北京肿瘤医院麻醉科科普号

胃肠镜检查在肿瘤的早期诊断中有重要作用，也越来越受到人们重视，很多人都想做胃肠镜检查，但苦于检查过程太痛苦，所以望而却步，而无痛胃肠镜的兴起让大家又看到了希望，那么您真的了解无痛胃肠镜吗？ 无痛胃肠镜检查之所以无痛，是因为在检查时对患者进行了麻醉，这种麻醉既不同于手术的全身麻醉，也不同于无痛分娩的椎管内麻醉，它叫静脉全身麻醉。 我们常说的手术中的全身麻醉要用三种药，镇静药，镇痛药和肌松药，用完后患者处于一个无意识和无呼吸的状态，所以要进行气管插管。 而无痛胃肠镜检查中的麻醉只用两种药，即镇静药和止痛药，不用肌松药，所以患者只是意识消失，而呼吸是保留的，所以不需要气管插管，整个检查过程跟睡了一觉一样，比较舒适。 那么，无痛胃肠镜检查是不是一点风险都没有？麻醉有句俗话叫，只有小手术，没有小麻醉。无痛胃肠镜麻醉的风险一点都不必手术麻醉小，所以一定要提前注意： 1）呼吸系统风险。我们上面提到，无痛胃肠镜检查麻醉中要保留自主呼吸，所以不进行气管插管。这样的好处是患者比较舒适，但风险就是所用的镇静药对呼吸有抑制作用，部分患者会出现呼吸暂停，特别是做胃镜检查的患者，镜子从口中进入食道，压迫后面的气道，使呼吸不畅，引起缺氧。 2）循环系统风险。镇静药可以引起血压下降，而胃肠镜检查刺激消化道迷走神经，可使心率降低，所以对于高血压、糖尿病、冠心病、心动过缓的患者，做无痛检查一一定要慎之又慎。 3）神经系统风险。很多人关心，麻醉会不会使人变傻。这个大可不必担心，至少对于中青年，没有神经系统既往病史的，麻醉不会引起患者意识障碍。但但对于极高龄患者或是已有精神障碍的，麻醉还是有引起谵妄等短暂意识不清的风险。 那么既然无痛胃肠镜这么多风险是不是就不能做了。其实不必过分担心，知道风险才能规避风险。建议如下： 1、呼吸系统方面：有以下问题的朋友检查期间有缺氧风险：1）睡觉打呼噜或睡眠呼吸暂停的患者。2）下颌比较短小的患者。3）嘴小或张口度小的患者，一般张口度小于自己四横指的宽度。4）口张到最大而看不见悬雍垂（小舌头）甚至是腭弓的患者。5）头大颈短，仰头度小，或有颈椎疾病的患者。6）任何做过头颈面部手术，及头颈面部位放疗的患者。7）牙齿缺失或松动患者。检查前请您自己一一核对，如果有以上情况一定告知麻醉医生。 2、循环系统方面：而有高血压，糖尿病，冠心病及脑血管病史的患者，所以术前一定要规律服药至少2周，充分准备。 3、检查日早晨一定不能喝水、吃饭，但可以用极小量的水把降压药吃进去。 4、如果自己拿不准或自己及家人在之前有检查过程中意外情况出现，检查前可到麻醉评估门诊请医生评估风险。 无痛检查亦非小事，请大家重视，重视方能无患。

癌痛，极为痛苦，是疼痛的最顶级。对癌症患者来说，癌痛无异于雪上加霜：影响患者饮食起居，降低免疫力及生活质量；影响本来可以救命的抗瘤治疗方案的顺利实施，降低治疗效果。对有些患者来讲，疼痛比死亡更可怕，所以我们一直呼吁全社会都应重视癌痛患者的经历。 但癌痛的治疗效果并不好，原因在于： 1）癌痛机制极为复杂，涉及器官及神经支配广泛，且成进展性，情况瞬息万变。 2）目前治疗以药物治疗为主，而药物有耐受性。癌痛后期服用药物剂量越来越大，每次用药量高达十几片，几十片甚至上百片。过大的用药量对疼痛缓解程度有限，但副作用却显著增大，便秘、恶心、头晕嗜睡等。 3）患者对癌痛知识的了解匮乏，甚至有错误理解，如：（1）我很疼但不知如何描述；（2）疼痛能忍则忍、是药三分毒能不吃就不吃、阿片类药物成瘾不能常用、疼时吃药不疼时不用吃；（3）疼痛不是病不用看医生，更不用手术治疗。（4）治疗疼痛是治标不治本，没用，因为肿瘤还在。 其实，您可能不知道，相对于前两项原因，这第三条，患者对于癌痛的误解才是导致癌痛治疗不佳的最最最主要原因，很多患者来医院就诊时疼痛已经极为严重，而治疗方面又不遵医嘱，所以致使疼痛进入恶性循环，医生也无力回天。 下面我们将就这些误解一一说明，如果您或您的亲人正经历或可能经历癌痛，请您一定认真阅读： 1、我很疼但不知怎么描述，不知道到底是轻、中还是重度疼痛？ 这个问题很重要，因为它是接下来治疗的基础，只有了解了疼痛的程度，才能为接下来的治疗提供更准确的方案。 这个问题也很简单，现在世界通用的方法是疼痛数字评分法：即将完全无痛定义为“0”分，将您能想象到的最疼的情况定义为“10分”，然后根据您现在的实际疼痛程度给自己打一个分数，并以此将疼痛程度分为3类： 1）轻度疼痛：疼痛程度1～3分，也可以通过对睡眠的影响来定义，轻度疼痛不影响睡眠，不会疼醒。 2）中度疼痛：疼痛程度4～6分，可影响睡眠，夜间可疼醒。 3）重度疼痛：疼痛程度7～10分，非常影响睡眠，无法入睡。 如果您正经历疼痛，可以给自己的疼痛程度打个分，便于更有针对性的阅读下面的内容。 2、疼痛能忍则忍、是药三分毒能不吃就不吃、阿片类药物成瘾不能常用、疼时吃药不疼时不用吃？ 这是我们耳熟能详的一些说法，也是很多人心里根深蒂固的一些想法。但很抱歉的告诉您，这些说法并不正确，特别是对于癌痛，更是不可取的一些想法。 1）疼痛能忍则忍？ 要回答这个问题，我们先要了解疼痛的发病机制，和进展规律： 疼痛最初只是局部组织损伤，引起周围炎症，通过正常神经传到痛觉中枢，产生疼痛。此时，只要消除局部组织损伤和炎症就行。为便于理解，可以想象成电灯电线，此时灯泡有故障但电线是好的，所以只修灯泡就行。 接下来，如果局部疼痛没有被及时控制，那么它就会持续刺激原本正常的神经，使神经敏化，放大疼痛信号，使原本没有那么严重的局部损伤或触碰产生特别疼的主观感觉，这称为痛觉过敏或超敏，这时应及时干预，打断神经过敏的恶性传导。即此时灯泡和电线都有问题，但电线的问题还没有非常重，还不至于漏电。 如果，此时疼痛还是没有得到有效控制，那么神经敏化会进一步加重，加之肿瘤浸润损伤，神经就会受损，这叫神经病理性疼痛，即神经受损而持续产生疼痛，患者表现出烧灼样、刀割样、电击样等神经痛表现，疼痛程度剧烈，即电线发生了漏电。 虽然，实际的疼痛机制和表现远比上面描述的复杂，但道理是一样的，即癌痛和其他疾病一样，越早治越简单，越晚治越复杂，不能忍。 2）是药三分毒能不吃就不吃、阿片类药物成瘾不能常用、疼时吃药不疼时不用吃？ 上面已经说过，疼痛要及时治疗，而对于轻、中度疼痛首先药物治疗。我在文章“疼痛之王——癌痛，怎么治？”中已经说过，世界卫生组织在1982年就提出了癌痛三阶梯治疗方法，即根据疼痛的程度的加重逐渐提高用药的级别和剂量： 1）轻度疼痛选择一阶梯药物：非甾体类抗炎药+辅助镇痛药 2）中度疼痛选择二阶梯药物：弱阿片类药物+辅助镇痛药 3）重度疼痛选择三阶梯药物：强阿片类药物辅助镇痛药物 而三阶梯用药还有一个非常重要的原则：即按时给药；按阶梯给药；足量给药；个体化给药。 所以现在就可以解释以上几个疑问： 1）是药三分毒能不吃就不吃？对轻中度疼痛来说，药物治疗是首选，及时用药对延缓疼痛进展和神经敏化非常重要。 2）阿片类药物成瘾不能常用？作为深受鸦片战争历史教训影响的中国人，对阿片类药物有着与生俱来的戒备，但阿片类药物是癌痛治疗的根本，没有之一，而且为控制疼痛所用的阿片类药物用量，其成瘾的可能性微乎其微。 3）疼时吃药不疼时不用吃？这一点非常重要，三阶梯癌痛治疗的关键之一是按时吃药、按时吃药、按时吃药，否则会使疼痛反复，越来越难以控制。 3、疼痛不是病不用看医生，更不用手术治疗？ 前面我们已说明，癌痛一定要及时治疗：对于轻中度疼痛应该首选药物治疗；而对于重度疼痛特别是难治性癌痛应及早采用神经介入治疗，即用很细的针，穿刺到支配疼痛部位的相应的神经周围，将目标神经阻滞或毁损，打断神经疼痛病理传导的恶性循环，恢复神经活性，缓解疼痛，减少药物用量及副作用，效果显著。具体方法已在文章“疼痛之王——癌痛，怎么治？”和“难治性癌痛”系列文章中说明。 4、治疗疼痛是治标不治本，没用？ 有很多患者，甚至某些医务工作者都认为疼痛治疗指标不治本，疼痛消除了，但病灶还在，有什么用？ 这一点大家一定要明确： 1）以人为本，不是以病为本 疼痛解除了，人舒服了，生活质量提高了就是治本。 2）疼痛缓解可以帮助治病。癌痛患者疼痛缓解后，饮食，睡眠，运动均改善，免疫力提高可以更好的应对疾病；疼痛缓解后患者本人和家属心情略显轻松，可以更好的考虑肿瘤治疗方案，患者也可更好配合，提高治疗效果。 3）疼痛缓解可以治病。有研究表明，疼痛可以加快肿瘤的进展速度，因为癌痛产生的炎性因子可以刺激肿瘤的生长，而疼痛缓解从某种意义上讲也是治原发病。 以上是针对癌痛的疑问解答，非常重要。如果真正理解，则癌痛没有那么可怕。

局部麻醉的已知优点局部麻醉药物作用靶位明确不需要更多的静脉镇静和镇痛（对老年患者尤为重要）极佳的镇痛和松弛作用不需要气道管理或机械通气有可能减少血液丢失，降低血栓栓塞的风险。全身麻醉药物不加选择地作用于全身需要更多的药物和长效药物静脉用药时为达到相同药效可能导致副作用通常需要气道管理和机械通气患者有出血和静脉血栓的风险

即使没有伴随疾病的健康患者出现各种麻醉并发症的发生率恶性高热是遗传性疾病，难以预防和治疗，一旦发生死亡率很高。还好，老祖宗给中国人留下的基因很好。中国人基本不用担心恶性高热。目前中国先进医院的麻醉并发症已经很少，老百姓的福气！

手术室效率可以通过选择人员配置来最大化，也可通过安排手术来最小化[（每小时超利用手术室时间的成本）×（超利用的手术室时间）]+[（每小时未充分利用的手术室时间的成本）×（未充分利用的手术室时间）]。这种关系在手术当天被简化。在大多数手术机构，手术室护士是全职小时或薪水雇员。所以，在手术当天，从1小时超利用手术室时间获得的护士劳动成本的增加和1小时超利用手术室时间的成本之间的关联可以忽略。同超利用手术室时间引起的劳动成本相比，提前完成手术，但仍是在工作时间结束之前，轻微地降低了劳动成本。这同样适用于麻醉护士，和/或受雇于此家外科机构或相关麻醉团队的麻醉医生。大多数私人营业的麻醉师和麻醉护士赚取的金钱都不足以以支付他们的薪酬与福利，除非他们的日程不仅包括常规手术，还包括急诊手术。因此，在手术日中，与意外工作到很晚的间接/无形成本相比（例如，机会成本为零），手术室利用不足1小时导致的税收损失的增加是微不足道的12,13。因此，与对手术室过度使用1小时的成本相比，手术室利用不足1小时的成本是微不足道的1，14。因此，在手术日中，尽量减少低效率的手术室使用时间（见上述定义）只需要尽量减少过度使用手术室产品的成本和过度使用手术室的时间。通常情况下，过度使用手术室的每小时成本可以考虑为常数。因此，在手术日当天，可以通过减少过度使用手术时的时间来将低效率的手术室使用时间减至最低1，14。最大程度提高手术室效率能够尽量减少过度使用手术室的时间，就像之前对于手术室的报道15。以下两个例子说明了影响的结果。例如一位麻醉医师从上午8时至下午3时被分配到手术室工作，但包括了1小时的过度使用手术室时间。该麻醉医师工作得很快。每根静脉导管和动脉插管在第一次尝试就获得成功，在10分钟内可完成纤支镜插管。因为她快速的工作，所有手术在下午3时结束，预防了1小时的过度使用手术室的时间。该麻醉医师增加了手术室的效率14。另一位麻醉医师被指派到另一个手术室，工作时间从上午8时至下午4点，但包括了7小时的指定时间。该麻醉医师工作同样迅速，导致在下午2时完成手术，而非下午3时。因为过度使用的手术室并没有减少，麻醉医师没有增加手术室的效率14。这些情况表明，“工作快”不等于增加手术室工作效率。前一节最后一个例子表明，工作快也不等于获得最大限度的利润。再如另一个麻醉医师在两个手术室指导住院医师。工作计划是由上午8时至下午4时30分。那个麻醉医师需要决定首先从哪个手术室开始。一间手术室定于从上午8时至下午6时30分进行2台手术，另一间手术室定于上午8时至下午3时30分安排5台手术。为了最大限度地提高手术室效率，麻醉医师应首先从预计有2小时过度使用时间的手术室开始14。通过这条简单的原则，个人和集体的决策可以紧密联系在一起，以提高手术室工作效率。而如果不了解手术时效率的原则，麻醉医师可能做出相反的决定，因为在其他手术室有更多的手术。同样的原则和应用情况可以应用到管理者、手术室护士、经理、麻醉恢复室的护士，等等。例如工作计划是从上午7时至下午3时30分。最近医院聘请了新的手术室护士。周一，她在第12间手术室，导致手术在下午2时结束而不是下午3时。周二，她协助第14间手术室 ，导致手术在下午4时30分结束而不是5点30分。她周二比周一更多地增加了手术室效率，因为减少了1个小时的过度使用手术室的时间比减少1小时的手术利用不足更能增加手术室的效率。

安眠药自19世纪问世以来，经历了百年的发展和应用。经过几十年积累，现在的数据显示，安眠药有成瘾、精神不佳、截断难等缺点，这对个人和社会健康损害已很显著。长期使用安眠药的主要危害包括：1.生理依赖性强，戒断反应严重。中断药物服用后可能出现头痛、恶心等戒断反应。2.易产生心理依赖，认为没有药就不能入睡。这影响了自然修养的睡眠机制。3.会降低睡眠质量。虽可入睡但睡眠效率差，睡眠结构紊乱。4.使用年限越长，药效越弱。需要增加剂量来维持效果，这加重了副作用。5.部分药物具有上瘾性，容易成瘾。长期成瘾后戒断难度大。正是基于安眠药上述生理和心理隐患，医学界一直致力于开发和验证各类非药物干预方法。在这样的背景下，麻醉治疗作为一种新兴的医学领域，正在逐渐受到人们的关注和重视。麻醉治疗是指通过给予患者一定剂量的麻醉药物，使其进入一种类似于睡眠状态的状态，打破患者失眠——焦虑——加重失眠的恶性循环，重新建立正常的睡眠节律，并通过植物神经调节，改善大脑供血及缓解交感神经过度兴奋，从而达到治疗目的。与传统的药物治疗相比，麻醉治疗具有作用快、效果好、持续时间长等优点，尤其是对于一些难治性失眠患者来说，这种治疗方法更为有效。目前，我国在麻醉治疗难治性失眠方面已经积累了丰富的经验，走在了国际前列。相信随着麻醉治疗的研究、应用和普及，将为更多的失眠患者带来健康和福祉。