南方医科大学中西医结合医院风湿病科科普号

近期正值新年伊始，大家都在欢快的度过春节假期，作为医生的我们仍在医院里面忙里忙外。好大夫平台仍旧有患者时不时在提问问题，作为年轻的风湿科专科医生，我经常听到我的患者来院时强调自己在当地小医院“一打针就好”的经历，听得多了也就没在意了。近期有一患者再次提及此事，我觉得这个问题应该提醒我告诉给大家伙：风湿免疫病大多是是疑难杂病，不是动不动就下类风湿关节炎的诊断。还有单纯关节炎，血沉高就给上激素的做法确实不妥..这也反映我们的医疗改革还需要很长的时间要走，风湿科专科医生的缺乏一定要引起重视。不过相信未来大批量规培医院回归基层、这样的就医困难会得到解决，毕竟我们已经在行动了……

人体本身就是一个复杂的机器，每个器官、部位都有最初的设计使用寿命，而膝关节的使用寿命是60~70年，如果，你的膝关节过早地出现疼痛情况，那么很显然你没有按照使用说明书来使用。 今天就跟随我们，一起了解下膝关节的使用说明书，从而帮助您恰当的使用它，规范的养护锻炼他，它会给您带来人生更大的乐趣。 膝关节的构造 膝关节是人体最大最复杂的关节，同时也是运动时最易损伤到的关节。膝关节由上方的大腿骨(股骨)和下方的小腿骨(胫骨)组成，同时还有一块小骨头随着膝关节运动在股骨表面滑动，叫做髌骨，髌骨上连人体最强大的肌肉——股四头肌，下连胫骨前侧，肌肉收缩就可以伸直膝关节。对了，战国时期的孙膑受到的刑罚刖刑就是切除髌骨，使膝关节再也无法伸直的力量。 在膝关节周围有一圈强大的韧带连接股骨和胫骨来保证膝关节运动的稳定。人体韧带的强度接近相同粗细的钢缆，在运动时可以承受数百公斤的力量。膝关节的稳定依靠以下四组主要的韧带： 1. 内侧副韧带：在膝关节内侧连接股骨和胫骨，防止膝关节过度外翻。 2. 外侧副韧带：在膝关节的外侧连接股骨和斜放的胫骨和腓骨，防止膝关节过度内翻。 3. 前交叉韧带：在膝关节中心斜行连接股骨和胫骨，可以限制胫骨的向前滑动和旋转。 4. 后交叉韧带：走行和前交叉韧带相反，限制胫骨的向后滑动和旋转。 在关节接触面之间还有覆载于关节骨表面的软骨和两个月牙形的结构叫做半月板，用于缓冲关节骨之间的撞击。 膝关节的退化时间表 15岁以前 膝关节处于发育阶段，青春期的生长痛多发在膝关节附近。 15岁~30岁 膝关节处于“完美状态”，运作起来可以说是不知疲倦。 30岁~40岁 膝关节周围的髌骨软骨，出现早期轻度磨损，在这段时期内要避免剧烈运动。 40岁~50岁 在走远路之后，膝关节内侧容易出现酸痛，用手轻揉之后会缓解。 50岁以上 膝关节会感觉到明显疼痛，髌骨软骨的“使用寿命”已到，应该节约使用关节，减少剧烈运动。 世界卫生组织(WHO)统计的大数据表明：骨性关节炎在女性患病率中占第四位，在男性患病率中占第八位。 就是说，男性和女性在股性关节炎这个疾病上发病率不同。 男性和女性在生理结构上是不一样的，这个很好理解，那么为什么解破学意义上长得一样的膝盖寿命就不一样呢?——因为生理过程不一样，女性要生育、还要经历更年期。 女性 首先，女性生育期时，为了生产做准备，全身关节都要放松，膝关节会变得松弛。因此产后会出现膝关节没力、怕冷、酸痛等，这种一般是一次性的，不过如果产后调养不好，膝盖的问题就会积累下去。 其次，女性在30岁后，骨龄通过峰值后，骨量流失，骨密度下降，会出现膝关节前面疼痛，上下楼、下蹲时有疼痛感。这个时期男女都会有。 第三，女性50岁左右停经、进入更年期时，会出现一轮严重的骨丢失。如果这轮照顾不好，不但膝关节会出现问题，还会导致腰椎压缩性骨折、髋部骨折或者膝关节出现明显的退变。 男性 男性膝关节，一般只在30岁左右会出现短时间的退变。60岁之后，是出现全身机能衰退的一个阶段，可能有腰椎压缩骨折、膝关节明显退变、髋骨骨折等现象。 选对运动，事半功倍，选错伤害加倍 走路走太多，伤害到了膝盖，得了滑膜炎，于是就有一些极端的说法出现，说为了保护膝盖最好不用运动。 而事实并非如此。运动的确有两面性，但是如果在运动的时候注意以下几点，就没什么问题了。 膝关节是屈伸关节，只有在屈伸运动时，循环才是良好的。也就是说长时间保持一个姿势、做绕环运动等等都是不适合的。 膝盖的最大承载力在20岁左右形成，如果20岁左右时的体重能维持一生，膝关节老化速度就会大大减慢。 我们20岁以前可以通过锻炼把膝关节锻炼得很强壮，20岁-50岁之间，即使使劲运动，对膝关节的影响是不大的。 如果20岁时不怎么运动，到30岁后想保持身材怎么办呢？如果之前运动量很少，想恢复运动，可以选择从游泳、练腹肌、腰背肌等非负重运动开始，慢慢再过渡到负重运动，那样膝关节就不容易受到伤害了。 损伤膝关节的运动包括深蹲、爬山、强迫体位（如长时间蹲、跪等）。 补钙能帮助保护关节 如今补钙的观念已经深入人心。其实，是否需要补钙，要看人体是否缺钙。 年轻人一般不需要特别补钙，通常晒太阳、正常饮食，钙摄入已经可以满足身体需要。强行补钙不仅是种浪费，而且对体内循环也会造成干扰。 50岁以后，随着胃肠功能、人体转化功能下降等因素，导致钙摄入下降，才建议补钙。 关于补钙的内容，详情可点击：《全球“补钙地图”发布，中国倒数第六！你知道该如何正确补钙吗？》 通常缺钙时我们会感觉肌肉经常酸痛、抽筋、没力，这个时候查一查血钙和骨密度就很重要了。 注意，一定是两个都要查，因为血钙含量不够的时候，骨质中的钙会分离出来来弥补血钙的补足，所以不是说血钙含量正常，骨质就是没问题的。 关节软骨也要保护 上面说了这么多，其实关节中还有一个很重要的部分就是关节软骨，这个地方负责减少关节之间的摩擦，如果关节软骨破损，关节在活动的时候摩擦力增加，就会出现疼痛。 强腿肌，是对关节最好的保护。 膝关节的骨质很重要，而支撑骨骼的肌肉同样重要。腿部肌肉强壮，可以给关节很好的支撑，减轻膝关节的压力。 直抬腿 卧在床上，双腿自然伸直，在膝关节伸直状态下抬起15°，保持抬起15°的姿势，时间大约5—10分钟，坚持到颤抖3分钟。 休息2分钟后再次重复。每天完成10—20次即可。刚开始肌肉力量不够，根据自己的情况来调节就可以。 减肥和饮食，不可忽视 超重或肥胖的人比其他人更容易发生膝盖疼痛，因为额外的体重使得关节过度负荷。减重有助于长期缓解膝盖疼痛，包括由关节炎所造成的疼痛。膳食平衡有助于减肥，健康的饮食包括：少摄入脂肪、多吃水果、蔬菜及纤维素。 虽然目前并没有针对任何关节炎的饮食治疗，但美国关节炎基金会(Arthritis Foundation)推荐了以下数种食物可以有效的对抗炎症，强化骨骼并增强免疫系统。将这些食物添加到均衡饮食中，可能有助于缓解关节炎的症状，改善关节炎的病变。 注意保暖 膝关节如果遇到湿寒，会严重影响局部的血液循环，加速衰老。尤其是对于已经受损的膝盖来说，所以远离湿寒的环境对于保护膝盖来说尤为重要。 远离湿寒，一是不要吹冷风，给膝盖加一层防护；二是要保持衣服的干燥。 了解说明书 善待您的膝关节

痛风的疼痛“来去如风”，因为疼痛来得快也去得快。痛风发作时候生不如死，更可怕的是间歇期往往让人放松警惕，那么对于痛风我们应该如何合理用药呢？ 痛风是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而导致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉淀在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎症疾病。 其临床特征主要表现为：高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉淀所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎；常常伴有尿酸性尿路结石、尿酸盐肾病；严重的患者可以出现关节畸形及功能障碍、肾功能不全的现象。 首先要了解痛风的2大发病机制： 1、尿酸的产生：嘌呤代谢过程中关键酶的缺陷所导致的嘌呤利用障碍和嘌呤氧化酶的活性增强是尿酸产生增加的主要原因，该病因约占痛风的10%。 2、尿酸的排泄：尿酸排泄减少，该病因约占原发性高尿酸血症和痛风的90%以上。尿酸排泄减少可能与多基因遗传有关，具体的分子机制目前尚不清楚。 了解痛风的发病机制后需要根据临床症状对症下药 1、无症状高尿酸血症期：此症状通常在抽血化验时可以发现血尿素浓度增高，但是并未出现关节炎、高尿酸石或肾结石等临床症状。 2、急性关节炎期：发病时间常常在午夜或者清晨，通常会在数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛及功能障碍等症状，常见部位多在单侧拇趾及第1跖趾关节、踝、膝、腕、指、肘等处，并伴有发热、头痛、白细胞升高等症状。 3、痛风石与慢性关节炎期：长期尿酸盐结晶在关节附件的肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织中过多沉淀，导致单核细胞、上皮细胞及巨噬细胞浸润形成白色大小不一的异物结节便是“痛风石”，常常出现在耳廓、跖趾和掌指关节，多为关节远端及关节受累所致。 4、肾脏病变：主要表现为尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石两方面。尿酸盐肾病表现为肾小管浓缩功效下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压等症状，晚期会出现肾功能不全等情况；而尿酸性尿路结石表现为尿酸结石呈泥沙样，较小的可以随着尿排出常常并无其他伴随症状，但是对于较大的可以出现肾绞痛、血尿、尿路感染、肾盂肾炎、肾盂积水等症状。 痛风的药物治疗 1控制急性关节炎症状的药物 1、秋水仙碱：是治疗急性痛风性关节炎的特效药物，对急性痛风性关节炎有选择性消炎作用，用药后18~24小时后疼痛有所缓解，并且关节红、肿、热的症状也逐渐消退，但是需要注意的是此药物对于一般性疼痛以及其他类型关节炎无作用，另外由于使用药物后不影响尿酸盐的生成、溶解与排泄，因此无降血尿酸的作用。 通常建议使用剂量为0.5mg/h或1mg/h，用药后应特别注意可能引起的严重胃肠道反应、骨髓抑制、肝细胞损害以及神经毒性等不良反应。 需要提醒的是：使用药物后疼痛、炎症明显缓解时；出现恶心、呕吐、腹泻等症状时；24小时总量达到6mg时；出现以上3个停药指标之一时才可以选择停药。 2、非甾体抗炎类药物：像双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、塞来昔布等非甾体抗炎类药物均可有效缓解急性痛风症状，其中双氯芬酸建议使用剂量为每日75~150mg、布洛芬建议使用剂量为0.3g每日2次，美洛昔康建议使用剂量为每日7.5~15mg分1~2次服用、塞来昔布建议使用剂量为每次200mg每日1~2次。 使用这一类药物时需要注意的是使用疗程要短、用量不宜过大、建议从小剂量开始使用；另外为了减少胃肠道刺激，建议在饭后服用；除此之外需要特别注意的是这类药物对于有过敏史者、活动性消化性溃疡或胃出血、严重肝肾功能不全、哮喘史、血管神经性水肿者以及孕妇、哺乳期妇女、炎症性肠病以及严重性心力衰竭患者禁用。 3、糖皮质激素类药物：糖皮质激素类药物不作为首选用药，应在使用秋水仙碱、非甾体抗炎类药物常规治疗无效或因严重不良反应不能使用时，才可以考虑使用糖皮质激素短程治疗，此类药物起效快、缓解率高，但是容易出现“反跳”现象，停药时可以适当加用小剂量秋水仙碱或者非甾体抗炎抗炎类药物。 以泼尼松选用较多，建议使用剂量为0.5~1mg/(kg.d)，3~7天后减量或停用，疗程不超过2周，在使用时可以同时口服秋水仙碱1~2mg/d，防止停药后出现“反跳”现象。 2抑制尿酸合成的药物 1、别嘌呤醇：主要适用于慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时需要同时服用秋水仙碱或其他非甾体抗炎类药物，尤其是在治疗开始的几个月内，不仅如此还可以用于伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病、反复发作性尿酸结石患者、预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等治疗。 使用剂量通常建议从小剂量开始使用，并逐渐增加使用剂量：初始剂量每次50mg，每日2~3次。小剂量使用可以减少早期治疗开始时的灼烧感，也可以规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应，2~3周后增加使用剂量至200~400mg，分2-3次服用；而对于严重痛风患者每日使用剂量可用至600mg。 维持剂量建议每次100~200mg,每日2~3次服用。相对于正常成年患者，对于肾功能下降的患者使用剂量需要格外注意，对于Ccr60ml/min的患者也无需减量使用，每日50~100mg即可，但是Ccr3.54mmol或有泌尿系结石的患者应禁用此类药物，而有溃疡性疾病或者肝功能不全的患者应谨慎使用。 痛风的治疗除了选用抑制炎症反应药物、抑制尿酸合成药物与增加尿酸排泄药物进行对症治疗外，也不可以忽视痛风常伴发的一种或多种代谢综合征，这些疾病的存在也是增加痛风发生的危险因素，因此在治疗痛风的同时，应积极治疗伴发的相关疾病。 例如高血压伴痛风患者可以联合氯沙坦、氨氯地平等进行对症治疗，高血脂伴痛风患者可以联合非诺贝特、阿托伐他汀钙等进行对症治疗等。具体给药方案还应在医师或药师指导下进行制定，切不可盲目用药，以免增加用药风险。

2018年底收治的一名年轻女性患者，起病主要以皮疹表现为主伴有关节游走性疼痛，在湖南某三甲医院诊断考虑为系统性红斑狼疮，给予激素治疗，强的松维持30mg1/日时出现皮疹大爆发，全身，面部及双手掌及双足掌大范围皮疹加重伴有瘙痒，无法下地行走。来我院时查抗SSA抗体和抗SSA抗体阳性，抗as-DNA抗体阴性，未见尿中有异常。患者平素有口干症状，做了唇粘膜活检和眼科会诊诊断考虑为干燥综合征和皮肤血管炎。狼疮诊断按照指南暂不成立。皮肤组织活检支持皮肤血管炎。给予激素及球蛋白及环磷酰胺还有口服中药治疗后症状明显改善，皮疹明显减轻。 期间患者的病变皮肤基本都换了一层，僵硬的坏皮肤导致手指屈曲，给予中药外用熏蒸后基本都脱掉了，手指也灵活了。 这样的病例在狼疮皮肤血管炎中非常常见，但是在干燥综合征患者中确实不太常见。好在风湿免疫病的诊疗方案大同小异，中医正所谓异病同治。图片为患者治疗前后皮损对比： 这样的严重血管炎记得要看风湿免疫科哦...中西医联合治疗疗效更佳……

痛风治疗的关键在于持续的尿酸达标，而持续尿酸达标的关键在于坚持规范的治疗。作为一种由高尿酸血症引起的剧烈的关节疼痛性疾病，痛风的治疗分成两部分：痛风发作的急性期治疗和痛风缓解期的降尿酸治疗，两者需有机结合起来。 【急性期治疗】 发过痛风的患者一定对痛风发作的经历十分难忘，甚至在就诊时，患者能精确回忆起发作的时间。急性的痛风发作一般在24小时内即处理，如果患者忍痛捱过急性期，痛风也会自我缓解，这也是痛风初期发作的典型特征。不过随着病程的延长，如不经过规范治疗，痛风的发作的间隔会缩短，而发作持续的时间会延长，疼痛的特点变得不再典型。 痛风急性期的三大法宝：秋水仙碱、非甾体类消炎药、糖皮质激素。 秋水仙碱：起始剂量1mg（2片），1个小时后0.5mg（1片），12个小时后0.5mg（1片），然后每天两次或三次，每次1片，至疼痛缓解。副作用是胃肠道反应，和使用剂量有关。 非甾体类消炎药：选用非缓释型。副作用是消化道溃疡，可联合使用质子泵抑制剂如奥美拉唑等，肾功能不全患者慎用。 强的松：0.5mg/kg（假如体重60kg患者，使用30mg强的松），每天一次顿服，使用5-10天，可直接停药。 降尿酸药物的使用： ①如果患者已经在进行降尿酸治疗，降尿酸的过程中痛风发作，此时不需要停用降尿酸药物。 ②如果患者从未使用降尿酸药物，一般在痛风发作缓解2周后开始降尿酸。 【痛风缓解期的预防治疗】 在降尿酸的过程中，由于血尿酸波动，常可诱发痛风，如果因此患者失去治疗信心是非常可惜的，所以一些预防痛风发作的手段也是必要的，可以和降尿酸治疗同时进行。 仍然是三大法宝：秋水仙碱、非甾体类消炎药、糖皮质激素，以较小的剂量维持。 一线的选择是秋水仙碱和非甾体类消炎药。此时秋水仙碱的用量是每天一次或两次，每次1片。 如果患者因胃肠道反应或肾功能不全不适合使用秋水仙碱和非甾体类消炎药，可选用强的松，剂量一般小于等于每天10mg。 【痛风缓解期的降尿酸治疗】 降尿酸药物的作用机制可以分为两大类，一类是抑制尿酸合成，一类是增加尿酸排泄。前者的代表药物有别嘌醇、非布司他。后者的代表药物有立加利仙。 别嘌醇起始剂量50-100mg/d，可逐渐加至200-300mg/d，不可超过600mg/d。主要不良反应是过敏和肝肾损害。如有肾功能不全，需在医师指导下调整用量。过敏是较严重的不良反应，已明确和HLA-5801基因有关，该基因在亚洲人种的携带率约为1%。所以，如要使用别嘌醇，必须先检测HLA-5801基因。 非布司他是新一代的抑制尿酸合成药物，使用剂量为40-80mg/d，没有别嘌醇的过敏反应，同时因只有3%通过肾脏排泄，因此对肾功能几乎没有影响，主要的副作用是肝损，如肝酶上升2倍以上则停用。 立加利仙可用于内生肌酐清除率小于20ml/min的肾功能不全者。起始剂量为50mg/d，1-3周后根据血尿酸水平调整至50-100mg/d，早餐后服用，同时配合小苏打碱化尿液，监测尿PH值维持在6.2-6.9，主要的使用禁忌是尿路结石。 【药物的选择】 如患者24小时尿尿酸小于600mg，且无肾结石，则主要选用促尿酸排泄药立加利仙。 如患者24小时尿尿酸大于1000mg，或有肾结石，或立加利仙使用效果不佳，则选用抑制合成药物非布司他或别嘌醇。 痛风的治疗是一个动态、综合评估的过程，且贵在坚持。有时在治疗过程中仍然有痛风发作的现象，但是患者要有治疗的信心，坚持正规治疗，终可远离痛风困扰。

祛风除痹酒 材料：秦艽20克、防风20克、苍术15克、羌活10克、白术10克、川芎15克、当归15克、威灵仙15克、白酒2000毫升 做法：将上述各药轧碎，用纱布袋装，扎紧袋口，放入酒中，密封浸泡，隔水加热1周后开封，去药袋，过滤装瓶备用。 功效：祛风除湿，活血通络 服法：每日早晚各服10-20毫升。 适合人群：凡关节肌肉疼痛，遇冷加重，走串不定；或肢体麻木，腰膝疼痛无力者。 禁忌人群：胃溃疡及其他溃疡出血，高血压、肝肾功能不全者，在服用药物者。 强筋壮骨酒 材料：枸杞30克、熟地45克、杜仲30克、鸡血藤60克、川续断20克，川牛膝30克，狗脊50克，骨碎补30克，白酒4000毫升 做法：将以上各药材清洗干净后切碎，置容器中，加入白酒。密封浸泡15天后，过滤去渣，即成。 功效：补益肝肾，强筋壮骨 服法：每日早晚各服15-30毫升 适合人群：风湿病久，关节骨骼疼痛，腰膝酸软无力，骨质变形、增生。 禁忌人群：高血压、肝肾功能不全者；关节疼痛伴局部红肿有热的急性活动期。 风湿蛇酒 材料：乌梢蛇肉200克、白花蛇肉200克，田七15克、鸡血藤60克，熟地40克、肉苁蓉30克、枸杞50克、川芎30克、冰糖500克、白酒5公斤 做法：将蛇剁去头，剖去内脏并用清水洗净，用酒洗润切成短节干燥。冰糖置锅中，加入适量水置火上加热融化备用。将白酒装入酒坛。蛇肉及其他药材直接倒入酒中，加盖密闭，每天搅拌1次，10～15天开坛过滤，加入冰糖汁后再充分搅拌均匀，密封15天后即可。 功效：祛风通络，活血散瘀，强壮筋骨 服法：每日早晚各服10-15毫升 适合人群：风寒湿痹，筋骨关节刺痛、部位固定；或关节畸形、结节。 禁忌人群：高血压、肝肾功能不全者。有痛风史者。