第八版妇产科学与既往的不同点 1:P139脐带异常、脐带长度30-100cm,没有了脐带过长的定义,脐带扭转把”少见“两个字去了。增加了脐血管数目的异常(单脐动脉)。 2、“习惯性流产”明确为“复发性流产”,并且在处理上删除肌注hCG3000u,隔日一次 3、复发性流产、早产、胎膜早破行宫颈内口环扎术统一了手术时期:于妊娠14—18周 4、异位妊娠的诊断加“孕酮测定”、治疗没有期待治疗。 5、早产临产诊断标准有变化:出现规律性宫缩(20分钟≧4次60分钟≧8次)伴有宫颈进行性改变,宫颈扩张1cm以上,宫颈展平≧80% 6、诊断ICP(妊娠期肝内胆汁淤积症)的主要实验室证据:血清总胆汁酸 7、:妊娠期贫血的诊断标准:孕妇外周血红蛋白<>60g/L为轻度,小于等于60g/L为重度。 8、胎心基线:110-160次/分,胎儿窘迫,羊水无分度,诊断有区别。P119羊水胎粪污染,羊水中胎粪污染不再是胎儿窘迫的征象,如果胎心监护正常,不需要进行特殊的处理,——- 9、双胎妊娠处理:有变化 10、P209活跃期停滞:宫口扩张停止>4小时,第二产程初产妇>2小时(硬膜外麻醉无痛分娩时以超过3小时为标准)。胎头下降延缓和胎头下降停滞定义中将“活跃期后期”改为了“减速期” 11、产后出血:诊断:顺产超过500ml,剖宫产超过1000ml;处理:增加了“子宫压缩缝合术”-----B-Lynch缝合法。在估测失血量加入了”休克指数法“,”产后预防“更具体,监测出血量生命体征分别在15分钟,30分钟,60分钟,90分钟,120分钟 12, P75,妊娠期糖尿病:诊断标准标准改了,和卫生部2011年标准一致P77 13,子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌都用了最新的NCCN诊断标准 14:肩难产时产妇的内在力量对胎儿不均称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因而非助产造成。 肩难产处理更具体,接近于美国ALSO的处理标准,处理第6条中”四肢着地法“加入了一句”在使用以上操作方法时,也可考虑使用此体位“对手膝位在解决肩难产中给予了肯定。 15: P178宫口扩张曲线中加入”目前国际上倾向于将宫口扩张4厘米作为活跃期的起点,且不主张在6厘米前过多干预产程。阴道检查中加入“阴道检查有取代肛门检查之趋势”逐渐和国际接轨。 16,胎动≧6次/2小时 17,产检首次时间在6-8周,产检37周后每周检查一次共行9-11次。 18,AFI(羊水指数)≧25厘米为羊水过多,分轻中重度,AFI小于等于5为羊水过少。 19,足月胎膜早破12小时内未临产可予用药物引产及抗生素。 20,缩宫素静滴:2.5U+0.9NS500ml内,每滴含缩宫素0.33mu,最大给药剂量不超过20mu/min(60滴/分) 21,使用硫酸镁条件:呼吸≧16次每分,尿量≧17ml/小时或400ml/24小时.血清镁有效治疗浓度1.8-3.0mmoL/L,大于3.5mmol/L即可出现中毒。 22,凶险性前置胎盘:前次有剖宫产史,此次妊娠为前置胎盘 23,未足月胎膜早破:在妊娠20周以后未满37周胎膜在临产前发生的胎膜破裂。 24,接产时消毒顺序:大阴唇-小阴唇-阴阜-大腿内上1/3-会阴-肛门周围。 25,孕周已达34周,如无母胎并发症,应停用抗早产药,顺其自然,不必干预,只需密切监测胎儿情况即可。 26,子宫是有腔壁厚的肌性器官,呈前后略扁的倒置梨形,重约50-70克。 27,妊高症的基本病理变化是全身小血管痉挛,内皮损伤及局部缺血。 28,月经一般2-8天,平均4-6天,正常总月经量20-60ml。<>
卵泡期检测:是在月经周期的第2~3天内测定血清中的性激素,目的是为了了解卵巢的“基础状态”。而检测的内容是全部的六项,不可缺少。因为各项性激素可以反映不同的情况。如促卵泡素(FSH)过高,说明卵巢的储备功能差,这时可先用药增加卵巢储备,保护卵巢内的激素受体;如雌二醇(E2)过高,考虑病人可能有残存的卵泡,提示不宜进行促排卵治疗;如促黄体生成素(LH)过高,就会影响卵泡质量,卵泡受精力下降,流产率增加,可先行降LH治疗;如催乳素(PRL)过高,也会影响排卵和黄体功能,不孕症的指标。如睾酮(T)过高,会影响卵泡的发育,造成无数的小卵泡竞争性发育迟缓或根本不发育。而如果FSH、LH、E2均太低,就可能是下丘脑-垂体性的功能低下,可考虑用促性腺激素替代治疗。六项激素的临床意义1、雌二醇(E2):E2是雌性激素中活性最强的一种,主要产自卵巢的卵泡和胎盘,少量产自肾上腺和睾丸。血清E2测定对评价各种月经异常是非常有用的指标:如女孩青春期提前或延迟、原发性或继发性闭经、卵巢早衰等。在不孕症患者中,血清E2的监测对于监控诱导排卵及随后的治疗,如用克罗米芬、LH释放激素(LHRH)或外源性的促性腺激素的治疗是非常有用的。在体外受精(IVF)中,对卵巢进行过刺激时,通常每天对绒毛膜促性腺激素(HCG)的使用和卵母细胞的收集进行最佳的调整,也需要检测血清E2浓度。2、孕酮(P):女性主要由卵巢和胎盘产生。孕酮的主要功能是促进子宫内膜增厚,腺体增生,为受精卵植入做准备。从孕酮浓度的升降可以推测卵巢滤泡和黄体的活动,因此血液中孕酮测定在临床上用于监测未怀孕妇女的排卵和黄体的正常功能,孕酮疗法监控及早期妊娠的评价等,在判断黄体功能状态上具有特别重要的意义。对不怀孕妇女和反复自然流产妇女可帮助查找原因。在月经周期中,孕酮的浓度:血清孕酮的升高:见于葡萄胎、轻度妊娠高血压综合征、糖尿病孕妇、多胎、继发性高血压、先天性17-a羟化酶缺乏症、先天性肾上腺增生、卵巢颗粒层膜细胞瘤、卵巢脂肪样瘤。孕酮的降低:见于先兆流产、黄体功能不良、胎儿发育迟缓、死胎、严重妊娠高血压综合征。在月经周期第18~26天,测三次血P,如均小于15.9nmol/L(5ng/ml)可诊为黄体功能不健。3、睾酮(T):T是人体内最重要的雄激素。女性主要来源于肾上腺皮质,卵巢也能分泌少量。女性中高水平的睾酮一般见于多毛症、男性化、多囊卵巢综合症、卵巢肿瘤、肾上腺瘤和肾上腺增生。 4、催乳素(PRL):PRL在人体内主要是发动泌乳,使已充分成熟的乳腺小叶向腺腔内泌乳。对乳腺的发育有一定的作用。在妊娠中期与雌激素、孕激素、糖皮质激素等协同作用。对卵巢激素的合成、黄体生成及溶解有一定作用。对胎儿的发育和成长有重要作用,特别是对胎儿肺的形成。在机体的应激反应中也有重要作用。PRL的分泌受下丘脑的控制。正常的哺乳和对乳房的机械刺激也能导致PRL的释放,身体和情绪的应激反应、低血糖、睡眠也可引起PRL升高,能抑制性腺功能, 因此,它也为测定不孕症的一项重要指标。在育龄妇女,血清中PRL增高可引起“非产性”溢乳、闭经及月经失调等;PRL过高的原因有:甲状腺机能减退、垂体或下丘脑肿瘤、肾功能衰竭、手术、 服用某些药物(雌激素、利血平、甲基多巴、安宁、酚噻嗪等)、性交等;PRL减低的原因有:垂体机能减退、Sheehan综合征、服用某些药物(溴隐停、多巴胺等)。绝经后妇女的PRL下降,低于正常月经周期的妇女的数值。催乳素(PRL)是由垂体前叶所产生,成人女性的正常值在4~21μg/L范围。高催乳素血症:PRL>1.2nmol/L(30ng/ml)一般少于50ng/ml)不需治疗PRL>2.0nmol/L(50ng/ml)应予治疗。PRL>4.0nmol/L(100ng/ml),提示微腺瘤。5、促卵泡刺激素(FSH):FSH由垂体前叶嗜碱性细胞分泌,并受下丘脑产生的黄体激素释放因子(LHRH)的控制。育龄妇女的月经期内,血中FSH水平随雌二醇和黄体酮的水平变化而变化。在排卵前FSH明显升高,达一峰值。FSH的增高还见于原发性卵巢衰竭、妇女绝经后期及性腺切除后。FSH下降提示下丘脑垂体轴机能异常,可见于垂体功能障碍引起的闭经、Sheehan综合症,多囊卵巢综合症、肾上腺肿瘤、卵巢肿瘤等。在月经第3天测量血液中卵泡刺激素(FSH)的浓度,可用来预测受孕能力。如果FSH高于15mIU/mL,则代表着生育能力较差,如果高于40mIU/mL,在临床上代表着卵巢功能衰竭。6、促黄体生成素(LH):LH的分泌受下丘脑黄体激素释放激素(LHRH)的控制,并随血清中雌激素、孕激素的水平变化而变化。绝经后妇女由于卵巢功能减退,雌激素分泌减少,解除了对下丘脑的负反馈,故血清中LH升高。临床LH升高常见于:卵巢早衰、更年期综合征、垂体或下丘脑肿瘤、卵巢发育不全、Turner综合征、多囊卵巢综合症。LH水平降低,可引起不育,常见于:垂体功能障碍、Sheehan综合症、垂体切除、肥胖性生殖器退化综合症、神经性厌食及使用雌激素后。FSH与LH皆由垂体前叶所产生,在月经周期内呈脉冲式分泌,有明显的时间差异。在女性,FSH可促进卵泡成熟,是诊断不孕症的重要项目。月经中期的LH高峰可促成排卵,在预测排卵时间上具特殊重要性。LH与FSH在月经周期中呈“同步变化”,常同时检测。若FSH和LH水平很低,说明是垂体功能不足;如果FSH和LH正常或增高,说明垂体没有问题而是卵巢本身的问题,它存在功能早衰的可能性。这时仍需继续坚持人工周期治疗,以保持卵巢和子宫功能。高促性腺激素症:FSH>40IU/L(40miu/ml) ,LH>25IU/L(25MIU/ml) ,E2<110pmol/L(30pg/ml)若见于40岁以下妇女,应考虑是卵巢早衰或卵巢不敏感综合症。若FSH特别高,则可认为不能生育。若LH也高,则卵巢功能衰竭的诊断可以确定。参考范围:
临近高考,预防用药推迟月经方法如下:①上次月经5天内口服复方短效避孕药,比如优思明、优思悦之类的,每日1片,连续服至高考结束;举例:末次月经5月6日,因6月7日至8日考试,建议服药方案为:5月6日至10日任选一日开始服药,每日1片,连续服药至6月8日停药,停药一周内月经来潮。注意事项:1.服药前确定无药物禁忌症;2.建议每天固定时间服药,不要漏服,以免出血;3.避孕药的剂型不同,如有安慰剂应丢弃,服活性药片。②下次月经来潮前10~15天开始口服孕激素,比如黄体酮胶囊、地屈孕酮之类的,连续服至高考结束。举例:末次月经5月6日,因6月7日至8日考试,建议服药方案为:5月21日至26日任选一日开始服药,连续服药至6月8日停药,停药一周内月经来潮。注意事项:如有不适随时县医院就诊1.服药前确定无药物禁忌症;2.建议服药时不要漏服,以免出血。
大家很多人总觉得中暑是夏天常有的事,怎么会有生命危险呢?严重的中暑就是会死人!到了热射病的地步致死致残风险极高,死亡率超过50%,是非常严重的疾病。 我们以最快的速度为患者做体温测定和吸氧监测。患者腋下温度41度,肛温和颅内温度可能更高! 给我们的时间不多,如果体温不能迅速得以控制,也许他就没机会睁开眼睛了。“他能不能活就在这几个小时,我们要做的就是降温和输液,你们要全力配合!”情况紧急,我只能以最严肃的语气告诉家属和工友现在我们要做什么,没有时间过多地解释了!工友很紧张,但他坚定地应声:“好!” 抢救室立刻行动起来,我们让患者充分暴露,一人专门负责气道保护强制侧头,其他人用所有无创的物理手段进行体表降温。我们向EICU求援,借来冰毯,因为没有制冰机,大家果断到医院对面的肯德基和麦当劳找来了冰块,没有抢救任务的加强班医生都赶来,一起用酒精和水混合涂抹擦浴。 患者的工友们也赶来了,他们从外面买来两大兜儿一次性冰袋,见我们忙着,他们自己学会了冰袋的使用说明,在我和同事指导下,他们把冰袋放在患者大动脉走行的地方,尽快为患者降温。 “双通路进行输液!”“药物降温马上展开!” 病人仍然呕吐不止,呕吐物已经变成咖啡色,可能已经发生了贲门黏膜撕裂。同时,由于呕吐可能造成误吸,气道保护也容不得松懈。 患者腋下体温很快降到39.1度,药物降温后肛温控制到了38.5度。瞳孔反射已经恢复,四肢已经有活动了。随后,患者被收治到了ICU,生命体征也逐渐平稳。望着抢救床上的水、吸痰管的包装袋,以及零零散散的废弃的冰袋和湿漉漉的冰毯,大家这才松了一口气。 在我们救治的过程中,患者家属和工友声声念念的“谢谢”不知说了多少遍。我为我所在的急诊团队感到骄傲。情况紧急,我们乱中有序、创造条件挽救患者,这是急诊人的职业本能,是我们应该做的,无论何时,我们都会为患者竭尽全力。 >>>>不可轻视的中暑 写下这个病例,就是为了告诉大家,中暑可能发展到很危急的状态,甚至可能发生生命危险。现在已经入伏,气温极高,北京的天又像是漏了个洞似的天天下雨,空气湿度大。如果继续在高温高湿的环境下工作,没有适度的休息和保健措施,是很容易发生恶性的重症中暑的。 应用温度和湿度运算可以得出热指数,和热射病的发病率呈正相关性。当热指数>41,热射病发病率增高;当热指数>54,极易发生热射病。如下图所示,当环境温度达到36.7℃,湿度在40%时热指数就可达到41;同理,如果湿度达到了90%,则环境温度达到30℃时就容易发生热射病。 下面我来科普一下中暑及其相关知识: (一)怎么识别中暑 中暑是在高温、高湿和无风的环境条件下,出现以体温调节障碍,脱水和电解质代谢紊乱,中枢神经系统功能障碍为特征的一类疾病的总称。 中暑一般表现为头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等症状,严重的可出现体温高于40.5度以及多系统多器官损伤。在高温高湿条件下有以上症状的人一定要警惕。 (二)中暑的分类和处理 中暑可以分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑。重症中暑可以分为热痉挛,热衰竭和热射病三种类型。热射病又分为经典型热射病和劳力型热射病。劳力型热射病就多见于酷暑下工作的农民工,上面的那个故事里提到的病人就是劳力型热射病。 热痉挛主要表现为大部分参与运动的肌群短暂性、间歇性痉挛发作,简单说就是出汗过多大量丢失电解质后造成的“抽筋”。救治措施是迅速转移到阴凉通风的地方休息或者静卧,口服补充盐水,盐水,盐水!严重病例可以静脉滴注生理盐水。大家在三伏天也可以备一些口服补液盐和藿香正气水或者胶囊,以防不时之需。 热衰竭是指高温出汗后血容量不足造成的多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、判断力减弱、恶心和呕吐,有时可有肌肉痉挛、起立坐起时眩晕和晕厥。救治原则就是迅速降温,输液治疗,如果治疗不及时可以发展成热射病。 热射病是中暑最为严重的一种类型,死亡率很高,且存活患者中约有30%的患者可遗留神经系统及其他系统的后遗症,就是说即便活着也可能变成植物人。通常多见的劳力型热射病是由于运动或劳动产热过多而热量不能及时有效地散发而导致的。多见于士兵、运动员、民工等在高温高湿无风天气进行重体力劳动或剧烈运动时发病。 热射病的表现有意识障碍甚至昏迷、呕吐甚至是喷射性呕吐、抽搐、凝血障碍、肌肉酸痛和酱油色尿、低血压、低血钾等水电解质代谢紊乱等。 热射病的急救措施就是降温!降温!降温!降温的速度决定能不能活命和有没有残疾!这种病人一定要及!时!抢!救! 对于普通民众来说,最有效的治疗就是预防! 如果遇到热射病的病?也?需惊慌,做到下图4点就能??改善热射病的预后。 转自中日友好医院,急诊科,sicu 作者介绍—— 作者: 杜涛,护理学学士,中日医院急诊科护师,中日友好医院国家紧急医疗救援队队员。曾多次在院内演讲、党课评比中获得奖励。 段军,中日医院外科重症医学科副主任,中日友好医院国家紧急医学救援队队员。擅长诊疗循环重症,如各种类型休克、肺水肿、围术期心梗心衰;呼吸重症,如ARDS、AECOPD、围术期低氧血症;擅长产科重症,多发伤救治;擅长重症超声与血流动力学监测技术,如PiCCO、爱德华EV1000监测平台;擅长院内急救体系建设、心肺复苏及心血管急救培训及模拟教学。 闫圣涛,中日医院急诊科主治医师,中日友好医院国家紧急医学救援队队员,擅长各种急危重症的诊断与治疗。 吴筱箐,中日医院外科重症医学科医师,擅长腹腔重症及CRRT。