哈尔滨医科大学附属肿瘤医院泌尿外科科普号

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大体积肾血管平滑肌脂肪瘤（10厘米及10厘米以上），女性发病率是男性的两倍，约0.22%，有两种类型，一种是单纯散发性，另一种作为多发性结节硬化症的表现之一。容易出现自发性破裂或外力诱发破裂，一旦破裂可能出现疼痛，感染，甚至休克。一旦破裂，保肾的可能性也降低，并且增加了手术难度，因此适时治疗很重要。传统的手术多采用开放手术，切口及创伤较大，恢复较慢，采用经腹腹腔镜治疗，具有精细解剖，减少出血，除了做几个小“洞”外，采用较小的切口即可取出标本完成手术，近日我们又完成了一例用腹腔镜保肾手术切除多个肿瘤的病例，最大的约16厘米。哈尔滨医科大学附属肿瘤医院泌尿外科滕立臣

对于大体积肾癌（10厘米及10厘米以上），因为随着肿瘤体积的增大，其占位效应及具有侵袭的特性，与周围的器官及组织关系紧密，手术难度较大，副损伤的可能性较大，传统的手术多采用开放手术，切口及创伤较大，恢复较慢，近日多例的大体积肾癌，我们采用了经腹腹腔镜治疗，具有精细解剖，减少出血，除了做几个小“洞”外，仅需要略小于肿瘤横径的切口即可取出标本完成手术的优点，患者术后无明显疼痛感，第一日即可下床活动和进水，术后2到3天即可拔除引流管和进食，特别适合大体积的肾癌及体型肥胖的患者，这种手术方式也是发达国家常采用的术式。

患者为中年男患者，主要症状是间歇性发热，经抗炎治疗发热症状消失，无明显高血压及乏力症状，检查CT发现右肾上腺区有一长径约10厘米近圆形肿物。其余无明显阳性发现。经过准备后，为了减少创伤和快速恢复，我们采用经腹腹腔镜手术切除肿瘤，术中发现肿物与下腔静脉，十二指肠及右肾上极及腰大肌紧密粘连，特别是与腰大肌，没有明确的界限，术中保护好周围脏器，但不得不切除部分腰大肌，才否则难以将肿瘤切除。尽管手术难做，但保证了小的切口，患者术后恢复很快，第一天即可下床活动，无明显疼痛及其他不适。

今天看到2020年1月29日发表在在《欧洲泌尿外科》杂志刚刚发表的一篇文章，主要内容是肾癌手术治疗后远期复发因素。该研究纳入了1943名手术治疗的肾癌的患者，均是局限性肾癌患者，进行了长达5年的随访，目的是探讨复发率及复发因素。其中共有730名患者出现了复发，在 术后0, 12, 24, 36, 48和60个月的累积复发率分别是 31%, 26%, 19%, 16%, 19%和20% ，主要的复发因素是高的病理分期和分级，以及淋巴结阳性的患者。从这篇文章中我们至少可以得到这样的信息：1）肾癌的复发率仍比较高；2）即使术后5年了仍有20%的复发率，因此即使术后5年以后也应坚持影像学复查；3)特别是对于高病理分期和分级以及淋巴结阳性的患者，更应得到重视。而另一篇在2020年1月28日发表在《泌尿实践》专门说明了肾根治切除术或肾部分切除术后选择随访的方法，常用的有超声、CT和核磁共振。但是通过800例病人的随访发现在19%的复发人群中，超声检查仅能发现其中的5%。有10%的病例在超声检查中漏掉。因此对于肾癌术后的复查建议选择CT和核磁共振。基于漏检率高而不选超声。这可能与超声的成像特点，如软组织间的层次在超声波下难以准确区分和检查者间的差异导致。而这一点并未在各大指南中阐明，包括NCCN和AUA，也包括我们中国的泌尿外科诊疗指南。参考文献1.2. story of the weekPublished in Urology Journal Scan / Research：Urology Practice · January 28, 2020The Limited Usefulness of Ultrasound Surveillance After Radical and Partial Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma

患者为一中年女性，因体检发现右侧腹膜后有一巨大占位性病变，长径10厘米，体感无明显不适，查体可触及右腹部包块。磁共振显示右侧腹膜后有一10*9*8厘米占位，与右肾、肝脏、胆囊下腔静脉及十二指肠关系密切。我们采用经腹腹腔镜辅助完整切除肿瘤，术中发现肿瘤巨大，除上述脏器外，还与肾动静脉紧邻，需充分游离，无任何副损伤，保留了其紧邻的各脏器。术后病理回报间叶源性肿瘤，符合平滑肌瘤。 术前 术后

近日本人对一例大体积前列腺的患者行腹腔镜前列腺癌根治术。病例介绍患者为在常规体检时发现血清总PSA>40ng/ml，在我院行磁共振检查发现前列腺外周带有占位，前列腺穿刺活检经免疫组化证实为前列腺腺癌，gleason: 3+4，磁共振显示前列腺右侧外周带有低信号占位，前列腺增生，大小为755cm，临床诊断：前列腺癌（cT3aN0M0），治疗方案为腹腔镜下前列腺癌根治术。术中因前列腺体积较大，按照目前公认界定，大于80克即为大体积前列腺，本例患者为87.5克。并且部分突入膀胱，所以手术较困难，采用顺行和逆行相结合的方法切除前列腺，保留尽可能长的尿道做膀胱颈与尿道的吻合。个人体会对于大体积前列腺，只要分离得当，膀胱颈口也可以做到保留的很小。切口仅有6cm，刚刚能取出标本，患者恢复很快，术后第一日即可下床，第二日即可拔除引流管。术后第二日即排气并开始进食。

近日本人采用经腰腹腔镜保肾方法治疗了一例肾错构瘤破裂伴有肾周血肿的病例。效果良好，值得推广应用。病例介绍患者为年轻女性，因不慎跌伤疼痛检查发现右肾下极有一直径6cm占位，CT及彩超检查考虑为肾血管平滑肌脂肪瘤，并有肾周血肿。入院时已经是跌伤后10天。入院时还有中度贫血。根据病情决定采用上述方法治疗。术中见肾周筋膜与肾周脂肪囊及肾被膜融合一层，并呈盔甲样硬壳，与腰大肌及腹膜紧密粘连。锐性分离，显露肾轮廓，切开肾脂肪囊及肾被膜，显露和吸净血块，避免锐性器械碰触肾实质以及过多移动肾脏，因为稍一碰即可导致肾实质出血。显露肾蒂困难，只能采用零阻断方法。显露并切除肿瘤，电凝创面止血。对于未破裂的肾错构瘤目前多采用腹腔镜或开放手术行保肾治疗，报道较多。但对于已经破裂出血并且有肾周血肿的情况，采用这种方法较困难，很多情况下可能会考虑切除主要原因在于破裂后由于肾周血肿的炎性刺激使得肾与周围为组织广泛粘连，并且由于被膜下血肿会沿着肾被膜广泛蔓延至整个肾周，使肾被膜被剥离肾实质。缺少肾被膜保护的肾脏会变的异常脆弱，并且容易出血，因此增加了游离困难。尽管困难重重但几乎保留了完整的肾脏。术前术后拔管前 切除的肿瘤术后一周

患者为青年女性，无明显症状，自己触及右侧腹部巨大包块，下部达到盆腔，CT检查发现腹膜后肾周巨大占位，大小约23×19cm，血管造影示肿瘤内部有较大动静脉与肾相连，综合考虑后采用腹腔镜和腰部切口联合手术的方案，优点：1、明显缩小了切口，改善了术后美观效果；2、手术视野直观。采用腹腔镜找到肾动脉，为保肾做准备，然后直视下游离肿瘤，然后经腰部做一斜形切口，长约20cm，阻断动脉冷缺血条件下切除肿瘤相连的部分肾，并缝合肾脏，取出肿瘤。

患者为老年女患者，诉高血压，高血糖，向心性肥胖1年，伴有低血钾，体貌特征为典型的向心性肥胖，及头面部及躯干部肥胖，四肢瘦小，CT显示右肾上腺区占位，一部分位于下腔静脉后方肾静脉和肾动脉分别从肿瘤的前方和后方通过，由于肿瘤较大且位置刁钻，基本具备了肾上腺所有内分泌功能亢进的表现，考虑为恶性可能性大，手术风险极大。走访了多家医院和医生，均没有接收治疗。出于对我充分信任的尊重，也从治疗金标准考虑，决定手术。术中发现与术前影像表现一致，肿瘤一侧成葫芦形，瘤体表面密布血管，触碰即出血，肾静脉与肾动脉如同拇指和食指紧紧的箍在了肿瘤的狭窄部，较直的一侧完全位于下腔静脉（人体最大的血管之一）后方，术前制定了多种方案，并且进行了充分的准备，术中肿瘤被完整切除。病理回报肾上腺皮质腺癌。