上海瑞金医院乳腺疾病诊治中心科普号

昨天周六凌晨4点多起床，去虹桥动车站,坐06：15去往温州南的动车（G7311），和很多上海各大医院专家一起，去温州永嘉县很偏远的山区--碧莲镇，参加上海市永嘉商会和上海市宋庆龄基金会共同举办的“大型义诊活动”。参加义诊的专家，有24名，都是副主任级别及以上的知名专家，基本上覆盖所有常见病领域，送医、送药、还进行贫困病人的现场资金捐赠活动。昨天下午半天的病人人数超过1000多人。我还代表我们瑞金医院乳腺疾病诊治中心，把我主编的乳腺科普漫画书《乳房保卫战》，捐给当地卫生医院。帮助提高当地医务人员的乳腺专业知识和推广乳腺预防理念。虽然很累、很辛苦（现在口腔3个溃疡），但是看到病人那种质朴的感激，觉的一切都是值得的。只要人人都献出一份爱，世界将会变得更美好。让我们携手尽我们的个人点滴力量，为社会做一点事情。感恩你们一路相随。（2024年11月10日周日，黄欧随笔）

大家好，我是上海瑞金医院乳腺疾病诊治中心朱思吉医生，自2024年3月19日起，我的专家门诊已正式开通，时间为每周二下午，每周三上午，可通过瑞金医院微信公众号等多种渠道预约。同时原专病门诊不再出诊，请各位患友注意，以免影响门诊就诊。今天，我们来复习下乳腺癌患友的术后随访复查内容。其实，乳腺癌患友进行随访复查，主要目的如下：检查手术伤口愈合情况；了解术后化疗、放疗等辅助治疗的实施情况、用药疗效与不良反应的评估；及时发现乳腺及区域淋巴结复发、远处转移以及其他治疗相关的并发症，并及时治疗。目前认为，完成手术治疗后，乳腺癌随访内容起码应包括：定期规律的门诊随访、细致的体格检查和乳房钼靶；服用他莫昔芬的患者尚需定期进行妇科检查；口服芳香化酶抑制剂治疗的患者需接受骨密度检查。所以上述是复查随访时的必选项目。此外，根据患者病情，有时还需进行胸片（胸部CT）、乳腺及腹部超声、血常规、肝肾功能、血脂和血糖等检查。（这里需要指出的是，关于是否需要定期进行胸片、胸部CT以及腹部超声，目前在学术上尚存在一定争议，但考虑到健康人群的定期体检也需要进行上述项目的检查，同时肺脏及肝脏是乳腺癌患者常见的转移器官，因此笔者所在单位在临床诊疗工作中，往往结合患者的病情及体格检查，适时推荐患者进行上述检查项目。）是否需要接受肿瘤标志物检查，由于其存在敏感度和特异度不高，临床尚不推荐；但在临床实践中，许多患者为了减轻心理负担，会要求接受肿瘤标志物检查。而对临床无症状的患者，不推荐进行骨扫描、脑部以及其他脏器的检查。总结一下，乳腺癌患者随访复查时，必须做的：体格检查、乳房钼靶、妇科检查（三苯氧胺）、骨密度（绝经后患者，使用芳香化酶抑制剂，如弗隆、瑞宁得、阿诺新等）。可考虑做的：胸片（胸部CT）、乳腺及腹部超声、血常规、肝肾功能。没特殊情况没必要做的：肿瘤标志物、骨扫描、脑部以及其他脏器的检查。大家记住了吗？（再次提醒，自2024年3月19日起，本人专家门诊已正式开通，时间为每周二下午，每周三上午，可通过瑞金医院微信公众号等多种渠道预约。同时原专病门诊不再出诊，请各位患友注意。欢迎各位点评、点赞、转发。感谢各位的支持。）

好久没有写科普文章了。因为门诊病人问的常见问题和共性问题，我在本网站的科普文章，都回答的差不多了。其他没有回答的，比如“PARP抑制剂”“免疫药物”等等，因为涉及太深奥的理论，不适合做科普文章，都没有写。（因为乳腺癌的内分泌治疗的靶向药物，CDK4/6抑制剂，相对比较简单，容易理解。我就写了好几篇，有关CDK4/6抑制剂的科普文章。但是很多病友已经吐槽，无法理解了。所以医学的科普，是以病友的专业知识的理解，为基础的。因为最近我本人，因为牙齿“冷酸热”敏感问题，为了感受“上帝”般的服务体验，我特地去了，“私立的口腔医院”，接受了治疗。我因此也对“私立医院”和“公立医院”，有自己的理解和感触。因为上海是一个国际化大都市，有很多“私立医院”（包括和睦家、美中嘉合等知名的专门服务国际病人的、非常顶级的私立医院和诊所）。除了大家都知道的，私立医院的服务价格超级贵。以我的专业，乳腺癌手术为例，在国际医疗中心（或国外医院），一台乳腺癌手术住院总费用，大概55万人民币；而在我们瑞金医院大概是2.5万人民币。除了价格差异很大以外，还有以下区别：首先说一下，“私立医院”的优势，非常明显，那是“上帝”般的服务：1、在约定的时间，有专人接待、一路陪同检查、付费，服务态度温柔、体贴。（服务体验非常，就像飞机头等舱的服务体验）2、环境优美柔和、没有嘈杂的环境（毕竟能享受私人服务的都是有钱人）、就诊病人比较少。“公立医院”的优势也很明显，就是，以“超先进的医疗设备、高超的医疗技术和与时俱进的国际医疗理念”：1、超大型先进设备。以我做良性肿瘤的微创手术，必备的设备（B超机器为例）。瑞金医院用的都是最新一代、高清三维的B超机器（一般都要上百万一台，基本上每年更新一次）。就像手机一样，新手机的像素和清晰度会更高。瑞金医院，光乳腺专用的B超机器就有几十台，这样大成本的支出，要靠瑞金医院“薄利多销”的模式，加上政府和公立机构的费用支持，才能维持。一个乳腺三维B超，费用标价“178元”，医保支付70%，自己付30%。单我们乳腺科，作为瑞金医院航空母舰中的一个小科室，一年的门诊量就超过20多万病人。私立医院，就诊的病人少，成本支出是由病人买单的，“羊毛出在羊身上”，所以平摊到每个病人的成本就很高。有时候，考虑到机器成本，不会及时更新设备，导致设备的比较陈旧。2、技术超群的专业人员。医疗是一个临床技能学科，需要的是大量的实践。无疑公立医院病人多，医生的临床经验肯定是最丰富的。3、最新进的治疗技术和理念。医疗需要与时俱进，大概每3年，所学的医疗知识就要更新50%。只有公立医院，才有条件和机会，送医疗人才，出国培训或接受最新的医疗信息。所以公立医院的治疗方案是国际化同步最高的。而私立医院，出于成本考虑，不会花钱去培养人才，因为私立医院，是逐利的机构，是以“盈利”为第一要素。所以私立医院的专家，都是相对过时的专家。因为根本没有机会或条件，去更新知识，尤其是去国际知名专家进行交流，只能通过阅读文献或间接地学习国内专家的技术。总之，对于一些简单的、技术含量低的毛病，可以去私立医院得到上帝般的照顾。对于复杂的、有较高医疗技术要求的，还是去公立医院比较安全。“私立医院，以服务取胜”“公立医院，以薄利多销，技术取胜”。在现代医疗环境下，每个人病人，根据自己的经济情况和疾病严重程度，合理选择“私立医院和公立医院”我牙齿的根管治疗和种植牙，都是选择了“公立医院”。每个人都有每个人的治疗选择。我宁可选择，排队等待、耗时耗力，为了“娴熟的技术”；对我而言，治疗效果，比服务体验更重要。（2023-11-17，随笔，有感而发）

最近门诊有很多病人问“黄医生，我要打化疗了。化疗，到底是放PICC静脉置管好，还是静脉输液港好？”回答：无论是PICC静脉置管，还是静脉输液港，都是一种人工管道。目的都是一样的，都是为了化疗需要，构建一根，直接通往心脏的人工管道。那么为什么化疗需要构建这样的人工管道呢？这是因为化疗（全称，化学毒性药物治疗），就是把这些杀死癌细胞的化疗药物，通过挂水（输液）的方式，输入到人体血液循环中。而这些化疗药物，有很强的刺激性。如果在输液中发生渗漏，就会腐蚀周围的人体组织。虽然化疗药物渗漏，没有像硫酸腐蚀金属那么可怕，但是也会引发皮肤腐烂、破溃、感染的副反应。那么我们外接一个管道，输液的时候，输液针头直接进入这个人工管道，通过管道，把化疗药物输注人体，就减少了这种化疗药物渗漏的危险。其次是因为手臂的血管，都是细小的末端小血管，血液流通的速度及其缓慢。如果按传统的输液方式，从手背的小血管，输注化疗药物，化疗药物在末端小血管中的缓慢流通，会刺激这些末梢血管的内部细胞，导致这些细胞的炎症破坏，导致这些末端小血管整个发生坏死。所以，在我们人类科学家还没有开发出，这些人工管道的年代。我们化疗都是从手背输液，每化疗一次，手臂上的小血管就坏死一根，堵塞一根。所以很多早期化疗的病人，手背上都是一根根发黑发紫的坏死静脉。所以后来随着我们人类科技的突破，开发出了，这种化疗专用的输液管道，从手臂（PICC管）或锁骨下（PORT输液港）直接通往心脏，输注化疗药物的时候，化疗药物直接进入，我们人体流通速度最快的血液循环系统（心脏大血管）（拍胸片，就是来管道有没有放到心脏大血管的正确位置）。就好比，一杯墨水，倒在小溪沟里，整个溪水变黑了。如果倒入湍流的黄河水中，马上就会被稀释，冲散到各处。这样既保护了手臂的末端静脉，又减少了化疗药物的局部的渗漏。所以，对于需要多次化疗的病人，在现代临床工作中，都会常规放置化疗管道。知道了为什么要放置化疗管道以后，我们再来看看，两种化疗管道：PICC静脉置管，和PORT静脉输液港，两种方式，各自的优缺点。PICC静脉置管，是从手的肘部（就是平时体检，抽血的位置），插入一根静脉管道，直接到心脏大血管。PICC静脉置管的优点很明显，放入和拔出静脉管道都非常简单。放入静脉管道，比打针略微复杂，一般时间20分钟，在普通换药室就能操作。全部化疗结束以后，在最后一次化疗的时候，可以直接整个管道抽出来就可以了。缺点，这根静脉管道，一端在心脏大血管，一端在肘部（外漏在皮肤外面）。所以平时不化疗的时候，也要每周来医院，护理PICC管，防止外漏口的感染和管道堵塞。平时生活中，PICC置管的手臂，尽量不要外展90度以上，避免PICC管滑脱出来。平时洗澡和运动，都要注意防护。就是因为PICC置管以后，对日常的生活带来很多不便利的地方，所以后期，科学家才开发了PORT静脉输液港。PORT静脉输液港：要专门做一个手术（可以门诊手术或日间入院手术，手术时间大概45分钟），在胸部的锁骨下方，就是双肩包背带部位，切一个小口子（大概3-4cm），然后把一个猫眼大小输液港，放在皮肤的下面，然后皮肤缝合（一般1-2周拆线，拆线以后皮肤就自动愈合了）。这个输液港，带一根管道，经过颈部或经过胸部肌肉，进入心脏大血管。所以PORT输液港是埋在皮肤下面的，所以平时不需要护理，化疗的时候，输液针扎入这个静脉输液港。化疗结束的时候，就可以拔出输液针。平时不化疗的时候，可以不用特别注意，可以洗澡和游泳。缺点也很明显，要做两次手术，放入和取出的时候，都要做手术。所以，PICC静脉置管和PORT静脉输液港，各有利弊，每个化疗病人要结合自己的情况，做出选择。从我们人类的科学历史演变角度，都是从“不便利”走向“便利”发展的。所以我个人的观点，在条件允许的情况下，PORT输液港是优先选择方案。由于外漏的PICC静脉置管用薄膜覆盖，不透气容易引发皮肤过敏，平时要注意防水、给洗浴带来不便。所以在夏天或出汗的地区，更建议放置PORT输液港。但是对于不想接受，两次手术的病人，PICC静脉置管，也是一种不错的选择。欢迎患者相互转发。你们的点评和精神鼓励，是我坚持写公益科普文章的动力来源。

昨天下午，我们团队完成了一台特殊的乳腺癌保乳手术。特殊在，病人是当地顶级三甲附属医院，做了乳房肿块的微创手术，病理确诊是乳腺癌。当时在准备做后续的乳腺癌根治手术，进行麻醉的时候，突发出现了心脏停止跳动（医学上称为，心源性休克）。后经抢救住院17天，才脱离危险。（见下面当地住院小结，附件1、2）虽然，人抢救回来了，但是确诊的乳腺癌毛病，一直没有得到手术根治。这一次九死一生的鬼门关经历，让接诊的医院主刀医生和病人都没有信心，去接手再次手术。一边是已经确诊的癌症，而且是乳腺癌中，毒性最重的三阴性乳腺癌，需要尽快手术根治；另一边，如果再次手术麻醉，又有可能面临再次心脏停跳，死在手术台上的风险。病人非常焦虑，到处苦苦求医，从当地到上海各大医院寻求治疗。但是接诊的医院和医生，一看病人的抢救住院记录，都不敢冒风险接手这样的手术。尤其现在医患关系这么复杂、剑拔弩张的背景下，明哲保身、安全医疗，就成了绝大多数医生的选择。所以病人在上海，兜兜转转许久，看了很多医生，都没有人愿意接手治疗。三阴性乳腺癌，始终未能得到救治。最后她通过病友推荐，找我就诊，把希望寄托在了我这里。在了解了她的病情之后，我对她有了基本地判断，是麻醉药物过敏，所导致的心脏骤停。因为我曾亲自经历了类似的案例（2018年，双乳癌病人），当时也是麻醉时病人出现心脏停止，但是当时的我采取了，很大胆地做法，在抢救的同时，我进行双乳癌的保乳根治手术，一边手术，一边进行心脏按压。最后病人成功抢救，也顺利完成双侧乳腺癌根治术。那是我一辈子最难忘的经历，那是对外科医生心理素质和临床技术的最高级别挑战，在心脏按压中进行快速和精细操作。就是有这样的临床经验，我才大胆地接手了她。当我很自信给她开住院单，愿意帮她亲自主刀的一刹那，病人都有点惊讶，我明显感觉到，她都已经做好再次被人拒绝的准备，却突然被接手的欣慰。我都看出，她和她女儿，都有哭的心酸。在那一刹那，我也被她们感动了“我感到，此刻，我就是她们心中存活的希望，那唯一的曙光。”有时候，医生在扮演着上帝的角色，去挽救绝望中的病人。就是那一天，我又笑了。因为我有经验，又有一个实力强劲且团结友爱的“第五医疗组”，所以入院以后病人的准备工作，都在黄佳慧主治医生和胡超住院医生安排下，有条不紊地进行。同时，我们的手术得到了麻醉科储晓英主任的大力支持，在术前访视完患者后，她指出虽然患者麻醉风险很大，但她们有信心也有能力顺利完成这台手术的麻醉。为了安全起见，储晓英主任，在做好所有抢救准备情况下，在手术室给病人进行手术前的麻醉药品皮试，用她首创的“九宫格”法（见下图），把所有可能在手术中会用到的麻醉药品，都进行了皮试。在手术室护士长杨兰和朱佳雯老师的支持下，我们在手术室观察皮试结果近1个小时（如图3所示）。在确保所有药物都皮试安全后，我带领我的助手胡超医生和刘忠和医生，顺利地完成了这台乳腺癌保乳手术。手术结束，切缘阴性，乳房保乳成功，腋窝淋巴结也没有转移，患者顺利苏醒。今天上午查房，病人没有什么不舒服，今天就出院回家了。就这样，一台被很多医院和医生忌惮的手术，从手术到出院不到24小时，就这样平淡地过去了。在手术前一刻，还有很多医生好心劝过我，没必要为不相干的人，冒风险。像我这个层次，开开安全手术，就可以了。每个医生，心中都有那么一份执着，行医20年，一路走来，经历了很多很多，背负着病人的期望和希望，我们如履薄冰、不忘初心，砥砺前行。希望病人们能理解我们医生所背负的压力，我们和你们，在竭力所能，抗战癌症病魔。只有你我，互相信任互相支持，才能克服重重困难，才“有希望”战胜病魔。因为你们的信任，我才会无惧，才敢勇于挑战极限。每一次挑战，所面临的精神压力都是空前的。我不能承诺，我能百分百把毛病看好；但是我会承诺你，我肯定会百分百付出，和你们一起迎接挑战。随笔，以此记录我所走过的历程。勉励自己。你们的信任，是我坚持的动力。

这次五一劳动节，仅休息周三一天，其余门诊时间照旧，我们瑞金医院的门诊开放时间见下图：所以五一（周三）上午我的专家门诊停诊。周三全体天，所有乳腺门诊和输液室停诊。周四、周五，照常正常上班。需要化疗和配药的病友们，要提前做好规划哦望病友之间相互转告。您的点赞和评价是我坚持写网络文章的精神支持和动力来源。

直播时间：2022年04月21日19:57主讲人：张旭主治医师上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺疾病诊治中心问题及答案：问题：请回复一下我的问题，谢谢问题：钼靶双侧乳腺增生性改变BIRADS2类。左乳钙化。双侧乳腺致密，怎么治疗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：谢谢讲解视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肉芽肿性乳腺炎，美卓乐5颗.利福平.乙胺丁醇.异烟肼各3颗，甲氨碟呤一周.一次3颗效果不佳，有其他方视频解答：点击这里查看详情>>>问题：门诊要核酸报告吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：乳腺组织增厚排列紊乱，乳腺呈粗的大强回声光点或光斑，严重吗？要治疗吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：乳腺癌，化疗结束了；需要吃中药辅助吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：卵巢早衰视频解答：点击这里查看详情>>>问题：钼靶:双侧乳腺增生。左乳结节性病变。左侧结节0.50.5.BI-RADS:右乳1左乳3，怎么治视频解答：点击这里查看详情>>>问题：er95%pr85%视频解答：点击这里查看详情>>>问题：乳腺癌，饮食上有什么忌口吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好医生我43岁雌激素低，医生说要补充激素，听说容易得乳腺癌，如何权衡利弊？应该注意什么？吃药前视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您好大夫，已经三次化疗了，每次化疗完24小时后都打2支长效升白针，剂量大不大？谢谢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：左乳外下及外上实质结节BI一ADS3乳腺病可能，请问吃什么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：47岁浸润乳腺癌全切erpr阳性her2阴性ki6720%淋巴没转移，21基因检低危还还要化疗吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：张医生你好，想咨询一下年轻浸润乳腺癌生育的问题视频解答：点击这里查看详情>>>问题：张医生，肉芽肿性乳腺炎，激素、结核药，甲氨碟呤都吃了，效果不佳，有没有更好的方法视频解答：点击这里查看详情>>>问题：大夫我2014年查出乳腺纤维瘤，现在是1.6乘以0.7左右，必须做手术才能消除吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：为什么早期乳腺癌要进行辅助内分泌治疗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：乳腺癌辅助内分泌治疗药物应该怎么选择？甾体还是非甾体更好视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好，请问8岁女孩，乳房发育，正常吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：放疗后食管上方瘘口，现鼻饲管需用抗血管靶向药对瘘口愈合有影响，控制病情需用药有什么应对抗血管副作用的视频解答：点击这里查看详情>>>问题：男人乳腺癌有什么表现问题：乳房形状，乳晕和乳头形态与乳腺癌有没有联系？问题：乳房大小有没有关系？乳腺癌患者的内分泌治疗是什么？都有哪些药物？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：21.8??15.9mm4B需要做手术吗问题：4b需要手术吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：张医生，得了乳腺癌，还可以打疫苗吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问张医生，可以在咱们医院做乳腺癌基因筛查吗？问题：张医生您好，请问干燥综合征会引发一些乳腺疾病吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：乳腺增生，医生说是达到70%，平时会疼，例假前也会疼。医生让吃消乳散结胶囊。有没有更好的药呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：乳腺增生怎么痊愈？？一来例假前就疼视频解答：点击这里查看详情>>>问题：断奶大半年了为啥一侧乳房特别红肿还特别疼？另一侧没事，特别害怕乳腺癌问题：断奶半年后乳房一侧肿疼是咋回事？特别疼视频解答：点击这里查看详情>>>问题：手术后不做放疗可以吗？每3个月固定来瑞金医院做B超检查问题：来报到！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：47岁乳腺癌21基基因低危危还要化疗吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：张主任您好，我是一名乳腺癌患者，第一次化疗完打长效升白针，白细胞指标79请问现在怎么办？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：乳晕长了半颗黄豆大小的红色东西问题：不知道是什么，今天发现的问题：医生我乳晕长了半颗黄豆大小的红色东西视频解答：点击这里查看详情>>>