浙大二院骨科科普号

肩袖间隙分裂治疗上首先采用非手术治疗，比如制动、口服消炎镇痛药以及物理治疗。经过保守治疗一段时间，大部分患者可以得到满意治疗。少数患者可能经过2个月以上非手术治疗无效，盂肱关节可能不稳定或者出现关节挛缩。对于陈旧性肩袖间隙分裂，少数患者可能并存喙肩弓撞击，即肩峰撞击症。此时则建议患者进行关节镜下微创手术修补，从而获得比较满意的疗效。肩袖间隙通常是由疏松结缔组织构成，连接冈上肌和肩胛下肌，间隙前方有喙肱韧带。肩袖间隙分裂通常是肩袖间隙组织顺着肌腱纤维方向纵行撕裂，而肩袖间隙是肩袖结构薄弱部位，一旦发生分裂，冈上肌和肩胛下肌在上臂上举过程中合力作用会减弱，肱骨头在肩胛盂固定力量也会下降，容易使盂肱关节发生松弛、滑脱。盂肱关节不稳定又可以造成肩胛下滑囊炎症和粘连，进一步发生关节挛缩。

这是一位57岁的女性患者，主诉“左膝疼痛5年余，加重5月”入院。入院查体：左膝关节皮温正常，关节内侧间隙压痛明显，左膝内翻畸形，关节屈伸0-110度。主诉关键点：平地行走时疼痛明显，内侧尤其，需要扶着辅助下才能行走。术前状态，可以看到患者左膝自然位时有内翻拍片提示左膝力线明显内移，磁共振上显示内侧半月板后根部断裂于是患者做了胫骨高位截骨术（HTO），把内翻的力线往外侧移，减轻了内侧的负重，从而是负重区外移，让内侧的软骨再生。这是一例对于年轻、活跃患者的保膝治疗案例。对于56岁的年纪，年轻，对生活还有比较高的要求，片子上还远远未达到全膝关节置换的指征，而单髁置换虽然也是一种选择，但HTO能保留患者全部的关节内结构，是这类患者比较合适的选择。这个治疗方式可以延缓患者关节置换的时间，甚至是患者终身的治疗方案。

患者22年前，因股骨下段骨肉瘤，行新辅助化疗，加瘤骨切除，人工关节置换，与术后8年，因聚乙烯垫磨损，替换后，至今。平时没有如何随访及复查。现在不小心跌倒，致髌骨骨折手术。 1.5年以上患者，需要每年至少复查一次。 2.运动与锻炼，适可而止，不可过量。 3.手术后，往往患肢会有不同程度的骨质疏松，容易导致骨折。

很多病友在影像诊断为良性骨肿瘤，不需手术，建议随访时，往往会提问，良性肿瘤会恶变吗？大部分骨的良性肿瘤不会恶变，仅仅少部分良性肿瘤会恶变，如少部分的多发骨软骨瘤，骨巨细胞瘤反复复发，极少数纤维结构不良，极少软骨源性肿瘤。如果良性骨肿瘤，需要定期影像复查，一旦出现有疼痛，影像学的改变，及时终止观察，穿刺活检病理诊断。

经常有癌症患者，颈椎骨转移，主要症状：颈部疼痛，有上肢放射痛，严重有下肢乏力，如果存在转移情况，建议来医院，进行影像和全身评估，在有效全身药物控制，进行必要手术，目的，增加脊柱稳定，减少疼痛，防止高位截瘫。

肩关节痛是很多中老年人甚至是年轻人经常面临的问题，很多人以为肩痛就是肩周炎，贴了半天膏药也不管用，而上网搜索会查到很多疾病都有这种症状，比如肩周炎、肩袖损伤、筋膜炎、颈椎病等等，那么如何鉴别自己到底是哪种疾病，该如何治疗呢？ 在细说之前，必须要强调一点的是， 感谢磁共振！如果没有磁共振，恐怕连骨科医师都很难客观、准确地诊断肩关节痛具体是哪种原因导致的。所以，如果存在肩关节疼痛，千万不要为了省钱不做磁共振而去盲目治疗，否则可能不仅花了更多的钱，更可怕的是错误治疗，南辕北辙，导致了一些更严重的后果。 肩关节痛有很多种分类方法，从病因来讲，具体如下： 1. 肩周炎 肩周炎是肩关节痛的最常见的原因之一，50岁左右的人经常会出现这个疾病，因此俗称为“五十肩”。肩周炎的特点是肩关节疼痛以及肩关节活动受限，并且常常会出现夜间的肩关节痛。最开始出现的症状是肩关节后伸活动受限，会影响脱衣服，之后会出现上举受限，影响梳头等上举动作。 肩周炎引起的肩关节活动受限的判断方法是：主动活动和被动活动都受限，通俗一点说，就是自己举肩膀举不起来，别人帮你举也举不起来。 早期的肩周炎可以通过口服药物，加强锻炼，尤其是爬墙、背伸、上举等动作来缓解，一般坚持锻炼，该疾病可以完全恢复。 如果治疗不积极，到了中期，可以通过封闭注射的方法来治疗，但还是需要患者配合功能锻炼，此时不可吝啬吃止痛药，很多患者惧怕吃止痛药，担心会成瘾，其实大可不必慌，很多止痛药并不是精神类的止痛药，放心吃几个月都不会成瘾。 而如果错过了早中期，到了晚期，可能会发展成冻结肩，那么保守治疗已经无效，可以通过麻醉下手法松解或者是关节镜下松解来治疗了，这类治疗方案均需要患者去手术室才行。 肩周炎的发生还有一种情况是和医源性相关的。比如术中低体温，因体位问题肩关节受压，术后术侧肩关节固定过久（乳腺手术、开胸手术）等。 2. 肩袖损伤 相信现在很多患者通过骨科医生的大量科普，已经对肩袖损伤有所了解，也知道通过磁共振是可以找到肩袖损伤的具体部位的，有时候我们看到磁共振报告上打了肌腱部分撕裂/肌腱部分损伤，其实就是肩袖损伤。所以我们要再次感谢磁共振。当然，现在很多地方已经在开展肌骨超声的检查，比磁共振更便宜、快速，能够让医生尽快得到结果，但是如果判断是否需要手术治疗，还得做个核磁共振才行。 肩袖是一组包绕在肱骨头周围的肌肉群，包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌，这组肌肉的作用是上举肩关节和内旋外旋肩关节。当这组肌肉在运动时或者做某个动作时受到了损伤，肩关节会出现疼痛和活动受限。肩袖损伤引起的疼痛在肩关节活动时比较明显。 肩袖损伤也会引起肩关节的活动受限，但往往是主动活动受限，被动活动不受限，也就是说，自己举肩膀举不起来，但是别人帮你举就能举起来。但是肩袖损伤如果没有得到及时治疗，其晚期会出现肩关节的粘连，这时肩关节被动活动也会出现受限，可能最终也会发展成冻结肩，而此时，就可能需要通过关节镜下来松解并且做个肩袖修补手术。 48岁，女性，外伤导致肩袖撕裂 3. 肩撞击综合征 肩撞击综合征主要是指肩峰下撞击，人的肩峰可以分成三种类型，I型往往撞击比较少，而II型及III型存在撞击的概率比较大，尤其是III型。一般表现为肩前方慢性钝痛，上举或外展活动时症状加重，有时候患者自诉会有肩关节异响，如砾轧音。肩撞击综合征早期会出现肌腱的水肿、炎症，出现肩峰下滑囊炎，到了晚期则会出现冈上肌腱断裂，此时就需要通过手术的方法来治疗。手术采取关节镜肩峰下减压，必要时采取肩袖修补。 肩峰的三种形态 典型的III型肩峰 4. 钙化性肌腱炎 钙化性肌腱炎指钙盐沉着于肌腱中，肩关节的肩袖肌腱最常见，多见于30－50岁的运动人群。钙盐吸收阶段可出现肩部剧烈疼痛，夜间可痛醒。病程为自限性，应首选保守治疗，包括休息、抗炎药物治疗、理疗、功能锻炼等，以及局部注射类固醇药物。疼痛持续加重，影响日常活动，或者保守治疗无效，可考虑手术治疗。 5. 其他的肩关节运动损伤 经常从事肩关节运动的人除了会出现肩袖损伤，也可能出现其他的肩关节运动损伤，例如肩关节盂唇损伤，肱二头肌长头腱损伤等，肩关节往往出现做某个动作时的疼痛和产生心理恐惧感。有些人喜欢长期打羽毛球、乒乓球等，反复挥动手臂，或者有些职业的关系，经常需要用到肩关节的力量，出现了一些肌腱的损伤。需要通过做肩关节核磁共振检查，来确定具体的损伤情况。 手术前 术后6个月 一例特殊患者：44岁，男性，挖掘机师傅，右肩关节反复用力导致二头肌腱滑脱、肩胛下肌损伤，存在Pulley结构损伤。 6. 颈椎病 颈椎病，特别是神经根型颈椎病，也会引起肩关节痛。颈椎病所导致的肩关节痛往往位于肩胛骨的内侧稍偏下的部位。常常伴有颈部肩部不舒服的感觉，或者是上肢的放射性疼痛和麻木。 7. 肩部筋膜炎 肩部的筋膜炎，也可以称为肩部肌肉劳损。现在大多数年轻人都是在办公室中办公，他们往往会使用电脑或者是经常伏案工作，长久以来就会使肩膀承受更大的压力。当保持一个姿势不动时，维持肩关节姿势的肌肉会劳损，并出现酸痛症状。这个疾病的特点是，肩关节活动范围不受限制，活动活动颈肩部反而会感到舒服。 8. 其他疾病引起的肩关节痛 胆囊炎可以引起右侧肩关节后方疼痛，但是同时有右上腹部痛、恶心等症状。冠心病可以引起左侧肩关节后方疼痛，但是往往伴有心前区疼痛、活动后气短等症状。如果您有肩关节痛的症状，可以先通过以上的方法进行初步判断，并在日常生活中加以重视，尽量避免会导致症状加重的情况。如果肩关节痛比较严重，需要尽快到医院做检查和接受专业治疗。

胫骨骨肉瘤大段切除后大段骨缺损的重建难度及风险较大。肿瘤型假体或异体骨的重建方法感染等并发症较多，带血管蒂腓骨手术复杂而且力学稳定性较差。而骨搬运的重建方法相对风险较小，愈合后长期效果较好。对于骨缺损小于等于15cm，肿瘤大段切除后骨的远近段可行支架固定，且一侧骨长度可供搬运骨，无局部感染，肢端组织完整，都可以应用。对于肿瘤难以达到广泛切除，或累及血管神经是禁忌症。有肺部转移或其他肺外转移的是相对禁忌症。骨搬运治疗胫骨骨肉瘤的优点有：1. 操作简便。重建方法简单，和其他重建方法如肿瘤型假体、异体骨及带血管蒂腓骨相比，手术操作明显简便，手术时间减少。2. 手术风险减少和可控。骨搬运方案创口内没有复杂的内固定及假体异物，减少了创口感染的风险，或既使发生感染也容易控制，明显减少了外科医师的后顾之忧。3. 骨愈合后能获得稳定、有力，等长的下肢，可以满足一般生活和工作需要。 4. 生物性重建。骨搬运是大段活性骨的生成，具有足够的强度及稳定性，而且能够长期甚至终身使用，减少了假体或异体骨的2期翻修的可能。骨搬运治疗胫骨骨肉瘤的缺点包括：1. 骨搬运治疗时间漫长。因为骨肉瘤需要大剂量化疗，对截骨处成骨有明显影响。导致骨搬运的速度和牵拉频率变慢，甚至可导致骨痂牵拉成骨失败。临床中根据骨痂直径率（CDR）及时调整牵拉速度，往往要相应减少到每天0.5mm或0.25mm，甚至0mm。2. 下肢力线改变和肌力下降。3. 其他一些常见并发症，包括：疼痛，常由螺钉对皮肤的牵拉刺激引起，可适当口服镇痛药；针道感染，予局部消毒，加强护理可得到控制；不愈合，需再次植骨。骨搬运是治疗胫骨骨肉瘤大段切除后骨缺损的有效的重建方法，并发症相对较少，是一种愈合后能取得长期使用的生物学重建。

邻膝关节骨巨细胞瘤手术治疗目的，在于降低局部复发，加强骨结构完整，特别是关节面的完整。 由于手术的改进，肿瘤的局部复发，有了显著的下降。病损内手术中，肿瘤灭活 是影响肢体骨巨细胞瘤手术后复发的主要因素 。病损内手术作为标准术式在大批初发及部分复发患者中进行，仅当关节内出现病理骨折，肿瘤术后复发，骨皮质有广泛破坏或估计肿瘤刮除，骨缺损修复后，其牢固度不能满足肢体负重，才采用瘤骨大块切除重建。 病损内手术，无论瘤腔内填充骨水泥，还是植骨，膝关节附近的肿瘤直径占1/2-3/4 骨直径时， 应考虑使用内固定以加强骨结构强度。对于伴有病理行骨折患者，有学者认为可以待骨折愈合后再行手术，而我们认为肿瘤直径小于1/2骨直径时，可以根据 , 线分析，病理和临床的综合表现，比较“ 温和”者，可采用病损内手术。而占1/2-3/4 骨直径，即使综合表现比较“温和”者，也应采用大块切除术，这是因为，骨巨细胞瘤接近关节面，病理骨折往往累及关节面及一侧皮质，很难采用病损内手术加内固定的方法进行手术，可以考虑选择瘤骨大块切除重建术。 总之，邻膝关节骨巨细胞瘤外科治疗，可以根据横截面，肿瘤破坏大小，分别选择病损内手术和肿瘤大块切除重建，而有效的病损内手术是邻膝关节骨巨细胞瘤外科治疗的首选。

患者，女性，周一早上来门诊就诊，说是我的老病人，看了陈旧的病历，发现患者是20几年前骨肉瘤手术病人。主诉手术区域疼痛，拍片局部应该是自体瘤骨灭活回植，同时保留骨骺，关节活动正常，血液检查，没有炎症迹象。完全是一个成功的案例。 保留肢体功能以及长期生存的基本要素： 1.有效化疗，2.股骨的生物重建，3.自体瘤骨灭活回植，是否能启动自身免疫机制？需要证实。

大腿肌肉肿瘤，外院病理考虑滑膜肉瘤。肿瘤分化极差，应该还是多形性未分化肉瘤。骨与软组织肉瘤种类繁多，发病率低，一般医院较难遇到足够病例，从而让骨科医生，病理科医生熟练掌握。少见病，疑难病到大的医疗中心还是明智之选。