李梦强医生的科普号

8月17日上午，由泌尿外科李梦强主任牵头的前列腺肿瘤MDT门诊在福建医科大学附属协和医院（后简称为“协和医院”）门诊四楼正式开诊。协和医院肿瘤放疗科陈建武主任、泌尿外科李梦强主任、核医学科林天生副主任、肿瘤内科沈松菲副主任、影像科詹传银副主任、病理科陈鹭姗医生、放疗科林庆良医生以及泌尿外科施文振、江绍钦医生出席仪式。前列腺肿瘤MDT门诊位于医院门诊部四楼，汇聚泌尿外科、核医学科、肿瘤内科、影像科、病理科、放疗科等相关学科的专家，是当前福建首屈一指的前列腺肿瘤多学科联合门诊，致力于打造我省“3+4+2”前列腺癌一体化诊疗名片。开诊当天于外院确诊为前列腺癌的王先生（化名）来到MDT门诊就诊王先生既往于外院行直肠恶性肿瘤根治术和纵膈肿瘤切除手术结合之前的相关检查影像学上怀疑有骨盆部位的寡转移病灶对于该转移灶是前列腺癌转移还是直肠肿瘤转移或者纵膈肿瘤转移这都充满了疑问针对患者这个棘手的情况，我院泌尿外科专家同影像学专家、病理学专家对患者病情进行回顾和探讨后，发现在影像学上可疑的转移灶可能为良性病变，可以进行前列腺癌根治手术。对于手术方案方面考虑到王先生之前有行直肠癌手术，盆腔内组织严重黏连会明显增大前列腺癌根治术的手术难度。为了应对手术困难，前列腺肿瘤MDT专家组建议患者行达芬奇机器人辅助下根治性前列腺切除手术。对于专家组给出的答卷，王先生表示很好的消除了自己的顾虑，能够安心手术了。MDT门诊为患者带来哪些切实的好处呢？    协和医院多学科联合门诊（MDT）着力打造“3+4+2”前列腺癌一体化诊疗流程，通过影像诊断、病理诊断、穿刺诊断“三足鼎立”，手术治疗、放疗治疗、药物治疗、核医学治疗“四位一体”和固定团队“两向互动”保证高质量的诊治建议和治疗计划，避免过度诊疗和误诊误治。三足鼎立——精准锁定病情    在前列腺癌诊断方面，协和医院目前拥有影像、穿刺和病理诊断三大“重磅武器”：影像诊断方面，拥有多个梯度配置的前列腺癌专用诊断影像设备，满足了不同病情阶段患者的诊断需求；前列腺穿刺诊断准、狠、全，从传统的“地毯式轰炸”转变为精确制导，使前列腺肿瘤逃无可逃；病理诊断给患者前列腺癌的打分除了使用大家耳熟能详的Gleason评分之外，还有最新的WHOISUP评分体系，因为分类如此细致，诊断才能更为精确！四位一体——多方位多角度解决问题     治疗手段方面，福建医科大学附属协和医院针对前列腺癌目前有外科手术、放疗、药物、核医学四类“杀手锏”及其他多项先进的临床在研创新治疗技术。外科手术中运用机器人辅助腹腔镜手术，使操作更精细、视野更清晰，创伤小、疼痛轻、恢复快，此外还有高能聚焦超声（HIFU），致力于保证治疗效果的同时，最大限度减少对患者的其他损伤，对部分患者有良好的效果；放疗治疗中我院拥有四代射波刀及瓦里安直线加速器等先进放疗设备，并率先开展立体定向放疗、三维适形放疗、调强放疗,在保证疗效前提下，最大程度改善了患者的生活质量；在对患者进行药物治疗方面，联合门诊专家会根据国内外前列腺癌专业指南及患者病情制定规范的个体化用药方案；核医学治疗中，根据患者病情采用合适的放射性治疗药物，如：β粒子治疗药物锶-89、钐-153，缓解患者痛苦，改善患者生活质量，α粒子治疗药物镭-223改善伴骨转移的前列腺癌患者的生存。两向互动——为患者的健康保驾护航     福建医科大学附属协和医院泌尿外科李梦强主任带领和培养专业的前列腺肿瘤随访团队，不仅利用“PC-Follow”云信息平台全程记录患者的历次就诊情况，还会以规范的频率随访患者的疾病变化情况，全程为患者的健康保驾护航。     泌尿外科李梦强主任表示：前列腺肿瘤MDT门诊遵循“以患者为中心的理念”，是协和医院立足自身优势，基于以往多学科协作诊疗的丰富经验，汇集了泌尿外科、影像科、肿瘤内科、放疗科、核医学科等多个科室组成的专家团队，共同对患者的疾病进行综合性评估，一起制定规范、适宜、科学的治疗方案。     协和医院前列腺肿瘤MDT门诊将继续完善的病情监控制度，会定期跟踪患者病情发展变化评估治疗效果，调整治疗方案，更切合患者实际，真正实现让前列腺癌患者“省时间，少开销，看好病”。     预约前列腺肿瘤MDT门诊，可联系团队医生！撰稿：泌尿外科李建庭许永一何捷斌责编：叶颖编审：苏萍本文章转自福建医科大学附属协和医院公众号

李梦强主任李梦强，现任福建医科大学附属协和医院主任医师，博士生导师，福建医科大学附属协和医院泌尿外科行政副主任、中华医学会泌尿外科分会青年委员、福建省医学会泌尿外科分会秘书、福建省医学会泌尿外科分会青年委员。主要业绩：熟悉各种泌尿外科疾病的诊治，已主刀完成手术数千例。近年来主要专注于泌尿系统肿瘤的诊治，尤其是前列腺癌、膀胱癌、肾肿瘤等疾病的微创手术治疗及其综合治疗。擅长机器人（腹腔镜）下前列腺癌、膀胱癌、肾癌等手术，以及前列腺癌和膀胱癌的保留血管神经束手术，复杂肾肿瘤的切除和保肾手术。通过优化手术流程，明显缩短了手术时间，提高了患者的快速康复水平。应患者病情需要，近年开展了多项复杂手术，如保留周围组织的前列腺癌手术、保留前列腺尖部的全膀胱切除+原位新膀胱手术、全机器人肾癌下腔静脉瘤栓取出手术、输尿管癌输尿管全切并肠代输尿管手术、机器人辅助结肠代膀胱等手术。以第一作者或通讯作者在SCI引源杂志及国内核心期刊发表论文约二十篇。申请专利数项。健康科普经历：1.在多家基层医院开展讲座和诊疗帮扶，了解基层医院和医护人员的详细情况。2.多次在福州社区和全省多地基层开展义诊和面向普通群众的健康讲座和疾病知识普及讲座，熟悉百姓的就诊现状和现实需求。团队成员施文振，医学硕士，福建医科大学附属协和医院泌尿外科主治医师，福建省第一批达芬奇机器人手术资格证获得者，国际尿石症联盟(IAU)青年委员、福建省中西医结合学会泌尿外科分会青年委员、海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科分会青年委员，并参与多项福建省、厅级基金研究项目，发表论文十余篇。毕业后长期从事泌尿外科微创手术工作，曾参与援宁工作，担任专业组组长，开展各项复杂泌尿外科手术。擅长泌尿系肿瘤微创治疗，尤其是达芬奇机器人高难度手术、前列腺精准解剖性和定向性剜除术、前列腺融合精准靶向穿刺、输尿管软镜手术等微创手术。江绍钦，福建医科大学附属协和医院泌尿外科主治医师，中国人民解放军海军军医大学泌尿外科博士。目前主持国自然青年基金1项，福建省自然创新联合科学基金1项、福建医科大学启航基金1项，已在国际上发表学术论文10余篇。临床治疗方向：泌尿系肿瘤及结石手术治疗及全程管理。主要研究方向为：泌尿系肿瘤的临床和基础相关研究。♣想了解更多科室信息及健康知识，可微信搜索关注公众号“李梦强Urology”。

近日，年轻的林女士(化名)脸色苍白、大汗淋漓来到我院平潭院区急诊科就诊。急诊医生接诊后发现，林女士左侧腹部异常鼓起，疼痛难忍，并伴有剧烈的恶心呕吐，遂迅速为她行腹部CT检查。CT检查结果显示其左中下腹存在巨大的混杂密度影，同时腹盆腔及左肾周围有大量积血。结合林女士的左肾错构瘤病史，医生初步判断为左肾错构瘤破裂导致的严重出血。由于出血量巨大，林女士的生命岌岌可危。平潭急诊科立即与于山泌尿外科取得联系，并迅速将林女士转诊至我院于山院区进行进一步治疗。面对如此危急的病情，我院泌尿外科李梦强主任当机立断，向医务部报告了情况。医务部迅速启动应急预案，全力协调各方医疗资源，为林女士开通绿色通道，确保她能够得到最及时、最有效的救治。林女士抵达于山院区急诊科后第一时间，李梦强主任团队即接手诊治。经过详细检查，确认为左肾错构瘤伴急性破裂出血，瘤体直径竟达30cm！失血量高达1500ml！面对如此严重的大失血情况，李梦强主任深知时间就是生命，立即邀请介入科医师进行紧急肾肿瘤止血治疗。介入科医师在与家属充分沟通后，迅速为林女士实施了经股动脉的左肾动脉分支栓塞术，成功栓塞了肿瘤的供血动脉，有效减缓了大出血症状。然而，术后几天内，林女士的血红蛋白水平仍持续下降，最低时降至54g/L，已属于重度贫血范畴。泌尿外科迅速联系输血科进行紧急调血。但由于血库中对应血型的库存不足，输血科紧急发起号召，呼吁热心人士为林女士献血。最终，在5名热心人士的慷慨援助下，林女士成功接受了1800cc的新鲜血液输注，暂时脱离了失血性休克的风险。面对林女士持续出血、病情危重的状况，手术治疗成为了挽救她生命的唯一选择。然而，由于经历了大出血，此时手术极为不利，术中可能遭遇解剖结构模糊、组织严重水肿，加之巨大的肿瘤和患者代偿能力的削弱，手术难度异常高。李梦强主任团队深知年轻的林女士希望能在切除肿瘤的同时保留肾脏，这进一步加大了手术的复杂性。在家属充分了解手术方案与潜在风险后，李梦强主任团队联手麻醉科医生，共同为林女士进行了精密的“肾错构瘤切除术+肾周血肿清创止血术”。手术过程中，团队遇到了巨大肿瘤引起的解剖移位、严重血肿和组织水肿等挑战，但凭借医生们丰富的临床经验和精湛的技术，历经三个多小时的紧张操作，手术顺利结束。术后，林女士在ICU医师的专业评估与及时转送下，得到了进一步治疗。得益于ICU医生和护士团队的持续密切监护与精心治疗，林女士恢复迅速，数天后便顺利出院，这场生命保卫战终以胜利告终。此次危重病人的成功救治，充分展现了我院多院区之间紧密的协作，以及院内多学科团队的高效合作与统一协调能力。我院泌尿外科李梦强团队携手急诊科、介入科、输血科、麻醉科及ICU等多个专业科室，共同攻克难关，成功守护患者生命安全。此次多科室联袂救治，不仅彰显我院在急危重症患者救治领域的过硬实力，同时也将多学科联合诊疗模式的强大优势发挥的淋漓尽致。撰稿：泌尿外科责编：黄怡晨编审：苏  萍本推文转自“福建医科大学附属协和医院”微信公众号。

近日71岁的王老伯因为“反复无痛性肉眼血尿3个月”就诊我院泌尿外科“李梦强教授名医工作室”,经过CT检查发现右肾盂占位性病变，李梦强主任医师判断其为“右肾盂癌”可能性大，当即安排入院。入院后腹部MR增强也提示右肾门部肿瘤，考虑到肾盂癌为预后相对差的恶性肿瘤，与家属充分沟通后，决定在我院由李梦强主任医师主刀进行微创手术治疗。标准的肾盂癌根治性切除术需要将患侧的肾、全段输尿管及输尿管开口周围的部分膀胱进行切除，由于手术范围大，如果开放手术，切口得有20-30cm长，这对患者无疑创伤大、恢复慢、痛苦久。而常规的腹腔镜肾盂癌根治术通常需要在术中变化体位，并且会有两处切口（腰部的腹腔镜切口和下腹部的切口），且由于输尿管末端位于盆腔最深处，暴露困难，不易操作，容易影响手术效果。为了尽可能的微创和更彻底切除靶器官，李梦强主任医师团队在手术前经过详细规划，创新式的采取“单一体位全腹腔镜下右肾+右输尿管全长+右输尿管开口周围膀胱袖状根治性切除术”，只需在腹部打几个小洞，不需繁琐地变换体位即可完成手术，创伤小（切口不到10cm）、出血少（全程出血不到20ml）、视野清、恢复快。手术非常顺利，手术时间不到2小时，患者恢复良好，治愈出院。术后病理：（右肾+右输尿管+膀胱右侧部分组织）肾盂乳头状尿路上皮癌（低级别）伴小灶坏死，大小约2.8×2.8×1.2cm，侵及粘膜固有肌层，未累及肾盂脂肪及肾实质，小灶累及输尿管，未见明显脉管瘤栓及神经纤维侵犯，输尿管末端、脉管断端及膀胱组织未见肿瘤。此次手术的成功，填补了我院此项技术的空白，标志着我院泌尿外科在部分领域达到省级乃至国家级的一个新高度。据李梦强主任医师介绍，肾盂癌属于上尿路尿路上皮癌，约占所有尿路上皮癌的5％～10%，恶性度较高，预后比膀胱尿路上皮癌更差。根治性患侧肾、全段输尿管及输尿管开口周围的部分膀胱切除术是上尿路尿路上皮癌的标准手术治疗方案。对于有反复无痛性血尿的患者，建议及时联系我科进行筛查，我院已具备省级大型三甲医院的微创水平，可为广大平潭本地群众提供手术治疗以及后续的治疗。名医简介供稿：泌尿外科罗炜林猛编辑：杨梦雪初审：周婷复审：周青终审：陈春美该推文转自福建医大附属协和医院平潭分院公众号

本期“探界·高手泌籍”由福建医科大学附属协和医院施文振教授和李梦强教授分享腹腔镜下根治性全膀胱切除术+原位回肠膀胱术的精彩讲解及点评，欢迎关注。施文振教授医学硕士，主治医师，是福建省第一批机器人辅助腹腔镜手术资格获得者，为国际尿石症联盟(IAU)青年委员、福建省中西医结合学会泌尿外科分会青年委员，并参与多项省自然基金项目。毕业后长期从事泌尿外科微创手术工作，率先开展达芬奇机器人辅助腹腔镜手术、经尿道前列腺激光或等离子解剖性剜除术、MRI和B超引导下前列腺融合穿刺活检、输尿管软镜手术等微创手术。手术：腹腔镜下根治性全膀胱切除术+原位回肠膀胱术病例资料一般资料：患者，男，65岁主诉（2022.7）：反复肉眼血尿1月余。现病史：缘于入院前半月余因“排肉眼血尿1月余”就诊当地医院，于麻醉下行“经尿道膀胱肿瘤电切术+经输尿管左侧输尿管支架置入术”，术中见：膀胱肿瘤多发，呈菜花状，基底宽，浸润深，血供丰富，无法彻底切除。术后病理显示（膀胱肿瘤）：浸润性高级别尿路上皮癌，侵犯肌层，免疫组化结果CK20（-）P53（约40%强弱不等+）KI67（热点区约60%+），gata-3（+），PSA（-），ck7（+），CKpan（+），（膀胱肿瘤基底）高级别尿路上皮癌。术后行膀胱灌注“吉西他滨”治疗，期间反复肉眼血尿，建议行“根治手术治疗”，遂转诊我院，门诊拟“膀胱癌术后”收住入院。自发病以来，精神、食欲正常，睡眠欠佳，大便正常，小便如上述，体重无明显增减。既往史：无特殊。术前检查：全腹彩超：1.肝实质回声增粗不均；2.胆囊息肉样病变；3.膀胱多发回声不均结节（MT？）；4.腹主动脉粥样硬化；5.前列腺钙化灶。肺部+腹部CT检查：1. 双肺多发实性小结节灶，建议复查随访。2. 双肺散在慢性、陈旧性炎症。3. 膀胱肿瘤电切术后改变，局部左侧壁稍增厚，累及左侧输尿管口待除，请结合临床。4. 双输尿管、肾盂轻度扩张积水。术后病理：浸润性高级别尿路上皮癌，侵犯肌层，免疫组化结果CK20（-）P53（约40%强弱不等+）KI67（热点区约60%+），gata-3（+），PSA（-），ck7（+），CKpan（+），（膀胱肿瘤基底）高级别尿路上皮癌。手术步骤及重点1、先暴露两侧输尿管，防止术中误伤输尿管，导致后续并发症（输尿管一般位于髂血管的分叉处，或者髂总附近、髂总末端附近）。找到输尿管末端，提起输尿管，游离输尿管至膀胱侧后方，并在输尿管膀胱连接处继续（附近血管丰富，游离极其重要，否则容易导致术中出血）。游离到输尿管末端时，hem-o-lok夹住输尿管末端，剪刀剪断输尿管末端，可提起残端继续向上游离到足够的长度，有利于后续的吻合。再游离另外一边输尿管。（输尿管周围有很多血管，最常见的是髂外动脉、髂外静脉，还有旁边的直肠、乙状结肠，这些组织器官要适当的保护，防止误伤）。输尿管需游离到适当的长度，一般以髂血管分叉处作为标志线。2、处理右侧膀胱侧韧带（过程中有一个很重要的解剖标志——髂外动脉）。沿髂外动静脉、闭孔窝、闭孔神经，游离直达盆底反折处。（膀胱侧韧带内诸多组织结构，故为预防脐动脉破裂出血可以先上hem-o-lok夹阻断，然后血管切割吻合器予以切割，创面即可几无渗血，而且可以防止误伤到周围的组织脏器）。3、分离道格拉斯窝附近组织（膀胱后壁有一个很明显的道格拉斯窝，后方是直肠，前方是精囊、前列腺、膀胱，但是组织标志不明显，因此许多医生很容易损伤直肠）。此处如何寻找到重要的解剖标志，（一般通过柔缓的动作先找到精囊，精囊相对来说在比较表浅的位置，容易寻找，这期间如果发现迷走血管，可以夹闭再仔细游离就能发现精囊）。逐步游离前列腺后方时，一般分离先找到精囊，随后通过适当往外侧游离，把前列腺的神经血管束也适当地游离一部分，予以结扎，减少后续的出血。继续往下游离时，一般前列腺、精囊、直肠粘连严重难以分开，游离的主要目的是把前列腺、精囊与直肠游离开，这是手术中很关键的部分。4、道格拉斯窝与狄氏间隙分离完后，接着处理耻骨后间隙、膀胱前间隙。（即把脐、膀胱之间的韧带及脂肪组织彻底游离，防止影响到手术视野）。膀胱前间隙一直往下游离，通过耻骨联合，再往耻骨后间隙直接游离下去。逐步游离右侧盆底反折、右侧前列腺侧韧带，直到前列腺尖部附近。（注意耻骨联合、骨盆壁及前列腺腺尖部附近血管丰富，如果破裂出血使手术视野不清晰，会导致手术时间延长。分离左侧盆底反折与前列腺交界处、前列腺尖部的部位时一定注意不要误伤到直肠。）5、缝扎背深静脉复合体时难度较大，通过使用倒刺线可更便于操作。一般都是用2-0可吸收线打结，打结的力度要比较大，一定要缝牢固，不然可能出现术后渗血。6、缝扎结束，彻底游离前列腺周围的组织，一般没发现重要血管都是可以钝性游离，然后再上hem-o-lok夹予以钳夹（尽量保护前列腺侧韧带上的神经血管束，达到术后快速恢复尿控的目的）。7、游离前列腺尖部，通过充分暴露尿道海绵体，彻底游离前列腺跟尿道海绵体之间的界线（hem-o-lok夹闭尿道海绵体，防止膀胱内的尿液污染伤口及盆腔，导致肿瘤的种植）。8、完整游离切除后移除标本，进行盆腔淋巴结清扫。盆腔淋巴结清扫在下尿路肿瘤里有重要的作用，一般切除的范围是，髂外动脉往前耻骨联合，腹股沟内环口，再往下到闭孔神经，甚至到了骶前，往上到髂血管分叉处。但是目前部分病人可进行扩大淋巴清扫，在髂外动脉外侧，髂窝的地方，把淋巴结、脂肪组织全部清除，有利于术后临床分期，但是手术工作量比较大。9、淋巴结脂肪组织全部暴露在髂外血管处，与髂外血管包绕很紧密，手术游离的时候容易误伤。闭孔窝里面的淋巴结位置比较深，周围组织遮挡，很容易损伤髂外血管及闭孔神经，闭孔神经对下肢活动的重要性不言而喻，一般尽量要求予以充分的保护。如果手术中发现淋巴结和血管黏连比较紧，要仔细游离，紧贴着闭孔神经游离淋巴结，一旦发现比较粗的淋巴管，及时用hem-o-lok夹闭。（清扫过程中小心保护髂腹股沟神经，关系到手术后提睾肌会不会下垂的问题，阴囊如果下垂比较明显，往往是手术当中损伤了这个地方的神经）。另外，游离髂窝淋巴结的时候要防止误伤髂外静脉。左髂窝淋巴清扫结束后，沿着左髂窝血管下行，从腹股沟内环口附近往下走（此处经常有一重要前哨淋巴结），紧贴盆壁彻底游离髂血管表面的淋巴结（游离到髂血管分叉处的时候要小心，此处输尿管可能会并行，防止误伤输尿管，往内侧方向要防止误伤脐动脉、直肠、乙状结肠）。处理完左侧髂外动脉后再处理左髂窝方向清扫，髂窝方向内血管密密麻麻多呈网状，所以注意动作轻柔，边止血边处理。两侧盆腔淋巴结都清扫以后，打包组织标本。同时观察周围视野是否有出血，如果有出血，彻底止血，但注意不要误伤直肠前壁。10、因为拟行手术是原位回肠新膀胱术，此时先标记输尿管，要把输尿管末端进行整形。在距离回盲部15公分的地方，做一个标记，进一步在输尿管末端进行整形，并留置支架管。取出一部分回肠（回肠一般取35~40公分），目前常规取40公分左右，可以做出一个容量相当好的新膀胱。新膀胱吻合一般用可吸收线，防止术后容易形成膀胱结石。在新膀胱最低位的地方开一个小口，与尿道吻合。（新膀胱分离的时候一个重要点时要反复用稀碘伏冲洗肠管，防止出现腹腔感染）。另外，肠管的吻合也极其重要，肠管吻合不好的话，术后容易出现肠瘘。新膀胱制做好后，进行和尿道的吻合。之前尿道留得比较长，可以为术后病人恢复尿控做好准备。因肠壁韧性比较差，一般是要注意以无张力进行新膀胱尿道吻合。（一个重要步骤是先吻合尿道后壁）尿道后壁吻合好以后，把线拉紧，在指引下，慢慢地放入尿管，把后壁缝合牢固，再一步步拉紧缝合线。吻合时，由于打结的针数比较多，线可能会绕来绕去，对泌尿外科医生来说是很大的一个挑战。尿道缝合结束，固定打结，注意打结不能太松，否则可能出现术后尿瘘，伤口难以愈合，带来一系列的问题。打结完成后，注入100毫升生理盐水，观察是否漏尿。11、术野充分止血，留置止血纱，结束手术。专家点评大家好，我是来自福建医科大学附属协和医院的李梦强医生。在泌尿外科，甚至在整个大外科，原位全膀胱手术也是一个比较大的手术，一般手术时间长，步骤复杂，带来的并发症多，大概一半的患者出现并发症。所以一些基层医生畏惧这个手术，大医院有些医生也不喜欢做原位膀胱手术，觉得手术复杂，并发症多，管理复杂，因此这个手术实际上是很好的展示。我们今天对手术做一个复习，梳理一些注意事项。施文振医生手术时步骤清晰，整个过程一气呵成，有条不紊，据我了解手术只有三个小时左右就做完了，而且手术步骤流畅，清扫淋巴结到位。常规来说，一般都要五六个小时或者以上。手术既要注重快速，也要注重该切的一定要切，不能为了快而舍弃一些步骤或者做得不到位，这样肯定是不对的。这一例整个手术过程衔接得非常好，没有省略哪一步，一步接一步，按照标准化的程序，这样才达到了非常好的手术效果。从这一例的手术中，可以总结出几点很好的步骤要点供大家参考，后续的手术也可以通过这几点达到快速标准化的目的。泌尿科三大肿瘤的手术包括前列腺癌的根治术、肾癌的部分切除术、膀胱癌的根治术，这三种手术里面只有全膀胱根治性切除术容易做成标准化的手术。因为肾肿瘤长在不同地方，手术难度区别很大，很难做一个标准化；对于前列腺癌手术也是，除非特别早期的前列癌手术可以做到标准化，恰恰我国至少有一半的病人前列腺癌局灶是比较晚期的，包括粘连、周围的侵犯，很难做到标准化；只有膀胱癌如果粘连严重，那基本上病人很少有做手术的机会。所以全膀胱手术，一般主要以T1期伴特别多发和T2期为主，T3期都很少，但是T3期基本上也不影响手术操作，T4期就是一些特殊的病例，属于个例的情况，所以全膀胱的手术非常适合做标准化的手术。施医生展示了全膀胱+原位回肠新膀胱重建标准化手术的操作。怎么把手术做得快，我们总结了五点：第一，单向法。手术时，一路做下去、不折返，不要一会做左边，一会做右边，反反复复的。外科手术的过程，就是不停解剖定位，因为不能做错地方，不能损伤重要组织结构，每换一个地方就要做解剖定位，这样做很浪费时间。我们可以看到施医生手术时是单向的，把左边能做的步骤都做完，不能继续做了再转到右边，右边也是一样的做法。这样，手术连续性好，不用一直浪费时间解剖定位。所以直线前进，不走其他曲折的路线，这是非常重要的一点。第二，整块法。全膀胱手术既要切膀胱，又要切前列腺、暴露尿道、切淋巴结，但实际上可以看到施医生并没有去寻找这些结构而是沿着人体自然的界线进行切除，全膀胱该在这个界面就直接从这个界面分离，包括前列腺，分离前列腺的时候，不一定要找到精囊或前列腺的某个部位，可以直接整块切。不需要刻意地寻找某个组织，而是沿着界面做，这样损伤少，速度快，手术比较干净，不容易出血，切得更彻底。第三，手术过程中每个步骤都要到位。手术时，每一步都不要打折扣。觉得做得差不多了，往下一步做，下一步的时候又觉得上一个没做好，又返回把前面的步骤补起来，这其实是外科医生的通病，很多人会这样做。所以为什么很多医生手术做得不够利索，不够快，这也是很大的问题，就是每一步都没有太到位，急着做下一步，然后又返回来。折腾来折腾去，想快但是没有快，反而还浪费了更多的时间，所以这是一个非常重要的点。第四，虽然手术步骤很多，但是每一步的时候，都不要出现大的纰漏，不能有大的失误，这样才能保证不浪费大块时间，所以在某些细节或者精细的操作、容易损伤的地方，宁愿慢上一两分钟，也不要太着急导致出现大的失误。比如在游离前列腺尖部的时候，如果损伤了直肠，那么修补的过程至少要花掉二三十分钟；如果在游离的时候小心一点，慢个两三分钟，不出现这种大的问题，这样手术依然会很快。另外，施医生在讲解手术的过程中也强调了，比如说在吻合新膀胱和尿道残端的时候，也是一样的道理，不要太着急，其实一共也缝不了几针就可以做好了。但是急于操作，因为回肠膀胱与真正的膀胱相比，要脆得多，如果着急用点力气可能就撕裂掉了，撕裂掉的话整个就要重新缝，重新定位，如果第一针撕裂还好，如果缝到一半撕裂掉，可能要重新全部重来，这样的话会浪费大量的时间。在手术中，做这一步不要着急，首先把肠道理顺，减轻张力，已经确认缝合前的张力没有问题再去下针缝合，缝合时，每一步包括角度的旋转，都要给它调整到位，然后再去做。这样，实际缝合五到七针就结束了，但是每一步都做好，不要出现大的失误。施医生的手术为什么看上去很轻松，视野非常好，就是这样一步一步很顺利的做下来，是很重要的。第五，注重细节。因为手术的并发症非常多，有50%的概率出现并发症，当然并发症有大有小，但是里面一部分的并发症，包括吻合口的瘘，肠瘘，输尿管吻合口的瘘，还有输尿管新膀胱吻合口的狭窄，到后期管理非常麻烦，处理起来非常棘手，因为这种手术已经把肚子翻了个底朝天，如果再去做手术里面的粘连非常严重。我们也处理过这种病人，再处理是非常麻烦的。所以第一次手术的时候就要非常注意细节，比如在吻合口的时候，不要缝太多，缝太多会影响血运；做输尿管吻合的时候，不要缝得太深，缝太深当时看似做得很确切，特别漂亮，但是到后期，会导致缺血、狭窄，包括在后期如果不处理肾功能会丧失，处理又非常棘手，造成了非常多的麻烦。所以说这些细节都是要非常注意的，不光手术漂亮，手术看起来舒服，还要考虑远期效果，缝得太过可能近期并发症少，但远期造成的问题更难处理。整体来讲，施医生的整个手术一步接一步，非常清楚，视野也非常漂亮，最终呈现出的效果也非常好，给我们泌尿外科专业的医生展示了一台非常精彩的手术，尤其是原位新膀胱手术——大家公认的比较复杂、难以操作的手术，做得非常流畅、完美，感谢施医生。我的点评到此结束，欢迎大家对我的点评也做出批评指正，感谢！本项目由百济神州(上海)生物医药技术有限公司支持编辑：张桂芳审核：王欣终审：郭涛转自微信公众号 泌尿科那点事儿 

前列腺癌，是一种会悄无声息侵袭男性健康的恶性肿瘤。据统计，每年世界上有超过100万人被诊断出患有前列腺癌，其中约30万人因此失去生命。据2022年福建省肿瘤登记数据显示，地区前列腺癌发病率占男性恶性肿瘤发病的7.52%，居男性发病第7位。一个月前，福州62岁的张先生（化名）做了体检。报告显示其前列腺疑有癌变，前列腺特异性抗原（PSA）值偏高，但常规前列腺穿刺活检却未检测到癌变组织。这让张先生及其家人十分紧张，开始四处求医。在福建卫生报健康大使、福建医科大学附属协和医院泌尿外科李梦强主任医师团队的帮助下，利用最新的靶向前列腺穿刺技术，成功定位张先生的癌变组织，顺利完成后续治疗。前列腺癌的早期诊断与治疗很关键，但传统的前列腺穿刺活检方法存在很大局限性，容易漏检或误诊癌组织，导致延误治疗。李梦强主任介绍，在进行靶向穿刺检查时，除了参考会阴或经直肠的B超影像，还会关注核磁上一些可疑的靶点，通过B超引导，精准穿刺。相较于传统穿刺方法，这种最新的靶向前列腺穿刺技术有几个优点：可以经会阴穿刺，活检的检出率更高，且能避免经直肠穿刺带来的感染风险，并发症少。能够进行全身麻醉操作。全麻使患者进入睡眠状态，阻断了对疼痛的感知。患者可以更好地配合手术，获得更佳效果。更精确的影像引导。采用了MRI-TRUS技术，相较于单纯使用MRI技术，操作更简便，精确度更高，穿刺针数更少，阳性检出率更高，显著提升穿刺效率。据介绍，这种经会阴靶向前列腺穿刺技术，是目前国际上最先进的前列腺癌诊断方法之一，已经在欧美等发达国家被广泛应用。2020年起，福建医科大学附属协和医院在省内率先使用该项技术，目前已完成1000多例。李梦强主任还告诉记者，相较于传统的靶向前列腺穿刺，这种经会阴靶向前列腺穿刺技术尤其适用于有尿路感染、前列腺炎、保留导尿者及糖尿病的患者，能够在明显提高穿刺检出率的同时，显著降低并发症发生率。福建卫生报全媒体记者：陈坤通讯员：薛守信编辑：杨小懒、杨馨（见习）审核：黄美辉、陈静该推文转自“福建公众号”卫生报

近日，《中国医学论坛报》社公布“星火计划•2023年度最佳临床实践”病例。据悉，本次活动邀请全国数百家三甲医院，推选出本年度团队具有实用和有借鉴价值的临床病例，通过团队专家对病例的诊治过程进行详细讲解和分析，向基层医院展示具体临床问题的标准化解决方案，切实提升基层医生的临床诊疗能力。在福建医科大学附属协和医院领导和宣传统战部的支持和推选下，我院泌尿外科李梦强主任牵头的前列腺肿瘤MDT团队荣获“2023泌尿外科最佳临床实践”病例。泌尿外科李梦强主任前列腺肿瘤MDT团队分享了一例前列腺肿瘤MDT的诊治经过。患者既往只进行单纯的内分泌治疗，目前已出现阿比特龙+戈舍瑞林耐药，进入mCRPC状态。现已确诊前列腺癌4年，排尿困难伴血尿4个月及出现肿瘤骨转移。各位专家通过仔细复习患者病史特点和治疗经过，结合目前患者面临的突出问题，结合已有的临床研究和自身丰富的诊疗经验，为患者制定了一套完整的个体化治疗方案。结合局部手术治疗和全身序贯治疗，旨在明显提升患者的生活质量的同时，也尽可能延长患者的生存期。附属协和医院由泌尿外科李梦强主任牵头的多学科联合会诊（MDT）着力打造“3+4+2”前列腺癌一体化诊疗流程，通过影像诊断、病理诊断、穿刺诊断“三足鼎立”，手术治疗、放疗治疗、药物治疗、核医学治疗“四位一体”和固定团队“两向互动”保证高质量的诊治建议和最佳的治疗计划，避免过度诊疗和误诊误治，使病人受益最大化。撰稿：泌尿外科李梦强责编：黄怡晨编审：苏萍该报道转自福建医科大学附属协和医院公众号

党的二十大报告指出：促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局。近年来，实验区通过设立“名医工作室”、成立总医院等方式，让老百姓“病有所医”。福建医科大学附属协和医院本部“名医工作室”落地平潭分院后，不仅让平潭患者可以就近就医，也让年轻医生有了更多学习机会，切实提升当地医疗水平。报道来源：平潭广播电视台

一例关于肾透明细胞性肾细胞癌，术后多次转移，最后实现无瘤生存的病例汇报肾透明细胞性肾细胞癌是来源于肾小管上皮细胞的腺癌，是一种最常见的肾癌病理亚型，典型症状为血尿、腰痛、肾区肿物，仔细的术前手术计划和实施细致的解剖有助于实现良好的临床结果并减少未来的复发，同时手术干预仍然是主要的治疗选择1。本期我们报道了一例11年来5次手术，术后多次转移，最后实现无瘤生存的病例，同时根据影像学检查、手术时机、病程发展等分享对于其诊断与治疗经验的思考。患者男，48岁，因“体检发现左肾占位5天”入院。肾脏B超示：左肾占位性病变伴少量液体，性质待定，右肾所见部分未见明显占位性病变。既往史无特殊，有30年吸烟史。B超：左肾占位性病变伴少量液体，性质待定。CT：左肾占位性病变（5.9cmX5.6cm)，脂肪肝，右肝小囊肿。右肺上叶层段，右肺中叶近胸膜下及双肺下叶少许点条影，左肺下叶前基底段小结节。全腹彩超：左肾低回声团块，前列腺增大伴钙化，右肝低无回声结节，慢性胆囊炎伴胆囊息肉样病变。1.左肾占位性病变（5.9cmX5.6cm)与左肾低回声团块，考虑MT可能。2. 右肝低——无回声结节，考虑囊肿。3.右肺中叶近胸膜下及双肺下叶少许点条影，考虑陈旧性炎症；左肺下叶前基底段小结节，性质待定，建议随访。诊断结果：左肾占位性病变，考虑肾脏恶性肿瘤诊断依据：肾细胞癌的临床诊断主要依靠影像学检查，结合临床表现和实验室检查确定临床分期TNM。典型的肾细胞癌三联征为血尿、腰痛、腹部肿块，以血尿最为常见，而同时有三联征的情况不到10%，如出现则提示肿瘤晚期可能。如出现转移，还可有一些特征性表现，如肺转移出现咳嗽、咯血，骨转移出现骨痛、骨折，脑转移出现头痛，淋巴结转移有颈部肿块等。在影像学检查方面，超声对复杂性肾囊肿具有很高的敏感性和特异性；CT增强对诊断肾细胞癌、明确有无局部浸润、癌栓和转移性肾细胞癌的特征具有较高的敏感性和特异性；腹部CT平扫和增强扫描及胸部CT平扫(或增强)是术前临床分期的重要依据；MRI对于复杂性肾囊肿的敏感性和特异性高于CT。2全麻下行 “根治性左肾切除术”左肾透明细胞性肾细胞癌伴坏死，部分呈肉瘤样癌，肿瘤未累及肾孟，输尿管断端净，“腹主动脉旁淋巴结”0/9未见癌转移。免疫组化结果：CK广谱阳性；CD10、Vimemtin、EMA、CK8/18均阳性；CK7、Dmesmin、SMIA均阴性。1.手术治疗依据1.当肾癌患者发现有肺转移灶时，应积极手术切除肺转移灶。研究观察了122例手术切除肺转移灶的晚期肾癌患者，术后平均生存期61个月，手术安全性高，并发症少，死亡率低，建议对肺转移灶患者积极手术切除，即使肺转移复发也应积极手术处理3。2.手术切除晚期肾癌的肾上腺转移灶后，患者的中位生存期高达4.5年。研究观察了45例伴有肾上腺转移的晚期肾癌患者，结果发现手术治疗的患者生存期为5年，而非手术治疗的患者生存期仅9个月。对于单纯肾上腺转移，应尽可能外科手术治疗;对于多发转移者，应行放、化疗或免疫治疗。对于伴有肾上腺转移的转移性肾癌，积极行手术治疗，可以显著延长患者生存期3。3.与其他转移部位相比，胰腺转移似乎表现出惰性行为并赋予良好的预后。在接受胰腺mRCC切除术的患者中，报告的5年OS率为>50%。有学者报告说，在肝脏定向治疗后接受切除术的患者中，中位OS为98个月，而没有切除术的患者为40个月（p=0.02）。异时表现和原发性肿瘤切除术后较长的DFI与更好的生存结局相关4。2.靶向药物治疗舒尼替尼治疗失败，NCCN推荐依维莫司可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的序贯治疗。3.随访结果a.患者于2018年9月、2019年8月进行术后复查，检查结果未见肿瘤复发现象。b.患者目前已停服靶向药物。讨论外科手术是肾癌患者的重要治疗方法。有数据表明，接受完全转移瘤切除术的患者与未接受转移瘤切除术的患者相比，具有更长的总生存期和更长的开始靶向治疗的时间。5该发现支持患者应该积极切除转移灶。肾癌是富血供肿瘤，随着肿瘤分泌促进血管成长的因子,新生血管形成,肿瘤进入快速生长期。由于新生血管形成后,为肿瘤快速生长提供了营养及氧气。而恶性肿瘤的最大特征就是侵袭和转移。由于新生血管管壁是不完整的,缺少完整的基底膜,肿瘤细胞发生EMT之后通过（穿透）作用穿过这些间隙进入血循环。随着血流的减慢以及肿瘤生存环境的适应,肿瘤细胞于转移部位粘附、生长,最终形成转移灶。6肾肿瘤常常会通过血行和淋巴途径进行转移，常见转移部位有肺、淋巴结、骨、肾上腺、脑等。7研究表明，肾转移瘤切除术具有最好的生存改善效果，肺和骨转移瘤切除术次之，肝和脑转移瘤切除术第三，胰腺转移瘤切除术效果最差。8此外根据不同的转移状态进行转移切除对mRCC生存率的提高有显著的益处，并发现肝转移是mRCC转移切除中最不利的因素。9关于手术切除的治疗效果，有学者研究发现与单用免疫疗法相比，CN和免疫疗法联合治疗mRCC患者在OS获益方面有更好的结果10；还有研究显示，在一系列肾切除术后具有可比较的、潜在可切除的、低量癌复发的RCC患者中，接受任何形式的病变局部治疗的患者具有优良的OS和CSS，而且局部治疗使死亡风险降低了63%。11值得注意的是：转移灶切除术与高风险转移性肾细胞癌病人的生存获益无关，但与低风险转移性肾细胞癌病人肿瘤特异生存期(CSM)的改善和中低风险转移性肾细胞癌病人的OS改善相关。12参考文献：（上下滑动阅读）1.Surgicalexcisionofagiantretroperitonealliposarcomawithrenalcellcarcinoma:Acasereportofthelargestretroperitonealsarcoma,InternationalJournalofSurgeryCase 2.黄健,张旭等.中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南.北京:科学出版社,2022:4-63.王雨生,双卫兵.转移性肾癌患者行转移灶切除术的临床价值[J].泌尿外科杂志(电子版),2019,11(04):9-12.4.FloraE.Rodger,PriscillaT.Brennan,RajeshNair,DavidJ.Holroyd,Theroleofhepaticandpancreaticmetastatectomyinthemanagementofmetastaticrenalcellcarcinoma:Asystematicreview,5.Outcomesofcompletemetastasectomyinmetastaticrenalcellcarcinomapatients:TheCanadianKidneyCancerinformationsystemexperience,UrologicOncology:SeminarsandOriginalInvestigations,2020,6.黄庆波,马鑫,张旭.晚期肾癌的转移机制及治疗方式[J].微创泌尿外科杂志,2015,4(01):58-62.7.DudaniS,deVelascoG,WellsJC,GanCL,DonskovF,PortaC,FracconA,PasiniF,LeeJL,HansenA,BjarnasonGA,BeuselinckB,PalSK,YuasaT,KroegerN,KanesvaranR,ReaumeMN,CanilC,ChoueiriTK,HengDYC.EvaluationofClearCell,Papillary,andChromophobeRenalCellCarcinomaMetastasisSitesandAssociationWithSurvival.JAMANetwOpen.2021Jan4;4(1):e2021869.doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.21869.PMID:33475752;PMCID:PMC7821027.8.KimSH,ParkWS,ParkB,PakS,ChungJ.ARetrospectiveAnalysisoftheImpactofMetastasectomyonPrognosticSurvivalAccordingtoMetastaticOrgansinPatientsWithMetastaticRenalCellCarcinoma.FrontOncol.2019May22;9:413.doi:10.3389/fonc.2019.00413.PMID:31179242;PMCID:PMC6538800.9.ARetrospectiveAnalysisoftheImpactofMetastasectomyonPrognosticSurvivalAccordingtoMetastaticOrgansinPatientsWithMetastaticRenalCellCarcinoma.FrontOncol.2019May 10.Theimpactofcytoreductivenephrectomyonsurvivaloutcomesinpatientswithmetastaticrenalcellcarcinomareceivingimmunotherapy:Anevidence-basedanalysisofcomparativeoutcomes.Front.Immunol.2023.11.LorenzoMarconi,TeeleKuusk,UmbertoCapitanio,ChristianBeisland,ThomasLam,SergioFernandezPello,GrantD.Stewart,TobiasKlatte,AlessandroVolpe,BorjeLjungberg,SaeedDabestani,AxelBex,LocalTreatmentofRecurrentRenalCellCarcinomaMayHaveaSignificantSurvivalEffectAcrossAllRisk-of-recurrenceGroups,EuropeanUrologyOpenScience,Volume47,2023,Pages65-72,ISSN2666-1683,https://doi.org/10.1016/j.euros.2022.11.008.(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666168322026891)12.樊晓栋,祁洪刚,楼江涌,等.减瘤手术与靶向药物治疗的先后顺序对转移性肾癌疗效影响的系统评价[J].现代实用医学,2019,31(9):1185-1187,封3.DOI:10.3969/j.issn.1671-0800.2019.09.023.图片引用自：CSCO肾癌诊疗指南  作者: 李梦强  李建庭 推文转自公众号“泌尿科那点儿事儿”编辑：蔡宇婷审核：王欣终审：郭涛

两月前，福州李先生体检后报告显示其前列腺疑有恶性癌变李先生及其家属心急如焚，四处寻医最终，在福建医科大学附属协和医院（以下简称福医协和医院）医生利用最新一代的达芬奇机器人为他进行了前列腺癌根治术    57岁的李先生，来自福州，在一次体检中发现前列腺癌指标升高。     李先生最担心的是手术之后的并发症。传统的前列腺癌根治术的常见并发症主要有两个，第一个是术后的性功能障碍，发生率约为30%-70%；另一个则是术后的尿失禁，发生率约为3%-5%。因此，李先生对手术一直有顾虑。     福建卫生报健康大使、福医协和医院泌尿外科的李梦强主任马上安排李先生进行前列腺癌肿瘤指标筛查和穿刺活检，最终确诊为前列腺癌。穿刺活检显示，李先生的前列腺癌处于早期，适合进行前列腺癌根治术。     梦强主任的团队与患者及家属沟通并征得同意后，为李先生量身定制了一套手术方案，决定运用医院引进的新一代达芬奇机器人进行手术，力争在精准切除病灶的同时，保留尿控和性功能相关神经。     前列腺的位置特殊，位于人体盆腔的最深处，在膀胱与后尿道之间，周围血供丰富，一般在术中不易完全暴露，而前列腺癌根治术需要完整切除前列腺，在切除前列腺后还需要进行膀胱与后尿道的吻合，因此手术难度大。达芬奇机器人手术器械具备视野清晰，手术器械的弯曲旋转灵活等优势，可以很大程度上帮助医生在手术过程中减少患者出血量，同时将肿瘤切除干净，完整保留性神经。最终李先生的手术顺利完成，术后李先生恢复良好，生活质量并未受到影响。     李梦强主任介绍说，前列腺癌根治术是泌尿外科最复杂难度最大的手术之一。由于传统的前列腺癌根治手术对于术后患者的排尿功能和性功能存在一定的损伤，目前国际医学界主流推荐前列腺癌患者行机器人辅助下的前列腺癌根治术。近年来，梦强主任领导的团队利用达芬奇机器人手术器械的优势，弥补了传统腹腔镜手术中视野显露困难、3D立体视觉缺失、出血难以控制等诸多问题，大大降低了手术风险与术后并发症。据了解，前列腺癌是发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤，是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤。根据《2022年福建省肿瘤登记年报》，2019年福建省肿瘤登记地区前列腺癌发病率为11.18/10万，占男性恶性肿瘤发病的3.51%，居男性发病第7位。     梦强主任提醒：一般男性50岁以后前列腺癌高发，应一年做一次PSA（前列腺特异抗原）筛查；有前列腺癌家族遗传史的，则应从45岁起每年坚持做PSA筛查。福建卫生报全媒体记者：陈坤通讯员：樊硕、涂乐乐编辑：李子审核：黄美辉、陈静推文转自“福建卫生报”公众号