潍坊医学院附属医院肝胆胰外科科普号

不是所有胆管结石都可通过ERCP得到处理的，如肝内胆管结石行ERCP治疗就非常困难，建议选择外科手术治疗，但肝外胆管结石则可以通过ERCP进行治疗。诊疗方法是：切开刀插入内镜操作孔、通过高频电将乳头括约肌切开，选用合适器械取石：1.直径在1-2cm的结石，用取石球囊或网篮取出；2.大于2cm的结石，应先经碎石后用网篮取出，结石取出后将放于肠腔随大便排出。 ERCP取出的各种结石ERCP取石注意事项女性应避开月经期、检查凝血功能等。术前一周内应停用阿司匹林等抗凝药物，有出血倾向者应补充维生素K1和新鲜血浆等予以纠正。术后应安静卧床休息1-2天，3天后可室内活动，一周内禁止频繁较剧烈的活动。术后3-6h和次日晨化验血淀粉酶及血常规，直至正常为止。密切观察生命体征变化，观察有无恶心、呕血、腹痛、黑便等症状。术后禁食2-3天，根据临床症状、血淀粉酶及血常规结果决定是否可以进食

胰管结石你还在开刀取石吗？潍坊医学院附属医院肝胆胰外科带你进入“经口取石”的微创时代----ERCP。内镜下逆行胰胆管造影术+内镜下取石术（ERCP）在治疗胆胰管结石方面，已经基本取代外科开刀手术。我国ERCP技术起步于1970年，经过几代人的不懈努力，目前已日益成熟和普及。与传统外科手术相比，ERCP具有创伤小、术后恢复快，无需卧床、住院时间短、花费低等优点。目前ERCP主要用于经口取胆管结石；对于胰管结石，由于手术难度大，国内能够开展的医院很少。近日我院肝胆胰外科收治一例“胰管结石并胰腺假性囊肿”患者：患者仅有17岁，反复发作“胰腺炎”4次，进食后腹痛、腹胀症状明显，生活质量差，在外院多次治疗效果差。外院考虑患者胰管结石大并且合并胰管狭窄及胰腺假性囊肿，无法行内镜下微创取石术；外院建议行开腹手术治疗。患者父母听说潍坊医学院附属医院肝胆胰外科，擅长治疗肝胆胰方面的疑难疾病。患者术前磁共振示:胰管结石、胰腺假性囊肿。血淀粉酶1516U/L。李主任仔细看过病人及病人影像学资料后，考虑患者胰管结石、胰管狭窄、胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎诊断明确。虽然患者胰管结石大合并胰管狭窄及胰腺假性囊肿，手术难度大；但是可以行内镜下经口取胰管结石。MRI显示胰管扩张，胰管内大量结石胰管结石 口中取出术中照片（如下）：胰管造影显示胰管近端狭窄；胰管内充满大量的结石用扩张球囊扩张胰管狭窄处大量的白色胰管结石，经内镜取出造影显示胰管结石取净，放置胰管支架术后第3天复查CT示胰管结石取净，胰管支架位置好，胰腺假性囊肿明显缩小（如下图）术后患者腹痛消失，进食后无不适，淀粉酶降至66U/L；腹部CT示：胰管内未见明显结石、胰管支架置入术后、胰腺假性囊肿明显缩小。每年行经口取石微创手术300余例，患者术后恢复好。

老张查体发现胆石症1年余，平时无明显腹痛等不适，春节前老张几个铁哥们在一起聚会，老张喝得特别痛快，半小时不到，两瓶高度酒已经见底，满满一桌的鱼和肉也被消灭得差不多了。晚上11点多，大家正津津有味地看着电视，老张突然觉得腹部和左腰背部剧痛难忍，还恶心、呕吐。家人立即将他送往潍坊医学院附属医院肝胆胰外科，被诊断为胆石症并胆源性胰腺炎。急诊行ERCP（经口十二指肠乳头切开取石），镜下见结石嵌顿于胆胰壶腹部。住院第3天腹痛症状消失，复查CT见胰腺水肿明显减轻。康复出院。ERCP术中图片嵌顿在胆胰壶腹部的结石！取出的结石部分表面可见脓苔--胆源性胰腺炎伴化脓性胆管炎春节假期是胰腺炎高发的时期，每年节假日期间我科收治的急性胰腺炎病人明显较平时增多，老张是个典型的例子。【胰腺炎不是个小病】胰腺这个不起眼的器官平时很少“闯祸”，但一闹起来都不是小病。正常情况下在胰腺内的胰酶是以没有活性的酶原形式存在，在肠道内被激活才具有消化分解功能。激活的胰液对食物具有很强的消化能力，同样，激活的胰液对腹腔则具有强烈的腐蚀性。自我消化：原本用来消化那些吃进去的“大鱼大肉”的活化胰酶，转而开始消化胰腺自身组织，导致胰腺自身被消化，继发炎症、出血、坏死、感染等一系列连锁反应。急性胰腺炎分为轻型（水肿型）和重型（出血坏死型）两种，临床上轻型病人约占90%，重型占10％。其中出血坏死型胰腺炎特别凶险，常并发中毒性休克和多器官功能衰竭，死亡率极高。胰腺炎在临床上被称为“三要”疾病：要命、要钱、要时间。要命是形容急性重症胰腺炎发病凶险，短时间内危及生命；要钱是指即使挽救了生命，整个治疗费用十分高昂；要时间是说即使花费巨大、维持了生命，整个住院治疗的时间也比较长，一旦出现严重并发症时耗时必将更长。【胰腺炎是如何发生的】胰腺炎的发生与胰酶提前在胰腺内被激活有着直接关系，常常因肠液或胆汁逆流、胰液排除受阻、酒精等而异常激活。暴饮暴食和胆结石是诱发胰腺炎的两个最常见原因。【胆结石】胰腺炎有多种致病危险因素，除了与大量饮酒有关，国内还与以胆石症密切相关，由胆石引起的胰腺炎称胆源性胰腺炎。在中国胆源性胰腺炎占得比例超过一半。胆汁的排泄口和胰腺导管开口有一个共用的胆胰壶腹部（也就是说胆管胰管有一个共同的开口，开口于十二指肠。）。胆结石若卡住了这里（如下图所示）会引起胰液排出受阻，胆汁反流到胰管内，导致胰酶原激活，从而引起胰腺炎。结石就像异物掉进自家下水道（胆管），还堵住了邻居的下水道（胰管）。【典型症状】上腹部急剧疼痛是胰腺炎发作的典型症状，约95%的病人表现为上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，而疼痛则常出现在饱餐或饮酒后，同时，还常伴有发热、腹胀、恶心呕吐、吐后疼痛不缓解、因腹痛而蜷曲等症状。如果出现上述不适，就有可能是胰腺炎的症状。胡吃海喝或胆绞痛发作后几小时突然发生剧烈腹痛、呕吐、腹胀、发热，不应简单以为只是喝酒后胃疼，或是自己随便吃点药，应及时到医院就诊。【治疗方法】1.传统的治疗方法是开腹手术。手术创伤大，术后恢复慢。2.经口十二指肠乳头切开取石术。对于胆源性胰腺炎的病人，绝大部分病人胆胰壶腹部都有胆结石嵌顿（今年我院肝胆胰外科急诊做的200多例ERCP中结石嵌顿占105例）。对于胆源性胰腺炎除了常规的禁食、抗炎、抑制胰腺分泌、补液、胃肠减压等处理外，急诊行ERCP（经口十二指肠乳头切开取石术）是解除病因的最有效的办法。也是目前最微创的办法。结石取出后胆管胰管通畅，胰腺炎得到控制。早期胆源性胰腺炎行ERCP后，症状很快消失，同时避免发展成重症胰腺炎的危险，减少了病人痛苦，降低了治疗费用。ERCP真正做到了不开刀治疗胆石症。【预防】有人觉得暴饮暴食这么多次都没事，春节期间、亲友相聚就该尽兴，但事实告诉我们，每当春节或节日前后，我院肝胆胰外科收治的急性胰腺炎病人就特别多。因此不得不提醒大家，暴饮暴食“出事”的风险真的会增高，尤其是既往有胆道结石的朋友更应该注意，饮酒本是诱发胰腺炎的另一大原因，两个诱因叠加在一起更容易导致胰腺炎发生。胰腺炎治疗起来很麻烦，预防起来并不难，你们都能做到：避免暴饮暴食。特别是有胆石症病史的。告诉亲朋好友：春节假期，少吃肉、少喝酒，多吃蔬菜和水果。有胆管结石，建议尽早及时治疗。

70多岁的老李被确诊胆总管结石，整个胆管都堵满了结石，出现了全身黄疸、发烧、皮肤发痒等症状。因为老李年龄大，且患有糖尿病、心脑血管等基础疾病，传统的外科开刀手术取石、放置T管的方法就不那么适合老李。像老李这种年龄大、基础疾病多的患者需要一种创伤小、恢复快的方法解除胆道结石引起的梗阻。胆总管结石在我国为常见多发疾病，在过去医院治疗胆总管结石的主要办法就是手术：行开腹或腹腔镜胆总管探查取石术，术后需在腹部长时间留置T管引流/住院时间长，造成了生活工作上的不便，对高龄患者、基础疾病多者更是大的挑战。随着新技术的推广，治疗胆总管结石有好办法了：ERCP（内镜下逆行胆胰管造影）。ERCP使用十二指肠镜，通过十二指肠乳头开口进行胆胰管的造影、取石、引流等操作，对胆胰系统疾病的诊断和治疗有巨大不可取代的作用。治疗胆总管结石ERCP通过十二指肠镜将胆管内结石取出，对患者的最大好处是不需要开刀，也就意味着恢复快、痛苦小、并发症少等优点，同时保持胆管系统的完整性及生理功能。ERCP操作类似胃镜，但又有不同，需要在造影下完成，有一定辐射，但不必担心，强度是可耐受的范围。医生将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片。目前经验的在专家手中，ERCP乳头括约肌切开取石成功率大于90%。取出结石通常选择气囊或网篮，大结石或崁顿结石，取石较困难，可以选择机械碎石。若取石不成功，可置入胆道支架或鼻胆引流管引流。注意事项通常ERCP需要在静脉麻醉下进行，术后只需常规禁食6-12小时，检查后2小时及次晨分别抽血查血淀粉酶，根据情况（腹部体征、有无并发症，血尿淀粉酶的情况）进行饮食调整，如无并发症发生、血淀粉酶结果正常就可以开始进食，相比传统开刀治疗胆总管结石至少2周的住院时间，术后恢复快的优势有目共睹。ERCP作为一种高技术含量的内镜操作，也有明显的局限性。首先，其操作成功率大约在90%左右，小部分病人会由于各种客观因素的制约，导致检查操作失败。另外ERCP相对于普通超声、CT检查而言，属于有创检查，风险要大很多，并发症包括急性胰腺炎、出血等。所以技术活也不是哪都可以做，最好到经验丰富的中心治疗，见得多、处理的办法和预防的经验也多，更有保障。ERCP不只能取石ERCP首先对胆胰疾病的诊断有巨大作用，因为胆胰管汇合处是一个很精密的组织结构，胆胰区域的B超，CT等仪器检查，大的病变可以看到，再精细一点的结构或微小的病变就显得不够了。而ECRP直接深入“虎穴”在造影剂的对比下对胰胆管处的病变、通畅程度可以得到直接诊断，因此也成为了目前诊断胰胆管疾病的“金标准”。解除梗阻ERCP可行内镜下扩张及支架引流治疗，及时解除梗阻，提供有效引流，对于一些没有手术机会的胆胰肿瘤病人由于肿瘤压迫导致胆管狭窄会降低病人生活质量，手术意义不大，此时ERCP下放置胆管支架通常引流胆汁，就是一种很好的选择。治疗慢性胰腺炎、胰瘘、胰腺囊肿ERCP行胰管造影，对有症状的胰管结石、胰管狭窄和假性囊肿可行镜下治疗。胰管狭窄通过扩张和支架治疗可得到有效的治疗，对于慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首选内镜治疗；胰管支架已成为胰瘘的常用的治疗方法。大部分严重的胰管损伤可置入桥样支架以重建正常的胰管引流；ERCP可用于诊断治疗胰腺液体积聚，包括急性假性囊肿、慢性假性囊肿及胰腺坏死。我院肝胆外科完成了各类高难度的ERCP手术，术后效果好，未出现并发症。

胆囊结石微创治疗！

内镜下射频消融联合支架治疗胆管癌！

胆管结石口中取出！

患者2月余前因“腹部疼痛不适”到当地医院就诊，上腹部、胸部CT提示“胰腺Ca并腹腔淋巴结转移、网膜转移？双肺转移瘤可能性大”，患者多方打听后，来我院就诊。CT示：胰腺体尾可见肿瘤，与脾脏血管关系密切入院后查体：左锁骨上区触及多枚肿大淋巴结，部分融合，大者大小约3cm×2cm,质硬，活动度差。实验室检查示：CEA 65.04 ng/ml，CA199 > 1000 U/ml”。 诊断为：1.胰体尾肿瘤2.左锁骨上区淋巴结转移瘤3.腹腔淋巴结继发恶性肿瘤4.网膜继发恶性肿瘤。行左侧颈部肿大淋巴结活检术。病理结果回归示：“（左颈部）腺癌，结合免疫组化，符合消化系统源性。患者胰腺肿瘤并广泛转移诊断明确，患者肿瘤晚期失去手术机会；胰腺肿瘤对放射线敏感；经科室讨论后决定行“超声内镜引导下胰腺肿瘤内精准碘125粒子植入术”。术中超声所见：胰腺体尾可见一实性团块，内部回声不均匀，肿物与脾脏血管关系密切。在超声内镜引导下，以19G穿刺针经胃后壁精准穿刺至胰腺肿瘤内，将碘125粒子均匀的放置在胰腺肿瘤内。术后复查CT见粒子完整的排列在肿瘤内。术后第二天患者流质饮食，无腹痛、腹胀等不适。擅长超声内镜下肿瘤穿刺活检、神经阻滞、肿瘤内精准碘125粒子等方面，在国内属领先水平，擅长各种肝胆胰疾病的治疗，经内镜胆管结石取石术（胆管结石 口中取出）、胰管结石取石术，胆胰管支架置入术，经内镜胆管癌的射频消融术，上消化道大出血经内镜胃食道静脉曲张精准断流术+硬化剂注射术+套扎术。

ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。出院后应该注意：1、指导患者注意养成良好的生活饮食习惯，劳逸结合，不暴饮暴食及酗酒，进食低脂、低胆固醇、富含维生素的饮食。2、遵医嘱服药，勿随意更换药物或停药。3、适度运动 可进行适度的有氧活动，如散步，打太极拳等，循序渐进，逐渐增加活动量，以不感不适及劳累为宜。4、保持情绪稳定。5、指导患者定期复查，并做好自我观察，有无腹痛，呕吐，皮肤黄染，大便颜色、量的变化等症状，一旦出现，立即到医院就诊。6、若患者为预防胰腺炎放置胰管支架，一般支架7-15天可自行脱落。一定要按时复查。7、放置胆管支架患者，建议定期更换支架；若出现寒战、发热、黄疸、腹痛、小便深黄等，及时就诊。

上消化道正常解剖的ERCP术，国内各家医院已经开展；但对于既往有胃大部切除术病史（毕II式吻合）的患者，由于胃肠解剖结构发生了变化。ERCP手术难度大大增加，国内只用少数医院掌握此项技术。正常胃肠结构与毕II式术后改变示意图：我院肝胆胰外科每年完成500余例ERCP且无并发症的基础上，在李世平主任的带领下刻苦钻研，成功完成一例胃大部切除术后（毕II式吻合）的ERCP手术，这标志着我院肝胆胰外科ERCP水平迈上了更高的台阶，达到了国内领先水平。病例简介：李先生，80岁，60年前因“十二指肠球部溃疡、幽门梗阻”，行胃大部切除（毕II式吻合），术后恢复可。20年前因胆石症行开腹手术治疗。半年前患者出现腹痛、发热、黄疸。诊断为胆管结石复查。病人要求行胆管结石 口中取出（ERCP），各家医院均不能完成。3天前患者突发上腹部疼痛，急诊来我院肝胆外科就诊。入院后检查示：淀粉酶500U/L，胆总管结石；患者：胆源性胰腺炎、胆总管结石伴胆管炎、胃大部切除术后（毕II式吻合）、胆石症术后明确诊断。完善相关检查后，2天前在静脉麻醉行ERCP术。手术顺利，术中取出数枚结石，最大直径约1.2cm，放置鼻胆管；术后第一天复查淀粉酶恢复正常，上腹部CT示：未见结石。患者一般状况好，未诉不适。嘱患者下床活动、进饮食。拔出鼻胆管。手术过程图片：反复寻找后在左上角找到隐藏的十二指肠乳头导丝超选进入胆管成功！胆管内结石全部取出！