江南大学附属医院神经内科科普号

糖尿病是一种常见的慢性病，当今世界有接近5亿人正遭受糖尿病的困扰。我国已进入人口老龄化社会，不仅使得糖尿病患者人数继续增加，也会使糖尿病所带来的一系列问题更加突出和复杂。这次我们聊下糖尿病与带状疱疹的关系。带状疱疹，一般发生在腰背部，常伴有疼痛或皮肤烧灼感，皮肤会出现成簇的丘疹或水疱。很多研究发现糖尿病会增加带状疱疹的发生风险。数据显示，糖友患带状疱疹的风险比普通人高84%，而且一旦错过了最佳的72小时，很容易导致神经痛，这个神经痛不但难治疗，而且疼痛时间有些可长达10年。同时糖尿病微血管病变的人要比普通糖友发生带状疱疹的风险更高，像二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4）等治疗糖尿病的药物也会增加带状疱疹的发生风险。此外，糖友发生带状疱疹后神经痛的风险也更高。最近的一项大型回顾性研究发现，2型糖尿病患者带状疱疹持续疼痛的风险增加了18％。同时，带状疱疹病毒感染后导致患者体内糖皮质类固醇、生长激素及胰升糖素的持续升高，使机体血糖进一步升高，加重糖尿病代谢紊乱，形成恶性循环。90%左右的成人体内潜伏有水痘-带状疱疹病毒，抵抗力下降的时候，这些病毒就容易被激活，从而患上带状疱疹。所以想预防带状疱疹，有效的方法就是接种疫苗，尤其是50岁以上的人群更容易高发。基于糖尿病增加带状疱疹的发病风险和严重程度的证据，美国疾病预防控制中心推荐50岁及以上糖友接种重组带状疱疹疫苗。研究显示，重组带状疱疹疫苗除了基础抗原外加了独特的佐剂成分，保护效率超过90%，且带来超过10年以上的持久免疫保护，相关模型预测保护时长在20年以上。糖尿病朋友属于带状疱疹的高危人群，要注意提前做好预防，避免带状疱疹找上门。

随着诊断为癫痫的人群数量及根据治疗选择进行的药代动力学检测越来越多，决定何时停用抗癫痫药物（AED）仍然是患者管理与患者咨询的重要内容。AED 治疗疗程仍然是癫痫治疗学的众多灰色地带之一，尤其是对于那些使用 AED 得到完全控制的患者，由于无法明确是否该患者在停用 AED 后仍然可保持完全缓解的状态，因此很难明确何时为停用药物的时机。不仅如此，在临床工作中除了观察患者是否完全进行了癫痫缓解期，还有许多情况下临床医师会考虑停用 AED。例如，当一种 AED 被证明在其最大可耐受剂量下对癫痫控制无效时，或者对于准备怀孕的育龄期女性，或者由于药物导致了严重的剂量相关的副反应等情况。另外，对于计划进行癫痫手术的患者，通常需要在行癫痫监控时逐渐减量或者停用 AED。对于进行了癫痫手术且达到完全缓解者，其 AED 也应当逐渐减量直至停用。相似地，诊断由癫痫转变为非癫痫样痫性发作 (nonepileptic seizures) 的患者进行视频脑电图检测时也应停用 AED。近来，来自麻省总医院的学者 Schachter 对成人癫痫患者 AED 撤药及相关的临床实践内容的最新研究进行综述。 癫痫复发相关的预测因素 目前尚缺乏十分可靠的评估方法来判定哪些患者在停用 AED 后仍可保持不发作癫痫。但是，近来一项荟萃分析显示在 AED 撤药前的 EEG 阵发性异常提示复发风险高，但痫性放电的异常也不能完全排除维持癫痫缓解的可能性。一项超过一万人的荟萃分析显示癫痫累计复发概率接近 35%，超过三分之二的在停药后第一年内复发。 一项大型前瞻性研究比较了将至少 2 年未再发作的患者随机分为继续 AED 治疗组与缓慢停用 AED 组，在 2 年的随访观察中，继续 AED 治疗组有 78% 的患者保持癫痫缓解状态，AED 撤药组有 59% 维持癫痫缓解状态。与维持癫痫缓解相关的有利因素包括撤药前癫痫缓解的时间越长越好，有害因素包括 AED 药物超过一种及有强直阵挛发作的病史。另一项意大利人群的研究显示癫痫频繁发作的时间、经治疗缓解的年限及精神异常等与增加癫痫停药后复发相关。一项荟萃分析显示与 AED 撤药后癫痫复发相关的有 25 种独立的危险因素，最近另一项囊括 10 项研究的荟萃分析显示癫痫复发相关的独立预测因素包括：1）缓解前的癫痫持续时间；2）AED 前癫痫缓解的间期；3）癫痫发作的年龄；4）高热惊厥病史5) 缓解前癫痫的发作次数6) 缺乏自限性癫痫综合征表现7) 发育迟滞8) 撤药前 EEG 存在痫样异常放电 基于这些分析，研究者创造了一种在线的 AED 撤药计算公式以辅助临床医师 (http://epilepsypredictiontools.info)。该公式纳入了癫痫缓解前的患病时间、上一次痫性发作的时间、AED 数量、癫痫发病的年龄、性别、癫痫家族史、高热惊厥病史、缓解前痫性发作的次数、自限性癫痫综合征、发育迟滞、局灶性癫痫及 AED 撤药前的 EEG 结果。 临床实际情况 在成人停止 AED 还有许多实际问题需要考虑，如 AED 停药的速度、开车、癫痫复发、社会心理学影响、医疗档案以及若癫痫复发重新选用 AED 的方案等。AED 的停药速度尚不完全明确，经验显示数周至数月地缓慢停用苯二氮卓及苯巴比妥类药物可减少撤药后痫性发作风险。对于其他 AED，缓慢减量也是合理的。对于同时服用多种 AED 的患者，一次应当只调整一种 AED 的剂量。根据某些政府的法律，若癫痫服用 AED 达到癫痫缓解时间足够长，则可以合法的驾车，然而若在 AED 停药后出现了癫痫复发，则可能失去驾车的权利，对于工作生活依赖驾车的患者来说，可能更好的选择是继续服用耐受良好的 AEDs。结论 总体来说，经过长期随访发现对于儿童起病的成人癫痫患者在 AED 停药后复发的概率为三分之一。若存在多种风险因素的患者出现癫痫复发的概率可能更高，但对于多年处于癫痫缓解期且不存在复发高危因素的患者可能也存在 AED 撤药后的复发风险。目前仍然没有方法明确特定患者是否可在 AED 停药后保持癫痫不复发。目前基于证据的建议是根据已知的患者的风险及结局进行决策。 作者：lilyfighting链接：http://neuro.dxy.cn/article/549121本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：丁香园”。

帕金森病的病理改变主要是中脑黑质多巴胺（dopamine, DA）能神经元的变性死亡，导致多巴胺减少，乙酰胆碱相对增多，所以药物治疗的主要方法为：增加活性多巴胺含量。用药原则：用药宜从小剂量开始逐渐加量。以较小剂量达到较满意疗效，不求全效。用药在遵循一般原则的同时也应强调个体化。根据患者的病情、年龄、职业及经济条件等因素采用最佳的治疗方案。药物治疗时不仅要控制症状，也应尽量避免药物副作用的发生，并从长远的角度出发尽量使患者的临床症状能得到较长期的控制。抗胆碱能药物：安坦，主要用于震颤明显且年轻的患者，老年患者慎用。金刚烷胺：对少动、强直、震颤都有改善。最后一次需要在下午16点前服用。复方左旋多巴：美多芭、息宁。治疗本病最基本、最有效的药物，对震颤、强直、运动迟缓等均有较好疗效。初始用量62. 5~125 mg，2~3次/日，根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现不良反应为止，餐前1小时或餐后1个半小时服药。服用美多芭和息宁时，不可以吃鸡蛋、喝牛奶等蛋白质物质，蛋白质会导致药物失效。多巴胺受体激动剂：尤其适用于早期的年轻患者。常用的有森福罗和泰舒达。初始服用泰舒达时，需要与吗丁啉同服，预防胃肠道不良反应。泰舒达：初始剂量50mg/d，每周增加50mg，有效剂量l50mg/d，分3次口服，最大不超过250mg/d；森福罗：开始0.125mg，3次/日，每周增加0.125mg，3次/日，一般有效剂量0.5~0.75mg，3次/日，最大不超过5mg/d。单胺氧化酶B抑制剂：司来吉兰（金思平或咪多吡）。能阻止脑内多巴胺降解，增加多巴胺浓度，具有延缓疾病进程的作用。用法为2.5~10mg，每日1-2次，应早、中午服用，勿在傍晚应用，以免引起失眠。儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂：恩他卡朋（珂丹），有效剂量每次100~200mg，服用次数与复方左旋多巴次数相同，单独使用无效。精神症状：如生动的幻觉等，可试用喹硫平、奥氮平、氯氮平等。认知障碍：艾斯能等。