郑大一附院介入科科普号

魏鑫，李治仝，季锋，李春霞狄更斯说过“慈母的心灵早在怀孕的时候就同婴儿交织在一起了”，十月怀胎，一朝分娩，世界上怀孕母亲是最辛苦的，也是最美的！怀孕期间，准妈妈可能会发生各种胃肠症状，如呕吐、恶心、便秘、反酸、烧心等，妊娠早期会出现恶心呕吐症状，大家都见怪不怪了，准妈妈自己对于自己早期的妊娠反应都有所了解，自己在心里就默认为“刚怀孕，就是这样了”，可到了怀孕中、晚期，竟然出现了反酸、烧心的症状，这时准妈妈们肯定都慌了，甚至晚上害怕吃饭，怕睡觉时又烧心的难受。然后位居家里皇太后位置的孕妇都难受的睡不好觉了，家里的大小成员也都忧心忡忡，就该去医院找医生忙了，我在这里想说的是，“大家不必紧张，更不要乱投医，”在这里会跟大家普及一下孕期中出现的这个问题的相关知识。其实这里提到的孕中、晚期出现的反酸、烧心症状是一种胃灼热的表现，属于典型的胃食管反流。胃灼热是指由于括约肌无法紧闭，导致胃酸和食物逆流回食道甚至口中所产生的烧灼感觉，当一些酸热物由胸口反流至喉咙时，孕妇们就会感到胸口、心前区或胃灼热疼痛，产生很不舒服的感觉。一般情况从正常的生理结构及生物理论，人体进食后自身产生的唾液会混合吞咽下的食物，沿着食道壁滑至胃内，在胃液作用下经历3小时或者是更长的时间可以完全被消化。若胃液反流至食管下段、中段，会产生强烈的胃灼热感、胸骨后烧灼感。严重的会因为反流的酸水灼伤咽喉、呛入气管因而形成咽喉炎、气喘而被误诊为支气管性或过敏性气喘。另一方面随着准妈妈们的肚子日益增大，孕期增进，由于变大的子宫的压迫，胃就不同程度的向右旋转并会向左上方推移，在如此的偏移运动下，胃部的压力会增加，导致了大部分的妊娠期女性产生反酸、烧心、胃痛等不适的感觉。另外，孕妇体内含有大量的高孕激素，这种激素会使食管下段括约肌及胃肠道平滑肌舒张，还能抑制胃肠蠕动，引起食管下端括约肌的松弛、胃排空延迟，导致反酸、胃部烧灼感，甚至胃部疼痛症状的发生。胃的解剖图孕期胃的位置重要的是如何缓解。先从饮食方面着手；在怀孕期问改正不良饮食习惯，调整饮食结构。节制饮食，除了分量不可太多，还要细嚼慢咽，可少食多餐，特别注意一日三餐的饮食，早餐要清淡避免油腻、中餐要营养忌辛辣、晚餐尽量少食，这样可见减少胃内部的压力，降低反流发生的概率。进餐时尽量不要喝太多的汤水，以减少食物反流的机会。不要食用太过油腻的食物，不要再食用巧克力等甜品，不能饮用纯牛奶，以免刺激胃酸大量分泌或反流。少吃柠檬、柳橙、西红柿、橘子、生山楂等酸性水果及蔬菜。其他能引起胃部灼热的食物还有大蒜、洋葱、芥末等辛辣的食物。食物过冷、过热都会对胃部产生刺激，因此宜进温食。尽量不要饮用饮料，特别是碳酸饮料，不但会流失体内的钙，还会伤胃。咖啡及浓茶类饮品会使下食管扩约肌松弛。应当多吃些富含维生素C及胡萝卜素的蔬菜和水果，比如或青或红的菜椒、包菜、胡萝卜、苹果、猕猴桃等。亦可多食些水产品鱼类等和全谷物类等富含锌的食物。除注意饮食外。还应注意以下几方面：刚进食后，不要立即躺下，尽量保持直立状态。如果必须要躺下，可垫高头部。一般情况下要求饭后半小时至1小时内避免做剧烈运动，也尽量不卧床休息，可以散步；睡觉前2小时尽量不要进食，睡觉时，可以多枕一个枕头，以抬高头部，防止发生反流。衣裤穿着尽量以宽松为宜，放松腰带，减少对肠胃的挤压。消除生活压力，解除妊娠期间的焦虑、紧张情绪，放松心情。若以上方法适用过后，效果不佳，可遵医嘱用药。胃食管反流病在中医学中这样描述道：实属 “噎膈” 、“胸痛”、“吐酸”等范畴，多为情志失调、饮食不节所致。脾为后天之本，气血生化之源，脾主运化、升清。“内伤脾胃，百病由生”，脾胃受损升降失司、胃气上逆，治疗宜健脾和胃、降逆除湿。可用陈皮、佛手、黄芩、茯苓、太子参、炒白术、竹茹、旋复花等理气和胃、清热和中、健脾除湿、降逆和胃。有现代药理学研究表明，佛手、黄芩、白术、砂仁、紫苏梗等全方不仅有降逆和胃作用，还可以用以安胎。西药方面就可用铝碳酸镁咀嚼片、吗丁啉混悬液和小苏打片，但必须遵医嘱后应用。西药联合中药治疗妊娠期的胃食管反流病可有效强化治疗效果，更大程度的缓解准妈妈们孕期的胃食管反流症状，大幅度的提高了生活质量，并且安全可靠。参考文献：[1]赵园园.妊娠期胃食管反流病的症状特点及其对生活质量影响的研究[C].2014中华医学会北京分会消化系病学术年会论文集.2014:44-44.[2]赵园园,宋洋,马海莲,冀明,李鹏,张澍田.妊娠期胃食管反流病的症状特点及其对生活质量影响的研究[J].首都医科大学学报,2014,35(5):617-620.[3]李莉,苏东方,程芳.妊娠期胃食管反流病的特点及治疗效果观察[J].现代消化及介入诊疗,2017,22(2):205-208.[4]徐铮.缓解孕期胃灼热[J].家庭与育儿,2013,(5):88-89.[5]Malcolm WF, Smith PB, Mears S, et al. Transpyloric tube feedingin very low birthweight infants with suspected gastroesophageal reflux: impact on apnea and bradycardia.[J]. J Perinatol.2 009,29(5):372-375温馨小贴士：如果您餐后有顽固的烧心、反酸、胸痛、背疼、恶心、早饱、口臭、口水过多、咽炎、耳鸣、口苦、胃胀、打嗝、刺激性咳嗽、声音沙哑、咳痰、胸闷、憋气等表现多次治疗无效，症状在餐后或平躺时明显，需考虑是不是胃食管反流病所引起的，这种病很常见却很少能及时发现，如果符合以上描述别忘了到专业的胃食管反流病科就诊来判断病情。郑州大学第一附属医院由师从中科院汪忠镐院士的季锋博士主导的胃食管反流病诊疗中心给予您提供特色诊疗。

2004年，中科院汪忠镐院士出现咳嗽、流鼻涕、打喷嚏等症状，专家认为是典型的“过敏性鼻炎”，但治疗却无效。随后，汪老又5次以“支气管哮喘急性发作”被送进医院抢救，病情一直得不到好转。根据自己多年的临床经验，汪老坚信自己的病肯定不是哮喘，一次学术会议上，在一名外国专家的提醒下，他到消化内科检查，食管24小时p H监测证实，汪老患的病是胃食管反流，并非哮喘。后来经过腹腔镜下胃底折叠术治疗后，其“哮喘”也随之消失了。有多少胃食管反流病病人长期被误诊为哮喘？又有多少病人因此窒息而猝死？汪院士决心要为被同样疾病困扰的病人解除痛苦。于是，在院士的指导下，2012年4月，郑州大学第一附属医院介入科胃食管专业组开诊了。

张国福 王艳丽据统计，我国每八对夫妻中就有一对夫妇患有不孕症，我国育龄不孕人口已经超过5000万。而因输卵管不通造成不孕不育的占女性不孕症的60%左右。 一般医生会建议伞端有粘连的患者做腹腔镜的手术，但根据我们大量的临床经验，特别是轻度的伞端粘连，还是有机会通过做介入治疗自然怀孕的。 因为介入治疗的过程中，通过注射造影剂、注射药水产生的压力，能将特别轻微的伞端粘连冲开，达到治疗的效果。而其他大多数的输卵管伞端粘连严重的患者，还是建议做腹腔镜手术比较好。 如果输卵管已经积水了，做介入来疏通的意义就不大了，建议选择做腹腔镜的治疗或者选择试管婴儿为了保证试管婴儿的成功率，积水的输卵管可行介入封堵。

轻柔的春风拂过脸庞，姹紫嫣红的花瓣铺满草坪，甜蜜的花香捎带着泥土的芳香。桃之夭夭，灼灼其华，在四海八荒留下了诗意风情。 倚在风中默然陶醉于毕淑敏老师的散文中，曾经的内科主治医师，北师大文学硕士，我喜爱的“文学的白衣天使”。清澈如水的医心，把对人的关怀和悲悯化为冷静的文学处方。 趁阳光正好，趁微风不噪，趁繁花还未开至荼蘼，多读书吧。书不是胭脂，却会使女人心颜常驻。书不是羽毛，却会使女人飞翔。书不是万能的，却会使女人千变万化。随风翻看着，眼睛定格在这篇《费城被阉割的女人》：据我的统计，全世界有九千万的妇女被切除了子宫，其中的六千万被同时切除了卵巢。卵巢和子宫，是女性最重要的性器官，它们不是不可以切除，但那要为了一个神圣的目的，就是保全生命的必须，迫不得已。 身为将要接受这种极为严重的手术的女性，要清楚地知道将要发生在自已身上的是怎样的一回事，它有哪些危险，不但包括暂时的也要包括长远的。但是，没有，没有人告知女性这一切。有多少人是在模糊和混乱的情形下，被摘掉了自己作为女性的特征。被切除子宫的女生不愿独自遭受痛苦，她希望有更多的人和她一样的遭遇。在女人被切除子宫和卵巢之后，改变的不但是性，还有人性。 读到这里，我想轻轻地告诉你：子宫，你若弃我，我亦不能舍你。子宫，你的昵称女子胞，你是女生独有的器官，负责排出月经和孕育胎儿。你位于小腹之中，向前俯卧于膀胱之上，后面紧邻直肠，在子宫动脉的滋养下恣意地生长着。 子宫肌瘤，女性最常见的良性肿瘤之一，多见于 30～50岁的女生。肌瘤较小时候，没有什么明显不适症状，并不会引起女生的重视。但是肌瘤每年2-3cm的速度增长，渐渐增加了女生的烦恼，哎，以下种种状况，要想飞升上仙，我怎么能够承受得了天雷业火？ 经量增多、经期延长；腹痛、腰酸、下腹坠胀、痛经，从此没有了万里长江横渡，极目楚天舒的豪情，也少了闲庭信步的优雅；肌瘤压着前方的膀胱，尿频尿急，让本女生窘迫不安；压着输尿管还可能出现输尿管积水、肾积水；肌瘤如果与其后方肠管接触过于亲密，便秘不约而至；更让本女生苦恼的是肌瘤可以导致不孕或流产。 子宫腺肌症，它是子宫肌瘤的姊妹，子宫内膜顽皮地跑到子宫肌层去了。进行性痛经，下一月比这月还要疼痛，严重影响生活和工作，子宫腺肌症药物疗效欠佳，外科手术治疗则是子宫一切了之。 2003年，梅艳芳38岁查出宫颈癌，结婚生子的心愿使她不肯接受医生的切除部分子宫建议，想做个“完整的女人”的愿望使她坚持保守治疗2年。产后大出血如果得不到及时的救治立即失去宝贵的生命。手术切除子宫让年轻的产妇及其家人很难立刻作出决定，犹豫不决，延误病情，丧失最佳切除子宫机会。“难道我要飞升上神，来人世间渡劫，非要这么痛吗？吃强效止痛药都不能缓解。非要大出血吗？让我花容失色。这四海八荒的医生谁能救我？” 子宫，你若弃我，我亦不能舍你。让介入医生为您的仙体做个子宫动脉栓塞术吧！介入医生自女生大腿根部的股动脉穿刺，经股动脉置入一根纤细的导管，栓塞微球封堵子宫动脉，肌瘤缩小了，腺肌症变少了，子宫停住了要命的出血。操作简单，局部麻醉，与医生30分钟的愉快聊天中手术便顺利完成了，就能够保住您的原神及仙体啦。术后2小时下床活动，1-3天出院。保留了子宫，保住了生命。术后月经正常，仍然可以正常怀孕生子。还有什么理由不选择介入治疗呢？ 世间每一份相遇都是久别重逢。介入与子宫的遇见，是一切的开始，是一种神奇的安排。子宫与介入这场缠绵的相遇，子宫与介入不期而遇的欣喜，足以温暖彼此三生三世。风过生香，雨落成诗，介入医生愿将一颗火热的心交给纯洁的女生世界，在十里桃花中徜徉，于暗香盈袖处流动。

剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘称为凶险性前置胎盘。近年来，剖宫产率呈增高趋势，在中国约有一半孕妇的分娩方式为剖宫产[1]。随着剖宫产率的升高，再次妊娠时凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生率也显著增高[2]。随着中国二胎政策的实施，临床上凶险性前置胎盘合并胎盘植入的孕妇明显增加。前置胎盘常用的治疗方法是剖宫产，胎盘植入的血窦呈开放状态，在剥离植入部分胎盘过程中出血量多、迅速，短时间内患者即可进入失血性休克状态，约90%的患者在剖宫产术中出血量超过3 000ml，10%的患者出血甚至高达10 000 ml以上[3]。产科医生常常采取结扎髂内动脉或子宫动脉以减少术中出血，试图保留子宫，然而对于凶险性前置胎盘并伴有胎盘植入的患者，即使结扎髂内或子宫动脉，也无法充分阻断植入胎盘的血供，并且剖宫产术中出血汹涌，行髂内动脉或子宫动脉结扎难度增大。手术视野被遮挡，加上胎盘植入肌层，术中不能快速剥离胎盘，为挽救患者生命，既往只能选择切除子宫以控制胎盘创面的出血[4]。Machado等[5]报道，胎盘植入成为急诊子宫切除的首要原因，取代了以往的常见原因子宫收缩乏力。凶险性前置胎盘剖宫产术中为止血而切除子宫虽然是止血的最终方法，但是切除子宫本身失血量仍可达2 000~3 000 ml，加重了患者的失血状况。即使保住了生命，却由于大量失血可引起多脏器功能损伤等严重并发症，给患者的身体及精神均可造成极大的伤害。而且由于切除了子宫，来自子宫的血供缺失，减少了卵巢的血供，对卵巢的内分泌功能也会造成一定的不良影响。更重要的是，子宫切除术虽然保住了生命，减少了术中出血量及其相关并发症，但患者却永久丧失了子宫这个重要器官，失去了生育能力，对产妇尤其是有再次生育要求的产妇产生巨大的身心影响。因此，如何有效减少剖宫产术中出血，有效地保住子宫，是改善孕产妇预后的关键，也是治疗凶险性前置胎盘合并胎盘植入的根本目的。 一多学科合作在凶险性前置胎盘并胎盘植入剖宫产术中的重要性 目前，介入科联合产科，采用腹主动脉球囊阻断预防凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中出血的多学科合作，临床上应用的越来越多。随着超声和MRI广泛应用于产前诊断，影像科医生能早期明确诊断出凶险性前置胎盘，动态观察为产科医生制定有效的治疗方案提供技术支持[6]。随着介入医学的快速发展和介入器材的改进，介入技术在产后出血中的应用也愈发成熟。近年来国内外有学者采用子宫动脉栓塞或髂内动脉球囊阻断来控制凶险性前置胎盘合并胎盘植入的术中、术后大出血。Bouvier等[7]报道，剖宫产术中胎儿娩出后立即栓塞子宫动脉，可有效减少出血量，并降低子宫切除的风险。蒋艳敏等[8]进行回顾性分析结果显示，对于凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者，剖宫术前采用双髂内动脉球囊阻断的患者比常规剖宫产手术患者的术中出血量、输血量及相关并发症均减少。近年来，腹主动脉下段球囊阻断技术已成功运用于骶骨肿瘤、盆腔骨折等骨科盆腔手术，可有效控制术中出血并取得满意的疗效，应用较为广泛。国内外学者尝试将球囊间断性阻断腹主动脉这一方法应用于凶险性前置胎盘并伴有胎盘植入患者的剖宫产术中，大大减少了术中和术后出血量，减少了输血量。1995年，Paull等[9]首次报道应用球囊导管暂时性阻断腹主动脉并成功控制一名胎盘植入膀胱并产后大出血的患者。Panici等[10]采用穿刺双侧股动脉，引入2支8F球囊导管，双球囊持续阻断肾动脉下方腹主动脉联合剖腹产治疗胎盘植入患者，结果阻断腹主动脉的平均时间为32 min (25～39 min)，术中平均出血量950 ml，子宫切除率为13%(2/13)。球囊导管暂时性阻断腹主动脉联合剖宫产术已越来越多的应用于胎盘植入合并产后大出血患者。与子宫动脉栓塞或髂内动脉球囊阻断相比，腹主动脉球囊阻断有独特优势，胎儿的Apgar评分、脐动脉血pH值、基础碱剩余与正常生育的新生儿无明显区别[11-13]。首先，子宫动脉或髂内动脉预置导管需要超选择插管，尽管有些学者采取双侧股动脉同时置管减少了操作时间，但是无论是术前双侧预置管，还是术中阻断一侧后再阻断另一侧，都会导致操作时间较长，将增加胎儿及孕妇所受射线的暴露剂量。而腹主动脉球囊阻断操作相对简单，简化了胎儿取出前的介入操作步骤，所需要透视的时间短，致使胎儿暴露X射线剂量小。其次，由于部分子宫存在异位供血，如卵巢动脉和(或)髂外动脉参与供血[14]，单纯阻断双侧髂内动脉不能有效控制该类动脉的出血，而腹主动脉球囊阻断基本上阻断了绝大部分盆腔的血供，控制出血效果优于髂内动脉球囊阻断。再次，由于子宫动脉栓塞阻断了卵巢的部分血供，有可能影响卵巢功能，甚至导致闭经[15]。腹主动脉球囊阻断不影响生殖功能，降低甚至无子宫切除的可能。 二如何顺利开展多学科合作 综合了产科、介入科、影像科、麻醉科及新生儿科的力量，于术前进行充分评估，制定精确手术方案，术中精诚合作，为凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者保驾护航。 影像科医生于剖宫产前通过彩超和（或）MRI评估前置胎盘植入情况，判定胎盘是否穿透子宫下段肌层，甚至侵犯膀胱。测量腹主动脉直径，以备选择球囊直径。剖宫产在配备有数字减影血管造影机（DSA）的复合手术室内完成，如果医院没有DSA复合手术室，可先在介入科数字减影手术室放置球囊导管，然后运送到患者到产科手术室行剖宫产术，也是安全可行的。麻醉医师术前穿刺桡动脉及足背动脉置管，各自连接1台心电监护仪，以便术中实时监测上下肢血压、血氧饱和度和脉搏等，如果不穿刺足背动脉，可于患者的拇趾夹上血氧仪来监测下肢血压、趾脉氧等。一是根据数值分析调整麻醉药物、晶体、胶体、血液的用量，二是通过下肢血压、血氧饱和度、脉搏等数值分析判断球囊是否已经有效阻断腹主动脉。麻醉医师给予深静脉置管，根据术中情况调整液体的入量，保证患者生命体征平稳。 产科医生按照剖宫产要求消毒铺巾，给介入科医生留出右股动脉穿刺空间。介入科医生右股动脉穿刺置入8F血管鞘，根据术前彩超及MRI测量腹主动脉直径数值选取合适大小的球囊，目前较常用的是ATLAS球囊，较常选择的球囊直径为14、16、18 mm）。在X线透视下，选择骨性标志定位，以导丝将球囊导管引至腰1椎体，即肾动脉开口位置的腹主动脉内，抽取生理盐水20 ml，连接三通，以备充盈球囊，体外固定球囊导管，撤走C臂，准备剖宫产。运用腹主动脉球囊阻断联合剖宫产技术的早期几例患者，考虑到左侧卵巢动脉起自左肾动脉，右侧卵巢动脉起自右肾动脉附近的腹主动脉。可先置入猪尾导管至胸12和腰1椎间隙处，高压造影以明确肾动脉开口，更是为了解卵巢动脉是否参与子宫的供血，以便确定球囊导管位于肾动脉开口处还是肾动脉下方。国际辐射防护委员会认为，胎儿暴露于X射线的剂量小于100 mGy时，不会造成胎儿任何组织的发育功能障碍[16]。Thabet等[17]报道，孕妇暴露放射剂量小于150 mGy时，不会对胎儿造成不良影响。笔者发现即使采取X线低剂量模式，母体皮肤X线的吸收剂量仍会达到50 mGy以上，所以笔者将球囊暂时阻断腹主动脉的技术改进为透视下定位球囊，结果致使母体接受X线的平均暴露时间为（8.1±3.6）s，剂量为（5.2±2.9） mGy[18-19]，明显低于上述数值，对孕妇及胎儿是安全的。近年来，随着该项技术的运用越来越多，操作越来越熟练，降低X射线对胎儿影响的方法越来越多，譬如尽量缩短透视操作时间，尽量缩小透视视野，尽可能地透视母体胸部，避免对胎儿的直接照射，增加X射线球管与患者间的距离。采取以上方法后，DSA机上对母体的透视时间小于1 s，皮肤吸收X线的剂量小于10 mGy[20]。 球囊置入后，麻醉医师开始插管全麻，此时产科医生已经将剖宫产切口再次消毒完毕，麻醉起效后立即剖出胎儿，为了避免麻醉药物对胎儿的不良影响，应尽量缩短胎儿在母体内的时间，在胎儿娩出的同时，介入科医生立即向球囊内注入生理盐水，直径14 mm球囊的容量为10 ml，直径16 mm球囊的容量为12 ml，直径18 mm的球囊容量为14 ml，充盈球囊以阻断腹主动脉。胎儿交由新生儿科医生油浴、结扎脐带，必要时吸羊水等。产科医生依据胎盘植入面积的大小及深度，行胎盘剥离术。胎儿娩出后，由于腹主动脉被暂时性阻断，出血不多，视野清晰，手术得以有序进行，避免了传统手术大量出血致视野不清而造成膀胱等周围组织损伤。如果胎盘大面积穿透子宫壁，使整个子宫前壁下段肌层菲薄，无法剥离，则直接把胎盘连同部分子宫壁一并切除，并行子宫成形术，将位置较低的子宫切口下缘（接近宫颈内口）提起，与子宫切口上缘对合，恢复子宫的完整性。既保留了子宫，也清除了胎盘，避免了将胎盘原位保留可能导致的大出血、感染等严重并发症。如果胎盘植入膀胱后壁浅肌层，尽量把胎盘从膀胱壁剥除，附着在膀胱后壁上的破碎胎盘组织用环钳纱布轻轻擦拭，注意避免损伤膀胱壁，胎盘剥离面采用可吸收线“8”字缝合止血。如果胎盘穿透膀胱后壁，则由泌尿外科医生行部分膀胱切除并修补术。胎盘剥离结束后，完全释放球囊，观察胎盘剥离面无活动性出血，如果仍有胎盘植入面出血，可重新充盈球囊阻塞腹主动脉，寻找并缝扎出血点，直至释放球囊后确认宫腔再无活动性出血。球囊封堵有效指标如下：足背动脉或者足趾连接的监护仪上显示血氧饱和度降为0，血氧曲线呈平直状态，脉搏渐渐监测不到，血压下降为0。球囊放置于肾动脉的腹主动脉内，每隔15 min释放一次球囊，可避免造成肾脏、盆腔各脏器及下肢的缺血。球囊充盈封堵腹主动脉后患者血压会上升10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），释放后血压会下降10～20 mmHg，所以球囊充盈与释放时要及时告知麻醉医生。麻醉医生在球囊阻断前后注意血流动力学的改变，做好血管活性药物及液体复苏，避免血压变化过大引起心脏、大脑及肾等重要器官功能的损伤。对术中出血较多的病例，麻醉医生及时给予补液、输血、血浆和冷沉淀等处理。 产科医生逐层缝合子宫切口、皮下组织及皮肤，可于盆腔内放置1根引流管，观察术后1~2 d内有无活动性出血。清除阴道淤血，按压宫底若无活动性出血，撤出球囊导管，拔出动脉鞘，压迫穿刺点15 min，加压包扎。若压宫底有活动性出血，往往是个别患者子宫收缩乏力所致；或者术中发现胎盘植入宫颈管内仍有活动性出血却无法缝扎，介入科医生可序贯子宫动脉栓塞。撤出球囊导管后引入5F猪尾导管使其位于胸12水平行腹主动脉造影，排除有无主动脉痉挛、夹层或破裂征象及双髂总动脉、髂外动脉、股总动脉血栓形成等并发症，同时了解卵巢动脉和子宫动脉走形及实质期子宫染色情况。排除卵巢动脉供血于子宫后，引入5F Cobra导管或子宫动脉导管行双侧子宫动脉造影，造影发现子宫动脉实质期盆腔片状不规则异常染色，以直径350～560 μm明胶海绵微粒栓塞双侧子宫动脉，直至子宫动脉主干呈残根状。再次按压宫底确认无活动性出血，拔除股动脉血管鞘，加压包扎。送至产科监护病房严密监护。术后4~6 h解除股动脉穿刺点加压绷带。如果有盆腔引流管术后24~48 h拔出。期间按摩双下肢，术后24 h给予低分子肝素防止深静脉血栓形成。 多学科联合，球囊导管暂时封堵腹主动脉治疗凶险性前置胎盘合并胎盘植入,能减少产后患者出血及输血量，缩短剖宫产时间，降低子宫切除风险，维持患者围手术期的生命体征平稳，值得推广应用。

【概述】布加综合征(Budd-Chiari syndrome) 又称巴德-吉亚利综合症、柏-卡综合征、布-卡综合征，是各种原因引起的肝静脉或肝段下腔静脉部分或完全梗阻，血液回流障碍导致的淤血性门脉高压或/和下腔静脉高压症候群。西方国家布加综合征主要以肝静脉阻塞多见，尤以血栓形成为多。其由于各种原因引起血液的高凝状态，或因长期口服激素类避孕药，引起肝静脉内膜炎，累及肝静脉而继发肝静脉内血栓形成，阻塞肝静脉。东方国家布加综合征主要以下腔静脉与肝静脉同时阻塞的混合型多见，其次是肝静脉阻塞型，而单纯下腔静脉阻塞型最少见。其病因不明，尚需要进一步研究。本病以青壮年男性多见，男女之比约为(1.2～2)∶1，年龄在2.5～75岁，以20～40岁为多见。【病因】肝静脉阻塞或下腔静脉阻塞多由于①血液高凝状态（口服避孕药、红血细胞增多症引起）所致的肝静脉血栓形成；②静脉受肿瘤的外来压迫；③癌肿侵犯肝静脉（如肝癌）或下腔静脉（如肾癌、肾上腺癌）；④下腔静脉先天性发育异常（隔膜形成，狭窄、闭锁）。以往文献报道英、美等西方国家以肝静脉血栓形成病例居多，而在我国、印度以及日本则以肝后段下腔静脉隔膜形成多见。我们中心研究显示下腔静脉病变确实以膜膜形成多见，但常合并肝静脉阻塞，而单纯下腔静脉病变少见。肝后段下腔静脉的隔膜一般极薄，厚1～3mm，位置较为固定，大部分位于右心房下腔静脉入口下1～3cm处，相当于9～11胸椎平面。多位于肝右静脉开口之上，肝左、中静脉开口处，也可位于肝左、中静脉与肝右静脉开口之间，少数位于肝静脉开口之下。【临床表现】1．单纯肝静脉阻塞者，以门静脉高压症状为主，主要表现为腹水、肝脾肿大、食道胃底静脉曲张、上消化道出血等。2．下腔静脉阻塞者，以下腔静脉症状为主，主要表现为双下肢静脉曲张、色素沉着，甚至形成经久不愈的溃疡。侧枝循环建立，胸、腹壁及腰背部表浅静脉扩张、扭曲，部分代偿下腔静脉的回流，其血流方向向上为其特点。3．晚期病人由于腹水严重，为减轻症状而反复腹腔穿刺行腹腔减压，蛋白不断丢失，加上消化吸收功能低下，形成骨瘦如柴，腹大如鼓，最后病人常死于严重营养不良、感染、食道曲张静脉破裂出血或肝肾功能衰竭。依血管受累多少、受累程度和阻塞病变的性质和状态等不同而不相同。可分为急性型、亚急性型和慢性型。急性型：多为肝静脉完全阻塞而引起，阻塞病变多为血栓形成。多始于肝静脉开口部，血栓可急剧蔓延至整个肝静脉内。起病急骤，突发上腹部胀痛，伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻，酷似暴发型肝炎，肝脏进行性肿大，压痛，多伴有黄疸、腹水迅速增长，同时可有胸腔积液，但脾脏未见肿大。暴发性者可迅速出现肝性脑病，黄疸进行性加重，出现少尿或无尿，可并发弥漫性血管内凝血(DIC)、多器官功能衰竭(MOSF)、自发性细菌性腹膜炎、(SBF)等，多数在数日或数周内可以因循环衰竭（休克）、肝功能衰竭或消化道出血而迅速死亡。腹水、肝肿大和迅速出现的MOSF，是本病的突出表现。本型在我国以20岁以下的青年女性多见。亚急性型：多为肝静脉和下腔静脉同时或相继受累，顽固性腹水、肝脏肿大和下肢水肿多同时存在，继而出现腹壁、腰背部及胸部浅表静脉曲张，其血流方向向上，为布加综合征区别于其他疾病的重要特征。黄疸和肝脾肿大仅见于1/3的病人，且多为轻或中度。不少病例腹水形成急剧而持久，腹压升高，膈肌上抬，严重者可出现腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，引起全身性生理紊乱。如腹压升至25cmH2O 和50cmH2O 时，则分别出现少尿和无尿。胸腔容积及肺顺应性下降，心排出量减少，肺血管阻力增加，出现低氧血症和酸中毒。慢性型：病程可长达数年以上，多见于隔膜型阻塞的病人，病情多较轻，但多有引人注目的体征，如胸腹壁粗大的蜿蜒的怒张静脉，色素沉着见于足靴区，有的出现慢性溃疡。虽可有不同程度的腹水，但多数趋于相对稳定。食管静脉曲张常不能引起患者注意，多在突发呕血、黑便或发现脾脏肿大而就医时，经内镜或X 线造影才被证实。此型病人肝肿大多不如亚急性者明显，尾状叶代偿性增大为其较为特征的表现，但硬化程度有所加重，脾脏肿大多为中等程度，很少出现象肝内型门静脉高压时的巨脾。晚期病人，由于营养不良、蛋白丢失、腹水增多、消瘦，可出现典型的“蜘蛛人”体态。【检查】（一）实验室检查 血液学检查，急性期病例可有血细胞比容和血红蛋白增高等多血征表现，血常规检查可有白细胞增高，但不具特征性。慢性型的晚期病例，若有上消化道出血或脾大、脾功能亢进者，可有贫血或血小板、白细胞减少。肝功检查，急性型者可有血清胆红素增加，ALT、AST、ALP 升高，凝血酶原时间延长和血清白蛋白减少，慢性型病例，肝功能检查多无明显变化。腹水检查，若不伴有自发性细菌性腹膜炎，蛋白浓度常低于30g/L，细胞数亦不显示增加。免疫学检查，血清IgA、lgM、IgG、IgE 和C3 等无明显特征性变化。（二）B超 腹部B超可对多数病例做出初步正确诊断，其符合率可达95%以上。可在膈面顶部、第二肝门处探测肝静脉及下腔静脉阻塞的部位、长度以及是否合并血栓。急性布加综合征时肝脏肿大和腹水多是突出的表现。多普勒超声对具有很高的诊断价值。因此，腹部超声检查是布加综合征应首选的、有价值的、非创伤性检查。（三）肝静脉、下腔静脉、门静脉及动脉造影血管造影是确立布加综合征诊断的最有价值的方法，常用的造影有以下几种：(1)经股静脉途径下腔静脉造影及测压；(2)经股静脉途径与经颈静脉途径联合下腔静脉造影并测压；(3)皮肝穿刺肝静脉造影并测压。(4)经下腔静脉途径肝静脉造影并测压。其为有创伤性检查，又由于彩超、多层螺旋CT及高场强磁共振的诊断准确率与血管造影基本一致，所以现今基本不再单独行诊断性造影。（四）CT扫描 在布加综合征急性期，CT 平扫可见肝脏呈弥漫性低密度肿大且伴有大量腹水。CT 扫描的特异性表现是下腔静脉肝后段及主肝静脉内出现高度衰退的充盈缺损(60～70Hu)。增强扫描对布加综合征的诊断具有重要意义。注射造影剂后30s，可见肝门附近出现斑点状增强(中心性斑点区)，肝脏周围区域增强不明显，并且出现门静脉广泛显影，提示门静脉血液呈离肝血流。注射造影剂后60s，肝内出现低密度带状影绕以边缘增强，或称之为肝静脉和下腔静脉充盈缺损，此种征象高度提示管腔内血栓形成，边缘增强是由于血管壁滋养血管显影所致。（五）磁共振（MRI）显像布加综合征时MRI 可显示肝实质的低强度信号，提示肝脏淤血，组织内自由水增加，MRI 可清晰显示肝静脉和下腔静脉的开放状态，甚至可将血管内的新鲜血栓与机化血栓或瘤栓区分开来；MRI 还可显示肝内侧支循环呈现的蛛网样变化，同时对肝外侧支循环亦可显示，因此可将MRI 作为布加综合征的非创伤性检查方法之一。（六）肝脏核素扫描肝脏尾叶的静脉血由肝短静脉直接回流至下腔静脉。单纯肝静脉阻塞时肝短静脉通畅，同位素扫描检查可见肝区放射性稀疏，而尾叶放射性密集。核素扫描对布加综合征的诊断不具特异性，仅部分病例于尾状叶放射性吸收相对增加，在鉴别海绵状肝血管瘤时有重要参考价值。（七）内镜检查胃镜对布加综合征的诊断帮助不大。但在慢性病例，特别是对曾有消化道出血者，可进一步了解出血原因、部位；对可疑的或鉴别困难的病例，直视下取活检，更可明确诊断。腹腔镜下活检有更安全、可靠的优点。（八）肝穿刺活组织检查单纯肝静脉血栓形成急性期，肝小叶中央静脉、肝窦和淋巴管扩张，肝窦郁血，肝弥漫性出血。血细胞从肝窦漏入窦周间隙，与肝板的细胞混在一起。中央静脉周围有肝细胞坏死。隔一段时间，肝板细胞被红血细胞替代。晚期肝小叶中央区坏死的肝细胞被纤维组织替代，形成肝硬化，其余部位肝细胞再生，肝静脉和肝窦均扩张。【诊断】急性布加综合征多以右上腹痛、大量腹水和肝脏肿大为突出症状；慢性病例多以肝脏肿大，门-体侧支循环形成和持续存在的腹水为特征。无创的彩超、多层螺旋CT及磁共振扫描可对95%以上的病例做出布加综合征的正确诊断，但认真的分析病史和系统的体格检查不容忽视。【治疗】1．介入手术治疗 因介入治疗具有创伤小、疗效好、成功率高、复发率低、重复性强等优点，已经成为布加综合征首选治疗方法。下腔静脉或肝静脉合并血栓者，可先插管溶栓治疗，待血栓完全溶解后可行球囊扩张治疗，将狭窄段血管扩开。球囊扩张效果差者可行肝静脉和或下腔静脉支架置入治疗。具体手术方式有：1)下腔静脉球囊扩张成形术 适应症是下腔静脉隔膜型阻塞者，无论是狭窄还是闭塞。2)下腔静脉球囊扩张成形与内支架植入术 适应症是下腔静脉长节段闭塞者。3) 肝静脉球囊扩张成形术 适应症是肝静脉隔膜型阻塞者，无论是狭窄还是闭塞。4)肝静脉球囊扩张成形与内支架置入术 适应症是肝静脉节段性闭塞者。5) 经颈内静脉肝内门腔分流术(TIPSS) 适应症是肝静脉广泛闭塞者以及严重肝硬化者。6) 合并新鲜性血栓的下腔静脉搅拌溶栓与球囊扩张成形术 适应症是下腔静脉隔膜型阻塞合并新鲜血栓形成者。7) 合并陈旧性血栓的下腔静脉可回收支架置入与球囊扩张成形术 适应症是下腔静脉阻塞合并陈旧性形成者。8) 合并陈旧性血栓的下腔静脉预开通与球囊扩张成形术 适应症是下腔静脉阻塞合并陈旧性形成者。由于布加综合征病变类型复杂，涉及下腔静脉膜性阻塞、膜性阻塞合并不同性质的血栓、节段性阻塞、节段性阻塞合并不同性质的血栓、肝静脉膜性阻塞、膜性阻塞合并不同性质的血栓、节段性阻塞、节段性阻塞合并不同性质的血栓、三支肝静脉广泛闭塞，因此应根据具体病变合理选择介入治疗方案。2．内科治疗 内科治疗包括低盐饮食、利尿、营养支持、自体腹水回输等。对于起病1 周内单纯血栓形成的急性期患者，可以用抗凝剂治疗，但大多数病例于血栓形成后几周或几个月才获确诊。对于大多数病例，保守治疗虽可以赢得侧支循环形成的时间，但患者最后仍需手术治疗。布加综合征患者，特别是晚期患者，常有顽固性腹水、严重营养不良。作为手术前的支持疗法，内科治疗可以改善患者全身情况，减少手术死亡率，有利于患者术后康复。3．外科治疗1)直视下膈膜切除术方法是经右前第4 肋外胸切口或经胸骨切口进入胸腔，于右膈神经前纵行切开心包，将阻塞的隔膜切除。2) 腔房转流术 适用于肝后段下腔静脉偏长的局限性阻塞或狭窄，而肝静脉至下腔静脉通畅或有明显扩大的肝右下大静脉或其它较大侧枝进人下腔静脉者；破膜术失败者。对于下腔静脉广泛性阻塞或狭窄或炎症时不应采用此法；病人肝静脉完全阻塞或伴继发性肝硬化或肝、肾功能不佳或周身状况很差时则不能施行此术；肠系膜上静脉阻塞者不易施行此术。3)肠-腔、房转流术 当病人门脉高压和下腔静脉高压均严重而病情和解剖条件许可时，可先将肠-腔静脉的后壁施行侧侧吻合，而前壁则与人工血管吻合，然后将其另一端与右房吻合；也可在肠房或腔房转流基础上，在10mm径带外支持环的PTFE人工血管与下腔静脉或肠系膜上静脉间作一人工血管转流术，此术明显增加了回流。4) 肝移植 在本病晚期，肝脏发生严重硬化，肝功能近于衰竭，各种分流减压均不能奏效，肝移植为唯一救治方法。

凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa, PPP）伴胎盘植入指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘覆盖原子宫切口瘢痕处，并伴胎盘植入。其主要危害是难治性出血，在剖宫产术中极易发生致命性大出血，出现失血性休克、凝血功能障碍、孕产妇死亡等严重后果[1,2] ，胎盘植入、穿透子宫肌层甚至植入周围组织脏器，导致泌尿系统、盆壁、肠管损伤等并发症。2013年以来我院开展剖宫产术中低位腹主动脉球囊阻断技术，大大减少了凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者术中出血量及子宫切除率，但与球囊相关的问题随之出现，现将该技术的重点、适应症的选择及相关问题的探讨处理报道如下。1 资料与方法1.1患者资料2014年1月至2015年12月来我院产科就诊的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者300例，均经彩超和MRI确诊为完全性前置胎盘，胎盘部分植入子宫肌层或穿透浆膜层，年龄平均（28.9±4.1）岁，孕周平均（34.8±3.6）周，295例为单胎，5例为双胎。选择同时期内急诊入院已经发生出血、宫缩发动、胎儿宫内窘迫、时间紧急来不及放置球囊的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者21例为对照组，年龄平均（26.8±6.4）岁，孕周平均（33.6±2.8）周，均为单胎。两组患者年龄、孕周无明显差异。所有患者均有二次及以上妊娠史，均有1次及以上剖宫产手术史。1.2方法在配备有数字减影血管造影机（Philips Allura Xper FD20, Holland）的复合手术室内，观察组300例患者仰卧位，颈静脉或锁骨下静脉置管，常规术区消毒铺巾，局麻下股动脉穿刺，置入血管鞘，经鞘管引入5FCobra导管，明确髂动脉分叉位置，根据术前MRI图像选定合适直径的球囊，引入直径12-16mmX40mm ATLAS球囊扩张导管（Bard peripheral Vascular, Inc. USA）至髂动脉分叉上方（此种方法放置的球囊一般位于肾动脉开口下方的腹主动脉，个别髂动脉分叉位置较高或肾动脉开口位置较低，球囊可能部分或全部覆盖肾动脉开口，术中阻断时间要控制），球囊导管体外固定，连接三通。全麻或硬膜外麻醉下行剖宫产手术，胎头娩出后，立即应用生理盐水充盈球囊阻断腹主动脉，娩出胎盘及缝合修补胎盘附着面，双侧足背动脉波动消失、手术野出血明显减少或无出血为阻断有效。根据术中缝合修补胎盘剥离面情况释放球囊，释放时间约30秒-60秒，显示出血点再行缝合至创面止血满意，单次最长球囊阻断时间为15分钟，个别患者子宫充分缝合止血不满意仍有渗血，撤出球囊导管，行超选择双子宫动脉动脉造影，并应用明胶海绵颗粒行栓塞术，栓塞术后仍出血不止，行子宫次全切除术。拔除导管鞘管，穿刺点加压包扎。对照组患者急诊行单纯剖宫产术。1.3观察内容和随访主要观察术中总出血量、手术时间、子宫是否保留、胎儿接受射线量及术后并发症情况。出血量的计算采用容积法。根据DSA屏幕上显示的透视时间和皮肤X线吸收剂量，记录胎儿在母体内所接收X线辐射的剂量和时间。术后3 天内彩超了解穿刺侧髂股动脉有无血栓形成，观察下肢有无缺血表现及肾功能有无异常。对照组患者主要观察出血量、手术时间、子宫是否保留。随访所有患者有无再次子宫出血，月经是否正常，婴儿18月内有无血细胞的异常、白血病及肿瘤相关性疾病。1.4 统计学方法统计分析使用SPSS13.0统计学软件处理，采用描述性方法，正态分布的计量资料用±s表示，计数资料用频数和率表示。2结果300例凶险性前置胎盘并胎盘植入患者均成功放置腹主动脉球囊，术毕球囊顺利取出，未出现因球囊阻断腹主动脉发生血管破裂、下肢及肾脏缺血再灌注损伤等严重并发症。2.1胎儿辐射：观察组放置球囊过程中胎儿透视时间3-12s，平均（8.1±3.4）s，辐射剂量为5-8 mGy，平均（6.1±1.4）mGy。2.2 术中出血及手术时间：观察组剖宫产术中球囊充盈阻断腹主动脉，286例手术野无明显渗血或少量渗血，放松球囊出血汹涌；12例手术野不同程度出血，放松球囊出血量加大，考虑卵巢动脉参与部分供血；2例出血汹涌，球囊放松与充盈无明显差异，考虑主要由卵巢动脉供血，出血量分别为2850ml 和3560ml。平均出血量为（966.7±711.9）ml，平均手术时间（66.8±17.6）min。对照组21例术中出血量（3620.7±680.6）ml，平均手术时间（116.4±30.8）min。两组对比出血量及手术时间均差异显著，具有统计学意义，P<0.05。2.3 子宫是否保留：观察组其中28例患者充分缝合子宫后仍有渗血，其中20例宫腔纱布填塞后止血成功，8例行子宫动脉栓塞术，2例栓塞子宫动脉后仍有明显出血，行子宫次全切除术，298例患者保全子宫。对照组21例患者子宫切除2例。2.4 动脉血栓：观察组术后发生髂股动脉血栓12例，血栓段自髂外动脉起点至股动脉穿刺点，11例应用溶栓导管溶栓，9例血栓完全消失，2例溶栓效果差改为切开取栓，1例未治疗，口服抗凝药物波立维、拜阿司匹林，一月后血栓消失。 所有患者随访18个月，均未再出现子宫出血，均恢复正常月经周期，月经量正常，所生婴儿均未出现血细胞异常，未发生肿瘤、白血病等相关性疾病。手术结果例数 辐射量(mGy) 出血量(ml) 手术时间（min） 血栓(例) 子宫切除(例)观察组 300 3.1±1.4 966.7±711.9 66.8±17.6 12 2对照组 21 0 3620.7±680.6 116.4±30.8 0 2两组出血量及手术时间相比均差异显著，P<0.05。3 讨论近年来剖宫产率呈上升趋势[3]，凶险型前置胎盘伴胎盘植入的发生率随之上升[4]，胎盘植入患者剖宫产术中平均出血量高达3630ml，而胎盘穿透子宫出血量达12140ml[5]，为止血保生命而切除子宫，或因大出血导致多脏器功能损伤、衰竭，严重威胁孕产妇生命安全[6]。介入技术在产科出血的应用越来越多，常用手段为出血后栓塞子宫动脉。凶险型前置胎盘伴胎盘植入出血汹涌，难以控制，因此寻求预防产科出血的方法及其重要，应用越来越多的球囊阻断腹主动脉辅助剖宫产手术可以明显减少出血量及减少出血相关并发症，但该技术也存在一些相关问题值得探讨，应该引起重视，必要时及时处理。3.1 腹主动脉球囊阻断技术的应用价值及适应症筛选：腹主动脉球囊阻断辅助凶险型前置胎盘伴胎盘植入剖宫产手术，是近年来应用逐渐增多的预防产科出血的一种有效方法，操作简单，控制出血效果明显，子宫切除率也明显降低[7]。腹主动脉球囊阻断下，手术视野清晰，子宫创面得以快速精确的缝合，避免了术中对周围组织的损伤。充分缝合子宫创面后仍出血的患者，可以追加子宫动脉造影并栓塞术，明显改善了凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者的结局及预后。但该技术也存在一些相关问题，应该引起重视，因此适应症的筛选必须严格。筛选此类患者，主要依靠彩超及磁共振，凶险性前置胎盘并胎盘植入公认的的彩超诊断标准：胎盘后低回声消失；胎盘后肌层厚度小于1mm；胎盘内多发血管池；血管或胎盘组织子宫胎盘边界；大量血管出现在基底部。磁共振诊断标准：胎盘与子宫界面低信号带变薄或消失；子宫下段肿胀；胎盘信号不均匀并位于子宫轮廓线外；胎盘血管增多。依据彩超或磁共振检查确诊为凶险性前置胎盘并胎盘植入的患者，需行腹主动脉球囊阻断辅助剖宫产手术，而彩超或磁共振检查均可能出现假阴性或假阳性，导致假阳性病例使用了球囊阻断技术，增加了相关风险。而假阴性病例未采取球囊阻断技术的保护导致术中出血量过多而发生出血相关并发症。本研究组300例患者中术中发现胎盘肌层浅植入7例，出血不十分汹涌，子宫创面无需修补、缝合容易。因此疑似病例术前同时行彩超和磁共振检查，并提高彩超和磁共振的诊断水平，可能会减少假阴性或假阳性的结果。同时产科医生手术技能的不断提高和临床经验日渐丰富，我们逐渐倾向于完全性前置胎盘并胎盘穿透性植入的患者应用球囊阻断技术辅助剖宫产手术，既可以避免轻症患者应用球囊而发生相关风险，又可以充分发挥球囊对重症患者的保护作用。3.2 胎儿辐射：国际辐射防护委员会（Internationgal Commission on Radiation Protection, ICRP）认为，吸收剂量＜100mGy不会造成胎儿任何组织的发育功能障碍[8]，远低于导致胎儿疾病发生的最低射线剂量标准，因而对胎儿是安全的。Thabet 等[9]研究发现，孕妇暴露放射剂量小于150 mGy时，不会对胎儿造成不良影响。因此腹主动脉放置球囊，需要操作熟练的介入科医生缩短透视时间，并缩小孕妇身体的透视范围，仅暴露操作的椎体部分，缩短球管与患者间的距离，可以减少射线量。胎儿接受辐射剂量越小，不良影响发生的可能性越小。本组研究对象胎儿射线照射量为（6.1±1.4）mGy，均属安全范围内的极低值，随访18个月均无不良反应的发生。超声及MRI对胎儿是安全的，对髂动脉分叉、肾动脉开口位置也可以精确定位，但是对球囊导管的上下标记不能识别，球囊位置无法精确放置。期待研发一种超声或MRI能识别的球囊标记，经超声或MRI放置球囊，胎儿辐射将完全避免。3.3 球囊直径及放置位置的选择合适球囊的选择尤为重要[10]，与动脉内径相等的球囊血流阻断效果较为满意,球囊扩张时压迫血管内膜, 球囊直径较大压迫时间过长，可造成血管内膜损伤,诱发动脉壁内血栓形成，造成患者住院时间延长和经济费用增加；球囊直径小不能完全阻断血流，达不到术中有效减少出血量的目的，影响手术效果。患者术前应常规行MRI平扫，不仅有助于诊断并评估病情的严重程度，还可以测量腹主动脉直径，便于选择合适球囊。球囊一般放在髂动脉分叉上方、肾动脉下方腹主动脉，即低位腹主动脉球囊阻断，对大多数患者可以起到有效阻断腹主动脉作用，而如果存在卵巢动脉供血，尤其发自肾动脉的卵巢动脉参与供血或优势供血，球囊不能起到有效减少出血量的作用，甚至无效。本研究对象286例出血控制满意，12例患者部分有效，未能完全控制术中出血，2例患者无效，术中依靠止血带捆扎子宫颈部来缝合胎盘附着面。除了球囊直径选择过小因素（此种可能性极小）外，主要考虑卵巢动脉部分供血或优势供血。了解卵巢动脉供血的可能性，放置球囊时除了明确髂动脉分叉位置确保球囊位于髂动脉分叉上方腹主动脉，同时加做肾动脉造影，观察有无发自肾动脉的卵巢动脉供血，可以评估球囊阻断肾下腹主动脉控制出血的有效性。如肾动脉未发出卵巢动脉供血，球囊仍放置于肾动脉下方是安全有效的。如肾动脉发出粗大卵巢动脉参与供血，球囊阻断了肾动脉，术中单次阻断时间及累计阻断时间一定严格控制，因为肾动脉阻断时间长会造成肾功能损伤，当肾动脉阻断形成的热缺血损伤超过30 min时将会导致不可逆的肾组织损伤[11]，这也成为了传统上所公认的临界值，最近Thompson及Choi等[12,13]建议将临界值调整到25 min-28min，此情况下需要产科医生有效快速的缝合修补子宫创面。如果球囊不阻断肾动脉，术中可加用止血带捆扎子宫下段辅助止血，再行子宫创面缝合或修补成形。本组研究对象均未阻断肾动脉，国内外学者均倾向于肾下腹主动脉阻断，肾动脉阻断与否值得探讨。3.4 动脉血栓：髂股动脉血栓原因在于球囊充盈再抽空后形状不规则、边缘甚至锋利，取出时对管径相对较小的髂动脉、股动脉容易造成损伤，甚至对腹主动脉造成损伤。因此术者要轻柔操作，拔出球囊如遇到阻力，要轻轻旋转，尽可能防止球囊边缘刮伤血管壁，同时术中球囊阻断时间根据手术需要尽量缩短，避免下肢动脉缺血及血栓形成，还可以在术中定时推注少量肝素水（不必达到肝素化）预防血栓形成。术后行彩超检查，如发现血栓应及时处理，避免下肢功能发生障碍。本研究组发生动脉血栓的病例中一例自然消失，其余病例均治疗成功，未出现严重并发症。综上所述，球囊导管暂时阻断腹主动脉辅助下行凶险性前置胎盘合并胎盘植入的剖宫产手术，能有效减少术中出血，大大减少子宫切除风险，维持患者围术期生命体征平稳，值得推广应用。同时与球囊相关的问题值得探讨，不断改进，提高检查手段，筛选重症患者使用该技术得以保护，期待更大样本量及多中心参与研究，制定规范化操作流程，能涵盖具有个体差异的不同患者，尽可能预防并发症，一旦发生，尽早发现，及时处理。

肝小静脉闭塞症（HVOD），又称窦状隙梗阻综合征，为肝脏循环的非血栓性梗阻，伴有小叶中心性窦状隙纤维化及常见肝小静脉的纤维化狭窄或者闭塞。临床出现肝脏肿大、疼痛、腹水等，半数以上患者可以康复，20%的患者死于肝衰竭，少数患者发展为肝硬化门脉高压。病因食入含有吡咯生物碱的植物、草药或者茶制品是最常见的发病原因。其他因素可能有：①砷剂、汞等有毒物质；②干细胞移植患者术前大剂量化、放疗；③雌激素等。临床表现主要表现包括腹胀、纳差，恶心、呕吐等症状。体格检查肝脏体积增大，大量腹水，可伴有皮肤黏膜黄染，少数可见下肢水肿，一般无脾脏增大。实验室检查肝功能明显异常。诊断HVOD的诊断困难，临床上遇到有上述典型表现的患者应仔细地寻找有关的病因或诱因，因本病肝组织病理有特征性表现，故HVOD的诊断主要依赖于肝组织活检。B超检查和其他影像学检查可以发现肝脏增大、腹水，排除胆管扩张和肝脏肝脏占位性改变，早期可能观察到肝静脉血流减少，晚期可见门静脉血流减慢或者血流方向改变，但据此不能做出此病的诊断。其他有助于获得诊断的技术是经静脉肝脏活检，既可以获取肝脏组织，又可以测定肝静脉的压力梯度，肝静脉压力梯度超过10mmHg被认为具有特异性诊断价值。鉴别诊断最易与HOVD混淆的是布加综合征（BCS），以下几点有助于鉴别：①HOVD与服用草药、灌木茶和草茶等含野百合碱的植物、接受放疗、化疗或免疫抑制药有关，而BCS没有相应的病史。②BCS也可有腹胀、肝区疼痛等症状，但大多数患者伴有下腔静脉高压综合征，如胸腹壁静脉曲张、下肢水肿、表浅静脉曲张、色素沉着、足踝部溃疡形成等，而HOVD则无。③下腔静脉、肝静脉造影可明确BCS时肝静脉和下腔静脉存在阻塞，而HOVD下腔静脉和肝静脉管腔均通畅，下腔静脉可呈外压性狭窄，肝静脉管腔也较正常细小。④B超可发现BCS时下腔静脉和／或肝静脉有无狭窄，闭塞、阻塞程度，有无血栓形成以及肝内侧支形成，而HOVD可见肝静脉血流通畅，管腔无阻塞，但管腔较正常细小。BCS患者大多数脾脏体积增大， 而HOVD患者脾脏提及常正常。⑤肝活检对BCS和HOVD最有鉴别意义，BCS时肝静脉内可有血栓形成，HOVD则无肝静脉血栓形成，病变主要累及中央静脉和小叶下静脉，且为水肿性狭窄或纤维性狭窄。急性HOVD还应与急性肝炎和急性重型肝炎相鉴别。治疗1.急性期急性期的综合治疗方案：对早期可疑病例，应及时停止接触、摄取和应用肝毒性物质。在急性期采用以下综合治疗方案：（1）支持疗法 急性期可采用极化液静脉滴注及应用支持治疗；（2）特殊治疗 主要是抗凝、祛聚疗法：抗凝药物常用普通肝素、低分子肝素、华法林钠、以及纤溶酶原激活剂等。但是对于已经出血、肾脏和肺功能衰竭的患者并不能使其获益。出现脑和肺部出血的患者不适合此项治疗。同时应用右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）静脉滴注，以改善肝、肺和肾脏的微循环。（3）其他对症治疗措施 包括腹水量多且较顽固时，可行腹水回输，并同时应用利尿剂。患者腹痛明显时应给予止痛药物对症治疗。（4）防治感染 对合并感染者应用广谱抗生素。（5）间断吸氧 有条件者给予高压氧治疗，对重症患者更有裨益。它能促使消除循环系统中的低氧血症，减轻肝脏水肿，改善全身能量代谢过程，尤其是肝细胞线粒体的再生过程。2.慢性期慢性期的肝脏发生硬化，出现门静脉高压综合征，可选用门腔分流术，常首选经颈内静脉门腔分流（TIPS）。对脾脏明显肿大者可行部分性脾栓塞，不建议行脾脏切除或脾动脉结扎术。对与病情加重肝衰竭患者应行原位肝移植术。预后与病情严重程度有关系，轻度患者停止诱发因素后一般不需要特殊治疗即可自行恢复；中度患者需要一般和对症支持治疗，多数也能顺利康复；但是重度患者死亡率极高，往往死于肾脏和心肺功能的多器官衰竭。预后不良的因素包括转氨酶水平超过750U/L，肝静脉压力梯度较高，门静脉血栓形成，血肌酐超过正常值的2倍，肝性脑病症状，血氧饱和度下降等。

☆1、术前做B超检查的主要作用是什么？B超前需要憋尿吗？经阴道超声与腹部超声的区别和优势是什么？B超是诊断子宫肌瘤的主要手段和依据，经腹彩超需憋尿，经阴道或直肠彩超需排空小便，阴道超声更清晰。☆2、宫腔镜检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影是否需要做？什么情况下需要做？作用是什么？这几项检查有创吗？治疗子宫肌瘤通常不需要做宫腔镜检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影，这几项检查创伤不大，但增加了经济费用。☆3、刮宫检查的目的是什么？每个子宫肌瘤的患者都需要做吗？刮宫主要排除子宫内膜病变，无异常出血的患者可以不做，发生在围绝经期的子宫肌瘤患者及异常子宫出血的患者需要做。☆4、如果有其他医院的检查报告（如B超、核磁）是否可以不用再做了？核磁共振可以，彩超如果有经验丰富的医生诊断也可以，通常彩超需要再做。☆6、检查报告上的子宫肌瘤变性是什么意思？是恶变吗？子宫肌瘤的变性包括玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变、钙化等，仅肉瘤样变为恶变。☆7、手术常规检查都有哪些？彩超或CT、MRI，妇科检查，血常规、凝血功能、心电图、传染病四项、宫颈排癌检查（细胞学检查、HPV病毒检查）。

摘要 目的 探讨介入微创治疗肾脏错构瘤的临床应用价值。方法 肾脏错构瘤患者87例（包括1例肾上腺错构瘤）中，11例单肾错构瘤患者和26例双肾多发错构瘤患者行1次肾动脉栓塞治疗，50例双肾多发错构瘤患者行2次肾动脉栓塞治疗，5例患者栓塞术后行射频消融术采用肾动脉造影并栓塞错构瘤供血血管，对无法栓塞治疗的错构瘤在CT引导下行射频消融术。结果87例患者肾动脉栓塞及射频消融术均操作成功，1例错构瘤破裂出血患者术后对侧肾错构瘤破裂出血，再次急诊栓塞治疗，其余患者均未发生破裂出血；随访1年，错构瘤体积均明显缩小，最大错构瘤体积术前术后相比，差异显著，具有统计学意义，血肌酐水平相比无明显差异，无统计学意义。结论介入治疗肾脏错构瘤创伤小、恢复快、效果好、可重复操作，能最大程度保留肾功能，避免了肾脏切除及肾功能衰竭的风险，值得推广应用。关键词：错构瘤，肾动脉栓塞，射频消融，肾功能肾脏错构瘤又叫肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)，是一种良性肿瘤，由成熟的脂肪组织和发育不良的血管组织、平滑肌构成。有20％的肾错构瘤同时并有脑结节性硬化症，且多为双侧同时发生，发病率为0.13%～9%，各文献报道不一，以中年女性多见，男女比例1:9。回顾性分析在我科采用介入治疗肾错构瘤患者共87例，现将其报告如下。1资料与方法1.1 患者资料：2009年6月至2014年6月，我科共收治肾错构瘤患者87例，均常规行双肾增强CT或双肾CTA检查。年龄为11～46岁，平均28±6岁；单肾单发6例，其中1例为肾上腺错构瘤，单肾多发5例，双肾多发76例；男性11例，女性76 例；错构瘤破裂出血12例（包括肾上腺错构瘤出血1例）。87例患者均行肾动脉栓塞治疗，5例患者行射频消融术。1.2方法：肾动脉栓塞治疗方法：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，局麻下采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，引入5F Cobra导管至肾动脉主干造影，根据造影表现，部分患者应用微导管超选择至瘤体供血动脉内，透视下注入平阳霉素与碘华油混悬液，350-560umPVA颗粒巩固栓塞，形成动脉瘤供血血管应用弹簧圈栓塞，术后给予对症支持治疗。射频消融术：5例患者二次栓塞治疗后，其中1个错构瘤供血血管与正常肾动脉无法区分未行栓塞，术后行射频消融术。1.3 随访 均获得完整的1年随访结果。1.4统计学方法所有资料采用均数标准差或百分率表示，统计分析使用SPSS13.0统计学软件处理，比较采用t检验及卡方检验，以 P<0.05< font="">差异有统计学意义。2. 结果肾动脉造影见错构瘤供血动脉增粗、迂曲，末梢分支增多、紊乱，血供较丰富，其中7例患者错构瘤供血血管上可见大小不等的动脉瘤，l例伴有造影剂外溢(见附图)。所有患者术后未出现感染等严重并发症，32例患者出现不同程度的发热及腰部隐痛不适，给予对症治疗后缓解出院，患者总住院时间为5～7天，1例破裂出血患者术后1月对侧肾脏错构瘤破裂出血，急诊入院急诊行介入栓塞治疗。5例患者肾动脉栓塞未能治疗的错构瘤行射频消融术，术后反应较轻。术后1个月复查所有患者镜下血尿消失。术后6个月，14例患者较术前腰部胀痛明显减轻，73例患者完全缓解，错构瘤体积均不同程度缩小，患者最大错构瘤体积明显缩小，差异显著，具有统计学意义，肾功能指标—血肌酐变化不明显，差异无统计学意义。结果如下表所示。错构瘤患者介入治疗前后错构瘤体积（多发者以最大错构瘤计算）的变化 术前 术后 6 个月 体积(V/ cm3) 92.51± 41.18 31.24±22.02 肾功（umol/L） 116± 43 122±46 3.讨论肾脏错构瘤是肾脏良性肿瘤中最常见的一种，肾脏错构瘤一般起源于肾实质，也可为肾窦、肾包膜或肾周连接组织，伴或不伴有脑结节硬化。瘤内血管多发育畸形，无完整的弹力板，常见纤维化和透明样变，血管壁厚薄不一，缺乏弹性，血管走行迂曲并可呈动脉瘤样改变，受轻微外力打击即可破裂并引发出血。患者表现为不同程度的腰部胀痛不适，血尿，腹部包块，发热等，肾功能损伤，高血压、贫血，面部皮脂腺瘤等，其最严重的并发症是腹膜后出血所致的出血性休克。由于肾错构瘤的临床表现缺乏特异性，其诊断主要依赖于CT、MRI及超声等检查。B超可作为筛查手段，声像图上表现高低混杂回声有助于诊断肾错构瘤，但部分肾细胞癌亦可表现为高回声占位。CT检查是诊断肾错构瘤的重要手段，诊断的关键是确定瘤体内有无脂肪成分，以平滑肌为主的肾错构瘤则表现为等或稍低密度的软组织肿块，肿块出血时表现为稍高密度。对于不典型的肾错构瘤有时难以与肾细胞癌区别，可行穿刺活检。肾错构瘤是一种良性肿瘤，生长缓慢，关于恶变的报道尚属罕见，一般认为瘤体<4cm< span="">的无症状患者应定期随访观察，对于瘤体直径>4cm、有腰痛、血尿症状、破裂出血、腹腔压迫症状者应积极治疗，本组中病例的病灶直径平均为7.6cm， 且具有临床症状。传统的外科手术包括保留肾单位的肿瘤剜除术和肾切除术，外科手术治疗肾错构瘤疗效确切，但手术创伤大，并发症多，患者恢复较慢，且住院时间长费用高。选择性肾动脉栓塞术治疗肾错构瘤最早见于1977年Moorhead的报道，选择性肾动脉栓塞术在治疗肿瘤的同时保留了正常的肾单位，对患者创伤小，显示出了较高的临床应用价值。肾动脉栓塞治疗肾错构瘤的机制及目的为：①阻断肿瘤血供，治疗肿瘤引起的压迫、腰痛、血尿等症状；②栓塞异常肿瘤血管，预防和治疗瘤体自发性破裂所致的出血。目前，关于选择性肾动脉栓塞术治疗肾错构瘤的文献尚不多见，有人主张仅将此术式用于严重血尿、瘤内出血及自发性破裂止血方面，本组87例患者不仅在止血及预防出血方面疗效确切，而且明显缩小了错构瘤的体积，减轻了压迫及腹部胀痛的症状，最重要的是肾功能得到最大程度的保留。本研究的结果表明，肾错构瘤具有特异性的影像学特点，采用介入治疗方法治疗肾错构瘤具有疗效确切、创伤小、恢复快、能最大程度保留肾单位的优势，是一值得推广应用的治疗方法。