为了学习和借鉴国外先进的医疗制度和技术,通过与德国医务人员和医疗机构的合作与交流,搭建德中医疗合作的平台,由江苏省卫生厅、江苏省外国专家局和德中科技交流基金会共同资助,我有幸于2012年6月7日至8月29日赴德国进行了为期3月的学习交流。本人十分珍惜这样的宝贵机会,在德国医院学习的三个月期间,开阔了眼界,拓展了思路,感觉受益匪浅,收获颇丰。在德期间,有幸在三家大学医院学习交流,分别师从Waldemar Uhl,Andreas Paul,MatthiasBirth 教授,研修肝脏外科及胆胰外科专业知识和手术操作。主要涉及以下几方面:(1)肝脏外科尤其是肝移植、肝部分切除手术的围手术期管理及手术操作;(2)普外科微创手术尤其是肝脏外微创科手术;(3)胆胰外科手术。现将这三个月德国学习交流汇报总结如下:一、三所医院概况德国鲁尔大学St. Josef医院位于德国西部鲁尔区城市Bochum,Bochum位于德国重工业区鲁尔区的中心位置,在鲁尔河和埃姆施河之间的丘陵上。鲁尔河蜿蜒穿过,风景优美。鲁尔Bochum大学(ruhr uni Bochum)建于上世纪60年代,偏重于文科和自然科学,大约有36000名学生,400名教授。St. Josef医院是鲁尔大学附属医院,是一家有着100年历史的教会医院,是德国西部较大的胆胰外科医院,在当地享有较高的声誉。St. Josef医院有床位653张,其中普外科床位约为100张,是医院的支柱科室。医院普外科教授(科主任)是德高望重的Waldemar Uhl教授,Uhl教授曾经在乌尔姆和海德堡工作学习,是德国知名的胆胰外科专家。Uhl教授非常友善和热情,去医院的第一天教授就在办公室用幻灯片介绍他本人、科室和医院的情况,让我们尽快的了解和适应陌生的环境。Uhl教授最擅长胆胰外科,尤其是胰腺手术,每年约有300例的胰腺手术,是德国第三大胰腺中心。Uhl教授对中国医生特别友好,还邀请并亲自开车载我们去参加Dortmund的普外科微创学术会议,在会上有幸听到了Aachen大学医院的Ulf Neumann教授关于肝脏微创手术的演讲。Uhl教授告诉我他当初在海德堡时曾经主刀肝移植手术达100余例,但是St. Josef医院暂不具备开展肝移植的资质,所以未能够开展肝移植手术,把我介绍至附近的Essen大学医院学习肝移植及肝脏外科。 Essen毗邻Bochum,坐火车不到10分钟就能够到达,Essen是鲁尔区最大城市之一,人口约62万,也是德国第六大城市。19世纪发展起Essen钢铁公司,迅速成为鲁尔区最大工业城市,随煤铁资源开发兴起为鲁尔区工业中心。德国钢铁工业先驱克虏伯(Krupp)家族发迹地。整个大鲁尔区有18家德国百强企业,而将总部设在Essen的就有10家。跨国集团的标志性建筑是Essen城市风貌中的一个重要景观,也是Essen雄厚经济实力的充分体现。Essen同时也是欧洲高等院校、技术和职业教育最发达的中心之一。欧洲100家最现代化的医院有6家位于Essen,其中有一家在欧洲排名第一。Essen大学医院是Duisburg-Essen大学的附属医院,是德国最大的综合医院之一,现有床位1322张,员工超过5500名。该院在肿瘤治疗、器官移植和心脏等方面在欧洲乃至全世界均享有盛名。前任普外科和器官移植科主任是国际知名的肝脏外科专家Christoph Broelsch, Broelsch教授于1989年开展了德国第一例活体肝移植,Broelsch编写的《肝脏外科手术图谱》是肝脏外科医生入门的必读经典著作。现任科主任是Andreas Paul教授,Paul教授平时不苟言笑,沉默寡言,但是其实是个很热心的人,回答问题真是知无不言,言无不尽,典型的外冷内热,也就是有人称之为的“热水瓶式”德国人。Paul教授经常早会时就已经穿上手术衣,一看就知道做了一夜的移植手术。有Oberarzte(带组医生)做复杂手术碰到困难找Paul教授基本上随叫随到,在不同手术台间穿梭,是个非常辛苦和敬业的移植外科教授。 Hanse医院位于德国北部梅-前州波罗的海海滨城市Stralsund,是Stralsund唯一一家综合性私立医院,为世界知名医药公司Frisenus-Kabi集团下属医院之一。Hansen医院面临大海,医院门口就连着洁白细软的沙滩,海碧天澄,沙鸥翔集,医院环境优美,可以称之为花园式医院。医院普外科为该院优势专科,普外科教授(科主任)是MatthiasBirth 教授,Birth教授身材高大,皮肤黝黑,嘴角永远挂着笑容。Birth教授因坚持腹腔镜下行肝部分切除术而在德国独树一帜,普外科每年的肝脏手术超过100例,其中大部分是微创腹腔镜下肝切除手术,因此在周边地区享有盛誉。二、医院手术室及学习工作情况三家医院手术室的布局和设施基本一致,每间手术室均配有独立麻醉准备间,独立洗手消毒间,一个病人出口及储物间。独立麻醉准备间配备有麻醉机,当上一台手术接近尾声时开始麻醉下一位患者,减少手术之间等待的麻醉时间,使手术之间的衔接更加紧密。每个手术间均配有电脑及数字影像系统,所有病人病史资料包括外院的影像学、病理学、用药及治疗经过均可调出显示在屏幕上。手术室电脑有手术显示系统,这是我们最关心也是用的最多的,可以看到哪个房间开什么手术,也可以了解手术的进度,一目了然,非常的实用。遗憾的是电脑显示的资料和手术信息都是德语,但是手术电脑可以上google translate,翻译成英语就能够读懂了。手术缝线基本淘汰动物源性慕丝丝线,取而代之的是各种规格的Prolene、PDS、VICRLY及腹腔镜用不可降解或可降解人工合成缝线。德国医院的手术床均为可拆卸床,出手术室有专门的机器中转,无需人力搬运,节省了人力,也保证了安全。每个手术病人包括疝气手术病人均穿弹力袜,盖保温毯,操作台旁有一个无菌的恒温加热器,术中冲洗的液体,均加热到体温,到处体现了以人为本,以病人为中心。手术室各种缝线在三家医院的普外科我的学习安排是:早上7点半准时参加早会交班,接着参加病房查房,8点左右进手术室开始进行手术,主要为各种肝脏手术包括肝移植手术(活体肝移植,捐献供肝肝移植);肝部分切除术(右半肝切除术,扩大右半肝切除术,左半肝切除术)及肝门部胆管癌根治术;肝脏的腹腔镜手术及胰腺手术尤其是Whipple手术。肝移植手术方式和国内类似,肝移植术的静脉重建主要采用改良背驮式肝移植的术式,整个移植手术主刀医生均戴头灯增加手术可见度,应用头戴式放大镜提高小管道的吻合成功率。肝部分切除术的患者以转移性肝癌居多,采用的是规则性肝切除,每位医生和教授的手术步骤均一致,所不同的是手术的熟练程度不一样。Uhl教授的胰腺手术操作娴熟,思路清楚,熟悉解剖,因此和Uhl教授一起进行Whipple手术是一种享受。Uhl教授喜欢应用双极电凝和LigSure进行Whipple手术,术中几乎没有出血,而且手术速度极快。胰肠吻合采用的是传统的胰管空肠黏膜吻合,所有医生的吻合步骤均程式化和模式化,减少了并发症的发生。在德学习期间共参观手术40余台,参与了各类手术40余台,其中一助25台,受到德国医院医护同行的好评。每天下午3点钟均有科室总结会,由手术医生或者助手回报手术情况,并由主持医师点评,其他医生均可参与讨论。讨论完当天手术后,讨论第二天的手术病历,由管床医师逐个汇报病历。每周有临床医生和放射科医生联合读片会。三、赴德学习的体会德国是高度发达的现代化工业国家,经济实力位居欧洲首位,在国际上为仅次于美国和日本的第三经济强国和美国之后的第二大贸易国。德国也是现代西医的发源地,德国代表着欧洲医学的较高水平,有些领域甚至走在国际的前沿。在德国学习期间,感受到了德国悠久的历史和现代的文明并存,璀璨的艺术和发达的科学并存,德国医生严谨求实的工作作风,一丝不苟的工作态度,认真敬业的工作精神都让我深有感触。在德国期间,德国人的平等之思想、自觉之意识、纪律之遵守、自傲之精神给我们留下了深刻的印象,二战的德国人就是用这种精神魄力征服了近整个欧洲。“法律面前人人平等”无形中潜入德意志民族每个人的毛孔中。前几年德国肝脏外科学界的一位最权威的国际知名教授收病人红包触犯法律,这位教授曾是总统的私人医生,但是最终法院判决入狱。德国人笃信上帝,他们相信他们的一举一动都在上帝的注视中。德国火车站和国内完全不一样,没有候车厅,没有检票口,我碰上为数不多的查票结果显示所有人都买票上车,全凭自觉,但是一旦发现逃票处罚极其严厉,而且有不良信用记录,影响在德国的工作和生活。在德国,遵守交通规则都已形成了一种习惯,人人遵守。行人是拥有交通优先权的,汽车总会自觉地避让行人。例如我刚到德国,过马路时按照国内的习惯站在路边等车过后再过马路。不料那辆汽车却停下来,司机挥手示意我先过去,实在让我受宠若惊,后来了解到交通法律规定驾驶员必须等待行人过马路才能够通行。在德国的城市周围可以看到许多野兔、松鼠等动物,人与自然处于高度和谐之中。基本每个超市门口都会有一个专门卖花、花种、肥料的地方,在德国每家每户都有种点花草的习惯。德国非常强调对人的尊严的维护,德国是世界上最早建立社会保障制度的国家,是现代医疗保险制度的发源国。德国实行的是一种强制性的、以社会健康保险为主、辅之以商业保险的医疗保险制度,使99.8%以上的德国国民享有医疗保障。因此不管什么病,不管用多少钱,一律由保险公司结帐,病人没有经济负担,不会因病致贫,医院也不会让病人过度留院,医生完全单纯的从医疗角度去治病救人,因此医患关系和谐。在德国短暂的三个月,也许我们看到的许多是表象,但是德国的健全的医保体系,舒心的医院环境,融洽的医患关系,精良的仪器器械,先进的医疗理念给我留下了深刻的印象。回望国内,我们在理念、投入、医疗体制等方面差距巨大。吾辈生逢其时正需努力,相信在不远的将来,随着我国经济文明进一步发展,经过几代人的不懈努力,中国的医疗水平可以在国际上享有较高的声誉。再次感谢江苏省卫生厅、江苏省外国专家局、德中科技交流基金会、医院和科室给我提供这次机会!
1. 注意休息:保持生活规律,保证足够的睡眠,防止情绪剧烈波动。2. 调节饮食:注意饮食卫生,全面摄取各种营养素,避免摄入高脂肪、高热量和刺激性食物,以免增加肝脏负担。3. 合理用药:出院后如仍需服药者,要遵照医嘱定时、定量服用。用药期间如出现不良反应,应立即停药,与医生取得联系。慎用损害肝脏药物。4. 定期复查时间:出院后1年内3个月复查一次,手术1年后每4-6复查一次。5. 术后复查门诊:6. 随访:手术后要求终身随访,建议来本院就诊,如在外院复查,一定要妥善保管门诊复查的各种资料,包括化验结果、医生的诊断意见、治疗方案调整等,并将治疗通过电子邮件或手机短消息告知随访员或医生,为自己建立一份完整的“终生随访档案”。7. 和随访员和医生联系。
肝细胞肝癌(HCC,下称肝癌)是人类最常见的五大肿瘤之一,我国肝癌占全球肝癌的40%。由于丙型肝炎的流行,近年来肝癌在欧美呈上升趋势[1]。尽管近一个世纪以来,医学技术取得长足的发展,但是目前能够潜在根治肝癌的方法只有外科治疗,包括肝部分切除和肝脏移植。由于肝癌无创诊断技术的发展和对高危人群普查的开展,使更多的小肝癌(≤125px)得以发现。肝部分切除是治疗肝功能正常的小肝癌的常规方法,施行肝部分切除无需等待,费用低,创伤相对肝移植小,在许多地区成为小肝癌一线治疗方法。但是,切除后部分病人出现复发,5年复发率约为53-60%[2,3], 而且辅助治疗未见能够减少复发。理论上讲,肝移植是治疗小肝癌最理想的方法,因为不仅能够最大限度的切除肿瘤,而且切除了导致肝癌多中心发生和肝内复发和转移的整个硬化肝脏,同时也消除了因肝硬化门静脉高压症而导致的一系列并发症。根据Milan标准(即单个肿瘤直径不超过5 cm,或病灶不超过3个,最大直径不超过3 cm,不伴有血管的侵犯)选择肝移植受体可以减少肝移植后肿瘤的复发和转移,从而提高生存率。1996年Mazzaferro[3 ]在回顾分析48例伴肝硬化的小肝癌肝移植随访平均4年后发现生存率为75 %,无复发生存率为83 %,结果令人鼓舞。与肝部分切除相比,肝移植治疗小肝癌患者术后复发率较低,香港的一项研究显示小肝癌肝部分切除5年无瘤生存率是36%,而肝移植是60% [4,5],这是很多中心选择肝移植治疗小肝癌的重要原因。对于肝功能失代偿的不能切除的肝癌,肝移植是公认的最佳治疗策略。但是,肝功能正常的小肝癌患者选择肝部分切除还是肝移植尚存争议。另外一种治疗小肝癌可以选择的策略是先行肝部分切除,待复发或肝功能恶化后再行肝移植,即补救肝移植(salvage liver transplantation)。1. 小肝癌补救肝移植策略的可行性:小肝癌补救肝移植的可行性取决于肝部分切除肿瘤复发后能否进行肝移植,Poon RT等在对135例Child A级可移植(符合Milan标准)的小肝癌患者行肝部分切除,对其存活情况和复发模式进行评估,结果发现1、3、5和10年的存活率分別为90%、76%、70%和35%,相应的无瘤存活率分別为74%、50%、36%和22%。随访4年后出现复发67例,同样按照Milan标准,其中53例(79%)可以进行补救肝移植,研究表明对于患小肝癌的Child A级患者,肝部分切除是最佳一线治疗措施,其5年全部存活率良好,且大多数复发者适合行补救肝移植,肝部分切除后行补救肝移稙可能是Child A级小肝癌可行的策略[4]。在一个类似研究中,279例符合Milan标准的小肝癌患者行肝部分随访5年后复发60%可以进行肝移植[2]。肝癌的早期诊断技术的提高使补救肝移植策略成为可能。肝部分切除后必须注意定期随访,定期复查AFP,B超,在怀疑复发的情况下须行CT或磁共振检查,及时进行补救肝移植。由于全球性供肝匮乏,许多肝癌患者在等待供体导致肿瘤进展出现肝移植禁忌症而失去移植机会。肝癌如果不作如何治疗,等待移植的1年中肿瘤增大70%,血管侵犯增加21%,肝内转移增加9%[6],从而使部分肝癌患者失去移植机会。6个月等待中失去移植机会的几率是23%[7],等待一年失去移植机会的几率是30%-50%[8]。因此小肝癌肝移植取得良好的生存率有赖于两方面:严格的选择病人和相对短的等待供体时间。肝部分切除能够阻止肝癌患者在等待供体期间肿瘤进展而作为一种过渡性治疗,待复发或肝功能恶化后再行补救肝移植。补救肝移植的另外一个适应症是肝部分切除后肝功能恶化,乙型肝炎为背景的肝癌肝部分切除后发生肝功能恶化的几率较小。Poon RT等在对135例Child A级可移植的小肝癌患者行肝部分切除,术后仅有6例在复发前肝功能失代偿,由Child A级降至B或C级[4]。其原因可能由于乙型肝炎引起的肝硬化进展很慢,引起肝功能失代偿的几率小[9]。2. 小肝癌补救肝移植策略的合理性:LLOVET等研究164例早期肝癌,其中77例行肝部分切除,87例行肝移植,通过意向治疗分析发现1, 3和5年生存率分别为85%,62%,51%和84%,69%,69%,等待过程中剔除率是影响肝移植生存的单独影响因素,门静脉高压和胆红素是肝部分切除后影响预后的独立因素,无门静脉高压小肝癌肝部分切除后五年生存率74%,发现合适的病例进行肝部分切除效果优于肝移植[7]。这项研究提示补救肝移植是治疗小肝癌合理的治疗策略。由于小肝癌在肝部分切除后部分病例不出现复发,无需补救肝移植,Cha等对36例符合Milan标准的小肝癌行肝部分切除后5年内48%的病人不需要进行肝移植,而不出现肿瘤复发的病人5年生存率可达90%[3],如果当初选择肝移植而非肝部分切除治疗,必然会在这部分不出现复发的病例中进行不必要的肝移植,而且会或多或少的出现移植后并发症如排异反应,机会感染,以及免疫抑制状态下发生的恶性肿瘤,在某些情况下甚至需要再次肝移植。在供肝来源较紧张的情况下,补救肝移植是一种合理的治疗策略,可以节约供体,而补救肝移植策略在切除后复发率低的情况下是较为理想。肝部分切除后复发可以选择再次切除,可以取得第一次切除类似的效果[10],但是当肿瘤位置不适合切除,肝内多发肿瘤,肝功能失代偿,补救肝移植是唯一的治疗方案。有研究用经皮微创治疗如经皮射频肿瘤和经皮酒精注射作为等待期间的姑息治疗,其优点主要有对肝功能影响小,手术死亡率低,减少粘连,费用相对较低,为复发后性补救肝移植作准备[11,12],但是这些治疗疗效未经过随机对照临床试验证实。Majno 等[5 ]用Markov决策分析模型中计算出节省26%的供肝,而且费用较肝移植组低。这是因为行补救肝移植策略可以避免不必要的肝移植,从而节省费用。SARASIN等通过Markov决策分析模型进行成本效益分析,发现肝移植的优势在等待时间超过8个月就被其风险抵消,肝移植的成本效益比明显高于肝部分切除[13]。3. 活体肝移植与小肝癌补救肝移植:活体肝移植是被公认为缓解供肝来源匮乏最有效的方法之一,只要严格选择病例,成人活体肝移植手术对供体和受体都是安全的。在东方国家由于传统观点等原因,活体肝移植对于小肝癌先行切除,复发或肝功能恶化后补救肝移植有特别的意义。活体肝移植供肝来源于活体,复杂、高难度的手术无疑对供体有一定的风险,而肝部分切除和肝移植效果相近,而且手术相对简单,风险小,没有伦理学障碍。如果一开始就行活体肝移植,为了肝功能正常的小肝癌而使一个健康供体承受肝部分切除的风险,况且还有一种疗效相当更简单安全的选择时,其合理性受到质疑。因此补救肝移植是一种理想的策略,肝部分切除后一旦出现肿瘤复发或者肝功能恶化,再施行活体肝移植更加符合伦理,家属更加容易接受活体肝移植的风险。Poon RT等进行了初步研究,在对130例Child A级小肝癌患者行肝部分切除4年后复发可以进行肝移植53例中2例进行成人右半肝活体肝移植,手术成功,术后长期生存,结果令人鼓舞[4]。另外,如果小肝癌肝部分切除后复发行补救肝移植,活体肝移植供肝来源广泛,只需对供体进行详细评估后即可施行,等待时间较短,避免在等待过程中因肿瘤进展而失去移植机会。4. 小肝癌补救肝移植的争论:Adam等统计了163例肝部分切除(其中可以移植的98例)和195例肝移植的病人,通过统计分析发现肝部分切除后肝移植组的手术死亡率为28.6%,明显高于初始肝移植组的2.1%,肝部分切除后肝移植组的肿瘤复发率(54%)高于初始肝移植组(18%),一开始进行肝移植术后5年生存率(61%)优于肝部分切除后肝移植组(41%),认为肝部分切除后手术粘连增加补救肝移植难度[14]。Majno 等[9 ]用Markov 决策分析模型以等待时间,等待期间剔除率,切除后复发率,复发后可移植率为变量比较肝功能代偿时单个肿瘤结节的小肝癌行肝部分切除、肝移植或肝部分切除后,肝移植组预期寿命为8.8 年而补救移植组为7.6 年,认为在选择理想的病例(年复发率15%,复发后可移植率80%)如果供肝等待时间不超过6个月,移植是最好的选择,如果等待供肝时间超过12个月,补救移植可以考虑。西方国家及日本肝癌往往发生在引起肝硬化的基础,由于没有像乙型肝炎应用拉米夫定和乙肝免疫球蛋白有效的预防和治疗移植后肝炎的复发,丙型肝炎肝移植后几乎所有的病人都会丙型肝炎复发[15],丙型肝炎发展为肝硬化较乙型肝炎迅速,Alberto 等对125例有丙型肝炎背景的病人进行肝移植,平均随访43月(7月-96月)发现94%病例出现丙型肝炎引起的肝损伤组织学证据,移植后3,5,7年各有15%,33%和44%的病人发生严重的供肝损伤(包括肝硬化,纤维淤胆性肝炎,严重肝坏死),其中52%的病人随后出现肝功能失代偿,36%出现供肝失去功能[16],因此丙型肝炎复发是影响肝移植预后的重要因素。而在众多的研究中大部分未考虑到乙型肝炎和丙型肝炎对肝部分切除和肝移植的影响的差异,这可能是补救肝移植争论的原因之一。5. 结语:小肝癌补救肝移植的研究尚处于探索阶段,由于涉及因素众多,很难进行前瞻性随机对照临床试验,其可行性及合理性需要意向治疗分析为基础的随机研究证实。小肝癌肝部分切除和补救肝移植的病人须严格选择,存在肝癌复发的高危因素如丙型肝炎背景、门静脉高压的小肝癌选择肝移植而非肝部分切除。中国肝脏供体日趋紧张,移植等待时间有所延长,肝部分切除能够阻止肝癌患者在等待供体期间肿瘤进展而起一种桥梁作用,待复发或肝功能恶化后再行补救肝移植,是治疗肝功能正常的小肝癌的可行、合理的策略。参考文献1. Hashem B, El-Serag, Andrew C. The increasing incidence of hepatocellular carcinoma in theUnited States. N Engl J Med, 1999, 340:745-7502. Tanaka H. Kubo S. Tsukamoto T. Shuto T. Takemura S. Yamamoto T. Okuda T. Kanazawa A. Hirohashi K. Recurrence rate and transplantability after liver resection in patients with hepatocellular carcinoma who initially met transplantation criteria. Transplantation Proceedings. 2005, 37(2):1254-6 3. Cha CH. Ruo L. Fong Y. Jarnagin WR. Shia J. Blumgart LH. DeMatteo RP. Resection of hepatocellular carcinoma in patients otherwise eligible for transplantation. Annals of Surgery. 2003, 238(3):315-214. Mazzaferro V. Regalia E. Doci R. Andreola S. Pulvirenti A. Bozzetti F. Montalto F. Ammatuna M. Morabito A. Gennari L. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. New England Journal of Medicine. 1996, 334(11):693-95. Poon RT. Fan ST. Lo CM. Liu CL. Wong J. Long-term survival and pattern of recurrence after resection of small hepatocellular carcinoma in patients with preserved liver function: implications for a strategy of salvage transplantation. Annals of Surgery. 2002, 235(3):373-826. Majno PE. Sarasin FP. Mentha G. Hadengue A. Primary liver resection and salvage transplantation or primary liver transplantation in patients with single, small hepatocellular carcinoma and preserved liver function: an outcome-oriented decision analysis. Hepatology. 2000, 31(4):899-906 7. Lau WY, Leung TW, Ho SK, Chan M, Machin D, Lau J, Chan AT, et al.Adjuvant intra-arterial iodine-131-labelled lipiodol for resectable hepatocellularcarcinoma: a prospective randomised trial. Lancet. 1999, 353:797-8018. Llovet JM, Fuster J, Bruix J. Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: resection versus transplantation. HEPATOLOGY. 1999,30:1434-14409. JOSEP M. LLOVET1 Pereira SP, Williams R. Limits to liver transplantation inUK. Gut. 1998, 42:883-885.10. Di Marco V. Lo Iacono O. Camma C. Vaccaro A. Giunta M. Martorana G. Fuschi P. Almasio PL. Craxi A. The long-term course of chronic hepatitis B. Hepatology. 1999, 30(1):257-6411. Poon RT. Fan ST. Lo CM. Liu CL. Wong J. Intrahepatic recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma: long-term results of treatment and prognostic factors. Annals of Surgery. 1999, 229(2):216-22 12. DS. Yu NC. Raman SS. Lassman C. Tong MJ. Britten C. Durazo F. Saab S. Han S. Finn R. Hiatt JR. Busuttil RW. Percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma as a bridge to liver transplantation. Hepatology. 2005, 41(5):1130-713. Castroagudi JF. Delgado M. Martinez SM. Abdulkader I. Bustamante M. Martinez J. Segade FR. Conde R. Varo E. Doppler ultrasonography for the assessment of tumor necrosis after percutaneous ethanol injection prior to liver transplantation as adjuvant therapy of hepatocellular carcinoma. Transplantation Proceedings. 2005, 37(3):1493-5 14. Sarasin FP. Giostra E. Mentha G. Hadengue A. Partial hepatectomy or orthotopic liver transplantation for the treatment of resectable hepatocellular carcinoma? A cost-effectiveness perspective. Hepatology. 1998, 28(2):436-42 15. Adam R. Azoulay D. Castaing D. Eshkenazy R. Pascal G. Hashizume K. Samuel D. Bismuth H. Liver resection as a bridge to transplantation for hepatocellular carcinoma on cirrhosis: a reasonable strategy? Annals of Surgery. 2003, 238(4):508-1816. Wright TL, Donegan E, Hsu HH, Ferrelle L, Lake JR, Kim M et al. Recurrent and acquired hepatitis C viral infection in liver transplant recipients. Gastroenterology 1992, 103: 317–322.17. Sanchez-Fueyo A. Restrepo JC. Quinto L. Bruguera M. Grande L. Sanchez-Tapias JM. Rodes J. Rimola A. Impact of the recurrence of hepatitis C virus infection after liver transplantation on the long-term viability of the graft. Transplantation. 2002, 73(1):56-63