湘雅医院康复医学科科普号

膝关节内侧髌股韧带（Medial patellofemoral ligament，MPFL）作用是防止髌骨向外侧移动。若反复髌骨脱位可能需要做MPFL重建手术。MPFL重建术后康复方案见下文。本方案的目的是为医务人员提供MPFL重建术后康复指南。具体情况应根据病人的体格检查、个人进展及术后并发症来进行临床决策。 第一阶段：术后0-2周 目标： l 减轻疼痛和肿胀 l 无伸膝不足 膝关节支具使用和负重： l 术后1-7天，锁定在伸膝位 l 术后1-2周，锁定在0-20° l 在疼痛耐受范围内负重（weight bearing as tolerate，WBAT） 运动治疗： l 踝泵运动 l 直腿抬高 l 髌骨松动（禁止由内向外松动） l 主动关节活动度、主动助力关节活动度练习（小范围） l 被动伸直膝关节 l 股四头肌等长收缩 l 运动后冰敷 第二阶段：术后2-4周 目标： l 步态正常 l 膝关节主动关节活动度0-60° 膝关节支具使用： l 术后2-3周：0-45° l 术后3-4周：0-60° 运动治疗： l 继续之前运动方法 l 手术切口愈合后做疤痕按摩 l 主动关节活动度0-60° l 单腿站立提踵 l 牵伸：腘绳肌、髂腰肌、阔筋膜张肌 第3阶段：术后4-6周 目标： l 主动关节活动度0-90° l 无肿胀 膝关节支具使用： l 术后4-5周：0-75° l 术后5-6周：0-90° 运动治疗： l 继续之前运动方法 l 膝关节主动关节活动度0-90° l 重心转移训练、微蹲 l 伸膝末端小范围股四头肌肌力训练 l 本体感觉训练 l 固定单车关节活动练习 l 条件许可时水疗 第4阶段：术后6-9周 目标： l 膝关节活动度达全范围 膝关节支具使用： l 术后6-7周：0-105° l 术后7-9周：0-120° 运动治疗： l 继续之前运动方法 l 主动全范围关节活动度练习 l 靠墙蹲—屈膝不超过45° l 平衡软垫上站立直腿抬高 l 前方、侧方、后方下台阶—屈膝不超过45° l 固定单车渐进抗阻练习 l 跑步机行走 第5阶段：术后9-12周 l 以每公里9分多钟的速度步行3公里以上 膝关节支具使用： l 脱离支具 运动治疗： l 继续之前运动方法并逐渐增加阻力 l 前方、侧方、后方下台阶—中等步伐到大踏步 l 屈膝/伸膝抗阻器械训练 l 跑步机步行进阶 第6阶段：术后12+周 l 可跑步机间歇性慢跑 l 下肢敏捷性训练 l 运动功能训练 重返运动场标准： 1. 膝关节活动度全范围 2. 无疼痛 3. 良好的股四头肌收缩 4. 肌力达到健侧90％ 5. 单腿跳测试达健侧90％

运动练习缓解可复性关节盘移位所致的弹响遵循以下步骤：张口→弹响→最大张口→下颌前伸→前伸位回缩下颌→张口无弹响→重复练习。1牙尖交错位：此时关节盘处于前移位置上;2开口，随着一声弹响后，张口至最大（此时关节盘已经复位，位于髁突之上）;3保持下颌前伸状态逐渐闭口。当上下牙接触时，此时我们认为关节盘回位于髁突上（强调下颌始终保持前伸状态）;4保持上下牙接触，在发生弹响前，逐渐让下颌缩回（关节盘复位下颌位）。重新张大口，张口弹响消失。5每次进食后做上述运动5分钟，尽可能全天（除了进食和睡觉）保持关节盘复位下颌位。持续练习约3个月，超过60%患者可缓解症状。

颞下颌关节休息位下颌和舌头的休息位关乎整个咀嚼肌系统的问题，正确的休息位是上下牙齿微微分开2-3mm，下巴自然下坠，靠皮肤和肌肉的长度维持，而不是肌收縮将下巴往上提拉。李小男我该如何保持关节的休息位呢？1先张口将舌头放松（舌头越放松就越厚软），软绵绵的贴放在下牙后方2然后舌头在下牙后方带着下颌慢慢闭口，厚厚的舌头在闭口过程会先贴到上牙后方和上腭，舌头上面前1/3自然地贴放在上门牙的后方和上颚前方平台处（厚厚的舌头足以维持上下牙齿分开2-3mm）3将口中的口水和空气从舌头两侧往后抿，保持下颌不动，只是提升舌骨，吞下口水，并保持口内含着舌头没有空气。湿湿的舌头提供了一定的表面张力，在牙齿和上腮之间相互依附维持一个相对直空的状态，嘴唇轻轻的合上。4保持这个状态（此时关节周围的肌肉和舌肌都处于最放松的状态，关节也处于内部压力最小的状态）。第一步 | 张口，舌头尽量放松第二步 | 闭口，保持上下齿间隙

颞下颌关节紊乱：泛指一些涉及咀嚼系统的临床状况，通常与肌肉、关节或两者的共同损伤有关。常见症状包括：运动疼痛、关节响声、磨牙咬力下降、口部开口幅度减少、关节锁定、头痛、面部和皮肤头痛。大部分患者可自愈，小部分进展为关节炎。 与颞下颌关节紊乱相关的因素有：压力、情绪失调、日常口部机能异常习惯（如磨牙、不断的咬嘴唇或舌头）、不对称的肌肉活动、夜间磨牙症、慢性头部前倾姿势、中枢神经系统敏感 常用的保守治疗： 病人教育（姿势矫正、行为矫正）、治疗性锻炼、生物反馈、放松技术、压力控制、冷敷或热敷、手法治疗（筋膜松解、牵伸、关节松动）、理疗（超声、离子导入、超声透入、TENS）、咬合面治疗（调整牙齿结构或颚的位置）、口内器具（夹板）、药物治疗、关节内注射等等

1·抗阻下踩，以弹力带为阻力，近端固定，套在脚上，从屈曲位做到伸直位，稍作停顿，慢慢放开，10次为一组，可做3到5组 2.抗阻勾脚。以弹力带套在脚背施加阻力，远端固定，从伸直位勾到屈曲位，稍作停顿，慢慢放开，10次为一组，可做3到5组 3.踝外翻训练。用弹力绷带套住两脚，患脚用力外翻，10次为一组，可做3到5组。 4.足内翻训练。弹力绷带套在患侧脚掌内侧，绕过对侧脚掌固定，患脚用力内翻，10次为一组，可做3到5组。

大多数脊髓损伤病人后出现四肢瘫或截瘫。因为骨折不稳定需制动或瘫痪长期卧床，容易发生压疮、肺部感染、深静脉血栓形成、泌尿系感染、关节挛缩畸形、骨质疏松等并发症，影响康复进程。因此做好护理，预防并发症是脊髓损伤早期康复的重要部分。压疮的预防因为脊髓损伤病人皮肤无保护性反应，皮肤血管神经功能紊乱，营养失调；躯干及肢体瘫痪，没有意识和能力随意变换体位，导致皮肤及皮下组织长期受压、局部毛细血管血流障碍；加上大小便控制障碍、皮肤潮湿、易污染等更容易发生压疮。常见于后枕部、肩胛、骶尾部、坐骨结节、大转子、外踝、足跟等骨骼隆起部位。要预防压疮，首先需让皮肤充分减压，每2h翻身一次，也可以使用防压疮气垫床；其次要保持床铺平整干净，保持皮肤清洁干燥、护理时避免皮肤过度牵拉、摩擦。另外保证病人均衡充足营养，纠正贫血、低蛋白血症对预防压疮也非常重要。一旦出现皮肤发红、可予以轻柔按摩，必要时专业清创换药、紫外线及氦氖激光等物理因子治疗，严重的需手术清创及植皮治疗。肺部感染的防治脊髓损伤病人因疼痛不敢深呼吸或卧位不利于呼吸。特别是颈髓损伤病人，由于呼吸肌麻痹，肺活量下降，咳嗽能力差，而且呼吸道内分泌物多和不易排出，很容易发生肺不张和肺部感染，甚至呼吸衰竭危及生命。除了早期进行气管切开、呼吸机辅助通气、积极抗生素治疗及呼吸康复训练外。护理也非常重要：1.保证足够饮水量及气道雾化，以降低痰液粘滞度；2.勤翻身拍背，促进痰液引流；3.鼓励病人深呼吸、主动咳嗽，保持气道通畅；4.保证充足营养、增强抵抗力。深静脉血栓预防静脉血栓形成是指血液成分在静脉系统内形成血凝块，导致远端静脉回流障碍，出现肢体肿胀、皮温增高或疼痛等症状，甚至血栓脱落引发肺栓塞危及生命。颈脊髓损伤患者由于自主神经功能不全，周围血管张力下降；瘫痪肌肉对血管的挤压作用丧失使静脉回流差，血流缓慢，容易形成静脉血栓。因此深静脉血栓是脊髓损伤患者常见的并发症。对于脊髓损伤运动障碍或长时间卧床患者应当早期预防深静脉血栓。可予以肢体被动或主动活动、下肢末端抬高（远端高于近端）、弹力绷带向心性缠绕或向心性按摩及气压泵治疗促进血液回流，必要时应用低分子肝素皮下注射或新型抗凝药口服预防血栓形成。对于已发生了深静脉血栓的患者，必须血栓肢体制动、抬高，早期避免患肢活动，以免栓子脱落导致肺栓塞危机生命。同时血管外科专业指导溶栓、抗凝或手术取栓治疗；泌尿系感染的预防脊髓损伤病人多有排尿机能的暂时或长期的受损，大部分病人早期要留置导尿管，容易发生泌尿系感染，因此要帮助病人保持尿道口清洁，鼓励病人多饮水，保持每日尿量2000ml以上，保持尿管引流通畅。早期尿管宜持续开放，急性期过后应进行饮水排尿计划及膀胱容量训练。每日饮水约2000-2500ml，保持每日尿量约2000-2200ml、尿颜色淡黄、性状透明无浑浊物后，开始间断夹闭尿管，夹闭时间从半小时、1小时开始，根据每次开放后的尿量，逐渐调整夹闭时间至保持每次尿量（即膀胱容量）400ml左右。夹闭时要求患者尝试体会膀胱充盈感。能够准确控制饮水及排尿的量和时间后，可以尝试停止持续留置导尿，根据情况改间歇清洁导尿、反射性排尿或自主排尿。有效的膀胱功能管理能减少尿路感染机会。病程中需要经常检查尿常规、尿培养检查、泌尿系B超或CT，及尿流动力学。出现尿路感染发热时可能需要使用抗菌素治疗。关节挛缩预防脊髓损伤后，由于肢体瘫痪无力，不能维持正常姿势，肢体由于重力作用或摆放于不当位置，长时间导致肌腱及韧带挛缩、关节畸形。因此需要早期将肢体固定于功能位；每日进行大小关节的活动，每个关节每轴向运动5～10次，每日2-3次。也可以给病人穿戴足托使踝关节处于背伸，防止跟腱挛缩。骨质疏松的预防骨骼的生长与受力的程度有关，受力较大的骨骼，骨密度和骨骼强度也较高。脊髓损伤后，多数患者以卧床为主，损伤平面以下的肢体活动受限，骨骼的应力明显减少；加上脊髓损伤后神经-内分泌变化使骨骼的营养和矿物沉积减少，发生骨质疏松。骨质疏松是脊髓损伤的一个严重并发症，有可能会引起病理性骨折等不良后果。因此，脊髓损伤患者应在病情允许的情况下尽早进行体位适应性训练，主、被动肢体活动，坐位、辅助站立、行走等训练，以帮助保持骨量，避免骨质疏松的发生。可常规进行骨密度检测和骨标志物测定，及早发现骨代谢异常情况，并适当补充钙剂、维生素D等；如果已经确诊骨质疏松，可使用用降钙素、双膦酸盐类药物抑制骨吸收，促进骨形成，使骨密度得到提高。

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