病晚期患者，即便经过积极抗病毒治疗，HIV-RNA控制到检测下限以下，那么由于上述因素，可能会导致在病毒得到良好抑制的情况下仍然免疫重建不良。综上所述，对于HIV感染者应当倡导早诊断，早治疗。