姜翀弋医生的科普号

贺阿婆平时身体一直挺硬朗的，虽然已经过了耄耋之年，可平素公园散步、市场买菜、照顾小曾孙一样没落下。但最近老是觉得肚子隐隐有点不舒服，而且胃口也不好。时间久了没见好，就想着要去医院查一查。先是到了附近的社区服务中心，医生给开了腹部常规肝胆胰的B超，这一查果然还真查出来点问题。原来贺阿婆多年的胆结石比之前又多了，更让人担心的是胰腺上发现了一个囊性的肿瘤，这可该怎么办啊?一大家子人一下子也都手足无措。各个小辈集思广益，纷纷建言献策。最后多方打听，找到复旦大学附属华东医院胰腺肝胆外科的姜翀弋主任。经过进一步的腹部CT检查，专家详细入微的解释，家属才知道到底是怎么回事。从专业的角度讲，胰腺的囊性肿瘤是指以胰管或者腺体上皮细胞异常增生、分泌物潴留形成的囊肿，可以分为以下几种：单纯囊肿、浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、实性假乳头状肿瘤、胰腺导管内乳头状粘液瘤等。根据大宗的流行病学研究，不良的生活习惯(吸烟、酗酒、重咖啡、高蛋白高脂肪饮食)、慢性反复发作的胰腺炎、环境污染及遗传因素等都是引发胰腺囊性肿瘤的潜在致病因素。随着医学影像技术的不断发展进步，有更多的胰腺囊性肿瘤病人不断被检查出来，但多数病人并没有特异性的症状。部分病人可能会伴有腹部不适、腹痛、恶心呕吐或者腹部摸到包块;也有极少部分病人可能会因为肿瘤压迫胆管形成胆道梗阻，而引起皮肤与眼睛发黄的症状;还有部分病人会表现为反复发作的胰腺炎。其中粘液性肿瘤和实性假乳头状肿瘤以女性发病率较高。有关胰腺囊性肿瘤的常用检测手段，主要包括肝胆胰彩超、腹部CT以及磁共振等，可以有效检查出胰腺头部、颈部、体尾部各个位置的囊性病变。业内专家普遍认为，单纯囊肿、浆液性肿瘤属于良性病变，恶变的可能性很低。很少需要手术治疗，除非囊肿长的很大，对胰腺周围器官造成压迫，而产生相应的临床症状，才需要手术切除肿瘤。而粘液性肿瘤、实性假乳头状肿瘤、导管内乳头状粘液瘤则有恶变可能，需要采取相对积极的治疗措施，及时予以手术治疗。根据肿瘤位置的不同，可以分别采取肿瘤局部剜除、胰十二指肠切除、胰腺中段切除、胰体尾切除以及全胰腺切除等手术方案。经过姜主任的仔细诊断，确认贺阿婆患有的是胰腺导管内乳头状瘤，需要施行外科最大的手术——胰十二指肠切除术才能将疾病治愈。由于胰腺位于腹腔的最深处，周围大血管环绕。因此，传统胰腺手术均采用开腹方法，在肚子上开20到30cm左右的切口，创伤大、出血多、恢复也慢。这样家属又犯了难，贺阿婆年纪那么大，是否能够承受这么大的手术?幸好，华东医院胰腺肝胆外科还有一门享誉国内的秘技，能够通过腹腔镜微创的方法完成胰腺手术。手术中只需要在肚子上打几个指甲盖大小的洞就能完成手术。同时借助高清的摄像系统，将手术视野放大五到十倍，就好比在显微镜下手术，提高手术的精细程度，减少出血，使病人能够快速的恢复。最终，由姜翀弋主任主刀给贺阿婆实行了难度最大的腹腔镜胰十二指肠切除手术，手术非常顺利，贺阿婆也得以快速康复!

王先生一个月来反复出现上腹部疼痛，同时在腹部扪及西瓜大小的肿块，在当地医院就诊，被确诊为胃癌（中分化腺癌），同时伴有肝脏转移、门静脉癌栓以及腹腔多发淋巴结转移。对于如此晚期的病情，当地医院认为已无积极治疗意义。辗转多家医院均得到相同的结论。但王先生刚50岁出头，上有老下有小，正处于人生最重要的阶段，抱着一丝希望辗转到我处就诊。在仔细检查患者的情况后，并经多学科会诊讨论后，我们认为患者病情虽然很晚，但绝对有救治的希望。为此我们为王先生制定了个体化的转化治疗方案。经过9个月的药物治疗后，王先生体内的肿瘤得到很好的控制，原先腹部巨大的肿瘤完全消失不见了。紧接着我们又为王先生施行了胃癌根治联合左半肝切除手术，完全切除了腹部可能存在的肿瘤组织，彻底清扫周围淋巴结。手术后对切除标本的病理学检查发现经过9个月的治疗，王先生体内的肿瘤组织已经完全纤维化消失了，即达到了“病理学完全缓解”。手术后10天王先生即顺利恢复出院。目前手术后半年，复查情况良好，未发现肿瘤复发迹象。根据日本文献报道，类似王先生这种经过转化治疗达到“病理学完全缓解”的晚期胃癌，94%的患者可生存3年以上，85%的病人可生存五年以上。近年来，我们接诊了很多类似王先生这样的晚期胃癌病例。经过个体化的转化治疗，绝大多数患者都取得了改善生活质量、延长生命的目标。因此，如果不幸罹患了胃癌，不用悲观绝望，经过仔细的科学评估，通过现代医学的精准个体化转化治疗，结合精湛的手术技巧，完全有机会获得较好的生存预后机会。

复旦大学附属华东医院普外科副主任医师 姜翀弋 胆管结石按结石发病部位可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石（胆总管结石）。随着生活水平的提高和卫生条件的改善，复杂的胆管结石病有所减少，胆囊结石合并胆总管结石在临床上比较常见。 对于单纯胆囊结石，手术选择腹腔镜微创手术已经成为“金标准”的手术方案。微创手术后1-2天患者即能顺利出院，恢复正常生活。结石一旦从胆囊进入胆总管，所面临的手术方案选择则较为复杂。对于胆囊结石合并胆总管结石的传统手术方案是采取开腹手术。这是100多年来胆道外科的最经典手术方式，目前很多医院仍在沿用这种传统手术方法。该手术方式需要在患者上腹部做15cm-20cm的巨大手术切口。对外科医师而言，该手术方法简单快速，即使工作仅几年的低年资医师亦能顺利完成该手术。但对患者而言，增加了手术创伤、延长了住院时间、增加了医疗的费用。第二种手术选择是分两步走的策略，将胆囊结石和胆总管结石分开处理。先通过十二指肠镜（ERCP）经口将胆总管结石取出，再通过腹腔镜手术切除胆囊。这种方法在二十一世纪初成为比较流行的手术方案，使患者避免了开腹手术的巨大创伤。但经十余年的临床实践后发现，该方案除需要进行两次分步手术外，还存在一定的技术局限和临床风险：1.并非所有胆总管结石均能经ERCP取出，对于过多过大的结石ERCP均无能为力；2.ERCP操作过程中存在出血、急性胰腺炎和十二指肠穿孔等并发症风险。在我们统计的资料中，ERCP后急性胰腺炎的发生率约在18.2%。临床实践中ERCP操作导致的严重并发症致患者死亡的病例也并非鲜见。3.ERCP取石过程中必须切开胆总管下端的括约肌。长期随访结果表明，正常括约肌功能的破坏会导致患者出现反流性胆管炎以及十二指肠乳头炎症疤痕狭窄，给患者带来远期风险。要求即能微创解决胆总管结石，又能避免给患者带来近远期的巨大并发症风险，则首选腹腔镜下胆总管探查联合胆囊切除手术。该手术方法仅需在腹部做4个0.5-1cm的小切口，利用腹腔镜技术即能完成胆囊切除和胆总管结石取出。该方法患者创伤小、术后恢复快，一次手术即可同时解决胆囊结石和胆总管结石两个问题，而且完全避免了ERCP可能带来的致命并发症风险。但这么好的一个手术方式也对外科医生提出更高的技术要求。相较于开腹手术，腹腔镜胆总管探查需要外科医生具备相当娴熟的腹腔镜下缝合打结技术与腹腔镜下的胆道镜探查取石技术，因此限制了该手术方式在各个医院的广泛开展。笔者单位已完成上百例腹腔镜胆总管探查手术，患者平均年龄67岁，平均手术时间90分钟，平均住院时间仅1周，与开腹手术相比优势明显。 总体而言，腹腔镜胆总管探查手术虽然一定程度上增加了外科医师的操作难度，但对患者而言有百利而无一弊。因此在具备该技术条件的医疗单位，应该首选该方案治疗胆总管结石。