施梦医生的科普号

不知你有没有这样尴尬的经历？小时候，考试时，试卷上总是有汗滴，钢笔的印迹会洇湿；少年时，台上发言，会满脸潮红，讲台上都是手上留下的汗水；青年时，遇到心仪的人，自己的手却先不争气地暴露了内心的兴奋，牵手更是一个令人尴尬的局面；不管天气怎样，手脚总是湿漉漉的，手心起泡蜕皮，苦不堪言。手汗症--想说爱你不容易。什么是手汗症？手汗症是由于人体交感神经始终处于亢进状态所致，症状是手汗多，对健康没有直接的影响，是人体多汗症最常见的一种。根据手汗症发生的原因，可分为原发性手汗症和继发性手汗症。亚洲人发病率为1%，亚热带发病率可以达到3%左右，其中12%有家族史，重度手汗症发病率为1.6%～2.2%。什么原因引起手汗症？手心出汗，与身体素质，内分泌等有关系。手心出汗是体质虚寒的表现，如果你同时很怕冷，并且冬天手脚冰凉的话，可以多吃些温补的食物调理身体，还要加强锻炼，目的是加速血液循环和促进新陈代谢。控制手汗的的交感神经功能亢进也可以引起手汗增多。继发性手汗增多要排除感染，结核，甲亢，糖尿病。 手汗症的严重程度及诊断标准？根据原发性手汗症的出汗程度不同将其分为轻度、中度、重度三级。 原发性手汗症：轻度：手掌潮湿；中度：手掌出汗时湿透一只手帕；重度：手掌出汗时呈滴珠状。诊断标准为：1）双侧及对称性出汗 2）每周有一次自发出汗病史 3）影响日常的工作与学习 4）发病年龄在25岁之前 5）一些病人有家族史 6）睡觉时多汗症消失怎样治疗手汗症？原发性手汗症是可以治疗的，分为手术治疗及非手术治疗：非手术治疗方法主要有局部应用止汗药，电离子渗透疗法，口服抗胆碱能受体阻滞剂，肉毒杆菌毒素A阻滞疗法等；手术治疗方法主要为胸交感神经链夹闭和切断术。外科手术是根治手汗症的唯一办法；电视胸腔镜下胸交感神经切断术是至今为止治疗手汗症最理想和最安全的手术方式。中度及重度的手汗症病人可以考虑行手术治疗，通常是胸3，4交感神经节切除术。手汗症手术治疗的手术风险？1.代偿性出汗：表现为腹部和后背部周期性出汗，但是这种出汗大多数患者是能够忍受的。事实上代偿性出汗仅有10%的患者出现，其他部位少量出汗，因人而异，术后侧枝循环建立需要过程，一般一两个月后会自行消退。2.Horner’s综合征：表现为患侧眼睑轻度下垂，瞳孔缩小（不影响视力）。3.术中出血：通常是分离胸交感神经链时来自肋间静脉或奇静脉属支的损伤，右侧胸交感T3，T4神经干更贴近奇静脉属支。4.心脏骤停：有个别报道术中有心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的情况，因此，在开展这一手术时必须有所警惕，尤其是在做左侧交感神经链切断手术时，因此，手术时应高度注意患者的心率及血压变化。5.气胸：引起气胸的原因为：trocar进胸时直接损伤肺组织，肺萎陷时胸膜顶撕裂，肺尖部原有的肺大疱在膨肺时破裂。6.肺不张或肺炎：术后X线示节段性肺不张或肺炎，防治要点为术毕彻底鼓肺排气，术后早期下床活动，多做深呼吸及拍背，咳痰。 7.术后一过性手掌多汗：一过性多汗多发生于术后一周内，表现为手术后手掌多汗症状较术前严重或相似，出现时间部分白昼，持续数分钟或数小时，一日反复发作数次，可以无任何诱因，一周后多自愈。产生机制未明，可能是汗腺去交感神经支配后，效应器在1周内可能出现敏感化，或反跳而引起汗腺过多。原发性手汗症的交感神经切断术，病人术后的满意率在93%左右，并发症非常少见。

买卖房子的人都知道“链家”，但是知道吗：左辉2001年创办北京链家房地产经纪有限公司，这一年，左晖刚满30周岁。无论男女老幼都知道癌症可怕，但是知道吗：目前发病率及死亡率攀升到第一位的是肺癌，肺癌治疗经过几十年的发展这几年才刚有起色。但是，残酷的是人生永远无法预知，意外和明天，哪个先到来。链家创始人左晖先生的人生不幸停留在2021年5月20日，他因肺癌疾病恶化而辞世，享年仅50岁。肺癌是我国及全世界恶性肿瘤头号杀手肺癌发病率、死亡率居恶性肿瘤之首，近一半肺癌患者初诊时已为晚期。2018年我国发布的数据显示，我国每年肺癌约有78.2万新发病例，而死亡病人却有61万，占男性发生及死亡的恶性肿瘤第一位，女性恶性肿瘤发病率为第二位，死亡率为第一位。改善肺癌的治疗现状，主要在于早期发现及早期治疗和攻克晚期肺癌治疗这个最有挑战的难题。近十几年中国的肺癌治疗发生了翻天覆地的变化近20年来，肺癌的发展可谓“波澜壮阔”。70年代，铂类单药确立在化疗的中心地位，中位总生存期（OS）为6~8个月；90年代发展的第三代化疗药物，使含铂双药的中位OS提高到10个月左右。2005年起，组织学指导下将肺癌分为肺鳞癌和肺腺癌，中位OS可达到16个月。21世纪初的胸腔镜在胸外科手术中的普及性应用，到目前百分之九十以上的各种难度的肺癌手术都是在胸腔镜下完成的。2010年开始发展的癌症组织基因检测后的分子分型指导下的个体化靶向治疗，使肺癌的中位OS提高到20个月以上。近几年，化疗和靶向，免疫治疗的各种组合，使晚期病人的生存率从半年到一年，迅速提升到2年及三年。接下来又出现了，消融治疗和精准放射治疗，相信在不久的未来会使肺癌的治疗发生翻天覆地的变化。肺癌目前的治疗方式1.手术治疗：手术是根治肺癌的重要手段，与其他治疗手段相比，经手术治疗后的肺癌患者五年生存率更高。目前90%手术都是微创手术。虽然大多数晚期肺癌患者已经错失手术机会，但是一部分患者经放化疗，靶向或免疫等综合治疗后，可以缩小肿瘤，从而达到切除手术的可能，提高肺癌治疗的效果；而且，根据第八版的指南，许多晚期的肺癌手术后都可以获得更好的疗效。目前治疗肺癌的手术方法为四种，其分别是肺癌根治术，肺段切除术或楔形切除术，肺叶袖状切除术，多数中晚期肺癌患者采用肺切除术提高预后效果，但具体如何选择需要根据患者的病情确定。2.传统放疗：放射治疗是治疗肺癌中晚期的重要方法之一，放射治疗主要是通过放射线减慢或缩小肺部肿瘤的生长，从而治疗肺癌。放疗是局部治疗，即只对锁定的病灶可能有效，需要全面考虑肿瘤是否有其他病灶灶、是否可能因为单纯局部治疗而新增转移等。3.质子治疗：质子治疗是将氢原子核(质子)加速提高能量而形成的质子线用于治疗。质子线治疗利用质子线具有的物理特性，效果较好，对身体的负担和副作用小，是肺癌治疗的重要手段。4.重离子治疗：重离子治疗是一种利用重粒子(碳离子)线的放射线治疗，与质子治疗相同，效果较好，对身体的负担和副作用小。相关研究表明重离子治疗可改善局部晚期非小细胞肺癌的效果，经重离子治疗后，两年局部控制率为93.1%，总生存率为51.9%。但是，目前费用昂贵，我国目前有二三个治疗中心，效果还要大量临床数据支持。5.化疗：化疗是指过化学物质(抗癌药)来移植肺癌细胞的生长，并杀灭癌细胞，是一种全身治疗方法，化疗药物主要包括以铂类药物为基础的根据病理类型而采用的双药化疗方案等。6.靶向治疗：2019年世界肺癌大会(WCLC)靶向专场报道了不少新的肺癌靶向药物，为中晚期肺癌的治疗带来了新的希望。目前肺癌靶向治疗中共有十一种靶向药物，而且新药在各国医学家的努力下层出不穷，治疗效果节节攀升。除了我们常见的EGFR突变药物，目前ROS，ALK突变都有非常有效的治疗药物。目前靶向联合化疗的治疗方式也在积极探索中，去年出现了几篇重磅临床文章。传统化疗联合靶向治疗的新模式同时写入ASCO指南和《CSCO中国原发性肺癌指南》。7.免疫治疗：免疫药物主要为PD-1、PD-L1单抗，是一种新型的肺癌治疗方法。免疫治疗后长期生存率显著提高。一项I期试验检查了nivolumab作为二线治疗的疗效，结果使估计的5年总生存率提高到16%。在另一个I期试验中，检查了pembrolizumab的疗效，一线组的5年总生存率为23.3%，二线组为15.5%。在使用pembrolizumab治疗的PD-L1>50%的患者中，一线和二线患者的5年总生存率均超过25%。同时，各国药品管理机构已批准PD-L1免疫抑制剂联合化疗(卡铂+依托泊苷)，一线治疗广泛期小细胞肺癌(ES-SCLC)成人患者。PD-1免疫检查点抑制剂联合卡铂或顺铂，白蛋白紫杉醇，培美曲塞用于晚期非小细胞肺癌患者的治疗。在过去的十年里，晚期非小细胞肺癌的治疗方法有了很大的发展，使得治疗方案的选择更加个性化。分子水平和免疫状态有助于确定治疗方案。然而，靶向突变并不是所有患者都存在。接受靶向治疗或免疫治疗的患者最终会产生治疗抵抗，而失去效果，肿瘤会再次复发。需要识别新的靶点，了解耐药机制，开发新的抗药性药物或策略。总结晚期和转移性非小细胞肺癌的治疗已取得重大进展。通过肺癌几种治疗方式相互配合，在最好的支持治疗下，经过个体化治疗，就算晚期肺癌中位生存期也从4个月到6个月，提高到中位总生存期为18-36个月，其中一些具有长期存活率。在过去的几年里，我国已经批准了多种靶向药物，用于那些有可操作突变的患者，如EGFR、ALK、ROS1、BRAF和NTRK。在过去几年里，晚期和转移性非小细胞肺癌的研究和治疗创新可能是转移性实体瘤领域最活跃和最有前途的领域之一。我们惜别链家创始人-左晖先生，我们希望在不久将来肺癌可以攻克。

2018年2月，我国国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据，这些数据分析的是2014年全国恶性肿瘤登记资料。无论在城市或农村，无论男性或女性，无论发病率或死亡率，肺癌都是“当仁不让的冠军”。目前，拿着胸部CT的体检报告，哭丧着脸的门诊病人越来愈多了，进来就说“医生我肺上有结节，是不是肺癌啊？要不要紧啊？”医生把胸部影像学检查中，肺部直径小于3厘米类圆形的高密度阴影称为肺结节。肺结节与肺癌能划等号吗？什么原因可以引起肺部结节呢？这些问题像梦魇一样蹂躏着焦虑病人的内心。告诉你们一个好消息：“肺结节不一定是肺癌，大多数肺结节是良性病变。”肺结节分为良性及恶性，只有少部分肺结节是恶性的；直径小于2厘米的肺部结节超过90%是良性结节。就算是恶性的肺结节，如果直径小于1厘米，病人的生存率预后也是非常好的，治疗后五年生存率达到了80%，这些癌性肺结节病人五年以后基本就治愈了。良性的肺结节对病人不会产生损害。良性肺部结节一般很少会增长或出现明显变化；但是癌性肺部结节长的会很快，四个月直径会增加一倍，有些更快的是25天就长一倍。所以，肺结节诊断及治疗中，定期随访是非常重要的。一、良性肺部结节包括以下几种原因：1.感染性疾病：1）细菌感染：局部性肺炎和肺脓肿2）分支杆菌感染：结核分支杆菌、鸟型结核分枝杆菌感染形成的结核球

近年来，由于计算机断层扫描（computed tomography, CT）的广泛应用，和这两年新冠肺炎肆虐全球，门诊CT筛查的病人数量呈指数级上升，不可避免地查出了更多的肺部磨玻璃结节，也使“肺部磨玻璃影”一词得到了广泛关注，许多人谈“磨”为心理上的“恶魔”。 肺部磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）被定义为“模糊增高的肺部阴影，可见其内部的支气管和血管纹理”，与实变不同，实变指的是“肺间质密度的均一增加，并使其内的血管和气道轮廓变得模糊不清”。GGO 的病理基础为肺泡内气体减少，细胞数量增多，肺泡上皮细胞增生，肺泡间隔增厚和终末肺泡内部分液体填充，且肺泡尚未完全塌陷。根据肺部磨玻璃影内部成分均一程度的不同，GGO可分为单纯性磨玻璃影（pure ground glass opacity, pGGO）和混合性磨玻璃影（mixed ground glass opacity, mGGO）两种类型。磨玻璃结节中无实性成分，且比例大于95%称为pGGO，其病理基础是病理组织沿肺泡壁伏壁生长，不伴肺泡结构的破坏，肺泡含气比较充分。pGGO的恶性率大约为18%，而mGGO的恶性率大约为64%；以GGO为表现的早期肺癌的术后5年生存率高达100%，所以就算是“恶魔肺结节”也不必恐慌，处理掉就可以了，正常享受美好的人生。早期肺癌只是我们对患者进行沟通时的一种叫法。在临床工作中根据指南我们通常将肺癌分为四期，分别是I期、II期、III期和IV期。一般来说，I期的肺癌：肺癌发现的比较早、癌组织的半径比较小、没有远处的转移、也没有局部淋巴结的转移。早期肺癌病人实施手术治疗后一般不需要进行后续的化疗、放疗等辅助治疗，患者的生存期也会比较长，预后相对也比较好，我们通常把这一部分肺癌叫做早期肺癌。根据以上内容，我们了解到肺部磨玻璃结节只是一个影像学定义，也就是一种对于CT片子上的所显示的肺部结节的一种形象性描述；而早期肺癌是肺组织及病理方面的定义，不能通过影像学检查来诊断早期肺癌，必须通过病理来诊断。因此，我们不需要谈“磨玻璃”色变，认为它就是“恶魔”，就是早期肺癌。肺部磨玻璃结节可以为病原体感染（细菌、支原体、结核、真菌、寄生虫等）、局灶性间质纤维化、肺内淋巴结、出血等良性病变，原位腺癌等腺癌浸润前病变或浸润性腺癌等恶性病变。肺部磨玻璃结节在肺部CT上密度的表现与肺组织局部物质的密度呈线性关系，在一些良性病理情况下，当肺泡腔内有液体、出血、局部间质炎性浸润、肺泡中心纤维增生、肺泡塌陷；当然肿瘤细胞沿肺泡间隔生长等使肺泡腔内空气减少，也可使局部肺组织的密度增加；所以肺部磨玻璃结节分为肿瘤性病变及非肿瘤性病变两种。肺部磨玻璃结节首先要看结节大小和随访结果。有研究表明，小于5mm的磨玻璃结节很少有恶性的；8-15 mm 内的磨玻璃结节恶性几率为47%。其次，在肺部磨玻璃结节的临床诊治中,最重要的就是定期随访。炎性、良性病灶可长期的随访逐渐缩小甚至消失,良性稳定性病灶长期随访无变化,而恶性病灶在随访过程中将逐渐增大,甚至发生到晚期,包括淋巴结转移和远处转移。肺部磨玻璃结节在长期随访和检查过程中没有明显的变化，这一过程即为磨玻璃结节的惰性病变，其中尤以无临床症状的单纯性“磨玻璃”结节的惰性病变，无症状的单纯性“磨玻璃”结节最为常见，该类患者病灶的生长基本处于稳定的无变化状态，且病灶本身直径较小，可以不处理长期随访。

新冠肺炎期间，目前国外疫情是水深火热。在我国，在党和国家雷厉风行的部署下，我国的新冠肺炎疫情迅速好转。许多群众虽然没有相关呼吸道症状，为了排除新冠肺炎，也进行了胸部CT检查，其中一部分群众胸部CT检查发现肺部有阴影。肺部有阴影指的是，做肺部射线检查的时候发现肺部有一种不透光的区域，这种区域往往密度较高，特别是做胸部CT检查的时候很容易就能够检查出这种肺部的高密度区域。对于一般人而言肺部有大片的阴影很大部分的可能性是肺部感染性疾病，但是部分肺水肿的病人也会表现肺部阴影，一些老年病人的慢性肺病也会表现出肺部阴影。这些肺部阴影中也有一小部分是肺部肿块（直径大于3厘米）或者是肺部结节（直径小于3厘米）需要胸外科手术治疗。疫情期间发现病人的肺部阴影，因为大部分肺部阴影还是炎症引起的，病人应进行积极的抗炎及对症治疗，一个月左右复查胸部CT，如果肺部阴影没有明显减小并结合病人实际情况，通常会建议病人手术或者是短期随访。由于这种体检所查出来对抗炎治疗无效的肺部阴影，一部分是结核，真菌病或者是非常早期的肺癌，我通常会建议病人选择肺段切除手术。肺段手术会尽可能减少病人肺组织的损失，又能起到治疗疾病的目的，但是由于肺段手术甚至是肺亚段切除需要一定的手术技巧和有一定的风险，所以有些肺部阴影也可以用肺部楔形切除术来代替。2019年国际癌症联合会（NCCN：The National Comprehensive Cancer Network ）发布了肺段切除的适应症及肺癌治疗的指南。我推荐的可以行肺段及肺联合亚段切除术的适应症为：部分肺结核球；部分支气管扩张伴反复感染及出血；肺部慢性炎症结节；肺真菌病结节；肺脓肿；肺组织原位癌；多发性结节，多处病变需要手术；肺功能差不能耐受肺叶切除；身体条件差，年龄大于75岁；直径小于2厘米，GGO成分大于50%的肺结节；直径小于两厘米，倍增时间大于400天的肺结节；位置较深的转移性肺癌。

随着胸部CT的检查越来越普遍，“肺结节”越来越成为体检报告上的高频词。随着肺癌发病率及死亡率的升高，大家重视肺结节，甚至到了恐慌的地步，认为肺结节很大可能是肺癌。如果体检报告上出现“磨玻璃”三个字时，患者更觉得差不离就是肺癌了。今天我们来谈谈什么是磨玻璃结节，其形成原因是什么？肺结节是一种影像学表现，是指肺部X线或CT图像上出现的结节状影像，是单一的、边界清楚的、影像不透明或半透明、直径小于等于3厘米、周围完全由含气肺组织所包绕的病变。实性结节是指肺内圆形或类圆形高密度阴影，在CT下呈现白色的影子，足以掩盖它走行的血管和支气管。亚实性结节就是所谓的“磨玻璃结节”，磨玻璃结节下面又分为纯磨玻璃结节（无实性成分）、混杂性磨玻璃结节（有部分实性成分）这两种。磨玻璃结节（Ground glass opacity, GGO) 是指胸部CT上所看到的灰白色模糊影，像磨砂玻璃一样；肺内密度轻微增加，增加程度小于实性改变，呈模糊的云雾状，并可见其内血管和支气管纹理。磨玻璃结节表示磨玻璃影内部成分均一程度不同，如肺组织内有液体、脓或者细胞；肺泡壁增厚；肺间质增厚。磨玻璃结节可以短期存在，表示局灶性充血、水肿或炎症，通常为炎性结节；但是，它也可以长期存在，表示更严重及需要长时间随访的疾病；当然部分磨玻璃结节可以是癌前病变、原位肺癌、或早期肺癌。磨玻璃结节的原因为：原发肺癌（包括：支气管肺泡癌（BAC）、原位腺癌（AIS）、微小浸润腺癌、腺癌）、转移性肺癌、肺非典型腺瘤样增生、肺间质纤维化、肺真菌病、肺泡出血。怎样看磨玻璃结节是好是坏呢？主要看以下三方面：1.首先看结节大小，特别是实质性成分大小，一般来说8mm以上的结节要密切随访，有可能需要处理，普遍认为5mm以下的结节相对安全，恶性概率极低。如果结节小于5mm,不用去考虑是不是有毛刺、血管穿行等恶性结节特征。2.看结节生长速度，一般来说首次发现磨玻璃结节后，给予随访，主要观察结节的大小及密度变化。对于结节1-2毫米的变化，一般来说没有意义，因为拍CT的条件和医生测量的误差都会造成1-2毫米的差别。3.看结节的密度，肺结节分为实性结节、纯磨玻璃结节和混合性磨玻璃结节三种。纯磨玻璃结节在CT上看不到任何实性成分，或实性成分小于5%；而混杂性磨玻璃结节，在CT上可见实性成分。文献报道，实性结节恶性概率较低，仅7%左右；磨玻璃结节整体恶性比例约34%，其中纯磨玻璃结节恶性率18%，而混杂性磨玻璃结节恶性比例64%左右。 总之，对待磨玻璃肺部结节，既不要过度恐慌，因为磨玻璃结节并不等于肺部肿瘤。特别是小于8毫米的磨玻璃结节，恶性结节的比率非常低；但也不要疏忽大意，任其自生自灭，因为有些情况下磨玻璃肺结节可能会发展病变，需要干预。正确的做法是在专科医生指导下定期复查，根据变化进行相应治疗。

肺癌是世界上发病率和病死率最高的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占85%以上。随着精准医疗的出现和高通量测序技术的进步，晚期NSCLC可治疗的靶点明显增多，再加上新药上市速度的不断加快，靶向治疗已成为一线治疗方式。1.什么是靶向治疗？靶向药物是通过肿瘤细胞与正常细胞之间在分子细胞生物学上的差异，通过封闭受体、抑制血管生成、阻断信号传导通路等方法作用于肿瘤细胞的靶点，从而抑制肿瘤细胞的生长，使肿瘤细胞加速凋亡。靶向治疗是瞄准具有一定靶标的癌症细胞，抑制或去除促进肿瘤生长的靶点。这种针对靶点的治疗会减少对正常病人组织及细胞的损伤，所以副作用小。化疗是杀死增生的细胞，除了肿瘤细胞，它也杀死了处于新陈代谢阶段的正常细胞，所以化疗的副作用较大。所以靶向治疗与传统的化疗相比较具有更高的选择性和更小的毒副作用。非小细胞中晚期肺癌治疗因为靶向治疗的出现而发生了革命性的突破。2.靶向治疗是怎样在肺癌治疗中发挥作用的？癌症细胞中有些基因及蛋白，定位于细胞表面或细胞内部；与癌症细胞及组织生长相关，这些基因或蛋白被称为驱动基因或蛋白。靶向治疗通过阻断促进癌症细胞生长及扩散的特定蛋白及基因从而抑制癌症细胞生长，分化，甚至直接杀灭肿瘤细胞，从而阻止肿瘤生长及扩散。在部分中晚期肺癌病人的治疗中优于化疗，手术等其他癌症治疗方式。但是，靶向治疗只是针对于肺癌细胞有特殊靶点的那部分病人，并且如果肺癌细胞的靶点基因或蛋白改变了，或者发现了其他绕过靶向治疗的途径，那么病人就就对靶向药物产生了耐药。医生有时会重新取肺癌活检组织，靶向药物耐药时，看病人的肺癌细胞是否会发生其他基因的突变。3.靶向治疗怎样用于肺癌治疗？为了确定病人是否可以应用靶向治疗，医生首先要给病人做基因检测，目前也有全基因组测序，了解病人肺癌细胞的基因类型，蛋白构成及癌症细胞表达的其他特征。根据检测结果对特定靶向治疗敏感的病人可以应用靶向药物进行肺癌的治疗。靶向药物可以和手术，化疗，放疗及激素治疗相结合应用，也可以单独应用于肺癌的治疗。4.靶向治疗的类型：1).抑制肿瘤血管生成的靶向药物：肿瘤的生长需要新形成的血管保持肿瘤的营养，这个过程叫做血管增生。肿瘤血管在肿瘤的增殖及侵袭中扮演着重要的角色，血管生成抑制因子通过抑制血管内皮细胞的迁移和增殖，抑制血管生成，抑制肿瘤生长。一些靶向药物，抑制血管增生，阻止肿瘤新生血管的生成。贝伐单抗（阿瓦斯丁）用于治疗进展型非小细胞肺癌。它是一种单克隆抗体，针对血管内皮生长因子（VEGF）发挥靶向治疗作用。它可以与化疗药物一起应用。如果联合治疗有效，可以停用化疗药物，单用贝伐单抗治疗。2006年被美国FDA批准用于晚期NSCLC的一线治疗。雷莫芦单抗也可以用于进展型非小细胞肺癌，它是一种单克隆抗体，针对VEGF蛋白受体发挥靶向作用，抑制肿瘤新血管的形成。这个药物经常用于其它治疗无效或结束的阶段。经常和化疗药物共同应用治疗肺癌。抑制肿瘤血管生成靶向药物的副作用：常见副作用：高血压，乏力，出血，低白细胞血症，头痛，口腔溃疡，食欲不振，腹泻。其他严重的副作用较少见：血栓形成，严重出血，肠穿孔，心脏疾病，伤口愈合慢。由于有出血风险，这些药物不能用于咳血，和服用抗凝或抗血小板病人。严重咳血的病人通常发生于非小细胞鳞癌病人身上，这也就是为什么这种药物不推荐用于鳞癌病人治疗中。2).针对EGFR基因型改变的靶向药物：表皮生长因子受体（EGFR）是细胞表面的一种蛋白，这种蛋白有助于细胞生长及分化。一些非小细胞肺癌表面有太多的EGFR，可以使肿瘤细胞过快生长。这类靶向药物叫做EGFR抑制剂，阻断EGFR信号通路，抑制肿瘤细胞的生长。大量的随机对照临床试验已经证实EGFR阻断剂的酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）能显著改善EGFR 突变NSCLC 患者的生存。故TKI 治疗已成为EGFR 突变阳性的晚期NSCLC患者的一线治疗方案。用于EGFR突变基因的靶向药物：吉非替尼（易瑞沙），厄洛替尼，阿伐替尼（吉泰瑞），埃罗替尼（特罗凯），阿发替尼（第二代），奥西替尼（第三代，泰瑞沙），达克替尼。这些药物在晚期非小细胞肺癌治疗中可以作为一线治疗单独应用，不需和化疗药物合用，但是病人癌症细胞中需有相应的EGFR突变基因。这些药物对非吸烟的女性肺腺癌病人有效性更大。埃罗替尼也可以用于晚期无基因突变并对化疗无效的病人。经过一段时间治疗后，大多数病人会产生耐药，由于肺癌细胞可以产生EGFR基因其他类型的突变。这些突变中有一种叫做T790M基因突变。奥希替尼（泰瑞沙）是一种EGFR抑制剂，可以用于T790M基因突变的病人身上。非小细胞肺癌中的鳞癌使用EGFR抑制剂EGFR抑制剂的副作用：常见副作用：皮肤病，腹泻，口腔溃疡，食欲不振。皮肤病包括脸和胸部的痤疮，皮肤感染。其他严重副作用较少见：妥珠单抗引起血内矿物质的丢失，引起心律失常，甚至引起生命危险。3).针对ALK基因突变的靶向药物：大约有5%的非小细胞肺癌病人有间变淋巴瘤激酶抑制剂（ALK）基因重排， ALK基因的重排产生异常的ALK的蛋白，促进肿瘤细胞增殖及扩散。这些药物用于肺癌细胞ALK基因突变的病人，可以缩小肿瘤。虽然这些药物可以用于化疗无效的病人身上，但是如果有ALK基因重排的肿瘤病人，也可以替代化疗药物使用。用于异常ALK蛋白的靶向药物：色瑞替尼，艾乐替尼，克唑替尼，赛立替尼，ALectinib，布加替尼，Lorlatinib。这些药物有些也可以用于ROS1基因突变的病人身上（克唑替尼）。ALK抑制剂的副作用：常见副作用：恶心及呕吐，腹泻，便秘，乏力，视野改变。严重的副作用：白细胞降低，器官的炎性水肿，肝脏损害，周围神经病，心律失常。4).针对BRAF突变基因的靶向药物：一些非小细胞肺癌病人中的细胞内BRAF基因突变，细胞的BRAF基因突变可以合成促进肿瘤生长的BRAF蛋白。这些药物针对BRAF基因及相关蛋白发挥靶向治疗作用，通常是口服的胶囊或片剂。达拉菲尼（Tafinlar）：BRAF基因抑制剂，直接作用于BRAF相关蛋白。曲美替尼 (Mekinist)：是MEk基因抑制剂，直接作用于MEK相关蛋白。BRAF的副作用：常见副作用：皮肤粗糙，皮疹，皮肤痒，光敏感，头痛，发热，关节痛，疲乏，脱发，恶心，及腹泻。少见的严重副作用：出血，心律失常，肝肾功能异常，严重变态反应，严重的皮肤病及眼病，血糖升高。一些病人可以引起皮肤癌，特别是鳞状细胞皮肤癌。 一些少见靶点，如MET、RET 和HER2，指南中虽然推荐了相应的药物，但是由于这些位点本身发生率较低，没有大规模的临床随机对照试验来证实其靶向药物是否真正的优于标准化疗，而且大部分药物在我国并未上市或未被批准用于肺癌的治疗，因此对于这些少见基因改变的患者，一线化疗也可作为选项之一。对于晚期NSCLC患者而言，靶向治疗明显提高了NSCLC患者生存时间。但是，靶向治疗依赖病人肺癌组织的基因检测或基因测序，完善的基因测序可以有助于病人，并有机会用新上市的靶向药物。NCCN指南也鼓励进行更广泛的基因检测，因为这样可以发现一些少见的驱动基因。随着分子靶向治疗研究的不断深入，越来越多的肺癌相关基因被发现。免疫靶向治疗的研究为NSCLC患者提供了新的治疗策略，但NSCLC的发生是多基因参与的复杂过程，靶向药物会出现耐药问题，需要在临床实践及科研中不断积累新的经验，发现更多的分子靶点并探索其作用机制，不断研发新一代抗肿瘤药物，以期打破NSCLC的治疗瓶颈，为NSCLC患者带来曙光。

肺癌新辅助治疗的应用已经有二十年的时间了，由于新辅助治疗可以降低肺癌患者的分期，灭活病人体内可能存在的微转移灶，降低病情的复发率，可以减少或消灭转移的淋巴结细胞和癌症病灶，增强手术切除的效果，降低病人痛苦，提高病人的存活率和生活质量等优势，是胸外科医生临床上常规选择的治疗方法。但是传统的肺癌新辅助治疗方法只有化疗和放疗，由于它们相比单纯手术来说，只能提高病人5%的五年生存率，而且还有许多风险和不可控因素，所以在临床上适用的范围并不广泛。由于这几年，特别是晚期肺癌的治疗取得了突飞猛进的进展，靶向治疗和免疫治疗给病人长期生存带来了欣喜的希望。所以，各国的医学家们纷纷采用靶向、免疫治疗方法对于中期肺癌病人进行新辅助治疗，获得了令人瞩目的成果，越来越多的胸外科医生将免疫联合化疗作为能手术的中期肺癌病人首选治疗方案。与传统新辅助化（放）疗力求缩小肿瘤病灶，获得术前降期的目的不同，新辅助免疫治疗更多着眼于通过诱导机体对于肿瘤的免疫效应从而实现长期获益。免疫新辅助治疗的理论依据有：1）术前肿瘤仍然完整，病人体内存在大量肿瘤新抗原，PD-1/PD-L1抑制剂可以激活抗肿瘤免疫从而建立早期的免疫记忆，消除潜在转移灶，延长患者生存。2）同时更多数量、更多亚群的T细胞也会被激活，进入外周血乃至全身各处清除微转移灶。3）术前病人免疫系统更完善，激活的免疫应答就相对更强。因为，外科手术必然会伴随创伤、失血等，这会导致病人术后一段时间内免疫系统处于抑制状态，对免疫治疗效果不利。因此，术前应用的新辅助免疫治疗的疗效理论上优于术后应用的辅助免疫治疗，并可能产生更大的长期生存效益。近几年，由于免疫联合化疗在肺癌新辅助治疗中令人瞠目结舌的效果，中国临床肿瘤协会和美国FDA不约而同地在2022年将免疫联合化疗的新辅助治疗方案写入中期肺癌治疗的临床指南。因此，肺癌的新辅助治疗包括：化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗，目前肺癌治疗的未来应该是免疫联合化疗新辅助治疗方案。从这几年的临床研究结果来看，免疫联合化疗新辅助治疗方案使病人在术前获得较高的PCR率（病理学完全缓解：在原发性肿瘤或清扫的淋巴结中没有残留的存活肿瘤细胞。）和MPR率（主要病理缓解：术后标本病理检测残留肿瘤细胞＜10%。），分别可以达到25%和40%，这可以明显延长病人生存时间和改善病人愈后，得到了堪称飞跃式提升的生存获益。新辅助治疗有利条件虽多，但和其他新辅助治疗方式相同，获益和风险是并存的：①延后了手术的时间，可能有肿瘤进展的风险，尤其是对新辅助治疗不敏感的患者。②新辅助治疗后患者的身体状况有一定下降，可能会增加围手术期的并发症。③新辅助治疗会存在水肿、充血和炎症反应等，增加手术难度。④新辅助治疗也可能导致手术延迟，部分患者甚至因化疗期间病情进展无法手术，这些同样是临床上需要权衡的因素。免疫联合化疗新辅助方案一般应用2-3个周期，这可在保证新辅助治疗疗效的同时，不过度影响患者的体质及免疫力，增加手术耐受性并减少手术并发症的发生。综合考虑以上种种因素的话，免疫新辅助治疗仍然是“众望所归”，成为早期NSCLC免疫治疗的探索热点也就顺理成章了。

随着国民生活水平的提高，大家对于健康的关注，体检项目的完善和体检频度的增高，使早期肺癌（磨玻璃结节）的发现越来越常见。但是不可否认，目前每年我国肺癌的新发病例中，中晚期肺癌病人数量还是占第一位的。对于没有纵隔淋巴结转移的I-II期肺癌病人，胸外科医生通常会考虑直接手术行肺癌根治术，但是对于那些有纵隔淋巴结转移（即N2阳性的病例），胸外科医生通常会建议病人先行药物治疗，2-4个周期后评估，合适的病人再考虑手术治疗（即新辅助治疗）。鉴于在门诊经常碰到中期肺癌的病人及家属，满带期许的眼神望着我，想考虑手术治疗；通常我只能再次审视病人提供给我的医疗资料，再次慎重考虑病人的病情及我的判断；最后还是要耐心告诉病人建议先入院用药，2-4个周期后评估，再考虑后续手术治疗。大多数病人还是失望地离开诊室，而且不一定非常理解我给的解释，因此，今天我们来谈一下什么是“新辅助治疗”，也被称为“术前治疗”？为什么这样的病人要选择新辅助治疗？新辅助治疗的英文定义为：Neoadjuvanttherapyistheadministrationoftherapeuticagentsbeforeamaintreatment.(新辅助治疗是指疾病开展主要治疗措施前的其他治疗方式)。在我国，它通常是一个应用于肿瘤治疗领域中的术语；它是诱导治疗的一种常见类型。“新辅助治疗”就是在手术前进行的抗肿瘤治疗，再进行手术切除。根据不同的肿瘤类型，新辅助治疗手段可能是化疗、内分泌、靶向、免疫、甚至可能是放疗。经过多年的努力，目前新辅助治疗是可切除肿瘤病人尽可能保持长期生存，最有前景的治疗方法之一。它可以延长病人生命和增加病人痊愈的机会，但是不是所有的患者都适用于新辅助治疗，只有局部晚期肿瘤的患者才是新辅助化疗的适用群体。如早期患者或者晚期失去根治机会的患者，在临床上是不建议采用新辅助治疗的。最早的新辅助治疗是用在乳腺癌病人中，目前肺癌、食管癌、肠癌、胰腺癌等多种癌种都在推崇手术前的新辅助治疗。对于那些可以切除的早期及中期肺癌，虽然术后也可以给予病人传统的辅助化疗、放疗、近几年出现的靶向或免疫治疗，但是不幸的是，这些病人通常还会出现远处的微转移灶，所以这些病人的五年生存率并不高。对于I期肺癌来说五年生存率在77-92%，而II期肺癌五年生存率就降到了53-66%，且IIIA期肺癌五年生存率只有36%（即经过积极治疗后的IIIA期病人中，有36%的病人可以存活5年以上。）而且，已有研究表明，手术后的化疗只能提高5%左右肺癌术后病人的五年生存率。因此，希望能用新辅助治疗来提高病人的远期生存时间，经过多年努力，肺癌的新辅助治疗具有以下优点：可以降低肺癌患者的肺癌分期；灭活患者体内可能存在的循环肿瘤细胞和微转移灶；减少或消灭转移的淋巴结内癌细胞和癌症病灶；可以缩小肿瘤病灶，增强手术切除的效果；使不可手术切除的患者获得手术切除的机会，提高手术切除率；减少癌症细胞在胸腔内种植的可能性；并且，新辅助治疗是最可靠的“体内药敏试验”，可以直接判断患者对新辅助治疗方案的敏感程度，指导后续治疗；从而降低术后复发和转移的可能性、提高远期治疗效果。虽然有些病人新辅助治疗效果非常好，治疗后肿块就消失，一般来说病人仍然需要手术切除。如果不手术切除，医生不能通过术后标本的病理检查来明确是否还有肿瘤细胞残留，这将极大的增加肿瘤复发和转移的风险。

肺磨玻璃结节可能为良性的也可能是恶性的，大于2-3毫米直径的肺磨玻璃结节，都能在报告中展现。现实中，门诊看到的病人大多数是不需要马上处理的，大多数肺磨玻璃结节，特别是直径小于5毫米的结节，只需要随访，每个肺磨玻璃结节根据它的大小及形态，随访策略有所不同。这次，我们来探讨“肺磨玻璃结节到底是什么鬼？”的第六篇也是最后一篇---随访篇。1. 为什么肺磨玻璃结节可以随访，不会恶变吗？早期处理不会更好吗？无论是门诊还是好大夫的线上诊室，每当我建议病人过段时间再行胸部CT平扫检查时，病友们经常会问我这样的问题。对于随访的建议，作为一个有几十年临床经验的医生，通常首先考虑具体这个肺磨玻璃结节是什么原因形成的，根据分类篇我们知道，有些结节是炎症形成的吃吃抗生素就消失了；有些结节是肺泡中的渗液或血液，过段时间就自己吸收了；有些结节是腺瘤样增生和原位腺癌，可以长期随访，有些结节终生不会变化，一直与身体共存，不会造成什么影像；只有怀疑肺磨玻璃结节是微浸润腺癌还有浸润性肺癌时需要手术切除。而且，中国的医生是比较保守和胆小的，给予病人的随访时间通常是短于国际随访指南的时间的，当小于八毫米的纯肺磨玻璃结节随访过程中变大了，部分密度增高了，再采取手术的方式来处理，得到的临床效果和之前手术没什么差别；如果在随访过程中，结节一直不变，终身随访而不用手术，不是也很好吗？2.如果出现了肺磨玻璃结节，可以用穿刺活检来确诊吗？目前穿刺活检我的建议是用于晚期不能手术的病人身上，对于小于三厘米的肺磨玻璃结节，穿刺活检可以，但是准确性较差。有许多病人，穿刺得到良性病理结果后就不去随访了，结果早期的肺癌变成了晚期，甚至丧失了生命。因为，得到良性病理结果，真的是良性结节还是，由于穿刺的时候没有传对地方，没有取到肿瘤细胞而误诊为良性结节，这不得而知。而且，最近的2021年版的肺癌分类，对于小活检组织即穿刺活检所得到的组织不建议做出原位腺癌和微浸润腺癌的诊断，因为强调原位腺癌和微浸润腺癌的病理诊断应为手术全切病灶的大标本。3.肺磨玻璃结节的随访计划是什么？对于肺磨玻璃结节的随访计划也是有指南指导的，如Fleischner指南、NCCN指南、ACCP指南、肺结节诊治中国专家共识（2018年版）。根据这些指南，对肺磨玻璃结节的随访处理如下：肺磨玻璃结节直径＜6mm的低危病人不需要随访，因为很难判断这类结节是否存在实性成分；而影像表现可疑或者有肺癌家族史的高危病人，可进行2年或4年的随访。我还是比较胆小的，对于＜5mm的低危病人，我建议他们是一年随访一次胸部CT平扫，毕竟相对来说我国的胸部CT平扫价格还是比较低的，一般老百姓是承担的起的。当肺磨玻璃结节直径≥6mm时，则需要随访；其中≥6mm纯磨玻璃结节，建议先在6~12个月内进行第1次随访，评估结节是否持续存在；然后每2年随访1次，直到第5年；对于≥6mm的混合性磨玻璃结节，根据实性成分的大小分为2种情况进行随访：当实性成分＜6mm时建议先在发现结节后的3~6个月间进行第1次随访，然后每年随访1次，至少要持续随访5年；当实性成分≥6mm时，应考虑先在3~6个月内评估结节是否持续存在。我在临床上遇到5-8毫米的肺磨玻璃结节，根据是否为混合性磨玻璃结节，既往的随访结果，我会建议病人3-6个月的随访计划。如果在随访过程中发现肺磨玻璃结节的形态不规则、结节直径持续增长或实性成分明显增加时，建议进行PET/CT检查、或者直接手术切除。   自此，我用了大约近一万字从定义、分类、诊断、治疗及随访策略五部分结合最近的文献和我自己的临床经验粗略地阐述了“肺磨玻璃结节到底是什么鬼”。希望能帮到受此困惑的病友们，当然，每个肺磨玻璃结节具体情况还要具体分析；还有许多病友会有其他疑惑，我们可以借助好大夫这个平台继续探讨，希望各位提问题给我，你们的问题是我思想的源泉。