每逢佳节胖三斤,多动少吃实在难。为了控制体重,多少次狠斗“馋”字一闪念,多少回发誓坐穿健身房。但是,你一旦胖起来,哪怕只想减个三五斤,都像一场看不到尽头的战争。在你下决心减肥之前,需要先搞清楚三件事:你到底胖不胖?你胖得有多严重?你因何而胖?01 你到底胖不胖?生活在一个崇尚以瘦为美却又“吃货”横行的时代,减肥、瘦身几乎挂在每一个人的嘴边。每个人都有属于自己的理想体重,但肥胖。要严肃地讨论肥胖问题,你需要拿出身体数据来。目前最常用的是体重指数(BMI)和腰围。你首先要称一下体重,量一下身高和腰围,再把你的结果跟图1的标准去对照,你的体重是正常、超重、肥胖,还是腹型肥胖。02你胖得有多严重?对于生命而言,肥胖就是一场缓慢发生的灾难。你肥胖的严重程度,主要取决于它带给你的伤害有多大。不少人体重指数并不太高,却早已经“三高”(高血压、高血糖、高血脂)缠身。有些女孩子仅仅因为对自己身材不满意,就陷入了严重的焦虑症。为了引起全世界对肥胖问题的重视,早在1997年,世界卫生组织(WHO)就把肥胖列入了疾病的范畴。所以,只要发现自己的体重指数和腰围超标,你需要马上去医院做一次全面体检。除了众所周知的“三高”之外 ,超标的体重还至少会影响神经、循环、呼吸、胃肠、骨关节、泌尿生六大系统,诱发多种癌症,减少预期寿命。因此,长期而言,肥胖不仅是一种病,还是众病之源、生命杀手。真的是“一胖毁所有”。搞清楚胖得有多重以后,怀着治病救命的心思再去减肥,你是不是会更加严肃了?03你因何而胖?在决定减肥之前,你还需要搞清楚一件事:和其他的慢性疾病一样,肥胖没有原罪。胖不就是因为“管不住嘴,迈不开腿”吗?!并不尽然。不少人都在抱怨:父母胖则少年胖食欲比别人好,吃不饱就心慌吃得跟别人差不多,可就是胖以前不胖,结婚、生孩子以后就胖了。。。其实,多吃少动只是引起你肥胖表面的、部分原因。比如,就像身高跟生长激素水平有关一样,每个人调节脂肪产生和消耗的酶和激素的水平不同,在不同年龄、不同地域、不同时期的人群中也不同。从演化生物学角度来说,肥胖是环境和基因错配的结果。04总结超重有害健康,肥胖就是疾病。肥胖不是你的错,却是你必须严肃对待的难题。当你第一次或者再次决定减肥前,建议你先看一下这张图(图4),然后再决定自己下一步应该怎么做。许多情况下,你应该寻求医生的帮助。你需要真正认识自己,及时就医,科学减重,实现“一瘦解千愁”。参考资料中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南.人民卫生出版社. 2006Gut-Brain Cross-Talk in Metabolic Control. Cell. 2017Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years. N Engl J Med. 2017.Association of BMI with overall and cause-specific mortality: a population-based cohort study of 3.6 million adults in the UK. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018.伦道夫·M·尼斯,乔治·C·威廉斯.我们为什么会生病.湖南科学技术出版社. 2018王立铭.吃货的生物学修养:脂肪、糖和代谢病的科学传奇.清华大学出版社.2016
超声介入技术10月12日甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识(2018版)中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组,中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会,中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会,中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会,中国抗癌协会肿瘤介入专业委员会,中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会。摘要:热消融作为肿瘤的治疗方法之一,已在多个实体脏器(肝脏、肾脏等)肿瘤领域取得令人满意的疗效。然而国内外对于其在甲状腺结节及颈部转移性淋巴结的临床应用中仍然有很大的争议。近几年国际上有多个相关学术组织发表了甲状腺结节的热消融治疗共识。国内2015年浙江省抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会也发表了“甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗浙江省专家共识(2015版)”。为进一步严格规范热消融技术在甲状腺肿瘤中的应用,由中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组联合其他相关学术组织,多次组织专家研讨,几经易稿,初步达成共识,制定了“甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识(2018版)”。关键词:结节性甲状腺肿;甲状腺肿瘤;消融技术;共识;指南中图分类号:R736.1 文献标识码:A 文章编号:1004-0242(2018)10-0768-06doi: 10.1173 5/j.issn. 1004-0242.2018.10.A006Expert Consensus on Thermal Ablation for Thyroid Benign Nodes,Microcarcinoma and Metastatic Cervical Lymph Nodes(2018 Edition)Thyroid Tumor Ablation Experts Group of Chinese Medical Doctor Association,Chinese Association of Thyroid Oncology ,Interventional Ultrasound Comruittee of Chinese College of Interventionalists,Tumor Ablation Corumittee of Chinese College of Interventionalists ,The Society of Interventional Therapy of China Anti-Cancer Association,The Society of Minimally Invasive Therapy in Cancer of China Anti-Cancer AssociationAbstract:As one of treatment options for cancer.thermal ahlation has satisfactory effects on many types of solid tumors (such as liver and renal cancers). However,its clinical application for the treatment of thyroid nodes and metastatic cervical lymph nodes is still under dehates in China and abroad. In 2015,the "Expert consensus on thermal ahlation for thyroid benign nodes , mic:rocarcinoma . and metastatic cervical lymph nodes (2015 edition)" , was released by the Thyroid Cancer Committee of Zhejiang Anti-Cancer Association. To f'urther standardize the application of thermal ahlation for thyroid tumors ,the Thyroid Tumor Ahlation Experts Group of Chinese Medical Doctor Association had organized many seminars and finally came to the consensus to formulate the "Expert Consensus on Thermal Ablation for Thyroid Benign Nodes,Microcarcinoma and Metastatic Lymph Nodes (2018 Edition)".Key words : nodular goiter;thyroid neoplasms;ahlation techniques ;consensus ; guideline通讯作者:葛明华,E-mail:geimh@zjcc.org.cn徐栋,E-mail:xudong@zjcc.org_cn滕皋军,E-mail:gjteng@vip.sina.com注:本文来源于《中国肿瘤》2018年第27卷第10期10写留言
甲状腺微波消融治疗是在局部麻醉后,在超声引导精确定位下的将微波细针穿刺入病灶内,通过高温加热作用引起病灶组织发生局部凝固性坏死。整个过程只需几分钟,最终坏死组织被机体吸收,从而达到微创局部灭活病灶的目的。传统外科切除术需要全身麻醉、创伤大、会留疤,住院时间也比较长。而现在,通过超声介入微波消融,则避免了这些问题。但也并非所有甲状腺结节患者都适用于这项手术。综合国内外文献及相关指南中指出,目前甲状腺微波消融术适应证主要为:1)超声提示良性且细针穿刺证实为良性的结节,有以下情况者,可考虑消融术:a)影响患者颈部美观,且有强烈的美容需求,拒绝外科手术者;b)结节本身较小,可随访观察,但因患者思虑过重,影响正常生活者;c)患者合并内科疾病,难以耐受全麻手术者;2)对于不能耐受外科手术的甲状腺癌患者,术后出现复发、患者拒绝接受重复外科手术,也可通过微波消融手术控制病情发展,延长患者的生命。
这是1例小肠间质瘤患者术后复发的病例。患者在5年前行小肠间质瘤(高危)切除术,术后未接受正规治疗及定期随访,去年体检发现腹腔多发占位。然后予甲磺酸伊马替尼治疗6月后,再行腹腔镜探查,并行手术切除。图片所示为切除的肿瘤。通过这个病例,说明正规治疗很重要,定期随访也很重要。
第一节 胃癌化学治疗理论基础与原则一、胃癌的化学治疗概况 手术仍然是根治胃癌的最有效方法,但大部分患者(60 %~70 %) 在症状出现之前就已经有了局灶转移或邻近重要器官的转移,使得手术切除变得困难
病例:患者男性,55岁,因“上腹部饱胀不适5月余,进食后呕吐半月余”于2007年3月19日入院。病人14年前曾因“食管下段癌”在外院行经胸近端胃+食管下段切除+食管残胃吻合术。入院前胃镜检查示:胃窦癌伴幽门梗阻。入院查体:生命体征正常,形体消瘦,中重度营养不良,左胸部第七肋间可见一长约25cm切口疤痕,腹部平软,未扪及肿块。患者有慢性乙型肝炎病史20年,腹部超声检查肝脏有肝硬化征象。血常规检查示:WBC 2.37×109/L,RBC 3.03×1012/L,HGB 101 g/L,肝功能检查示:总蛋白51g/L,白蛋白 29 g/L,前白蛋白 77 g/L。经充分术前准备,于2007年4月6日在全身麻醉下行经胸腹联合切口探查术。探查见原食管胃吻合口位于主动脉弓下方,残胃上提,大部位于胸腔,与脾脏、膈肌及周围组织紧密粘连,残胃窦部可见一肿块,大小约4×3×2cm3,穿透浆膜层,堵塞幽门管。因分离粘连过程中渗血较多,遂于术中行残胃远端部分切除、残胃空肠Roux-en-Y吻合术。清扫原幽门上、幽门下、小弯处、肝十二指肠韧带淋巴结及胃网膜右动静脉周围淋巴结,保留胃网膜右动静脉主干及支配近端胃的末端两支爪牙支。手术持续5小时,术中出血约1000mL。术后病理检查示残胃低-中分化腺癌,肿瘤浸润胃壁全层,浆膜面见癌结节形成,清扫之淋巴结(2/16)转移,病理分期为T3N1M0。患者术后恢复顺利,于2007年4月17日出院。随访6个月,患者生存。讨论:临床上对于发生于代食管胃的胃癌,通常多采取全胃切除加周围淋巴结清扫术。由于食管下段切除后,胃上提至纵隔,易形成广泛粘连,导致再次手术切除全胃过程中,分离粘连范围大,创伤重,出血多,手术持续时间长,对患者打击大,术后恢复差,并发症多,住院时间延长[1]。因为此类患者肿瘤多位于胃窦,对于肿瘤处于较早期或虽处于局部进展期但一般状况较差的部分患者,仅切除远端胃而保留近端胃,可使手术范围缩小,从而减少术中出血,缩短手术时间,减轻手术创伤对患者的打击,是一个合适的选择。胃的血管供应主要有胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉、胃网膜右动脉、胃短动脉等及其伴行静脉。该患者在食管下段癌的手术治疗过程中,除胃网膜右动脉外的其余血管均已被切断。据文献报道如切除远端残胃且不保留该支血管可导致近端残胃粘膜缺血坏死[2]。因此,在再次手术中切除其远端胃而保留近端胃,则胃网膜右动静脉必须予以保留以维持近端胃的血供。对于本例病人,我们采取切除远端残胃而保留近端残胃的手术方式,为维持近端残胃的血供,保留了胃网膜右动静脉主干及其支配近端胃的末端两支爪牙支。此种手术方式国内未见报道,国外也仅见报道二例[3]。Motoyama等报道的这两例病例均为发生于食管癌以胃代替食管术后的胃癌病人,一例患者为高分化腺癌,肿瘤仅侵及粘膜下层,予以经腹部切口切除远端胃并清除胃网膜右周围淋巴结而保留胃网膜右血管,患者术后生存4年;第二例患者则为低分化腺癌,浸润至粘膜层,肿瘤位于食管裂孔水平,因此行经胸腹联合切口切除远端胃,而未行淋巴结清除。小结:我们认为,保留胃网膜右血管的远端胃切除术,适用于两类发生于代食管胃的胃癌病例:一类是肿瘤仅侵及粘膜或粘膜下层的早期胃癌,其中侵及粘膜者因无淋巴结转移,可无须清除胃网膜右血管周围淋巴结;而浸润至粘膜下层者,则可能出现淋巴结转移,故需清扫该区域淋巴结。第二类是肿瘤已属局部进展期但一般状况差、不适宜进行大范围长时间手术的患者。本例患者即属于这一类。该术式优点是手术分离粘连范围小,术中出血少,手术持续时间短,对患者创伤打击轻,因而术后恢复快,可能出现的并发症少,住院时间相对缩短;但要与周围组织分离而保留胃网膜右动静脉主干及其末端属支,操作要求耐心细致,难度较高。参考文献:1、Motoyama S,Kitamura M,Kamata S,et al.Severe aspiration pneumonia after surgery for reconstructed gastric tube cancer treated with extracorporeal support.Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 1999;47:394-7.2、 Yoshida T,Nagahama T,Maruyama M,et al.Endoscopic comparison of two cases:distal resection of reconstructed gastric tube.Hepatogastroenterol 2002;49:371-4.3、 Motoyama S,Saito R,Ocuyama M,et al.Treating gastric tube cancer with distal gastrectomy preserving the gastroepiploic artery.Ann Thorac Surg 2006;81:751-3.
【关键词】 腹部软组织肉瘤 腹膜后肿瘤 恶性肿瘤【摘要】 目的 总结腹部软组织肉瘤 (abdominal soft-tissue sarcoma,aSTS)的临床治疗经验,探讨腹部软组织肉瘤的病理类型、发病特点及手术方式对预后的影响。 方法 对126例腹部软组织肉瘤,根据不同的病理类型.发病年龄和手术情况.进行回顾性分析。 结果 本文126例病人中,113例为原发病例,13例为在外院手术后复发到我院治疗。未行手术治疗9例,行手术治疗117例,其中有一例为肿瘤破裂后出血于急诊行手术治疗。手术治疗中行单纯肿块切除63例(50% 63/126),其中完全切除肿块42例(66.7% 42/63),不全切除21例(33.3% 21/63);行单个脏器联合切除手术32例(27.0% 32/126),其中完全切除肿块25例(78.1% 25/32),不全切除7例(21.9% 7/32),行多个脏器联合切除13例(占10.3% 13/126),完全切除12例(92.3% 12/13),不全切除1例(7.7% 1/13)。所有病例均有病理诊断明确性质。 结论 腹部软组织肉瘤的临床表现,组织学类型多样,多累及脏器、血管,外科治疗复杂。不同组织学类型及肿瘤是否完全切除,是影响腹部软组织肉瘤预后的重要因素。Clinical analysis of 126 cases of abdominal soft-tissue sarcoma.Xue Xuchao Fang Guo-en Lu Zhengmao【Key words】 soft-tissue sarcoma, (STS) malignant tumor Retroperitoneal, Tumor(RPT) abdomen【Abstract】 Objective To summarize the experience of management for abdominal soft-tissue sarcoma, discuss the pathological types, characters of diseases and methods of operation influencing effects of prognogsis Methods one hundred and twenty nine cases of abdominal soft-tissue sarcoma were submitted to a retro- spective study Results Among the 126 cases ,113 cases were primitive the other 13 cases were recurrent after operation in other’s hospital. Apart from 9 cases which were not operative,there were 117 cases were under operation while one of these cases was perform in emergency for bleeding of the tumor. Among all the operative cases: 63 cases(50% 63/126)were resected the tumor only, in which 42 cases (66.7% 42/63)were radical,21 cases(33.3% 21/63) were partial. 32 cases(27.0% 32/126) were resected both the tumor and single organ, in which 25 cases(78.1% 25/32) were radical, 7 cases(21.9% 7/32) were partial. 13 cases(占10.3% 13/126) were resected both the tumor and multiple organs, in which 12 cases(92.3% 12/13) were radical, 1 case(7.7% 1/13) was partial. All these cases had been identified by pathology Conclusion The clinical manifestations,histological types of abdominal soft-tissue sarcoma’s are manifold, they frequently involve organs and vessel, and surgical treatments are complex.Different histological types and the tumor whether to be remove completely are the important factors that influencing the prognosis.腹部软组织肉瘤的发病率低,起病隐匿,发现时肿瘤常常已生长巨大,且肿瘤的手术完整切除率较低,术后复发率高。鉴于此种情况,收集我院1995年3月至2006年9月诊治的腹部软组织肉瘤126例,主要是腹膜后肿瘤,不包括发生于腹腔或腹膜后脏器及良性的软组织肿瘤。根据不同的病理类型、发病年龄和手术情况,进行回顾性分析,采用对比的方法,结合文献,探讨腹部软组织肉瘤的病理类型、发病特点及手术方式对预后的影响。1.一般情况收集长海医院1995年3月至2006年9月诊治的腹部软组织肉瘤126例,主要发生部位为腹膜后间隙。其中男性67例,女性59例,男女比例为1.14:1。以脂肪肉瘤发病最多为44例(34.9%),其余主要为平滑肌肉瘤24例(19.0%),恶性纤维组织肉瘤13例(10.3%),神经纤维肉瘤9例(7.1%)(见表一)。2.临床诊断 腹部软组织肉瘤的诊断主要依靠病史,体格检查,影像学检查和病理检查。临床表现为腹部包块89例,占70.6%(89/126);腹痛、腹胀57例,占45.2%(57/126);腰背痛17例.占13.4%(17/126),下肢水肿7例,占5.6%(7/126)。平均病程为6个月(27天~54个月)。术前体格检查89例发现腹部包块,包块平均大小为14cm(3-30cm)。术前行腹部B超检查126例,行CT检查92例,其中2000年以后入院的患者均行CT检查。所有病例均有术后病理学诊断或肿块穿刺活检病理学诊断。组织学来源为:间叶组织来源(101例),神经组织来源(21例),生殖胚胎源性(2例)及未分类肿瘤(2例)。(见表-1)3.临床治疗126例病人中,113例为原发病例,13例为在外院手术后复发到我院治疗。未手术治疗9例(3例术前有广泛远处转移,6例患者年龄较大,合并基础疾病多,一般情况较差,不能耐受手术),行手术治疗117例,其中有一例为肿瘤破裂后出血于急诊行手术治疗。手术病人中肿瘤未能切除仅行剖腹探查术取活检的9例(占7.1%);行单纯肿块切除63例(占50%),同时行单个脏器联合切除手术32例(占25.4%),包括:十二指肠部分切除2例,脾脏切除5例,结肠部分切除5例,小肠部分切除5例,肾切除10例,输尿管部分切除1例,单侧卵巢切除1例,肝部分切除2例,膀胱部分切除1例等。另有行多个脏器联合切除13例(占10.3%),其中包括行大血管部分切除并人造血管移植3例。术中平均出血1 350 (100-8000ml),其中43例(38.7%)的出血量>1 000 m1.计1 000~2 000 ml者23例,>2 000 ml者20例。表-1组织来源分类例数 复发例数间叶组织来源(101)神经组织来源(21)生殖胚胎源性(2)未分类肿瘤(2)脂肪肉瘤平滑肌肉瘤恶性纤维组织细胞瘤肌纤维母细胞瘤恶性淋巴管瘤硬纤维瘤恶性血管外皮瘤侵袭性血管黏液瘤横纹肌肉瘤恶性间皮瘤骨外骨肉瘤神经纤维肉瘤恶性神经鞘瘤副神经节瘤神经母细胞瘤恶性畸胎瘤精原细胞瘤未定性恶性肿瘤44 1824 1013 36 14 24 03 21 11 01 11 19 25 04 13 01 01 02 14.结果4.1 在本组126例病人当中,以脂肪肉瘤发病最多为44例(34.9%),其余主要为平滑肌肉瘤24例(19.0%),恶性纤维组织肉瘤13例(10.3%),神经纤维肉瘤9例(7.1%)。患者的发病年龄为l4~77岁,平均发病年龄为49岁,其中发生于3l~7O岁人群者共106例(84.1%),其中以5l~6O岁者最多,为37例(29.4%),41~50岁次之,为29例(23.0%)。手术治疗中行单纯肿块切除63例(占50%),其中完全切除肿块42例(66.7%),不全切除21例(33.3%);行单个脏器联合切除手术32例(27.0%),其中完全切除肿块25例(78.1%),不全切除7例(21.9%),其中有4例患者为外院手术后肿瘤复发入我院再次手术时行肿块+单个脏器联合切除;行多个脏器联合切除13例(占10.3%),完全切除12例(92.3%),不全切除1例(7.7%),其中有3例患者为外院手术后肿瘤复发入我院再次手术时行肿块+多个脏器联合切除(见表-2)。术后病理提示肿瘤的平均大小为17cm (3-42cm),肿瘤最大径>20cm的有24例,15-20cm的有65例。本组围手术期未有死亡病例,主要并发症有肠梗阻4例,腹腔积液4例,肠瘘3例,腹腔出血2例,胰瘘1例,下肢深静脉血栓1例,髂血管损伤1例。 表-2手术方式例数完全切除(%)不全切除(%)单纯肿块切除单个脏器联合切除多个脏器联合切除63321342(66.7%)25(78.1%)12(92.3%)21(33.3%)7 (21.9%)1 (7.7%)4.2 随访情况 因本组病例中以外地人居多,故除本市及部分因局部复发而再次就医者外,共计随访77人。随访时间为3个月-5年,平均23个月。在所有随访病人当中,完全切除者51人,术后复发22人,复发率为43.1%,平均复发时间为19个月(5-45个月);不全切除者26人,术后复发21人,复发率为80.8%,平均复发时间为9个月(3-27个月)。除术前有3例发生远处转移未行手术治疗,术后复发的病例当中有5例发生远处转移,主要发生转移部位为肝、肺。5.讨论5.1 腹部软组织肉瘤主要是指发生于腹膜后潜在间隙的软组织肉瘤,主要是发生于纤维组织、脂肪组织、平滑肌组织、横纹肌组织、间皮组织、滑膜组织、血管和淋巴管等组织的恶性肿瘤,由于腹膜后间隙较大,肿瘤生长部位深在,周围器官多,多于肿瘤生长至较大后累及周围脏器出现非特异性临床表现就诊。在美国,软组织肉瘤仅占每年新发恶性肿瘤的1%,其中约15%来源于腹膜后。[1] [2]腹部软组织肉瘤的组织学来源主要为:间叶组织来源,神经组织来源,生殖胚胎源性及未分类肿瘤。根据本文的资料显示:男女比例为1.14:1。以脂肪肉瘤发病最多为44例(34.9%),其余主要为平滑肌肉瘤l8例(14.2%),恶性纤维组织肉瘤13例(10.3%),神经纤维肉瘤9例(7.1%),平均发病年龄为49岁,发生于3l~7O岁人群者共93例(83.8%),其中以5l~6O岁者最多,为31例(27.9%)。与国内外文献报道情况基本相同[2]。5.2 腹部软组织肉瘤与上皮来源的恶性肿瘤相比,大多存在恶性程度相对低,极少发生淋巴结转移,局部复发率高,远隔转移少的特点。肿瘤的性质及手术完全切除与否是目前比较公认的提高腹部软组织肉瘤的预后,减少复发的重要指标。因此凡是术前诊断为腹部软组织肉瘤或腹膜后肿瘤的无论肿瘤大小、是否侵犯周围脏器,只要无明显手术禁忌证,均应争取早日行剖腹探查,并尽量完整切除肿瘤。由于腹部软组织肉瘤易侵犯周围脏器及大血管,手术难度大,但对于那些不能完全切除肿瘤的患者也应行大部分切除,尽可能多的减轻肿瘤负荷,残留的肿瘤部分或肿瘤包膜可予电刀烧灼;对于复发病例,并已有腹腔脏器转移或腹膜广泛转移,在尽可能多切除转移结节的情况下可行腹腔温热化疗。然而腹部软组织肉瘤即便是完整切除,仍存在较高的局部复发率,结合本文的资料及我院的一些治疗经验,在此浅谈一下。一, 5.3手术前的准备目前随着影像技术的发展,在多数医院B超、CT已成为了医疗检查的常规手段,MRI也有广泛的应用。在我院的111例病例中:行腹部B超检查111例,行CT检查88例,其中2000年以后入院的患者均已行CT检查,因此腹部软组织肉瘤的定位诊断并不困难。然而决定肿瘤能否手术,或手术中能否完整切除的主要因素是有无重要解剖结构受累及范围,而非肿瘤的大小,在我院21例肿瘤最大径>20cm的患者中,严重侵犯重要脏器或血管的为12例,其中完整切除的为4例,其余9例未侵犯或侵犯范围较小的患者中有8例患者得到了完整切除。完善的术前准备也就尤为重要了,除一些常规术前检查外,还应重点解决以下问题:①肿瘤与周围脏器的关系:由于肿瘤多是膨胀性生长,早期多无明显临床症状,生长至较大后易对周围组织产生挤压,使其发生移位。因此术前通过CT或MRI检查仔细了解肿瘤与周围脏器的关系,如有肿瘤挤压甚或侵犯迹象,则需评估组织或脏器受影响的范围及功能状态。根据本组45例行联合脏器切除的病例当中最常见的合并切除脏器为肾脏和结肠,分别为14例和13例。因此要重视术前对双侧肾脏功能的评估,并应当在术前常规作好肠道准备。对术前显示输尿管可能移位较重的病例,可行IVP检查,并放置输尿管导管以防术中损伤。充分的术前准备才能为这些脏器成功的联合切除或重要脏器的保护提供保障。②肿瘤的定性诊断:腹部软组织肉瘤的术前定性诊断是比较困难的,并且对于大多数肿瘤而言,因其本身并无功能,只有少数神经内分泌肿瘤和异位嗜铬细胞瘤在围手术期可因分泌激素,使得机体的神经或体液平衡的改变而被诊断。若术前缺乏重视,会给手术带来极大的风险。因此,对于合并有恶性高血压等症状的腹膜后肿瘤病人术前应请内分泌科、麻醉科会诊,尽可能地降低围手术期风险。③ 肿瘤的血供情况及其与周围大血管的关系:术前应行增强CT或血管重建检查,了解腹膜后大血管有无受累及其受累程度.进一步评估手术的可行性:必要时行血管造影检查(DSA),了解肿瘤血供情况及与周围重要血管的关系,可同时对供应肿瘤的血管行栓塞术或动脉化疗,达到减瘤的效果,提高肿瘤切除的成功率及减少术中出血。④ 准备充足的血源,作好血管切除和重建的准备:腹膜软组织肉瘤多数位置深在,肿块巨大,常累及周围重要脏器及大血管,术中剥离创面较大,渗血往往较多.应准备充足的血源,在本组105例手术患者当中出血量在100-8000ml,其中43例出血量>1000ml,计1 000~2 000 ml者23例;>2 000 ml者20例。大血管受累常常导致手术难度大,肿瘤无法完整切除的主要原因。与有经验的血管外科医生合作为大血管的切除吻合技术提供了保障,则可大大提高手术完整切除的成功率。5.4手术当中的处理腹部软组织肉瘤发病部位的特殊性要求手术术野的暴露要充分,切口要足够大,必要时可添加辅助切口,腹部正中切口,因其有利于上下延伸或加做左右横切口,是较为理想的切口。对于软组织肉瘤每次复发其恶性程度往往有上升的趋势,因此手术应尽可能完整切除肿瘤,同时遵循无瘤原则,避免肿瘤破裂。若肿瘤发生破损,无论是自发性还是医源性破损,均会导致肿瘤细胞的播散和种植,增加了复发的可能。手术时应由易到难、由周围至中央.沿肿瘤的假包膜进行分离,并尽可能的完全切除假包膜,围绕肿块反复进行分离,钝性与锐性交替进行,术中彻底止血非常重要,只有在视野清晰的情况下,才连续分离某个部位,如此的离心式分离可避免大血管尤其是肉瘤包膜血管以及关键部位的损伤。肿瘤侵犯腹膜后脏器者可考虑联合脏器切除术。肿瘤侵犯大血管是手术的难点,但不应成为手术的禁忌,应依据血管受侵的部位及程度决定是否手术或手术切除的范围。血管壁部分切除在不影响血流通畅度前提下可直接修补(<1/3周径),如超过1/3往往需要行补片成型术等。短段血管切除在无张力情况下可行对端吻合,否则均应行血管移植。需同时切除肿瘤侵犯邻近器官时,手术的步骤应是阻断血管远近端后再完全游离肿瘤或需要切除的器官,最后才切除血管,而在重建过程中,先要重建血管,随后重建器官,最大限度减少脏器缺血及淤血时间;动静脉均需重建时,一般先静脉、后动脉。本组资料显示术中切除髂总动脉1例(人工血管移植),下腔静脉2例(人工血管移植),双侧髂内静脉结扎2例,术后均未发生严重并发症。5.5病理类型与复发本文资料显示,脂肪肉瘤与平滑肌肉瘤的局部复发率较高,分别为(39.5%)和(40%),且该两类肿瘤是腹部软组织肉瘤的主要病理类型,占所统计病例的43%。目前已有文献报道影响腹膜后肿瘤手术后复发的确定性因素中,脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤就是易于复发的确定性因素之一[3],因此应当重视该两类肉瘤的外科治疗,提高手术的完全切除率,尤其是对脂肪肉瘤的起源部位的完整切除,若其为肾脂肪囊来源的,则应当联合切除同侧肾脏。此外骨外骨肉瘤因其恶性程度高,易于发生早期复发,在本文资料中的1例骨外骨肉瘤患者于手术完全切除后3月内再次复发,复发时肿瘤已生长至15x12x8cm。而对于恶性血管外皮瘤,因其发生部位多在大血管上,周围血供丰富,本身易发生早期血行转移,或手术过程中对肿瘤的挤压易引起肿瘤细胞的局部残留,在本资料中,3例恶性血管外皮瘤中有2例发生了复发,时间分别为5个月和9个月。同时,有文献报道,易发生远处转移的肿瘤病理类型有平滑肌肉瘤及神经母细胞瘤,本文资料中,5例术后复发并发生远处转移的病例当中有3例为平滑肌肉瘤。虽然绝大部分的腹部软组织肉瘤患者的明确诊断都是通过手术后的病理检查得来,但是对于外科医生结合手术中的实际情况,根据不同病理类型对患者的术后康复及复查提供建议时有确实的意义,尤其是对于术后复发病例,此前已有了明确病理诊断,为再次手术的治疗方案提供了重要的参考价值。5.6 肿瘤复发后再手术的问题关于恶性腹部软组织肉瘤的预后已有文献报道:肿瘤完全切除者总体的1、3、5年生存率分别为:90.5% 、73.2% 、53.6%,恶性腹部软组织肉瘤部分切除者的1、3、5年生存率分别为70.6% 、32.0%、5.7%(P<O.O1) [4]。腹部软组织肉瘤预后主要是与局部复发率密切相关,目前对于复发率,文献报道不一,但高达49%~88%, 中位复发时间18个月[5] [6]。本组病例中,完全切除者42人,术后复发19人,复发率为45%,平均复发时间为22个月(7-45个月);不全切除者21人,术后复发15人,复发率为78.9%,平均复发时间为9个月(3-27个月)。复发的34例患者中再手术者共30例,其中行2次手术者l9例,3次手术者8例,4次手术者2例。因此,对复发性腹膜后肿瘤病人再次手术对于延长生命,缓解症状有着重要的意义,只要无特殊禁忌,对于复发的病人均应再次手术治疗。然而对于再手术的患者,因正常解剖结构被破坏,腹腔粘连严重,手术难度进一步加大,更应注重术前的评估及充分做好手术方案的准备,再手术时仍应遵守肿瘤完整切除的原则,并仔细分离腹腔粘连。1. Jemal A, Tiwari RC, Murray T, et al. Cancer statistics, 2004. CA Cancer J Clin. 2004;54:8-29.2. Pisters PW. Soft tissue sarcoma. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al, eds. Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. New York:Springer; 2001.3、张如明,滕胜,主编.软组织肉瘤现代外科治疗【M】.天津:天津科技出版社.2001.2-44、郑 伟 罗成华、蒋彦永等.原发性腹膜后肿瘤352例术后复发多因素分析.[J]人民军医,2004 47(5) 261-2625、陈凛,李荣,石怀银,等.原发性腹膜后肿瘤600例临床研究『J].中国肿瘤,2003,12(10):611-6136、李玉坤,蒋彦永,宋少柏等.原发性腹膜后肿瘤的手术治疗[J].中华外科杂志,1993,31(4):243
重度肥胖、中枢性尿崩症、多囊卵巢综合征、2型糖尿病、肝硬化、门脉高压症、脐疝……集如此多的慢性疾病于一身的患者,却是一位仅二十八岁的女士,这其中大部分的疾病,已经伴随蔡女士20余年,严重影响了她的身体健康和生活质量。其实,蔡女士身上大部分的疾病,都与她的肥胖有关。而肥胖本身,早在1948年,就被世界卫生组织确定为一种慢性代谢性疾病。更为严重的是,肥胖可以导致一系列合并症,包括糖尿病、高血压病、脂肪肝、冠心病、脑卒中、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、银屑病及骨关节炎等。据统计,我国以肥胖为基础的代谢综合征患者达到了9000万。“我从小就胖。对于一个女生而言,瘦是梦想。可十多年来,节食、运动、改变生活方式以及药物治疗,均以失败告终。反而随着年龄的增长,出现了更多的合并病。”蔡女士告诉记者。蔡女士的母亲告诉记者,去年秋天,女儿住进沪上一家开展减重手术的大型综合医院,准备接受手术治疗。但是在常规的术前检查当中,显示她已经出现了非酒精性脂肪性肝病,并引起了严重的肝硬化和门静脉高压症。作为人体当中最重要的脏器之一,肝脏一旦出现硬化,随着疾病的进展,会带来肝功能的异常,进而影响到人体的蛋白质、脂肪代谢、凝血功能,有的病人还会因为肝硬化合并的食道胃底静脉曲张破裂出血而死亡。这类患者接受腹部大手术的话,死亡的风险比没有肝硬化的患者高10倍。正是因为担心蔡女士行减重手术时可能会出现的巨大风险,这家医院中止了蔡女士的手术。“哪怕有一丝活下去的希望,我们也想试试。”不甘心的蔡女士和妈妈又辗转来到了长海医院胃肠外科申晓军教授门诊。“患者当时身体情况存在较高手术及麻醉风险,手术难度很高。”申晓军告诉记者。作为国内第一家开展减重手术的中心,为了确保蔡女士在围术期的顺利治疗,胃肠外科邀请了放射介入科、麻醉科、肝胆胰外科、内分泌科等多个学科的专家教授对蔡女士进行会诊及病情评估。在充分准备之后,蔡女士在1月7日接受了腹腔镜袖状胃切除+脐疝修补术。在各科室专家的共同配合下,手术取得了圆满成功。据了解,患者术后当天转入中心ICU进行监护治疗。术后第1天病情稳定后转回了普通病房。术后第4天,蔡女士就出院回家了。术后两周已经成功减重20斤,脸上泛起了久违的光泽。胃肠外科副主任医师申晓军介绍,减重手术有多种方式,越来越多的专家和机构采用袖状胃切除手术,简称缩胃手术。手术后,患者的消化功能会发生巨大变化,早期进食量和食欲会明显下降,随后从消化道到大脑的功能也会逐步发生改变,从而达到稳定持续的减重效果。许多人在手术后爱上了运动,饮食习惯发生了积极的变化,更重要的是,糖尿病、高血压、打鼾、月经不调等等合并症也随着减重手术一并“带走了”。减肥需要个体化的科学治疗。与节食、运动等行为疗法和药物治疗不同,减重手术往往是重度肥胖和代谢综合征患者最后的选择。作为国内最早开展减重代谢手术的科室,长海医院胃肠外科是我国减重外科的奠基人郑成竹教授长期耕耘的地方。在现任学科带头人印慨教授的带领下,经过近二十年的不懈努力,长海医院减重手术的临床及基础研究方面均走在国内前列。印慨教授表示:“中国现在是肥胖大国,糖尿病大国,而目前人们对手术减重的接受度仍然不高。实际上,现在我们的技术已经非常成熟,手术的风险与术后并发症都会控制在可控的范围内,希望大家还是要重视肥胖以及引发的一系列问题,科学、健康地减重。”
超声是诊断甲状腺结节病情的有效手段,传统的触诊对医生的医术和经验要求很高,所以结节发现率相对较低,而高分辨率超声的运用,让结节的检出率提升至68%,帮助很多患者及早发现和治疗甲状腺结节。甲状腺结节超声:六类分级帮您准确断病甲状腺结节超声检查TI-RADS分级一般将结节分为6级。0级:临床疑似病例超声无异常所见,需要追加其它检查。1级:阴性,超声显示腺体大小、回声可正常,无结节、亦无囊肿或钙化。2级:检查所见为良性,恶性肿瘤风险为0%,均需要临床随访。3级:可能良性,恶性肿瘤风险为<2%,可能需要穿刺活检。4级:恶性的可能比例为5~50%需要结合临床诊断!5级:提示癌的可能性最大,>95%6级:细胞学检出癌症。确诊为癌!甲状腺结节的B超检查具有方便、快捷、简单、无创伤等优势,对于甲状腺结节的诊断和病情了解具有重要意义,当TI-RADS分级4级以上就要注意了,一定要配合医生明确结节的良恶性,再进行针对性的治疗,避免病情加重甚至恶化。