北京医院普外科科普号

肝脏局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia，FNH)是一种发病率仅次于肝血管瘤的肝脏良性疾病，约所有占肝脏良性肿瘤的13．8％，占所有肝肿瘤的1．1％。尽管FNH实际并不少见，但是FNH通常很少有临床症状，通常查体时意外发现，并且影像学表现与肝癌，肝腺瘤等难以鉴别，术前诊断困难。也给患者造成了很大的恐慌，下面结合一个病例，介绍一下本病。北京医院普外科刘燕南1、患者青年女性，慢性起病，体检发现肝脏占位1月余。。2、患者于1月余前，体检发现肝脏占位。患者2020-12-2于外院行超声检查，提示：肝S5/6占位；穿刺活检提示肝脏局灶性结节状增生可能性大。患者平素无上腹不适，无射性痛，不伴寒颤、发热、黄疸，无腹泻、恶心、呕吐、消瘦、头晕、多汗等，为进一步诊治入院。患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便腹泻，小便正常，体重无明显变化。3、查体：腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，Murphy sign （-），脾囊未触及，肝脏肋下3cm，脾肋下未触及，腹膜刺激征 （-），右下腹部包块可触及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音 （-），肝区叩击痛 （-），肠鸣音正常，4次/分。 4、2020-12-2;超声;肝S5/6占位：7.9*4.9*7.4cm;2020-12-3;超声下穿刺;肝脏局灶性结节状增生可能性大。我们做了三维重建发现肿瘤位于右肝，直径约8cm，周围密布血管。影像和穿刺病理均提示是良性肿瘤FNH。但肿瘤大于5cm，预计未来还会生长出现症状或有外伤后出血的风险。于是经过充分的术前准备，我们为她实施了微创腹腔镜右肝VI段肿物切除手术。术后恢复顺利，由于是微创手术，术后第四天出院。虽然目前FNH的病因及发病机制尚无定论，但随着研究的进展，许多观点取得广泛认可，主要有以下几个方面。 （1）血管畸形或血管损伤是主要病因的可能性大。FNH是肝细胞对血管发育异常或损伤产生的一种增殖性反应已获得较广泛的认可。（2）口服避孕药对FNH的影响较小。口服避孕药患者在国外临床病例统计分析中占较大比例，且性激素可使病变组织中的血管增加，使其易于自发破裂，故曾长期被认为是主要病因。然而，巴黎的一项研究对216例FNH女性患者的口服避孕药及撤药情况的研究表明，在服用不同剂量避孕药的患者间，并未发现病灶数量及大小的差异，12例妊娠者的病灶大小也没有变化。 （3）部分药物是可能的病因。对恶性肿瘤史的FNH患儿的研究认为长期使用化疗药物或经过干细胞移植导致血管损伤，引起反应性增生。另有报道称肿瘤病人化疗后，FNH发病率升高。某些药物，如苯妥英钠、利福平等可以经肝微粒体酶产生的毒性物质造成肝细胞坏死，亦可引起结节性增生。鉴别诊断：典型FNH的影像学表现具有特征性，在术前一般可以获得明确诊断。但是，不典型的FNH需要与肝细胞、纤维板层型肝癌、肝血管瘤、肝腺瘤等富动脉血供的病灶相鉴别。良性病灶多为II级以下的肝动脉分支供血，且血管管径一般不粗，血管在病变内形成网格状分布，病灶对血管没有包埋、侵蚀征象。FNH大部分患者没有临床症状，也没有恶变倾向，并且它的并发症少见。所以对于诊断明确肝内FNH，且无临床症状的FNH，可以随访观察。我们认为FNH的合并以下情况时应该考虑手术：(1)诊断不甚明确，恶性肿瘤或腺瘤不能除外者；(2)诊断明确，但有下列情况之一：①肿瘤直径>5 cm，临床症状较为明显者；②合并有其他需要手术处理的上腹部疾病者，如胆囊结石等；③随访中发现肿块进行性增大者。（3）对于儿童FNH患者，我们认为只要有临床症状或诊断不明确时都应积极手术处理。对于FNH由于是良性病变，我们推荐采用微创腹腔镜手术或消融治疗，可以以最小的创伤治愈此病。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午

胰腺实性假乳头状瘤是好发于胰腺的低度恶性肿瘤，因为存在转移、复发的风险，一旦发现一定要及时手术。下面这个病例是最近完成的一例微创腹腔镜胰体尾切除术治疗胰腺实性假乳头状瘤的病例。1、患者青年女性，慢性起病，检查发现胰腺肿物1周余入院。2、患者于1周余前，检查发现胰腺占位，我院增强CT提示：1、胰尾部囊实性肿块，考虑实性假乳头状瘤可能：胰腺大小、形态未见异常，胰尾部见一类圆形肿块影，较大截面约3.5×3.2cm，其内见囊变区，增强扫描CT值约16HU，余实性成分增强扫描三期CT值分别约为42HU、50HU、57HU；胰管未见扩张；2、肝多发血管瘤：肝内见多发异常强化结节影，动脉期呈明显强化伴周围异常灌注，直径约约1.7cm；肝内、外胆管无扩张，胆囊不大，壁不厚；3、左肾上腺小结节，腺瘤可能：左肾上腺结合部见一类圆形低强化影，直径约为0.9cm；无大汗、恶心、呕吐、左肩背部放射、头晕、头痛、咳嗽、咳痰,为求进一步诊治以“胰腺占位，实性假乳头状瘤可能”收入我科。患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。3、查体：皮肤、巩膜无黄染，腹部平坦，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，Murphy sign （-），无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊肋下未触及。腹部叩诊鼓音，移动性浊音 （-），肝区叩击痛 （-），肠鸣音正常，4次/分。4、 2020年11月26日增强CT：1、胰尾部囊实性肿块，考虑实性假乳头状瘤可能：胰尾部见一类圆形肿块影，较大截面约3.5×3.2cm，其内见囊变区，胰管未见扩张；2、肝多发血管瘤：肝内见多发异常强化结节影，动脉期呈明显强化伴周围异常灌注，直径约约1.7cm；肝内、外胆管无扩张，3、左肾上腺小结节，腺瘤可能：直径约为0.9cm。经过术前缜密的分析、影像三维重建，发现肿瘤位于胰腺尾部，与脾动脉、静脉可以分开，手术过程可以保留脾动静脉，进而保留脾脏血供、保留脾脏，同时手术切除胰尾，可以完整切除肿瘤、牺牲的胰腺组织不多，对胰腺内外分泌功能影响不大。于是我们为患者实施了微创腹腔镜下胰尾切除术，手术非常顺利，发现肿瘤与脾静脉粘连严重，我们果断用阻断夹夹闭脾静脉后，完整切除包括肿瘤的胰尾，同时用血管缝线修补脾静脉后，开放阻断夹，脾静脉回流正常，脾脏血供正常。患者术后恢复正常，术后7天顺利出院。胰腺实性假乳头状肿瘤的临床表现无特异性。患者多表现为腹痛或腹部不适，部分患者为体检发现腹部肿块，也有极少数患者因肿瘤包膜破裂、腹腔积血和继发感染等急性症状就诊。胰腺实性假乳头状肿瘤患者很少出现梗阻性黄疸，即使位于胰头，也极少伴胰胆管扩张，这可能与肿瘤外生性生长而不是浸润性生长的特性有关。胰腺实性假乳头状肿瘤的临床表现主要与肿瘤的生长部位、大小有关，症状也常由肿瘤压迫、侵犯邻近组织器官所引起。无症状患者的肿瘤通常较少。在影像学上的表现基本相似。形象的比喻是胰腺实性假乳头状肿瘤就像一个熟透的一半瓜瓤一半瓜液的西瓜，内部有囊液、也有实性的囊壁肿瘤。影像学表现：肿瘤体积通常较大，呈包膜完整多房性肿块，呈囊实性表现，有分隔，可发生于胰腺的任何部位，但很少引起胰管和胆管扩张。胰腺实性假乳头状肿瘤患者的实验室检查、肿瘤标志物一般都正常；术前诊断主要依据影像学检查，但有时难与其他胰腺肿瘤鉴别，如囊腺瘤、非功能性神经内分泌肿瘤、假性囊肿等。超声或CT引导下细针穿刺病理学检查，可获取病理资料，是术前确诊本病的唯一方法。由于胰腺实性假乳头状肿瘤为低度恶性肿瘤，一旦诊断，均应该手术治疗。根据肿瘤好发部位，常见的术式为：胰体尾切除或联合脾脏切除术，其次是胰十二指肠切除术和肿瘤局部切除术。腹腔镜手术治疗胰腺实性假乳头状肿瘤是安全、可行的，同样可获得较好的术后效果。肿瘤属于低度恶性，手术要求完整切除，且尽可能选择保留器官功能的胰腺切除术。由于其惰性的生物学行为，即使肿瘤对周围组织浸润或远处转移，均不视为手术禁忌证，可给予标准化手术或联合脏器切除，得到根治。胰腺实性假乳头状肿瘤局部侵袭可见于十二指肠、胃、脾脏、血管等，转移则多发生在肝脏，而淋巴结转移少见，故一般情况下不主张淋巴结清扫。胰腺实性假乳头状肿瘤总体预后较好，其恶性程度低，只有9%~15%患者出现局部浸润或转移。据报道，胰腺实性假乳头状肿瘤手术后2、5年总生存率分别为97%、95%，在行完整肿瘤切除术后的患者均获得了较长的生存期，而复发率约为2.3-4.4%。在肿瘤复发、转移患者中，经再次手术后仍可获得较长的生存期。对于胰尾实性假乳头状肿瘤可以进行腹腔镜胰体尾切除，对于胰头实性假乳头状肿瘤可以行微创腹腔镜胰十二指肠切除（详见另一篇文章《体检发现胰腺实性假乳头状瘤，应该怎么办？》），微创腹腔镜手术治疗胰腺实性假乳头状肿瘤由于创伤小、疼痛轻、恢复快，是胰腺实性假乳头状肿瘤患者最好的选择。北京医院普通外科刘燕南主任医师、副教授北京医院门诊时间：周二上午、周五上午

如果不是到门诊找我看胆囊结石，老张可能还不知道体内居然藏着一个拳头大小的炸弹。那天，他拿着超声报告到门诊向我咨询。我仔细看了他的报告，告诉他，胆囊结石并不重要，但他的肝上有个巨大的肝血管瘤，是良性的，但有外伤大出血的风险，应该考虑手术切除。老张非常担心，听力我的意见，决定手术治疗。1、老张，中年男性，慢性病程。2、意外发现肝肿物4个月。3、患者4个月余前查体意外发现肝脏肿物，平素偶有右侧腹部隐痛不适，不伴黄疸等特殊，未重视，后就诊于我科门诊，行腹部增强CT检查，诊断为“肝血管瘤、胆囊结石、肾囊肿”，现为进一步手术治疗收住入院。患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。4、患者曾有不明原因转氨酶升高病史，诊断未明，近期无黄疸等特殊不适。否认结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。5、查体：皮肤、巩膜无黄染，腹部平坦，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，Murphy sign （-），无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊肋下未触及。腹部叩诊鼓音，移动性浊音 （-），肝区叩击痛 （-），肠鸣音正常，4次/分。6、 腹部增强CT（2020-11-25，我院）：1、肝脏多发血管瘤2、胆囊结石3、左肾囊肿可能。通过三维重建，我们发现血管瘤位于右肝，有动脉供血，血供非常丰富，而且血管瘤位于右肝内侧叶偏上段，属于手术位置特殊，有一定难度的手术，术前经过充分的讨论、演练，我们决定为老张实施微创腹腔镜的右肝血管瘤剥除手术。手术历经近4个小时，顺利切除了肝血管瘤和胆囊。由于是微创手术，术后恢复顺利，术后第五天，顺利出院了。多数小的或无症状的肝血管瘤无需治疗，每隔6个月超声检查一次，一旦发现肿瘤生长迅速或有明显的不适症状，再结合全身情况选择相应的治疗。鉴于肝血管瘤为良性肿瘤，生长缓慢，观察随访期间不用特别药物治疗。饮食除注意忌烟酒、少油腻、多蔬菜、添水果等，要注意减少含雌激素及激素类食物的摄入。当瘤体直径大于或等于5cm，有明显症状如肝区疼痛、上消化道压迫症状，肿瘤巨大有破裂倾向者，肝血管瘤伴有无法解释的贫血者，血管瘤与肝癌、肝腺瘤无法明确诊断者，应该考虑手术治疗。巨大肝血管瘤合并妊娠时，如在怀孕3个月内，应终止妊娠，8个月内宜行剖宫产，以免分娩时用力过度使瘤体破裂出血，待剖宫产后择期处理血管瘤。手术治疗包括开腹肝血管瘤剥除、腹腔镜肝血管瘤剥除、射频治疗等等。目前推荐腹腔镜肝血管瘤剥除，术中创伤小、出血少、术后恢复快。微创腹腔镜肝血管瘤剥除，是我们治疗肝血管瘤的一大特点，为众多肝血管瘤患者提供了微创的治疗方式。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午

胰腺囊肿是常见的胰腺疾病，大多数是查体时偶然被发现的。胰腺囊肿一般起病隐匿、发病率不高、症状不典型，近年来随着CT和磁共振成像检查技术的发展，胰腺囊肿疾病的检出率不断升高。胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)是一种少见的胰腺囊性肿瘤。IPMN起源于胰腺导管上皮，呈乳头状生长，分泌过多的黏液，引起主胰管和(或)分支胰管进行性扩张或囊变，是一种潜在恶性的肿瘤。IPMN好发于老年人，最多见于60～70岁，多见于男性，男女之比约2：1。临床症状和体征取决于导管扩张的程度和产生黏液的量。可表现为上腹部疼痛、乏力，也可因胰液流出受阻产生慢性胰腺炎甚至急性发作，或粘液阻塞乳头引起梗阻性黄疸的临床表现。今天给大家提供一个胰腺导管内乳头状黏液肿瘤恶变的案例：1、老贾今年62岁，慢性病程3月余。2、患者于3月前于外院体检发现空腹血糖升高，高达14mmol/L，伴上腹部疼痛及背部放射痛，无大汗、恶心、呕吐、头晕、头痛、咳嗽、咳痰,患者因血糖高就诊于当地医院，MR检查发现胰腺颈部可见类圆形无强化信号，范围约3.6*3.7cm，考虑胰腺囊肿，胰管扩张；超声提示肝内强回声，考虑肝内胆管结石或钙化，胰腺不均低回声。目前患者口服米格列醇片100mg Qid、达格列净片10mg Qd及睡前重组甘精胰岛素14单位皮下注射。患者及家属为求进一步诊治以“胰腺囊腺瘤”收入我科。患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。既往无特殊病史。3、查体：T 36℃,P 97次/分,R 20次/分,Bp 132/88mmHg。上腹部未触及包块。全腹无压痛。肝脾叩击痛（-）。4、辅助检查：2020-09-23外院MR提示胰腺囊肿，胰管扩张、肝内强回声。胰腺肿瘤根据肿瘤的部位不同，可以采用不同手术方式。位于胰头的肿瘤（以肠系膜上静脉为界，肠系膜上静脉以右为胰头，以左为胰体），可以采用胰十二指肠切除、或保留十二指肠的胰头切除。位于胰尾的肿瘤（以肠系膜下静脉为界，肠系膜下静脉以右为胰体，以左为胰尾），可以采取胰尾切除，根据情况决定联合脾脏胰体尾切除、或者保留脾脏的胰体尾切除。而胰体（胰腺中段）肿瘤可以胰中段切除，根据情况胰腺端端吻合，或胰腺远端与胃肠道吻合。然而老贾的整个胰腺都是胰腺导管内乳头状黏液肿瘤，无法找到一点可以保留的胰腺组织，经过全科医生的讨论，由于胰腺导管内乳头状黏液肿瘤为低度恶性肿瘤，决定为患者实施微创腹腔镜全胰腺切除术，保留脾脏、保留十二指肠。手术历时10个小时，通过我们的努力，微创方式将胰腺完整切除，同时成功的保留了脾及脾动静脉，十二指肠和胆管。从照片上可以辨别出胰管内胶冻样的肿瘤分泌物。术后恢复非常顺利，由于是微创手术，术后疼痛非常轻，第二天下地活动，术后10天顺利出院。由于全胰腺切除术，所以术后终身需要口服胰酶肠溶片、应用胰岛素调整血糖。术中冰冻切片检查未见癌，但在术后7天的更为详细、全面的石蜡切片中可见局部恶变为腺癌，同时可见脉管内癌栓及神经侵犯。手术及恢复过程非常顺利，唯一术后病理使患者及家属非常沮丧，因为恶变为腺癌，术后要做化疗，需要监测肿瘤复发。在此，我们再次强调对于IPMN可以根据以下7点辨别良恶性：1.胰体尾的主胰管型IPMN大多为恶性，而胰头钩突分支胰管型相对恶性率较低；2.病变的大小：根据IPMN大小鉴别良恶性还没有统一的意见，一般认为IPMN病灶>3cm为判断标准。但是小病灶也不能完全排除恶性的可能。3.主胰管的宽度：恶性IPMN通常合并主胰管显著扩张（>1.0cm）4.囊内有无合并结节或肿块：IPMN的囊内出现较大的结节或实质性肿块常常提示恶性的可能，5.十二指肠乳头的大小：IPMN由于肿瘤分泌大量黏液，可导致胰管显著扩张，十二指肠乳头部扩大、突出。6.病变内囊的数目：胰腺内直径<3 cm的单囊性病变97％为良性，而多房或者囊内有隔膜者约20％为交界性或者原位恶性肿瘤。7.淋巴结肿大及远隔转移。这一征象是提示病灶为恶性较为有力的证据。对于单发于胰腺钩突的分支型IPMN，且肿瘤直径<2.5cm时，可以随访观察，但肿瘤>3.0cm及其他类型IPMN，因具有潜在恶性的特征，应积极手术切除，其疗效较胰头癌及壶腹癌好。同时IPMN定期随访非常关键，不可掉以轻心，及时发现问题，及时手术，不要等癌变再想起手术，有时候癌肿进展失去手术时机、或者癌肿切除但预后变差。目前根据IPMN位置不同，可以采用不同的手术方式。位于胰头的IPMN，可以采用胰十二指肠切除、或保留十二指肠的胰头切除。位于胰尾的IPMN，可以采取胰尾切除，根据情况决定联合脾脏胰体尾切除、或者保留脾脏的胰体尾切除。而胰体（胰腺中段）IPMN可以胰中段切除，根据情况胰腺端端吻合，或胰腺远端与胃肠道吻合；如果IPMN已经累及胰体和胰尾部，这时无法保留胰尾组织，应该行胰体尾切除，以完整切除肿瘤。对于全胰腺病变，可以微创腹腔镜全胰腺切除。目前以上手术方式都可以采用微创腹腔镜手术方式，手术创伤小、术后恢复快，是患者的最佳选择。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午

随着社会的老龄化，老年患者被发现肿瘤越来越多的，往往这些老人伴随着糖尿病、高血压、冠心病等等多系统疾病，到底该选择手术、还是保守治疗，能不能耐受手术，手术后生活质量、生存时间，这些问题不仅仅是广大患者家属的难题，也困扰着广大外科医师。我们的答案是因人而异，个体化综合评估，需要根据患者的身体机能、伴随疾病、肿瘤分期，综合评估后，决定具体治疗方案。今天给大家举一个高龄患者肝癌的治疗病例：1、老张男性，82岁，病程6天。2、发现肝占位6天余入院。3、老张于6天前体检时发现肝占位，患者无不适主诉，无大汗、恶心、呕吐、左肩背部放射、头晕、头痛、咳嗽、咳痰,为求进一步诊治以“肝占位”收入我科。患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。4、高血压病史18年余，口服拉西地平片 1片，qd。糖尿病病史18年余，口服瑞格列奈片 2mg,tida。陈旧性脑梗病史6年余。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。5年前行疝气手术。5、查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，腹平软。全腹未及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝脾叩击痛（-）。老张的CT、核磁显示右肝巨大单发肿瘤，没有远处转移，既往有高血压病史18年余，每日口服拉西地平片 1片，血压控制满意，糖尿病病史18年，服瑞格列奈片 2mg,血糖控制满意。陈旧性脑梗病史6年余。术前经过详细评估，心功能、肺功能在正常范围，可以耐受麻醉、手术。于是我们精心准备后，为老张进行了开腹右肝肿瘤切除。术后恢复非常顺利，术后7天就顺利出院。老年人随着年龄的增大，常合并有心脑血管、肺部疾病，手术要比nian年轻人风险大。但随着科学技术、医学的进步，肝胆外科水平的不断提高，心脑血管病学科不断发展，老年肝癌患者伴随疾病多，但并不是手术的禁忌症，对于有手术指征者，应多学科协做，通过合作，争取把老人的状况调整至最好，获得手术切除的机会。肝癌病人应进行综合手术风险评价，选择适合的手术及治疗方法。目前可切除小肝癌患者5年生存率可达60-80%, 积极的手术治疗对能耐受手术的老年病人仍是首选治疗方法。肝癌的治疗方法有很多，包括手术切除、肝移植术、消融术、TACE（经皮选择性肝动脉插管灌注化疗及栓塞治疗）、放疗、生物免疫治疗、中药治疗等。对于不能或不接受外科手术的肝癌患者，可采用非手术治疗。肝癌的非手术治疗，既包括影像学引导（常用CT或B超）下经皮穿刺消融治疗，也包括肝动脉血管栓塞化疗术（TACE）以及中药治疗和生物免疫治疗等。对于有些肝癌患者，年龄较大、体质较为虚弱，放射治疗也是较好的选择。老年患者肝脏肿瘤，并不是不治之症，建议到正规大型三甲医院评估，科学治疗，从而延长患者的生命。北京医院 国家老年病中心 普通外科刘燕南主任医师、副教授门诊时间：周二上午、周五上午

随着超声检查在体检中广泛应用，甲状腺结节发现比率增高。甲状腺结节中有一部分是甲状腺癌的患者。甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，包括乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌四种病理类型。甲状腺乳头状癌的特点是恶性度较低、预后较好，最常见女性发病较多，男女发病比例为1﹕3～4。任何年龄均可发病，但以青壮年多见。绝大数甲状腺癌发生于一侧甲状腺腺叶，常为单个肿瘤。如何把甲状腺癌患者从甲状腺结节中筛选出来，是临床医师一项重要的工作，临床医师必须练就一双火眼金睛，及时发现甲状腺肿瘤，及时救治，从而改变患者预后。曾经救治一个32岁男性患者，既往有甲状腺抗体升高诊断慢性甲状腺炎病史，超声提示甲状腺弥漫病变，右叶甲状腺实性结节TIRADS 4b，左叶甲状腺实性结节TIRADS 4a。超声发现结节是实质性包块、有点状钙化、其内血流丰富、周围组织浸润、伴有淋巴结转移，诊断TIRADs分级为IV级以上时高度怀疑是甲状腺癌。因此我们第一时间提示患者，尽早手术。我们为患者实施了微创腔镜甲状腺癌根治手术，切除双侧甲状腺、双侧中央组淋巴结清扫。病理结果显示患者是比较幸运的，甲状腺双侧甲状腺癌，但由于手术及时，甲状腺癌没有侵犯包膜、没有淋巴结转移，因此肿瘤分期为pT1N0M0，为I期。手术后不用做碘131治疗，复发的概率相对比较低。分化型甲状腺癌预后相对其他癌症要好得多，依靠超声我们可以提早从甲状腺患者中发现甲状腺癌，及时处理。超声检查具有无创、简便、实用、费用低等特点，成为甲状腺占位性病变非常好的筛选工具，广泛地用于甲状腺体检和临床鉴别诊断。在甲状腺结节的超声评估中，良性和恶性结节的超声特征有重叠，在临床实践中超声医生对这些特征解读和建议也有相当大的不同。为此，当发现结节是实质性包块、有点状钙化、边界不清、形态不规则、其内血流丰富、周围组织浸润、纵横比大于1、伴有淋巴结转移，诊断TIRADs分级为IV级以上时高度怀疑是甲状腺癌。超声发现甲状腺结节的患者不用太担心，因为超声可以准确、特异性的区别良性、恶性甲状腺肿瘤，所以如果诊断甲状腺TIRADs分级为III级的不用太过于担心，良性肿瘤只要每年复查甲状腺超声观察结节的变化就可以。甲状腺结节如果怀疑恶性，建议最好手术切除。目前国内、国外主流观点认为甲状腺癌，还是手术治疗效果最好。毕竟肿瘤还是有局部侵犯、转移的风险，治病治在病头，不要治病尾，等出现侵犯气管、食管、转移再治疗就晚了。所以相信科学，及时发现甲状腺肿瘤，及时治疗，才有可能获得治愈，重获健康，重返工作和生活，做自己生命的掌控者，而不是逃避者。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午

门诊经常遇到患者找我，一脸急色，拿着体检报告，查体超声发现胰腺囊肿，该怎么办？其实胰腺囊肿是常见的胰腺疾病，大多数是查体时偶然被发现的。胰腺囊肿一般起病隐匿、发病率不高、症状不典型，近年来随着CT和磁共振成像检查技术的发展，胰腺囊肿疾病的检出率不断升高。胰腺囊肿病因不清楚，但发现随着年龄的增长发病率升高，国外尸体解剖研究发现，70岁老人有70%有胰腺囊肿，80岁老人有80%有胰腺囊肿，所以，胰腺囊肿就像消化道息肉一样，是机体老化的表现，除非出现下面的情况，一般不用手术，随访观察，每年定期复查就可以。下面这个病例是随诊复查过程中，发现肿瘤性质改变，进行手术的病例：1、中老年女性，慢性病程，主因体检发现胰腺囊肿2年余，加重2月余入院；2、患者于2年前查体发现胰腺囊肿，未予诊治，2月前体检复查行腹部CT示：胰管扩张，胰体部稍低密度灶导管内乳头状粘液瘤？患者自诉无不适，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疸、头晕、乏力，无发热，无尿频、尿急、尿痛。1月后行上腹部增强MRI+MRCP示：胰管扩张，胰体部多房囊性灶，IPMN可能性大。为行进一步诊治收入院，患者自起病来，精神状态良好，体力情况良好，睡眠食欲良好，体重无明显变化，大小便正常；3、查体：T 36.7℃,P 89次/分,R 20次/分,Bp 145/99mmHg。腹稍膨隆，无腹壁静脉曲张、条纹、疝；腹软，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（-）；无肝肾区叩痛。肠鸣音正常，4次/分；4、外院腹部增强MRI+MRCP：胰管扩张，胰体部多房囊性灶，胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤可能性大；肝内多发囊肿；左侧肾上腺结节样增粗，小腺瘤可能。CT和核磁都发现囊肿与主胰管相通，并且发现主胰管扩张、在胰腺体尾部多发囊肿，提示胰腺体尾部多发病变。同时疾病较2年前进展，说明胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤在慢慢的发生改变，有必要在癌变前手术，切除胰腺体尾部，阻止癌变。同时目前肿瘤偏良性，希望能够尽量保留住脾脏，减少术后血栓、免疫功能受损等等影响。我们重建胰腺后，发现肿瘤与脾脏动脉、脾静脉有间隔，可以切除胰体尾、同时保留脾脏血管，保证脾脏安全。于是我们为患者实施了微创腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除手术。术后患者恢复顺利，由于是微创手术，腹部仅仅有5个手指粗的瘢痕，术后疼痛轻、恢复快，术后10天就顺利出院。术后病理为胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤，我们通过手术成功的为患者去除了即将癌变的胰腺，同时保留了胰头、脾脏，保留了正常的胰腺功能和脾脏功能。胰腺囊肿分为肿瘤性、非肿瘤性(例如胰腺炎后的假性囊肿)，肿瘤性囊肿分为良性的胰腺囊肿（如浆液性囊腺瘤）、具有恶性潜能的胰腺囊肿（可能未来发展为癌）。恶性潜能的胰腺囊肿可包括导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mutinous neoplasm，IPMN）、黏液性囊性肿瘤（mucillous cystic neoplasms，MCN）、实性假乳头状肿瘤、胰腺神经内分泌肿瘤。胰腺囊肿的诊断依赖于影像学特点和囊液的分析。虽然有高质量成像的CT、MRI或磁共振胰胆管造影(MRCP)以及囊液分析，但囊肿类型的正确诊断仍有一定难度。对于有恶性潜能的胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤、黏液性囊性肿瘤，囊肿监测间隔通常根据囊肿特征和大小决定。囊肿<l cm时，应每2年进行1次MRI监测，持续4年；l cm<囊肿<2 cm时，应每年进行1次MRI监测，持续3年；2 cm<囊肿<3cm时，应每6～12个月进行1次mri或eus监测，持续3年；囊肿i>3 cm时，应每6个月交替进行1次MRI和超声内镜监测，持续3年。监测结束后囊肿持续稳定者可考虑延长监测间隔。复查期间胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤、黏液性囊性肿瘤，具有以下任何特征时患者应进一步检查，必要时考虑手术：(1)继发于囊肿的黄疸，继发于囊肿的急性胰腺炎，伴有新发或恶化的糖尿病，血清CAl9—9显著升高。(2)囊肿内或胰腺实质内壁结节或实性成分的存在，主胰管扩张>5 mm，导管内乳头状黏液性肿瘤胰管局部扩张，囊肿的直径≥3 cm，囊肿在监测期快速增大(>3 mm／年)的患者恶性肿瘤风险增加。(3)内镜超声加细针穿刺检查，细胞学检查发现高度不典型增生或胰腺癌。当影像或超声内镜诊断：实性假乳头状瘤、胰腺神经内分泌肿瘤时，为低度恶性肿瘤，本身为实性，当囊内出血时，表现为囊实混合的肿瘤。由于为低度恶性肿瘤，有复发转移风险，应考虑进行手术治疗。其实，临床上绝大多数患者胰腺囊肿的患者，都需要鉴别良性的胰腺囊肿（如浆液性囊腺瘤），还是恶性潜能的胰腺囊肿，这需要长期观察鉴别，所以大多数患者在门诊随访观察，只有少数出现以上情况的患者，需要及时手术，手术后可以治愈，是目前预后最好的胰腺肿瘤。北京医院普通外科刘燕南主任医师、副教授北京医院门诊时间：周二上午、周五上午

每一个肝脏肿瘤的患者，都会面临同样的问题，肝切除术后，剩余肝脏是否能够维持患者的日常生理功能，如何精准预测术后肝脏功能，今天结合一个病例，给大家讲一讲：1、老年男性，慢性病程，主因腹胀，发现腹部巨大包块1月入院；2、患者于1月前自觉腹部变硬，可触及一质硬包块，逐渐增大，伴腹胀。无恶心、呕吐、腹痛，放射痛，无发热、头晕、乏力、消瘦、尿色深、陶土样便，无皮肤瘙痒。1天前就诊于外院，行上腹CT示：肝右叶实质内剑圆形低密度灶，大小约14*15*12cm，边界不清，动脉期不均匀强化，可见粗大供血动脉，延迟期包膜强化。为进一步诊治收入院，患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，睡眠食欲可，大小便正常，近1月体重下降约2kg；既往：有乙型肝炎病史。3、查体：T 36.5℃,P 74次/分,R 20次/分,Bp 145/90mmHg。腹稍隆起，无胃肠型，蠕动波。腹硬，无压痛、反跳痛，无液波震颤，无振水声，上腹可触及一质硬固定包块，大小约12*14cm，无压痛、反跳痛，Murphy氏征阴性，肝区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音；4、外院上腹CT：肝右叶实质内剑圆形低密度灶，大小约14*15*12cm，边界不清，动脉期不均匀强化，可见粗大供血动脉，延迟期包膜强化。右肾小囊肿；左肾小结石。我们根据患者身高、体重，计算患者标准体表面积（BSA），BSA=0.0061*身高+0.0124*体重-0.0099=1.44，该患者标准肝体积公式：标准肝体积=706.2*BSA+2.4=1018.4ml。同时根据三维重建，我们知道，如果切除右半肝预留左半肝，剩余肝体积占标准肝体积的76.6%（780/1018.4）。而肝硬化患者剩余40%的肝脏术后就完全不会出现肝功能衰竭。同时我们检测了患者15分钟吲哚箐绿滞留率为4.5%，可以耐受半肝切除。所以我们为患者进行了标准前入路右半肝切除手术，术后患者恢复顺利，术后2周，恢复顺利，正常拆线出院。肝脏是人体中最大的消化器官。肝脏具有重要的作用肝脏部分被切除后是可以再生的，人体被切除60%的肝脏组织后，可以正常生活，术后只需要3-6个月时间，肝脏就能够再生到原来的体积大小。术前我们需要评估患者肝脏功能，准确规划手术，保证术后不发生肝脏功能衰竭。术前肝脏储备功能评估：我们术前会精确评估肝脏储备功能，这对选择合理的治疗方法、把握合适的肝切除范围、降低术后肝衰竭的发生率具有重要意义。我们会采用影像学肝实质病变范围、肝功能Child-Pugh 分级及吲哚氰绿15 min 滞留率（ICGR15）分级，在三个层面评估患者的肝脏储备功能，明确维持机体生理代偿的最小功能性肝脏体积，即必需功能性肝体积（精确到患者个体的维持正常生理的最小剩余肝体积），是肝脏切除手术规划的重要指标。对于一般的肝功能正常、切肝量较小的患者，我们通过CT、MRI大致估算出切肝范围，通过肝功能Child-Pugh 分级（患者的生化白蛋白、胆红素、凝血酶原时间、肝性脑病情况、腹水情况），可以大致估算出患者能否耐受肝病灶切除。一般Child A级可以耐受手术，Child B级经过保肝、白蛋白输注等肝脏功能改善到A级可以手术，Child C级不能耐受肝切除手术。但对于肝硬化患者、肿瘤较大、或肿瘤侵犯重要血管的患者，需要通过精确地三维成像，计算切除肝体积、剩余肝体积，精确地评估手术切除的可行性。在以往复杂手术中，医生主要依据患者CT和核磁共振图像，由于只是平面化的二维图像，医生需要依靠自己的想象构造出器官和肿瘤的立体空间商讨几套手术方案，在手术室动刀打开腹腔后才能选择到最佳手术方案。而如今，随着3D可视化技术的应用与普及，应用计算机技术，将二维图像重新构建三维图像，通过人工智能技术，标注肿瘤。医生在术前就能精准窥见肝脏内部全貌，确定切肝范围及剩余肝体积，确定肿瘤与血管间的关系，及时发现变异血管，制定详细完善的手术方案，显著降低手术风险，提高手术成功率，为精准医疗的下一步发展打下夯实的基础，给肿瘤患者带来福音。为保证手术安全，剩余肝体积要大于根据患者身高、体重计算出的标准肝体积的40%。吲哚氰绿排泄试验是利用吲哚氰绿在血浆中与清蛋白及脂蛋白结合，能迅速被肝脏摄取而清除，不与其他物质结合，以胆汁排泄的生物代谢特点，检测其清除率来了解肝脏的排泄功能及肝脏的有效血流量。方法：常采用静脉注射0.5mg/kg的吲哚氰绿，于15min时测定滞留率，正常值为(7.83±4.31)%，正常上限为10%，年龄大者滞留率高。过去通过连续抽血检查，目前我们是通过无创机器检测，通过鼻夹夹在患者鼻翼，像检测血氧一样，得到吲哚氰绿15 min 滞留率(ICG R15)。吲哚氰绿15 min 滞留率越高说明肝脏功能越差，需要保留的剩余肝体积越大。肝脏是人体代谢不可或缺的器官，肝功能不全或者衰竭，患者将面临死亡。所以术前要高度重视，肝功能的评估，只有通过术前精确的评估患者肝脏功能，准确规划手术，才能保证术后不发生肝脏功能衰竭，保证患者术后安全的康复。北京医院普通外科刘燕南主任医师、副教授北京医院门诊时间：周二上午、周五上午

胆囊结石出现癌变，胆囊癌有时候会以匪夷所思的方式出现，今天分享的一例患者，经历大起大落，可能小说有时候都不敢这样写。1、中年女性患者，慢性病程。2、主因“发现腹壁皮下肿物6月余”入院。3、患者十余年前发现胆囊结石，未予诊治，1年前因胆囊结石、胆囊息肉，行胆囊切除手术。6月余前因上腹不适发现腹壁剑突原切口皮下肿物，最大径约1cm，可活动，无疼痛、压痛等不适，无发热、恶心、呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻，未予重视。1月前自觉肿物增大，就诊于我院门诊，B超提示剑突下皮下脂肪层内大小为2.5*2.1*1.7cm囊性结节，行门诊手术切除肿物，术后病理回报转移性乳头状腺癌，中分化。4、既往高血压病、结核性胸膜炎病史，左膝关节镜手术、骶尾部囊肿切除术、腹腔镜胆囊切除术史。5、查体：体温：36.7℃，脉搏：74次/分，呼吸：19次/分，血压：134/73mmHg。发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。双下肢无浮肿。6、辅助检查：2015年05月30日超声：剑突下皮下脂肪层内见一近无回声区约2.5*2.1*1.7cm，边界清晰，形态规则，内透声差，未见明显钙化，未见血流。2015年06月04日血常规、血生化、凝血、感染三项未见明显异常。2015年06月15日肿物切除术后病理：转移性乳头状腺癌，中分化。根据病史，肿物位于原腹腔镜胆囊剑突下切口内，符合手术后、剑突下切口种植转移，我们追踪了1年前腹腔镜胆囊手术标本，并没有发现肿瘤迹象，推断可能是当时肿瘤非常小，肉眼不能识别，但凑巧取胆囊时、胆汁溢出，造成肿瘤种植于剑突下切口。因为不能确定是否有腹腔内的种植、转移，于是我们为其实施了标准的胆囊癌根治手术，肝V段部分切除、淋巴结清扫、腹壁切口切除。非常可喜的是，手术后肝脏、淋巴结未见肿瘤转移，只有皮肤切口种植。患者经历了大悲、大喜，好在结果非常好。术后患者在我院规律随访，化疗、免疫治疗1年，至今已经5年了，没有肿瘤复发，健康存活。胆囊癌是一种侵袭性很强的恶性肿瘤。具有淋巴结转移早、可直接浸润肝组织、易发生腹腔种植和血型转移的特点。其死亡率很高，五年生存率小于5%。平均生存期为5到8个月，因远期疗效差于肝癌及胰腺癌是名副其实的癌中之王。最好的预防胆囊癌的方法是从源头上预防，合并有以下胆囊癌易感因素的患者，建议医院定期随访，发现异常尽早手术。1．先天性胰胆管汇合异常：胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，胰液逆流入胆囊，长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复，最终导致胆囊恶变。约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异。2．胆囊腺肌症：约6%的胆囊腺肌症患者合并胆囊癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，或当术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时，特别是胆囊壁厚度>10 mm时，建议尽早手术。3．胆道感染：胆道系统慢性感染会增加胆囊癌发生风险。常见致病菌有沙门菌和幽门螺杆菌，发病机制可能与细菌导致的持续炎症诱导胆汁酸和代谢物降解有关。4．肥胖与糖尿病：肥胖症引起的代谢综合征可增加胆囊癌的发生风险。糖尿病是形成胆囊结石的危险因素，糖尿病与结石协同作用会促进胆囊癌的发生。5．年龄和性别：胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势。女性胆囊癌发病率是男性的2~6倍。月经初潮早、更年期晚、多胎怀孕和生育的女性，胆囊癌的发生风险增加，可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关。6．原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的患者，胆囊癌的发生风险增加。7．遗传学和基因突变：有胆囊癌家族史者，其发病风险增加；有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。8．吸烟：吸烟是胆囊癌的独立危险因素，与剂量、吸烟时间呈线性正相关。9．化学暴露：胆囊癌患者外周血中黄曲霉毒素、重金属（镍、镉、铬等）水平高于健康人群，可能与细菌释放β-葡糖醛酸酶或化学性游离毒素直接接触胆囊黏膜，诱导癌变发生有关。对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术。若不手术者，应每3个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，进行密切随访。北京医院普通外科刘燕南主任医师、副教授门诊时间：周二上午、周五上午

临床上胆囊癌根据浸润深度、周围脏器转移情况、淋巴结转移情况，往往分为四期，I期胆囊癌为第一期，表示胆囊癌局限在胆囊粘膜层，没有或很少有转移。这一期患者的手术效果非常好；II期胆囊癌为第二期，表示胆囊癌已经侵犯到胆囊壁全层，可能已经有附近的转移。这一期患者接受手术后有20-30%的概率会生存至5年以上；III期胆囊癌为第三期，表示胆囊癌已经突破胆囊包膜，侵犯到胆囊外，或侵犯到肝脏、胆管、十二指肠等附近的器官，并且有附近的淋巴结转移，这一期患者中的一部分还能接受外科切除手术，但总体治疗效果不好，很少部分患者能生存至5年以上；IV期胆囊癌为第四期，表示胆囊癌已经发生全身性扩散，病人的生存时间很少超过一年。所以当病人被诊断为胆囊癌后，这时的临床分期与治疗选择和病人的预期生存时间有密切的关系。今天给大家分享一例III期胆囊癌患者病历，看看是如何获得长期存活的：1、中年女性，60岁，病程1周。2、患者1周前无明显诱因偶发左侧肩胛下疼痛1次，无恶心、呕吐、发热，无腹痛、腹胀、腹泻，无心悸、胸痛、憋气，无大小便性状改变。就诊我院门诊。查腹部MRI结果提示：胆囊稍大，形态及位置未见异常，边缘光整，胆囊壁稍厚，胆囊底部可见不规则结节影，凸向腔内生长，大小约2.1×2.7cm， T1WI等信号，T2WI高信号，DWI高信号。诊断考虑胆囊癌可能，腹腔内及腹膜后多发小淋巴结；脂肪肝。3、既往史：脂肪肝，眩晕病史，胆管结石切开取石术后5年，绝育术后。4、查体：体温：36.3℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：138/80mmHg。5、辅助检查：腹部MRI： 胆囊癌可能，腹腔内及腹膜后多发小淋巴结；脂肪肝。术前CT、MRI高度怀疑胆囊癌，考虑肿瘤突破包膜，决定为患者施行开腹胆囊癌根治，胆囊+肝V段部分切除+淋巴结清扫。术后第一天下地活动饮水、第二天进食，术后由于伤口脂肪液化，多住了几天，术后14天顺利恢复出院。术后经过免疫治疗、化疗一年，目前随访已近3年，无肿瘤复发。根治性切除手术是唯一可能治愈胆囊癌的方法。胆囊癌的外科治疗涉及肝脏部分切除、联合器官切除或联合血管切除重建、淋巴结清扫、肝外胆管处理、胆囊管癌处理等等一系列复杂的判断和处理，建议在具有经验丰富的肝胆胰外科医师和病理科医师的医疗中心完成。术后建议根据病理、分期，进行化疗、靶向、免疫治疗，有时候晚期患者还要接受放射治疗。胆囊癌患者术后，应该详细记录流行病学、临床分期、病理学类型、手术方式、化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗、肿瘤复发、随访终止时间及原因等，以便于随访。胆囊癌患者根治性切除术后建议1年内每3个月复查一次，1年后每6个月复查一次；胆囊癌根治性术后需辅助治疗或胆囊癌姑息治疗的患者，应按治疗周期接受治疗和随访。北京医院普通外科刘燕南主任医师、副教授门诊时间：周二上午、周五上午