(附2例病历报道)大同市第一人民医院妇一科 王兴旺 张莹【摘要】:目的 探讨宫颈微偏腺癌的临床特征、病理组织学形态、诊断及治疗。方法 回顾2例微偏腺癌的相关临床资料,并对其结合文献进行探讨。结果 宫颈微偏腺癌多表现为下腹隐痛及阴道排液,且两者有一定的先后关系;查体显示子宫颈质硬、固定;病理细胞学示癌性腺上皮无细胞异型性,腺体呈浸润性生长,并有纤维间质反应,肿瘤组织易侵犯脉管和神经组织,多伴有淋巴结转移。结论 宫颈微偏腺癌是一种较罕见的、细胞学异型性极轻微、宫颈刮片及活检不易明确诊断的、易被漏诊的宫颈恶性肿瘤。临床医生尤其病理科医生应对本病加强认识,以期早发现,早诊断,早治疗。【关键词】:宫颈微偏腺癌;诊断;治疗;病理细胞学宫颈癌以鳞癌多见,约占宫颈癌的80-85%,腺癌占15-20%。宫颈微偏腺癌(minimal deviation adenocarcinoma of cervix, MDA)又称宫颈恶性腺瘤(cervix maligant adenoma)或高分化宫颈粘液腺癌,较为罕见,约占宫颈腺癌的1-3%[1]。本病最早在1975年由Silverberg 和 Hurt 提出并命名。此类癌临床症状不典型,病理形态学上具有类似正常宫颈粘液腺的特征,因而,缺乏经验的临床医生和病理科医生很容易出现漏诊。本文对我院近年收治的2例宫颈微偏腺癌患者临床资料进行回顾性分析,报道如下。一、病历摘要1 病例1 陈某,53岁。主诉“下腹痛4月”入院。于2004年7月以来无明显诱因出现腹痛,位于脐周及下腹部,为持续性隐痛,腹痛于排便后缓解或持续1-5小时后自行缓解,腹痛过程中有阴道排液增多现象,无发热、恶心,伴大便次数增多,1-5次/日。2004年10月以来,排便后,腹痛缓解不明显,同期出现腰骶部、会阴胀痛感。曾于2004年8-10月多次就诊于当地医院,诊断为“盆腔炎”行抗炎治疗,疗效差。2004年11月4日入住消化科。结肠镜检:全结肠无异常发现。2004年11月11日,排除内科疾病后转妇科。宫颈细胞学(TCT)检查:重度炎症表现。行宫颈活检,病理诊断为:宫颈慢性炎。经阴道盆腔超声影像检查示:①宫颈那氏囊肿, ②符合“多发性子宫肌瘤”。妇科查体:阴道畅;宫颈:正常大小,中度糜烂,质硬;子宫:水平位,略大于正常,活动度欠佳,无压痛;双附件区未及明显异常。盆腔CT示:子宫异常信号,肌瘤可能大。术前诊断:子宫肌瘤。于2004年11月22日行全子宫切除术。术中见子宫如孕7周大小,前后壁各有25px大小结节,质硬,切除子宫,见宫体下段及宫颈质硬,宫腔及宫颈剖面有多量稀薄透明粘液。送冰冻,提示:子宫颈腺癌。遂行“广泛性全子宫+双附件+盆腔淋巴结清扫术”。术后病检:宫颈粘液腺癌(轻微偏异型),癌组织弥漫浸润宫颈管四周及全层,达浆膜,向上弥漫侵及宫体四周达外1/3肌层,肌层神经纤维广泛受累.左侧盆腔淋巴结见1/10癌转移。回顾性分析,当为宫颈癌II期,术后3周,行放疗治疗,随访至2006年 7月,患者死于宫颈癌复发,双侧输尿管梗阻,肾功能衰竭。2 病例2:刘某,46岁,主因“阴道排液9个月,加重3个月,伴下腹痛45天”于2006年3月20日入院。患者2005年6月开始出现阴道排液,为透明粘液,当时不伴有腹痛或阴道不规则出血等不适。2006年1月初,阴道排液增多,且排液前有下腹及肛门憋胀感,排液后可缓解。2006年2月8日出现下腹隐痛,尤以左侧卧位为著,阴道排液后,腹痛有较明显缓解。2006年2月9日在当地医院静滴“阿莫西林、甲硝唑” 6天,疗效不佳。2006年3月6日就诊我院,经阴道、腹部彩超探及:前位子宫,大小约10.2 ×7.5× 145px,子宫边缘光,实质回声均,内膜线分离,宫腔内见宽约0.6无回声区,子宫腔下段及颈管内探及6.0× 90px杂乱不规则略强回声区,彩色多普勒(CDFI)示:见血流信号,双附件未见明显异常。超声诊断1.宫腔内少量积液2.宫腔内下段及颈管内异常回声,性质待定。分段诊刮结果:颈管平整,未刮出组织。子宫内膜活检:单纯性增生过长。 2006年3月9日,阴道镜检查:宫颈肥大,质硬,表面不平,增生,涂酸后可见珍珠白改变,碘试验宫颈不着色。于宫颈6、10、1点取活检。病理学报告:宫颈10点:慢性炎,鳞状上皮轻度度增生,真皮血管扩张,炎细胞浸润;6点、1点:颈管鳞状上皮轻度增生,真皮大血管周围见柱状上皮增生。宫腔镜检查:未见明显占位病变。入院后妇科查体:阴道可见澄清透明粘液;全宫颈形态尚正常,表面色泽粉红,粗糙。但质硬如石,活动差。子宫增大如孕8周大小,宫体下段增宽,略向左膨大,整个子宫体质硬,活动差,无压痛。双附件未及异常,双侧主韧带非结节状增厚,质硬。接受“病例1”经验教训,拟再行宫颈活检,患者拒绝。诊断:宫颈癌?于2006-3-30在全静脉麻醉下行“广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。术中冰冻病理检查示:宫颈大血管及距浆膜面0.3处可见深陷的非典型型增生的腺体,腺体扭曲畸形,结合大体恶性不除外。遂再切除双附件。术后石蜡切片检查报告:1)宫颈微偏腺癌,上达宫颈内口,下至宫颈外口,最深达浆膜层2)增生期子宫内膜3)(左右)卵巢输卵管未见癌侵犯4)阴道壁最低点未见癌侵犯5)(左、右)圆韧带未见癌侵犯6)(左、右)股深、闭孔、髂总、髂外淋巴结3/25癌转移(左闭孔1枚,右闭孔2枚转移) 。术后加放疗治疗,随访至今,存活。二、讨论 上述两个病例在术前均未能明确诊断。从发病到手术治疗,均经历了较长的时间,结合文献,该病多有漏诊,这提示临床医生及病理科医生对该病普遍认识不足。总结上述两个病例发病的共同点,结合文献资料 [2][3][4] [5],可以得出该类疾病有以下特点:1临床特点:1)主要发生于50岁和60岁年龄。2)阴道排液及下腹隐痛。为稀薄水样或粘液性分泌物,这往往是患者最先就诊的原因,以后随病情进展,则出现下腹/肛门憋胀或隐痛感,部份有大便次数增多,患者不适症状与阴道排液,有较为明确的先后关系。(可以推测:癌性宫颈粘液分泌积聚于宫腔,引发宫缩痛,粘液排出后,宫缩消失,腹痛即缓解。)部分患者可伴随有阴道不规则出血。3)妇科查体:宫颈表面粗糙或光滑,形态可增大或正常大小,但其特征性表现是坚硬、固定。有转移者,宫旁增厚或子宫下段膨大。本文病例2即表现为癌灶内生侵犯颈管及子宫下段,术前超声检查及妇科查体均提示了子宫下段有异常表现。4)本病常合伴Peutz-Jeghers综合征。这一综合征又称皮肤粘膜黑色素斑—胃肠道多发性息肉综合征,具以下特点:①特殊部位的黑色素斑点沉着;②胃肠道多发性息肉;③遗传因素。2病理细胞学特点:1)癌性腺上皮无细胞异型性,只是伸入宫颈间质较深, 但癌性腺体多,大小不一,分布不均,形态多变,呈点状突起伸入宫颈深层,达子宫颈纤维肌层5-8mm以上,并有特殊间质反应。2)癌性腺上皮常侵犯血管、淋巴管、神经,多伴有淋巴结转移。③粘液染色或免疫组织化学有助诊断。腺癌为HMFG-1胞浆阳性,CEA、PCNA、Ki-67、P53在宫颈MDA中均呈阳性反应,而在正常宫颈腺上皮中均呈阴性或微弱反应[6]。MDA呈内生性生长,宫颈TCT检查或钳取活检作用不大,必须行深部楔形或锥形活检来确定腺体浸润深度[2]。临床医生和病理科医生首先应对本病有充分的认识,其次应加强沟通。临床医生对白带增多呈水样、宫颈质硬的患者应高度重视,病理科医生对切片中生长活跃,分泌亢进的腺体也不应轻易放过。重复活检或深部活检在诊断本病中有至关重要的作用。 赵桂玲[7]报道8例该类疾病,其中6例行阴道镜下宫颈活检,经组织病理学检查确诊为MDA,这提示临床和病理细胞学的充分结合有助于减少漏诊。 治疗方面,MDA对放疗、化疗不敏感。对于能够手术的病例应选择根治性子宫切除\双侧附件和盆腔淋巴结切除术[2]。本病扩散早,预后差, I-II期患者仅25%能存活3年,75%的患者盆腔淋巴结阳性,淋巴结阳性者,无1例存活3年[8]。近年来,宫颈腺癌的发病率明显增加,这提示临床医生尤其病理科医生应对本病加强认识,以期早发现,早诊断,早治疗。参 考 文 献1 袁耀萼,主译.临床妇科病理学.北京: 人民卫生出版社,1998,183-184.2 [美国]Jonathan S. Berek, [澳大利亚]Neveille F. Hacker. 吴小华主译.实用妇科肿瘤学(英文第四版).江苏科学技术出版社,2005,299.3 丰有吉,沈铿主编,妇产科学.第一版.北京: 人民卫生出版社,2005.318.4 刘彤华.子宫颈癌病理.见连利娟主编,林巧稚妇科肿瘤学.第三版.北京:人民卫生出版社,2001,249.5 宋红杰,钱铮,张正春.宫颈微偏腺癌2例并文献复习.实用癌症杂志,2005,20(2):182-184;187.6 姚先莹,彭芝兰,杨开选.宫颈微偏腺癌的临床病理分析[J].中华病理学杂志,2002,31(5):401.7 赵桂玲,尉克珍,成俊芝.宫颈微偏腺癌临床及病理特征—附8例分析.中国妇产科临床杂志,2004,5(6):411-412;461.8 张惜阴.有关宫颈腺癌有争议的问题.中国妇产科专家经验文集.第一版.沈阳出版社, 1994,409.作者通讯地址:山西省大同市第一人民医院妇一科 王兴旺
【摘 要】目的 探讨妇科阔韧带肌瘤的临床特征及手术要点。方法 回顾性分析1例巨大阔韧带肌瘤的临床特征、手术要点。结果 阔韧带肌瘤临床表现缺乏特异性,位置特殊,手术难度大,容易造成副损伤。结论 阔韧带肌瘤缺乏特征性的临床表现,因其特殊的位置,增加了手术难度以及周围重要脏器损伤的几率,应引起妇科临床医师的高度重视。【关键词】阔韧带肌瘤;手术;脏器损伤阔韧带肌瘤是妇科较少见的肌瘤,一般多为良性,但因其肿瘤生长部位特殊,不仅使子宫变形、解剖位置变异,也可引起周围临近器官尤其是输尿管的解剖位置变异,增加了手术难度及周围临近器官、组织损伤的几率。本文对我院收治的1例巨大阔韧带肌瘤的诊断及手术进行探讨,具体报道如下。病例报告患者石xx,女,46岁主因“经量增多1年,发现盆腔肿物8月”于2011-3-7-8:30入院。绝经期妇女,G2P2,36岁时行绝育术。 3. 平素月经规律,3-5/30天,经量中等,无痛经,无血块。近1年经量增多,有血块,经期及日经周期无改变。末次月经2011-2-22。于2010年7月在外院体检行盆腔彩超提示腹腔内巨大实性肿物,当时未治疗。于2011-2-25就诊我院行盆腔彩超提示盆腔实性肿物,考虑浆膜下子宫肌瘤,卵巢肿物除外,门诊以“子宫肌瘤”收住院。自发病至今,无尿频,排尿困难及排便障碍。4. 体格检查:体温36摄氏度,脉搏86次/分,呼吸18次/分,血压150/88mmHg,一般情况好,合身皮肤粘膜未见苍白,心、肺未闻异常,腹部稍膨降,下腹正中可触及肿物,上界位于剑突下。妇科检查:外阴发育正常,未见色素减退,阴道通畅,粘膜色泽正常,分泌物量少,无异常,宫颈无法暴露,宫体孕7月大小,质硬,活动差,双侧附件区触诊不满意,宫颈可触及,正常大小5. 肌层回声不均匀,于子宫后壁可见低回声结节,大小约3.3×75px,边界清,CDFI见血流信号,宫颈下段后方向上延续达剑下均可见不均质低回声肿物范围约23.6×350px,周界尚清,CDFI内见点状血流信号,双卵巢未显示。6. 诊断:结合病史、查体及超声等检查,诊断为巨大阔韧带肌瘤。7. 治疗:于2011-3-10行经腹全子宫切除+左侧阔韧带肌瘤切除术,剖腹探查见:腹腔内淡黄色腹水少许,肿物位于子宫左侧,充满全腹腔,上达剑突下,两侧达侧腹腔,贴近肝曲、脾曲,表面光滑,肿物约35×30×212.5px,源自左侧阔韧带,子宫如孕11周大小,触及数个结节,1-87.5px不大小等,双附件区无异常。术中于左侧膀胱外剪开后腹膜,渐次向上分离,暴露肿物,见肿物有粘液样变性伴水肿,分离后向上提起肿物,抽吸渗血及水样囊液,渐次剥离肿物,推开左侧输尿管,将肿物完整剥除,切取部分肿物送病理检查,结果回报良性,行全子宫切除术。术中出血约600ml,取出肿物为缩瘤(抽干囊液后),约28×35×175px大小,合计总重量约4300克,子宫为多发性肌瘤。术后病理诊断:左侧阔韧带肌平滑瘤,伴粘液变性及灶状出血,总大小约33×29×137.5px子宫内膜单纯增生。子宫粘膜下及肌壁间多发性平滑肌瘤,宫颈慢性炎。讨论子宫阔韧带肌瘤在临床中比较少见,因阔韧带内有丰富的血管、神经、淋巴及大量疏松结缔组织,且阔韧带肌瘤使子宫血管及输尿管移位,因此阔韧带肌瘤使手术难度增加,术中损伤输尿管及发生难以控制的出血的危险性增加。1.阔韧带肌瘤分类:分为真性阔韧带肌瘤和假性阔韧带肌瘤两种。真性阔韧带肌瘤:一般来自圆韧带、卵巢子宫韧带、卵巢或子宫血管周围组织的肌纤维。这种肌瘤与子宫不相连。一般来说,来源前两者的肌瘤较小,手术时易于剥离,而生长在卵巢或子宫的血管周围的阔韧带肌瘤因有较丰富的血供,肌瘤往往较大。较大的真性阔韧带肌瘤子宫血管位于肿瘤内下方,输尿管也往往向内移位。假性阔韧带肌瘤:是由子宫体或宫颈侧壁肌层向阔韧带前后叶腹膜间生长,与子宫相连。假性阔韧带肌瘤的子宫动静脉常常被向上、向外推移,输尿管走行移位于肿瘤外侧之盆壁,然后通过阔韧带底部再向内进入膀胱。而宫颈型阔韧带肌瘤,输尿管常常被肿瘤推向上方,紧贴肌瘤表面走行或沿肌瘤与宫颈相连处穿过。2. 手术要点:宫体部肌瘤长入阔韧带内,输卵管及卵巢伏于其上,圆韧带会发生移位、 拉长、变扁,可从宫底部顺其走行追踪至入腹股沟处。切断圆韧带后,打开阔韧带前叶,沿肌瘤表面剥离,从上往下,从外向内,剥离到子宫侧时要注意肌瘤与子宫是否有蒂相连,以判断真假阔韧带肌瘤,要辨清子宫动脉及输尿管的部位,如果肌瘤深埋,剥到阔韧带底部时,要注意勿伤及盆底血管,动作轻柔,可边剥离边上提肌瘤,直视下将其剥出。遇到条索状物切不可盲目切断。肌瘤剥出后要探清输尿管的位置,若不做子宫切除即可关闭阔韧带空腔,注意勿刺伤盆底血管。若肌瘤巨大,为避免损伤输尿管,可先从输尿管跨越髂总动脉的位置开始追踪其走行。瘤体较大时可先处理附件、高位断子宫血管,剥除肌瘤,恢复子宫正常解剖后再处理骶、主韧带,切除子宫。真性阔韧带肌瘤子宫血管位于肿瘤内侧,输尿管也往往向内移位,而假性阔韧带肌瘤子宫血管移位于肿瘤外侧,输尿管也往往向外移位,术中我们常常先行肌瘤剥除恢复解剖关系,肌瘤剥除后要彻底止血,闭合瘤腔,以免术后血肿发生。但闭合瘤腔及缝合后腹膜时也应注意输尿管走行,避免损伤及输尿管扭曲。3. 注意事项:避免重要脏器损伤,开腹后要仔细辨认肿瘤类型、部位以及与膀胱、输尿管、 肠管和盆腔大血管的关系,尤其要探清输尿管的走行,必要时术前可行静脉肾盂造影。闭合瘤腔及缝合后腹膜也应注意输尿管走行,直视下触摸输尿管的行踪, 避免缝合后使其扭曲。总之,从手术开始到结束,脑海里一直要有输尿管意识,这是输尿管损伤的一级预防。4.减少出血 剥离过程要动作轻柔、徐徐进行,止血彻底。术中出血予子宫收缩剂及止血带无效,若肌瘤大、位置深、估计出血多,可先行结扎髂内动脉,再行肌瘤剥出。如经济条件许可,术前用GnRH-a缩小肌瘤,减少血供,有利于手术减少出血。
单孔腹腔镜技术大同市第一人民医院妇一科 王兴旺自上世纪80年代应用于临床以来,腹腔镜手术走过了从治疗良性疾病到根治恶性肿瘤的历程,由于和传统的开腹手术比具有痛苦小、恢复快等特点,广受患者的青睐。目前,引领微创理念的腹腔镜手术又实现了从“多孔”到“单孔”的进步。传统的腹腔镜手术需要在病人腹部打3到5个手术孔,每个孔约为0.5到1厘米,外科医生用专用的器械,通过这些孔进入人体腹腔,完成相关的手术。而最新的“单孔腹腔镜”手术,可以将所有的器械,包括摄像头、光源、专用手术刀等都浓缩在一个孔内,通过阴道、肚脐或脐周进入体内完成手术。手术步骤与传统腹腔镜手术基本相似,但是操作手法是不同的。经脐部单孔腹腔镜目前技术最为成熟,手术后,脐部皮肤的皱褶可以遮盖切口,从而达到无疤痕的效果,已在国际上被称为现阶段最具可行性的“无疤痕”技术。可以认为单孔腹腔镜是传统腹腔镜的升级,是目前国际上最前沿的微创手术。相对于多孔腹腔镜,我们总结单孔腹腔镜的优点: 1、微创性:采用一孔腹腔镜系统设备,通过肚脐口单穿刺孔进入,自动建腔,暴露术野。 2、美观性:因为脐部自然凹陷,皱褶可以掩盖切口,切口藏匿于气孔窝内,完整的恢复脐部外观,从而使微创手术进入无痕时代。 3、经济性:单孔腹腔镜术后8-10小时就可以下床自动活动、进食,切口不用拆线,住院时间短,医疗费用相对比较低。单孔腹腔镜对手术医生的手术技巧要求更高,需要丰富的腹腔镜手术经验。就目前发展的现状来看,单孔腹腔镜的适应症、禁忌症与传统的腹腔镜手术几乎没有差别。除外卵巢癌晚期,其他妇科良性疾病和恶性疾病都可以用单孔腹腔镜进行治疗。 单孔腹腔镜主要用于对自身外观有极致追求的患者。尤其是如模特、健美人士或年轻未婚或爱美女性。我科 目前已在大同市率先开展此项技术,该技术填补了大同市医学技术空白,在山西省名列前茅。现已成功施术 近百例,手术全部取得成功,患者术后感受非常好。2019年12月,我科应用单孔腹腔镜技术为一位巨大卵 巢囊肿成功施术,术中为患者切除肿瘤重达11.2Kg,彻底颠覆以前的手术观念和方式,更是受到同行的称赞和高度推荐。
异常子宫出血在女性各个阶段都可出现,但以育龄期和围绝经期为多,而围绝经期的出血往往更为顽固。在围绝经期这个年龄段,在药物治疗效果差时,往往患者会面临是否切除子宫的两难抉择。下面,我给大家推荐一种既微创又能保留子宫的一种治疗办法—诺舒子宫内膜消融术。诺舒是一种快速、安全、简便且一次性的子宫内膜切除手术。这一微创手术通过射频能量切除子宫内膜以达到控制月经过多的目的。诺舒平均治疗时间约70秒,一次性治疗可以达到减轻月经出血量,甚至闭经的效果。诺舒不需要前期药物预处理,可在月经周期内进行手术。诺舒术后恢复时间短,让您可以很快恢复正常生活,不存在激素治疗所带来的副作用及子宫切除术所产生的危险。大多数女性术后没有疼痛,并能在第二天恢复日常工作和生活。诺舒通过使用射频能量永久切除子宫内膜,从而减少或消除出血。下面我们看一下诺舒手术步骤,帮助您了解这是一项怎样的手术:1、首先医生会略微扩张宫颈,然后向子宫内插入一根细长的一次性消融器。2、医生将诺舒的三角状网状电极展开,贴附于子宫内膜表面。3、射频能量传递到子宫内,约70秒钟即可去除子宫内膜4、网状电极慢慢缩回,并轻轻地从子宫中取出。诺舒治疗适应症:诺舒子宫内膜切除术通过去除子宫内膜来治疗围绝经期、或无生育需求女性良性原因引起的月经过多。尤其是一部分患有血液或免疫、代谢性疾病不适宜口服药物、刮宫或上述疗效差的患者。诺舒治疗禁忌症:1、已怀孕或未来有生育需求女性,子宫内膜切除术后怀孕对于母亲和胎儿都是很危险的。2、已知或怀疑有子宫内膜恶性病变,及癌前病变女性,例如未确定的细胞增生。3、任何解剖或病理原因造成的子宫肌层薄弱者,例如古典剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史患者。4、手术时患有活动期的生殖系统或泌尿系统感染(例如宫颈炎、阴道炎、子宫内膜炎、输卵管炎或膀胱炎)的患者,尤其是急性盆腔炎患者。5、目前宫腔内放置有宫内节育器(IUD)的患者6、宫腔内有热传导物体的患者(例如金属植入物)。7、宫腔长度小于4cm的患者或大于10cm患者。(诺舒网状电极的最小长度为4cm,如对小于此长度的宫腔进行治疗,会造成宫颈管灼伤)术后注意事项:诺舒术后有些女性会感到轻微的宫缩、腹痛,有些还会有恶心甚至呕吐的症状。绝大部分女性术后一天即可恢复正常生活。诺舒术后患者可能有水样或血样的液体排出,这是正常的现象。术后排液的现象可能在术后立即出现,或者在术后2周内随时出现。可能是暂时性的,也可能会持续两个月。并可能反复出现,且在某些活动后加重。这都是非常正常的,在其他的子宫内膜切除术后都会出现。有极少的患者在诺舒术后会出现并发症,肠管或者膀胱出现问题。我科从2012年开始实施该术式,在治疗过程中,我们加用宫腔镜进行监测、评估,极大的提升了安全性和有效性。至今已为百余位患者解决顽固性的子宫出血问题,临床观察整体有效率达98%以上,严重并发症发生率为0。
我院完成3D腹腔镜下输卵管吻合术2016年9月下旬,一名36岁的妇女因输卵管结扎术后,要求再生育入住我院妇一科。经超声及输卵管造影检查,王兴旺主任为患者实施了目前国内最为先进的3D腹腔镜下输卵管吻合术,手术用时将近2小时,术毕,双侧输卵管均达通畅。患者及其家属高兴的说,足不出户,就能享受到在北京等大城市才有的设备和技术,真是方便且效果好,满意出院。据了解,我院是晋北及周边地区唯一拥有3D腹腔镜设备的医院,我院妇一科于2015年在本市率先开展了腹腔镜下输卵管吻合术,为输卵管结扎术后及部分有生育要求的宫外孕女性带来了福音。至今已有吻合后成功怀孕妇女多名。本次应用3D设备进行吻合,在我市尚属首次。王兴旺主任说,与常规腹腔镜相比,3D具有手术操作更方便更快捷,手术质量更高,手术并发症更少等优点。输卵管可用于吻合部分的直径仅约2—4mm,肉眼不容易看清楚,3D腔镜比常规腔镜有更大的放大作用,在放大的情况下可仔细观察输卵管各层组织,充分切除病变后,又不过分切除健康组织,应用无创伤缝线准确对合,使组织损伤减低到最低限度,术中出血少,术中吻合成功率100%,术后再孕率可达95%。3D腔镜下,器官及组织异常清晰而且层次分明,术者得到的均为三维立体图像,会有身临其境的感觉,对输卵管病变部位可以达到精确切除并重建,是值得推广的术式。二胎政策实施以来,曾行绝育术的女性有再生育要求的不在少数,还有一部分年轻女性不幸得了宫外孕,而她们的生育还未完成,这两类女性对保留输卵管有着极其强烈的愿望。传统的开腹输卵管吻合术因其术野小,创伤大,复通再孕率低逐渐为腹腔镜手术所取代。妇一科目前已完成二十余例该术式,均获得满意效果。本次将先进的3D腹腔镜设备用于此类需精细操作的手术,无异于“如虎添翼”,同时也标志着我市妇科微创技术发展又迈上了一个新的台阶。
"阴式手术"即经阴道手术,是妇科特有的一种手术方式。随着医学科学技术的发展和手术微创观念的进一步提高。该术式已成为妇科良性肿瘤性疾病的首选术式。下面就阴式手术加以阐述。一、历史阴式手术至今已有近200年的历史,第一例阴式全子宫切除术是1813年在德国中部城市—哥廷根由Langenbeck实施的,当时该手术是在没有麻醉、无消毒知识,甚至连助手都没有的情况下进行的,手术过程中,术者左手压迫出血部位,右手握着持针器,一人进行操作。打结时,由于左手不能移动,缝线的一端用牙齿咬住,单凭右手结扎,手术结束时,由于术中患者出血较多,出现了失血性休克,经泼冷水后才复苏过来。该手术最终取得成功。当时,腹式全子宫切除术对感染问题几乎没有对策,阴式手术由于不关闭盆腔腹膜,阴道断端自然愈合,从而大幅度降低了感染死亡率。自此阴式手术被全世界认可二、现状阴式手术的历史虽然久远,但由于对付感染的消毒方法的发达、抗生素的出现以及手术器械的变革等因素,加之,操作空间有限,技术难度提高,至今为止,国内多数医疗机构对“子宫肌瘤、卵巢囊肿”仍以“腹式手术”为主,阴式手术仅限于子宫脱垂等病例。在美、欧、日本等西方国家,因为生活水平的提高和微创外科的发展,因此,该术式广为流行,我国开展”非脱垂阴式子宫切除术”始于上世纪九十年代,目前,国内个别医院的“阴式全子宫切除术”也已占“子宫全切”病例总数的80%~90%。阴式手术的广泛开展已成为一种趋势。 三、阴式手术可以开展的术式1)阴式输卵管结扎术2)阴式子宫肌瘤剔除术3)阴式粘膜下子宫肌瘤摘除术4)阴式卵巢肿瘤、囊肿剥(切)除术5)阴式宫颈妊娠保留子宫术6)阴式全子宫切除术、次全子宫(保留子宫颈)切除术7)阴式次广泛子宫全切术8)腹膜外淋巴结清除术及阴式广泛性子宫切除术在以上各种术式中,开展最为广泛的是“阴式全子宫切除术、次全子宫(保留子宫颈)切除术、肌瘤剔除术和卵巢肿瘤、囊肿剥(切)除术”。而更大范围的手术因受技术、操作器械的影响,其实施受到一定的限制。四、阴式手术的优点经腹妇科手术往往造成腹部疤痕,影响美观,术后疼痛感明显,肠粘连形成的机率大;腹腔镜手术则存在取物困难、空气栓塞的危险。而经阴手术却避免了上述缺点,具有以下优点:1、不用开腹,巧妙利用女性天然腔道,腹部无疤痕,符合审美要求。2、痛感轻,术后几乎不用口服止痛药。3、恢复快,手术对肠管影响小,术中几乎不触碰肠管,术后粘连机会少;术日当天即可进食、活动,同时减少了栓塞性疾病的发生。4、住院时间短,开腹手术一般需住院7-8天,而经阴手术,只需5天即可出院,而住院费用不增加。5、术后感染机率低。首先,腹部无切口,所以根本不用担心腹部切口感染、液化。其次,对于卵巢肿瘤,剥除过程中即使囊肿破裂,也会顺阴道流出而不会滞留、感染腹腔。本术式对于肥胖、糖尿病等有内科合并症者,更有其独特的优势。五、阴式手术的不足同其它手术方式一样,阴式手术同样存在一些不足,具体表现在以下几方面:1、技术难度比较大、操作空间小、没有一定的手术经验及处理并发症的能力,实施有一定的困难。2、对施术医生的体力有一定的要求,一些高难度的手术可能需要较长时间,体质差的医生很难坚持下来。3、对有盆腔手术史、盆腔严重粘连及恶性肿瘤患者是相对禁忌症,手术过程中可能中转开腹。目前,阴式手术、腹腔镜手术、开腹手术是妇科医生处理肿瘤性疾病的“三驾马车”,这三种方式各有优缺点,呈“三足鼎立”之势。但在同等条件下,无疑,阴式手术是妇科良性肿瘤首选的手术方式。
妇科常见恶性肿瘤有宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、妊娠滋养细胞肿瘤等,上述各种肿瘤,其临床表现、转移途径各异,治疗方法、手术范围也不尽相同。5年存活率因期别、肿瘤分型、分化程度及病人自身体质因素而迥异。增加5年存活率,提高生活质量是医生和患者共同的心愿。临床工作中常见的情况是患者和家属很重视病症初始的治疗,如手术、放疗或化疗,而忽视病症远期的随访、治疗。这使得病人生活质量下降,5年或远期存活率降低。因此很有必要重视恶性肿瘤远期随诊工作。下面具体说一下妇科各类肿瘤治疗后的随访要求。1、宫颈癌 本病治疗后复发,50%在1年内,75%~80%在2年内,故治疗后2年内每3个月复查一次。3~5年内每6个月1次,第六年开始每年复查一次。2、子宫内膜癌 75%~95%复发在术后2~3年内,一般术后2~3年,每3个月随访一次,3年后每6个月一次,5年后每年一次。3、卵巢癌 术后2年内每3月一次,术后3~5年视病情4~6个月一次,5年后每年一次。4、妊娠滋养细胞肿瘤 第一次在出院后3个月,然后每6个月1次至3年,以后每年1次至5年,以后可每2年一次。随访期间严格避孕,一般于化疗停止12个月以上才可以妊娠。随访内容以血HCG为主要监测指标,必要时可结合B超CT、MRI。此外,需要引起医患共同关注的是患者生活质量的随访。WHO将生活质量定义为:“在所处文化和价值体系下,个体对与其目标、望、标准和关注事物有关的生活地位的感受”。患者“劫”后余生,其非治疗性需求诸如:情绪低落、害怕复发、躯体慢性疼痛、不育和性功能障碍、家庭支出困难和失业等问题相对显现,所以加强生活质量随访,提高临床肿瘤医生情感和心理分析能力,掌握与患者建立信息交流和患者教育的技巧,是对临床医生提出的新要求。各种恶性肿瘤治疗后一定要重视随访,坚持早诊断、早治疗,并遵循个体化原则。病灶愈小、症状愈轻再治疗的疗效愈好。
——附86例临床分析大同市第一人民医院妇科 王兴旺 张莹 【摘要】: 目的:探讨绝经后女性急腹症的诊断及治疗方法。方法:回顾性分析大同市第一人民医院2001年1月-2006年1月年收治的86例绝经后妇科急腹症患者,对其发病特点、诊治方法加以分析总结。结果:86例患者,卵巢囊肿蒂扭转或破裂46例;盆腔脓肿(含宫腔积脓)17例;肌瘤并发尿潴留7例;卵巢囊肿并尿潴留4例,单纯性尿潴留5例,萎缩性膀胱炎6例;子宫肉瘤1例。其中,手术治疗61例,占全部病例的70.93%;非手术治疗25例,占全部病例的29.27%。结果治愈70例;好转14例;疾病进展1例;死亡1例。结论:绝经后妇科急腹症,发病隐匿,临床医生对绝经后急症应高度重视,拓宽思路,综合运用多种诊断方法。治疗以手术为主,强调个体化治疗方案。 【关键词】:绝经后;急腹症 妇科急腹症是一组以急性腹痛为主要症状的疾病。随着人口老龄化趋势的发展,绝经后女性在人群中比重欲来欲大,这一时期妇科急腹症,往往因病情隐匿而导致临床症状不典型,很容易造成误诊。为了明确绝经后女性急腹症的临床特点和提高诊断率,我们对2001年1月至2006年1月,我院收治的86例该类患者的诊治情况总结如下:1.临床资料1.1一般资料:绝经年限最短1年,最长30年。年龄42~81岁,其中<< span="">50岁者5例,占5.81%;50~59岁者26例,占30.23%;60~69岁者41例,占47.67%,70~79岁者10例,占11.63%;>80岁者4例,占4.65%。比较发现发病率高峰年龄为60~69岁。1.2就诊主体分类:①单纯腹痛9例,②腹痛伴发热7例③腹痛伴胃肠道症状57例④腹痛伴阴道出血4例⑤腹痛伴排尿困难9例。比较发现腹痛伴胃肠道症状占多数,占全部病例的66.28%。1.3病种分类:卵巢囊肿蒂扭转或破裂46例;盆腔脓肿(含宫腔积液)17例;肌瘤并发尿潴留7例;卵巢囊肿并尿潴留4例,单纯性尿潴留5例,萎缩性膀胱炎6例;子宫肉瘤1例。1.4治疗及愈后:手术治疗61例,占全部病例的70.93%;非手术治疗25例,占全部病例的29.27%。结果治愈70例;好转14例;疾病进展1例;死亡1例。2.讨论:随着卵巢功能由盛及衰,绝经后女性在心理和生理上均可发生很大变化。月经的终止使许多女性不再受月经异常的困扰,但却因此忽视了含有其它妇科疾病的存在。事实上某些疾病如生殖系统恶性疾病,随着年龄的增加反而多发。总结这时期妇科急腹症的发病特征,对指导临床可起到很重要的作用。下面就这一时期常见急腹症的特点加以阐述:2.1巢囊肿蒂扭转:此时期卵巢囊肿仍以上皮性肿瘤为主,可为皮样囊肿、粘液性或浆液性囊腺瘤。由于老年人对症状的敏感性下降,且耐受力增强,加之非功能性肿瘤不分泌激素,不影响月经,故难于发现。这类患者就诊时,多发病突然,出现一侧下腹疼痛,伴胃肠道症状,如恶心、呕吐。但一旦病情进展,则症状可变得很严重,出现发热或内毒素性休克。值得注意的是,蒂扭转发生于老年期恶性者较少[1],而以良性居多。2.2卵巢癌:这一时期就诊的患者有两种情况。一为初发病例,如卵巢癌瘤体达到一定负荷后,在诱因作用下出现急性破裂、出血,可有较明显急腹症表现并贫血,病人一般情况差,腹部彭隆,有移动性浊音,病人可呈现恶液质。另一部分患者,则是癌症病史明确,病情反复,发生了急性肠梗阻(全或不全)、肾积水、胃肠穿孔、泌尿生殖道与肠道瘘形成。2.3子宫内膜异位囊肿破裂:内膜异位囊肿大部分会随着卵巢功能衰退出现萎缩,但是部分依然出现破裂。在有盆腔感染或性交等外因作用下,囊肿破裂,表现为化学性腹膜炎。囊肿破裂继发感染,表现为典型的三联征:腹痛、发热(T>38.5℃)、盆腔包块,对有痛经病史或有明确的内膜异位症病史者,需要高度警惕本病。2.4盆腔脓肿:包括输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿及宫腔积脓,有宫内节育器及糖尿病患者易发生此类疾病。前两种多由急性盆腔炎发展而成,亦可发生在慢性盆腔炎急性发作之后。后者则多由子宫内膜炎发展而来,老年患者对疼痛耐受性强,常在脓肿形成后就诊。另外行放射治疗的癌症患者,也可因抵抗力下降而被感染[2]。 此类患者多有慢性下腹痛,可急性加重,可由低热→高热,伴乏力,消化道症状较轻而少,以腹痛、发热为主,阴道分泌物增多。而脓肿增大,可发生尿潴留,表现为:排尿困难,脓肿破裂使原有的腹部及全身症状加重,患者可出现剧烈腹痛、腹泻、恶心、呕吐及高热。2.5子宫肌瘤:绝经后,随着卵巢功能衰退,多数肌瘤会萎缩,但亦有不萎缩反而增大者,使患者出现尿频、尿急、排尿困难→尿潴留形成。另有部分患者可能出现肌瘤变性、扭转,肌瘤可为良性变性也可为恶性变,临床表现为腹痛、发热等症状。2.6泌尿系症状:绝经后,女性随着雌激素水平低落,可能出现萎缩性膀胱炎,也可因阴道萎缩而致尿道口向内牵拉引,起尿道炎、尿道肉阜及膀胱炎。表现为尿频、尿急、尿失禁、排尿困难、血尿等不适。3.及时诊断和合理治疗提高对绝经后妇科急腹症的认识,是进一步诊治的先决条件。临床上除详细询问病史及全面细致的查体外,选用合理的辅助检查相当重要。3.1超声检查:文献报道,B超对妇科急症诊断符合率88.46%。经阴道超声检查则有不用憋尿、诊断率高的优点,应作为首选。3.2阴道后穹窿穿刺:B超发现盆腔有液暗或腹部检查有移动性浊音者,可行穿刺术。并根据抽出液对盆腔疾病性质加以判断,如抽出脓液,当即就可明确诊断为“盆腔脓肿”,并进一步送“细菌培养+药敏试验”,如为巧克力色,则高度可疑“内异症囊肿破裂”。3.3腹部平片:可了解有无肠梗阻、泌尿系结石及畸胎瘤等。3.4 CT及核磁共振检查:对B超及实验室检查之后,仍不能明确病性质者,可佐以CT或核磁共振检查。3. 5血清肿瘤标志物检查: CA125、CA72-4、CA153、CA19-9、AFP、CEA等肿瘤标志的升高均在一定程度反映疾病的性质。但需注意,这些指标均非特异性很高的指标,只能作为参考。如CA125的升高,可见于卵巢上皮性肿瘤、盆腔脓肿、子宫内膜Ca、输卵管脓肿等。临床上多个肿瘤标志结合考虑,会更有意义。3. 6腹腔镜检查:在病变性质难以确定时,腹腔镜检不失为一种好的检查方法。它可在直视下发现诊断,行活检并送病理检查,兼可起到治疗作用。缺点是有创,且有一定危险性,花费较高。4.治疗这一时期急腹症大多需手术治疗,因为器质性病变居多,保守治疗效果差,不易成功。本文86例急腹症有70.93%行手术治疗,说明了这一时期疾病手术治疗的重要性,值得一提的是,因为这一时期老年人病变隐匿,抵抗力低,合并症多,故手术处理时应全方位考虑。总而言之,绝经后急腹症可因病变类型、严重程度和患者耐受能力不同,而临床表现各异。妇科医生应充分认识到各类疾病的特点,在具体诊疗过程中,应拓宽思路、全面分析,强调个体化治疗方案,避免漏诊、误诊。 参 考 文 献1蒋清风,刘兴海.卵巢肿瘤蒂扭转.山东医药, 2000,40(7):43.2李亚里,张宏.老年妇科急症诊治.中国实用妇产科杂志,2002,18(12):706~708.第一作者简介: 王兴旺 男 1970年11月生,医学硕士,山西省大同市第一人民医院妇科。邮编:037004 ;
随着经济的发展,整个肿瘤包括男性、女性的肿瘤都有一个增加的趋势。这跟我们的社会环境的变化和我们的生活方式有密切的关系,还和我们营养、接触的物质的变化也有关系,妇科肿瘤还跟一个女性的内分泌、性生活、婚生育期和更年期有着密切的关系。总的来说,妇科肿瘤正在不断增加和年轻化。妇科肿瘤的发生,使很多女性朋友的健康受到了威胁,那么妇科肿瘤应该如何预防及诊治呢?我们针对妇科常见良、恶性肿瘤提出如下建议。 一、首先谈谈良性肿瘤-子宫肌瘤 这是一种最常见的妇科良性肿瘤,下列人群应该警惕子宫肌瘤: 1、未生育过的女性 女性一生排卵的年限约有30年。妊娠期和哺乳期,卵巢暂停排卵,卵巢由此推迟排卵,得到休养生息。而未育女性因过度排卵易发生激素依赖性疾病,子宫肌瘤就是其中之一。权威研究表明,女性一生中如果有一次完整的孕育过程,能够增加10年的免疫力,而这10年的免疫力,主要针对的是妇科肿瘤。 2、性生活失调影响子宫健康 夫妻间正常的性生活刺激,可促进神经内分泌正常进行,使人体激素正常良好地分泌,而长期性生活失调,容易引起激素水平分泌紊乱,导致盆腔慢性充血,诱发子宫肌瘤。 3、抑郁女性多发子宫肌瘤 中年女性面临着工作和家庭的双重精神压力,易产生抑郁情绪。很容易促使雌激素分泌量增多,且作用加强,有时可持续几个月甚至几年,这同样是引起子宫肌瘤的重要原因。 患子宫肌瘤的人群中,其大部分的早期症状并不明显,女性若发现有月经失调(经期延长,且淋漓不净,甚至闭经),经量增多,下腹部有肿块,感觉膀胱或/和直肠有压迫症状,盆腔及肛门有下坠感或贫血,消瘦,乏力等,凡有以上症状者,即要考虑子宫肌瘤。 子宫肌瘤的治疗并不困难,依据年龄、肌瘤部位等具体情况,专业妇科医生会给患者做出最佳的选择。 二、下面我们谈谈妇科恶性肿瘤。 1. 宫颈癌 在我们国家, 宫颈癌是妇科肿瘤发病率第一位的肿瘤。在过去50岁左右是它发病的高峰,但现在发病高峰提前到了40岁左右。本病早期常无特殊症状,部分病人有白带增多、不规则出血或性交后出血现象;晚期可有水样白带、阴道不规则流血及下腹痛等。现已明确:子宫颈癌是一种叫人乳头瘤病毒(英文名HPV)引起的。不洁性生活会感染HPV,大量的、反复的HPV感染最终会导致宫颈癌。而早婚、多产、多性伴,长期抽烟、长期口服避孕药都是宫颈癌的好发因素。 宫颈癌的检查、诊断应该说现在是相当的规范,我们称之为“三阶梯”诊断。首先是宫颈细胞学检查(TCT),这可以做为宫颈癌的筛查。TCT检查有异常,医生接下来会建议患者做一个阴道镜的检查,看见可疑的地方医生还会取一小块或数块组织下来,这个就是我们通常所说的“活检”。 “活检”几天后最终的结论就出来了,可以明确宫颈癌是有、还是没有或者是到了什么程度。 早期宫颈癌,治疗比较容易,效果也是很好的,绝大多数都可以治愈。但是如果宫颈癌到了晚期,治疗效果就要差一些了。所以宫颈癌还是要早发现、早诊断、早治疗。 第二个我们要谈的恶性肿瘤是子宫内膜癌。子宫内膜癌主要发生在年龄比较大的女性,通常在50岁甚至绝经以后。子宫内膜癌发病有几个高危因素:不生育、糖尿病,高血压,过度肥胖等。子宫内膜癌早期的表现就是月经紊乱、阴道排液或绝经以后出血,一个中老年妇女出现以上情况一定要引起注意。子宫内膜癌一般来说治疗的效果还是比较好的,只要发现了,早期治疗不管是做手术或者是做放射,做化疗,效果都还是不错的。 最后要谈的一个癌是卵巢癌。卵巢癌指的是卵巢的恶性肿瘤。卵巢是管内分泌的,在女性身体中极为重要。卵巢癌在女性各个年龄段都可以有,但是更多的卵巢恶性的肿瘤还是在40岁以后,50岁更年期左右这个期间是最多的。年轻女性卵巢癌存活率高于老年人。卵巢癌现在原因不太清楚,那种完全不生小孩的妇女,卵巢癌机会多一些,吸烟的那种妇女也是比较危险的,有子宫内膜异位症的女性也是高危人群。当然,卵巢癌跟遗传是有很大关系的,家里祖母、母亲、姐妹有过这样的问题,甚至包括她们有乳腺,结肠癌病史。那么你也要多注意你自身卵巢的问题。 卵巢癌发病之初并无特殊表现,可能仅表现为腹胀、食欲差、消瘦以及其它消化道症状,但此类癌肿生长迅速,容易扩散,在短期内可出现胸水、腹水。卵巢癌是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的癌,所以当出现消化道症状或不明原因的消瘦时,病人应及时就诊,不可因症状轻能忍受而消极观察以致贻误治疗,而有高危因素的女性定期体检就显的尤为重要了。 很多年轻女性,由于妇科肿瘤不治而丢掉的宝贵的生命,因此预防恶性肿瘤的发生变得很为重要。妇科恶性肿瘤的日常预防您可以参照以下几点来做: (1)要经常保持一个开朗的、乐观的心态。尽量放松心情,如听音乐、参加集体活动、做美容、做保健操等,做自己喜欢做的事。这个很重要,乐观就能保持你的免疫力,所有的肿瘤的发生,都和免疫力有关系,一旦你的免疫力下降了,什么都容易发生。 (2)积极开展保健活动,掌握一些健康科普知识,并实施到日常生活中。如不抽烟,少喝酒,有一个很正常的生活习惯,此外,要有一点锻炼,散步也行。 (3)正确安排生活、饮食、工作方式,劳逸结合,合理调配。提倡高蛋白、高维生素A、C、E饮食,不要暴饮暴食。避免多吃腌过的食品或吃太多脂肪的东西;避免不洁性交及不正当的性关系,高危妇女避孕宜用口服避孕药。 (4)30岁以上妇女每年进行一次妇科检查,高危人群应从幼年开始普查,可做B超检测,常规检查胎儿甲种球蛋白或CA125。目前宫颈癌已有疫苗上市,接种之后在很大程度上能预防这一疾病。 (5)正视疾病,树立战胜疾病的信心。疾病应早期发现,早期处理。如卵巢肿物直径大于150px者应及早手术切除,并按常规送病理检查,因为良性肿物继续生长下去也有恶变的可能。 (6)争取得到家庭和社会的支持和关爱。 妇科恶性肿瘤虽说难以治愈,但可以预防,只要根据自己的个性特点加以干预,相信妇科恶性肿瘤的发病率会大大降低的。
患者31岁,因停经50天,IVF-ET术后35天,下腹部疼痛伴阴道血性分泌物6小时,于2013年11月20日入院。患者平素月经规律,量中等,无血块及痛经,末次月经2013年9月30日。于2013年10月16日在外院行体外受精及胚胎移植(IVF-ET),植入2个胚胎,术后给予黄体酮加补佳乐黄体支持治疗,术后2周自测尿妊娠试验阳性,于2013年11月10日在我院行B超检查提示宫内见妊囊,见胎芽及胎心管搏动,左侧卵巢囊性增大约100px,考虑卵巢黄体囊肿。11月20日晨起出现上腹部疼痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,持续至中午后转为下腹部胀痛,无肛门坠胀感,在我院行B超示宫内见妊囊,见胎芽及胎心管搏动,左侧宫角间质部不均质包块,大小3.3x3.1x75px,双卵巢囊性改变(左卵巢6.1x5.1x145px,右卵巢4.3x3.7x114.99999999999999px),盆、腹腔积血可能(子宫后方液暗9.2x142.5px,双髂窝及肝肾间隙均可见大量游离液暗)。患者于2011年因婚后未孕在我院行输卵管碘油造影显示输卵管通畅,于2012年9月因“左侧卵巢妊娠”行左侧卵巢妊娠病灶清除术,于2013年3月9日在外院行体外受精及胚胎移植,4月8日因“左侧输卵管妊娠”行腹腔镜下左侧输卵管妊娠病灶清除术+左侧输卵管结扎术+盆腔粘连松解术。入院时查体:体温36。C,脉搏76次/分,呼吸18次/分,血压119/80mmHg。一般情况好,心肺未见异常,腹软,下腹部压痛、反跳痛,移动性浊音阴性。妇检:阴道有血性分泌物,宫颈着色,子宫及附件因怀孕未查。入院诊断:异位妊娠?、宫内妊娠。入院后因患者精神压力大,且患者及家属要求保胎,给予卧床休息、保胎治疗及动态观察。11月22日因血像较高,经患者及家属同意后,给予抗感染治疗4天。11月25日复查B超示左侧附件区、卵巢内侧不均质混合包块3.9x3.4x90px,内见25px无回声区,宫内胚胎存活,因考虑宫内妊娠合并异位妊娠可能大,建议行腹腔镜探查术,患者及家属坚决拒绝手术,要求观察。11月27日复查B超示左侧宫角妊娠包块较前增大,且盆腔液暗增多,考虑异位妊娠有破裂可能,危及宫内胚胎生命,急诊在硬腰联麻下行腹腔镜探查术,术中见:盆底大量暗红色积血及凝血块,约300ml,子宫增大如孕8周大小,表面充血,左侧输卵管间质部近宫角部膨大,呈紫蓝色,表面有破口,有活动性出血,左侧输卵管伞端可见,右侧输卵管外观正常,左侧卵巢囊性增大约8x7x150px,右侧卵巢囊性增大约6x5x100px,考虑与卵巢过度刺激有关,遂行腹腔镜下左侧输卵管间质部近宫角妊娠病灶清除术+缝合术。术后给予黄体酮保胎治疗,术后5天复查B超示宫内胚胎存活,且继续发育,术后8天后治愈出院。病理报告:(左输卵管间质部近宫角)妊娠凝血见绒毛组织,(盆腔组织)凝血中见绒毛组织。讨论 1978年首例体外受精- 胚胎移植(IVF- ET)获得成功以来,随着辅助生殖技术的迅速发展及进步,其临床妊娠率逐年提高。IVF- ET在有效治疗不孕症的同时,也带来了一些并发症,特别是异位妊娠、卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠和多胎分娩等。异位妊娠作为IVF-ET常见的并发症之一,IVF-ET过程中, 异位妊娠发生率为2.1%~9.4%[1], 明显高于自然妊娠。IVF-ET术后异位妊娠的发生可能与ET时胚胎植入时间、胚胎移植数量及液量、移植管距宫底的距离及距输卵管开口的距离、移植时注入的速度、移植后患者的体位、胚胎在宫腔内游走、胚胎与子宫内膜发育的同步性、子宫输卵管患病率有较高的相关性[2]。输卵管因素是异位妊娠的常见病因之一, 也是IVF-ET后宫外孕的主要病因。宫内外同时妊娠(HP)在自然妊娠中十分罕见, 也是人类辅助生殖技术(ART)引起的特殊异位妊娠[3]。 Habana等[4]报道,HP的发病率约为1/30000~1/3889, 随着辅助生育技术的开展,此症的发生率大大提高,提高了100倍[5],且有逐年上升趋势。Pamas等[6]首次报道了4例患者IVF-ET术后宫内外同时妊娠,最近20年来IVF-ET后宫内合并宫外妊娠的发生率已上升为1%,日益引起医护人员的关注。HP易漏诊, 甚至发生严重休克, 危及生命。因此, 对于有反复异位妊娠史或多次手术史的患者,IVF-ET术后应密切观察其腹痛、阴道出血、休克等体征和症状, 结合血、尿HCG及B超检查,B超检查应同时注意宫内情况及附件、盆腔情况,在异位妊娠破裂前尽早诊断并及时处理异位病灶,对保护HP的宫内继续妊娠具有重要意义。术中应减少对子宫的刺激,随着腹腔镜技术的发展和提高,腹腔镜下手术与开腹相比,对患者损伤小,视野清晰,对周围器官特别是子宫影响小,术后恢复快的优点[7],但应注意气腹的量。术后应继续给予保胎治疗。提高移植技术、加强术后护理是降低IVF异位妊娠发生率的有效措施。参考文献:[1] 罗欣, 漆洪波. 盆腔炎性疾病与不孕不育的关系. 中国实用妇科与产科杂志, 2008, 24(4):256-7.[2] 王志学, 孙海翔, 顾惠心, 等. 体外受精- 胚胎移植后宫外孕的防治( 附3例报告) [J].中国计划生育学杂志, 2001, 70(1) : 96-97.[3] Verhulst G, Camus M , Bellen N, et al. Analysis of the risk foctors with regard to the occurronce of ectopic pregncmcy af ter medically assisted procreation[J] . Hum Reprod, 1993, 8: 1284-1287.[4] Habana A, Dokras A, Giraldo J L, et al. Cornual Heterotopic Pregnancy:Contemporary Management Option[J].Am J Obstet Gynecol,2000,182(5):1264-1270.[5] 程洁,徐苑苑,冯晶,等.体外受精-胚胎移植致宫内外复合妊娠[J].实用医学杂志,2005,21(6):557.[6] Pamas M, Sheiner E, Slloham-Vardi T, et al. Moderate to Severe Thrombocytopenia during Pregnancy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2006,128(1-2):163.[7] 高羽,姚书忠.腹腔镜下输卵管切除治疗宫外孕合并宫内妊娠1例报告.中山医科大学学报,2000,21(1):74-75.