东阳市人民医院科普号

心脏换瓣以后需要吃华法林，吃华法林剂量要准确，吃多了出血，吃少了药效不足会长血栓，就需要经常验血来指导华法林吃药的剂量。验血次数越多，出现出血、栓塞的风险就越低。但很多病人，很长时间才验一次血，这大大增加了出血、栓塞的发生率，是对自己生命的漠视，造成很多病人致死致残。不验血的原因，主要是两个：第一是不重视，所以在此，我再次强调，吃华法林要验血，一定要验血；第二个原因就是，不方便验血，因为交通、时间等。为了解决不方便验血的问题，东阳市人民医院心脏外科杨明烽医师等特申请《医共体下优化抗凝管理》的项目，通过利用医共体的资源，使得病人能够就近验血。六石街道的病人，现在可以就近到六石中心卫生院验血了，这大大方便了附近的病人。具体流程如下：1.因心脏换瓣后需长期服用华法林的患者，先至东阳市人民医院门诊杨明烽医师就诊（门诊时间，每周三上午），经过病情评估，病情稳定，适合在六石中心卫生院就近验血，领取华法林抗凝记录表，并安排后续验血。2.病人按照杨明烽医师的指导，按照约定的日期至六石中心卫生院验血。3.验血结果反馈至杨明烽医师，指导服用华法林剂量，并约定下次验血日期。

有空梳理了一下，我的一些胎儿心脏异常的案例。首先，强调一下，虽然好多人问我时，用的是能不能要这个胎儿，这样的问题，但我个人觉得，正确的用词应该是，是否放弃这个胎儿。一般，来进行这样的咨询时，胎儿已经20-24周，最早的，也已经有12-14周了，都已经有胎动，甚至已经可以离开母体存活了，而且孕育这个生命的过程，如此长的时间，必然后艰辛，所以放弃的不仅仅是胎儿的生命，还有既往的努力。这应该是一个很审慎的决策，绝不是轻易的要不要的问题。因为，如果发现相对严重的心脏异常，我们一般会随访，即追踪这个胎儿最后的结局，所以，放弃胎儿的情况，反而会更加关注一些。那些放弃了的胎儿，大部分还是理智的决策，即这样的胎儿出生后确实会面临比较严重的疾病情况，比如单心室、左心室发育不良综合征、完全型房室间隔缺损、室间隔完整型肺动脉闭锁、心脾综合征等，而这样严重的情况，一般也是相对容易正确识别到的。但也发现有些决策是比较轻率了，比如主动脉缩窄，即放弃的，甚至有永存左上腔静脉，就放弃胎儿的，简直无语，当然也有可能，孕妇等有其他未言明的理由。在已报告胎儿异常，却未进行相应准备的情况，最可惜的是一例完全型大动脉转位，产前已经报告，嘱孕妇做好新生儿手术的准备，但其及家属未进行相关的心理和经济等准备，宝宝出生后又一再犹豫，最后死亡，殊为可惜。总之，产前胎儿心超，大部分严重的难以根治先心病，是可以识别到的，但也有相当的技术挑战性，部分异常，确实难以准备报告，对于报告的胎儿心脏异常，要正确理解其报告的准确性和严重性，作出理性的决策和安排。

现在接受Bentall（奔头）手术的病人越来越多了，包括主动脉夹层、主动脉瓣狭窄或关闭不全合并升主动脉瘤或主动脉窦明显扩张、马凡综合征、主动脉炎（白塞病、大动脉炎）累及主动脉根部者等病人。上面这个示意图，左图病变应该是主动脉瓣狭窄合并升主动脉瘤，右图白色部分为人工血管，下端黑色部分为机械瓣，其上方红色的小血管是冠状动脉，前为右冠状动脉、后面露出一小截的为左冠状动脉，人工血管上端可以看到与病人自己的主动脉弓吻合的缝合线。看明白了这个图，也就大致知道了，Bentall（奔头）手术的基本可以理解为作四个吻合口，人工血管近端的主动脉瓣要吻合到病人自己的主动脉瓣环上，两个冠状动脉开口，远端吻合口。奔头手术，本身有一些技术细节的变化：比如国内常用的的技术是，人工血管外再把病人自己原来的主动脉壁包上去，而另一个行业暗语，叫做“裸奔”，就是不包回去，两者各有优劣，目前欧美以“裸奔”多见；瓣膜的选择有机械瓣和生物瓣，生物瓣因为架子比较高，手术难度会有一定增大，故给其专门名词，bio-Bentall；远端吻合口的变化主要是吻合的位置，上图是把整个升主动脉完整置换了，也可以只换一半，或者再远一点，另外手术中的一个大变化是，远端吻合口缝合时，是开放吻合还是阻断下吻合，是否使用深低温停循环技术，至于吻合的缝法，又有单纯连续缝合、袖套式、三明治等等方法，总之一句话，缝好不漏，就是高手。吻合口的一个常见问题，就是吻合口有漏血，即吻合口漏，这也是奔头手术的常见远期并发症。当然如果漏得不厉害，不一定造成明显不良后果，可以观察，如果漏得厉害，就要视情况，采取再次开胸手术或者介入治疗的办法来处理。

神经源膀胱是指由于神经病变或者损伤导致的膀胱或尿道功能障碍（储尿或排尿功能障碍），进而产生一系列尿路症状及并发症的疾病总称。神经源膀胱可以由多种疾病导致，所有能导致排尿、储尿神经调节过程中神经源损伤均可，常见的是脊髓损伤导致的神经源膀胱，还有脑卒中、糖尿病等其他原因神经源膀胱的症状，表现为小便解不出或漏尿，可反复发作尿路感染、或者逆行影响肾功能。尿流动力学检查是神经源膀胱重要检查，可以评估及进行神经源膀胱进行分类，制定及调整治疗方案，随访治疗效果。治疗原则：首先是保护肾脏，其次改善排尿症状，改善生活质量。常见的非手术治疗方法包括：留置导尿、间歇导尿（推荐）、药物治疗、针灸治疗、盆底肌肉训练、膀胱训练等。

医生写病历首先得记录主诉，即患者来就诊的原因。这是我碰到过的最奇怪的主诉，老婆听出我心脏的声音异常。话说，她是怎么听出自己丈夫心脏的异常的呢。很简单，就是趴在他的胸口，别人的心跳声是扑通扑通的，而自己老公的心跳声音竟然有呼呼的风声。就催着他来就诊。我一听，很典型的室间隔缺损杂音，胸骨左缘3-4肋间喷射样杂音。这位男子并无任何不适，以前也没有看过病。他的室间隔缺损并不大，但杂音很明显，很轻易的就可以听出来。很多资料会写，室间隔缺损是发病率最高的先天性心脏病，我本人并不认同，这句话，应该改为，室间隔缺损是诊断数最多，手术治疗数最多的先天性心脏病。因为室间隔缺损这个洞位于左右心室之间，左右心室之间压力差很大，故而血流穿过这个洞的流速很快，也就产生明显的心脏杂音。医生，乃至旁人都可以听出这种杂音。也有杂音震动非常明显的，会在胸口产生明显的正震颤，自己都可以摸到。只有非常细小的室间隔缺损，即1-2毫米以下的，才没有杂音，所以很自信的可以说，如果都听不到杂音，那一般就是没有室间隔缺损，听诊甚至比做超声还要准确。也正是因此，具有室间隔缺损者，只要就诊，经过医生听诊，一般都不容易遗漏，以目前的医疗条件，总归会有几次就诊，尤其是现在的小朋友，总有几次发烧咳嗽而去医院就诊。

太长不看版：心包囊肿就是心脏边上的一包水，并非肿瘤，绝大多数人不会因此而产生不适，多数人因其他原因进行CT等检查发现，一般心包囊肿拍片检查可以得出较可靠结论，手术切除是通常的建议，手术一般也比较简单，但实际上心包囊肿极少对身体造成显著的影响，故暂不手术，或者一直不手术，定期复查也是合理的选择。

房间隔缺损这个话题，可以轻松的从新生儿聊到耄耋之年，因为这种一种常见的心脏情况，如果把卵圆孔未闭包含进来，那十个人里就能涉及到一两人，现在好多医疗机构对于新生儿常规进行心脏超声筛查，也就报告了很多房间隔缺损，因为以前医疗匮乏，很多真正的病人已经八九十岁。我就接诊过一例85岁的房间隔缺损老人，3.2厘米直径，不算小的缺损，而且造成的明显的房间隔缺损相关的主要并发症，包括右心室、右心房扩大、肺动脉高压、三尖瓣重度返流、房颤、心力衰竭。他真的是因为胸闷、气急、下肢浮肿来就诊的。经过评估，房间隔缺损虽然大，但是位置比较靠中间，边缘都不错，能介入封堵，再说了，如此高龄，开胸修补还真不划算。封堵顺利，术后心功能有一定程度的改善，也算欣慰。聊到这里，提醒几点，房间隔缺损不属于恐怖的心脏病，各位尤其是宝爸宝妈，大可不必一听心脏里有个洞就过于心急上火，慢慢琢磨一下再决定应对。新生儿发现的房间隔缺损，不管大小，都是不用着急治疗的，大可等到三四岁。如果不是特别大的房间隔缺损，成年之前都翻不起大浪。不过对于女生，有个怀孕的重大事项，现在很多地方产前检查，就常规做心脏超声了，又是一波房间隔缺损会被识别出来，然后在产科医生的催促下堵上。对于不是太大的缺损，且肺动脉压力不高的孕妇，基本上还是能安全生产的。进入成年后，很多不大的缺损，因为体检性的心脏超声，被发现，很多是没有症状，也不造成心脏并发症的，现在因为介入治疗的便利，也就堵上了。当然，也有碰到体检发现右心室、右心房扩大、肺动脉增粗，或者心电图发现右束支传导阻滞而进一步检查发现房间隔缺损的。最后再讲两点：房间隔缺损，尤其是不太大的，是挺容易漏诊的。胎儿期诊断房间隔缺损，基本上是不太可能的。在决策房间隔缺损要不是堵上时，还是权衡利弊，缺损多大，这个人当下有没有并发症，有无心脏扩大、肺动脉压力，这辈子会不会受这个情况的困扰，身体上或其他方面的，治疗的便利性，一般只要是介入能堵的，大家通常都乐于接受。这作为不忘初心这个随笔的第一篇吧

最近看到很多关于颈椎病的提问，所以我就分享一下我自己对付颈椎病的方法之一——躺着治。需要的道具太空枕，投影仪，支架。实施方法1、将投影仪立在支架上，目的是投影到天花板上2、躺下，头垫太空枕这里要注意：太空枕在两个头，一头高，一头低。如果颈椎很差的话，要垫在低的那头，等慢慢适应了，再垫高的那头，如果直接垫高的那头，很可能会产生严重不适感。一开始用这种方法，对于一些很严重的颈椎病来说，低的那头也会吃不消，但坚持下来，适应了，颈椎就会好很多。3、看自己喜欢的视频，可以转移注意力，达到边娱乐边治疗颈椎病的目的