南华大学附属长沙中心医院肺科医院科普号

“我哥哥今年26岁，在医院诊断为肺结核，现在开了抗结核药物回家治疗，像他这样的肺结核病人能正常工作吗？作为他的家人，我们应该注意些什么？” 肺结核病人如果确认没有传染性，病情稳定，临床症状消失，治疗2个月后可从事非餐饮、非重体力的工作。 当家中出现肺结核病人时，应首先上医院弄清楚其他家庭成员是否感染上结核病。家人需要与病人相对隔离，避免近距离谈话、咳嗽、打喷嚏等。其次，要监督病人按时服药，定期复查。一般病人经过正规有效的抗结核治疗2月后，痰中95%以上的结核菌可被杀灭，此时已无传染性或传染性很小。另外，痰菌阳性的病人最好能单独居住，无条件时可分床睡。房间要经常开窗通风，病人的衣物、被褥要经常洗晒，不要随地吐痰，要将痰液吐在纸上烧掉。家属要关心病人，帮助他放下思想包袱，积极配合医生治疗，尽快恢复健康。

看病技巧牛！十多家医院院长和科主任总结的“看病技巧”，看好病还少受罪！值得“排队两小时，看病五分钟”,如果你懂点就技巧就省事省时省力 一、找对医生 1首次看病选综合医院首先是选医院，建议病情尚不明确的患者首选权威综合性医院，而不是专科医院，前者覆盖的疾病范围更广，如果有需要，它们会将患者转诊至专科医院。 2名医不等于好医生所谓名医，当然就是指有名的医生，但有名并不等于有真本领，看病也不同于追星。有些名医靠自我宣传，凭着社会上的主观评价，名气越滚越大；有些名医善于和媒体、领导和各界人士打交道，最容易得到同行之外的好评；还有的医生读了好几个学位，主要精力放在申请科研课题，发表论文上。但我们真正需要的是实力型的临床医生——也就是说会看病的医生。 要了解一个医生的实际临床能力，最可靠的方法是听同行的评价。有需要的话，不妨先到一个分科较少的小医院就诊，和医生进行坦诚的交流。比如一个亲戚要做白内障手术，我会去向眼科医生咨询，如果有两个医生告诉我，张大夫做这类手术很在行，那基本上不会有错。 3小医生不输老医生 选择医生看病的时候，不要盲目迷信“老专家”。有些出专家门诊的老专家，经验虽然很丰富，但由于脱离临床一线工作时间很久，对于疾病治疗的观念和方法比较陈旧，很多新治疗办法，他们不一定知道。 医生的黄金年龄是40~60岁。找医生看病最好优先选择找这个年龄段的，他们的经验、体力都在巅峰时期。而且每位医生的专长都不一样，多查查，选择专业性强、治疗经验丰富、口碑好的医生。 4看医生像“谈恋爱” 看医生跟谈恋爱是一样的，合适就处下去，不合适就换一个。 如果是慢性病患者，要是觉得跟这专家聊得来，治疗效果也不错，那就跟这个专家定下来，不要随便更换医生，要专一，别“花心”。久而久之，医生对你的病情也熟悉，而且医生对老患者有了解，每次看病不用重复叙述太多。 不过如果跟医生脾气不对头，沟通不愉快，或者治疗一段时间后，效果也不理想，这时就要换一个医生。 二、关于挂号 1先挂对号 如眼睛不舒服就去找眼科，牙齿出血就去找口腔科，拉肚子就找消化科医生给瞧瞧。第一次上医院，如果不明确该上哪个科室挂号就诊，可到门诊咨询台询问。 2第一次挂普通号 第一次就诊，专家门诊和普通门诊的看病步骤是一样的，如：详细问诊、查体，做相关的检查、化验等。所以不妨将普通门诊当成“导医台”，等各种检查结果出来后，根据需要再选择专家。 3上午九点人最多 门诊挂号的高峰一般在7～9时，看病高峰在9时左右，可很多患者习惯一大早看病。如果不是急症，可上午迟点或下午去，有些专家上午要查房或手术，下午反而有时间，这样避开高峰期，看病快，取药也快。 另外，每周一、周二患者就诊比较集中，如果想轻松一点看上病，可考虑周四、周五来。还有不少专家周一至周五没有时间出诊，反而会选择在周六坐诊。 三、关于就诊 1甘做最后一名患者 如果看病时发现自己是最后一名患者，千万别懊恼，一般想得到更详细的咨询，除了前五名患者，最后一名患者，医生一般会解释得更有耐心。 2怎么叙述病情？ 一是主诉。医生实际上只想知道您看病的主要原因，医学上称之为主诉，即主要症状加时间。就是你到医院就医最主要痛苦或最明显的症状是什么，多长时间，比如腹痛三天，发烧一天，这就是一个非常清晰的主诉。门诊的时间有限，医生不欢迎杂乱无章的叙述，况且过于详细，根本没用。医生想知道的，他会追问您。 二是病史，就是患病后的全过程，包括怎么起病的、啥时开始的，有什么特点、有什么变化、原因是什么、有没有诱发因素、有无伴发症状、病后到哪里看过、做过什么检查及有没有治疗等。 3带全病例可以少做检查 患者要把自己以前的病历本和资料保管好——不带这些资料太亏了！ 病历本记载着患者的病史和重要的检查、诊断和治疗结果，如果缺少资料，患者又说不清病情，不但浪费就诊时间，还要做重复的检查，所以患者一定要重视自己的病历，不要看一次病买一个新病历，每次看病的时候都要记得带上。 4就诊时少说这几句话！ “某医院、某医生给我耽误治疗了!” 这话可能给医生留下不太好的第一印象：今天您抱怨了昨天的医生，那么明天您是不是就有可能与眼前的医生发生冲突呀?此时，医生除了看病，可能会多一份顾虑。 “我查过这种病，网上这么说……” 互联网时代，网上的评论人参差不齐，治疗信息更是鱼龙混杂，不乏有利益集团在招摇行骗。既然您已经来到专业医生面前，就坦然相信医生吧! “大夫，就耽误你一分钟，帮我看看检查结果!” 一种症状背后是少则数十种、多则上百种的疾病。一分钟给您确诊?万一漏诊了呢?伤害的只有您! “别人跟我一样的病，人家却治愈了。” 如果每个人的情况都一样，医生的工作就不会这么复杂啦!同种病会出现不同症状，同一症状可由多种疾病引起，每个人的情况也都不尽相同。 “医生，你给我做手术不会出问题。” 就像上路开车，自己再怎么自律，也不能保证不会被碰。只要开车上路，就有发生车祸的危险。手术亦是如此。 四、关于治疗 1记住询问医生药物的服用周期 具体服用方法说明书会有，但是药物需要吃多长时间则因人、因病而异。针对这一问题很多病人会忘记咨询，被迫再次排队就诊。 2跟医生说清楚你的经济状况 医生和患者是一对“合作伙伴”，是联手“对抗”疾病的“战友”。在和医生交流病情的治疗方案时，要和你的主治医师探讨治疗的花费，实实在在地说明你的经济负担能力，有了这个底，医生才能更好地根据你的经济情况选择适合你的治疗方案。 比如，参加新药临床研究，不仅给患者提供了一个免费治疗的机会，也增加了患者可能治愈或提高疗效的机会。 3住院后，认识你的医生 病房里的医生一般分为三级： 一级是住院医师，多是刚毕业的小大夫，经验不是很丰富，但是会详细了解患者的病情和身体状况； 二级是主治医师，此人主管几名一级住院医师，如果是外科，很可能是手术时的第一助手，直接参与手术的核心部分； 再高一级的是三级大专家，基本都是教授(主任医师)或副教授(副主任医师)，手术时一定是主刀医生，全病区患者的日常治疗都会由二级主治医师向他汇报，听取他的意见修改治疗方案。 所以，最好知道负责患者的住院医师和主治医师是谁，治疗期间有什么问题及时跟他们联系。由于病房医生要24小时倒班，有时夜班收病人住院的医生，不一定是今后的主管医生，这些都可以通过病房的护士长了解清楚。 本文参考资料：健康时报2016年04月08日《就医少说这些话》2016年02月23日《肿瘤专家总结的就医诀窍》2015年08月05日《没事学几招，看病不心焦》2013年12月26日《大医院看病注意啥?》2013年03月04日《大医院看病小窍门》2012年08月23日《掌握看病的小窍门》2012年01月30日 《大夫的看病小窍门》2011年06月06日《医生教你选医生》 版权声明：欢迎分享！未经授权，禁止转载。 值班主任：杨小明　　本期编辑：贾慧慧

文献来源：段鸿飞，初乃惠. 应重视特殊人群结核病的治疗.中华结核和呼吸杂志.2014,37(10):736-738. 糖尿病患者是结核病的易感人群，感染MTB后发展为活动性结核病的危险比非糖尿病患者高2～4倍。 糖尿病合并肺结核的治疗应兼顾糖尿病和结核病: 糖尿病的治疗可通过口服降糖药和皮下注射胰岛素控制血糖。结核病病情较轻且血糖控制良好的患者可口服降糖药物，结核病情较重且血糖控制不佳的患者原则上应选择胰岛素。由于结核病属于消耗性疾病，需要增加营养，而控制血糖需要限制饮食，二者应兼顾。 结核病的治疗应考虑糖尿病的影响，需要注意以下几个方面： (1)由于氟喹诺酮类药物对血糖的影响，特别是加替沙星应慎用；合并糖尿病肾病出现肾功能不全者，应根据肌酐清除率调整乙胺丁醇和氨基糖苷类等药物的剂量或停止使用； (2)制定化疗方案时原则应遵循中国防痨协会和中华医学会结核病学分会制定的结核病治疗指南，对初治、复治和耐药的结核病患者分别选择相应的治疗方案； (3)血糖控制良好且结核病病情较轻患者的抗结核治疗疗程同不合并糖尿病的患者，但病情严重且血糖控制不佳的患者需要延长疗程，最好以1年为宜。

结核病是由结核分枝杆菌感染引起一种传染病。大家最为熟知和恐惧的是肺结核，因为它可以通过空气传播，发病率高，传染性强。然而，结核并不仅仅感染肺部，近年来，同样会引起发热消瘦，同时伴有肠道功能紊乱的肠结核和骨骼疼痛的骨结核等，在人群中也时有发生。而在女性患者中，生殖道结核也不鲜见。据统计，我国女性结核的发病率约占女性传染病总数的 17%，其中75%的患者为 25~40 岁的生育年龄女性。因而生殖道结核成为妇女不孕的重要原因。 那么，结核是如何成为生育杀手的呢？由于女性生殖道位于盆腔的深部，其周围被腹膜、肠道、阑尾及膀胱包绕。一旦这些脏器发生结核，便很容易受到侵犯,其中最常见的是影响输卵管（92%~100%）。由腹腔内相邻脏器或腹膜病灶直接感染的结核，一般侵犯输卵管管周围的腹膜或者浆膜；由肺或骨等部位经过血行传播而来的结核，通常会形成输卵管内膜炎。还有文献报道，接触了未经巴氏消毒的牛奶后形成的腹腔牛型结核，可经过淋巴系统蔓延。大约半数（50%）的输卵管结核又会通过输卵管腔下行侵犯子宫内膜，也可通过血行播散累及子宫肌层。另外，还可通过临近的脏器、腹膜、淋巴结核直接蔓延以及血行播散侵犯卵巢（10%~30%）；宫颈及外阴阴道累及并不常见，往往是由于性伴侣处于急性结核感染期才会被传染。 一旦这些生殖道受到结核的侵犯，便会产生由急性渗出期到粘连形成期的病理变化。急性输卵管结核主要导致内膜及输卵管表面肉芽形成，这些肉芽经历干酪溃疡的转变后，使输卵管内膜形态不规则，表现为输卵管管腔凹凸不平，某些区域形成憩室膨出，称结节性输卵管峡炎。急性期过后进入由纤维化和瘢痕形成为主导的愈合期，这种纤维化的瘢痕沿着扩张的输卵管腔逐渐形成串珠样的结构，这是输卵管结核的典型特征。输卵管周围组织的粘连则继发于急性期的反复渗出，最后由于炎症纤维化而导致输卵管完全堵塞，其中最常见的是输卵管峡部和壶腹部的堵塞，但其他部位也可发生。输卵管及其周围组织的纤维化瘢痕形成，最终使输卵管变成一条僵硬的管道包裹于周围组织中。愈合的输卵管肉芽最后会发生钙化。这样的输卵管是根本没有能力完成拾卵、受精和运送受精卵的任务的，因此彻底阻止了自然受孕的可能。当子宫内膜受到结核杆菌侵犯后，同样会发生急性炎症反应，出现渗出和干酪样结节。如果这些结节未被及时治疗，就会进入慢性纤维化和瘢痕形成期。这个过程是不可逆的，最终会导致宫腔粘连和宫腔扭曲缩小。此时即使受精卵通过重重阻隔来到宫腔，也无法在这块“贫瘠的土地”上着床，所以无法继续妊娠。卵巢结核分为卵巢周围炎和卵巢炎。卵巢周围炎多来自输卵管炎症的蔓延，由直接播散所致；卵巢炎则比较少见，由血行播散所致。当卵巢表面受到粘连或者破坏，就会影响排卵，从而导致不孕。宫颈及外阴阴道结核非常少见，急性宫颈结核可以上行感染子宫内膜；慢性宫颈结核则会导致宫颈管的缩窄，宫 颈内口直径可小于1毫米，从而影响精液的进入，导致不孕。外阴阴道结核则甚为罕见，与不孕没有相关性。 是否有一些蛛丝马迹有助于早期发现这个“隐秘杀手”呢？事实上，还是有一些症状会提醒病人，比如，当子宫内膜受到侵犯时，早期患者会出现经量增多，下腹坠痛，还会有结核病的全身症状，包括发热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻等。但是这些症状由于缺乏结核的特异性，所以常常会被病人忽视。如果了解了女性生殖道结核的这些症状，提高警惕，结核的诊断方法还是很多的。除了常见的结核菌素皮试及干扰素γ释放测试之外，临床上还可以通过子宫输卵管造影术、子宫内膜诊断性刮宫术等进行诊断。近来，用多聚酶链反应检测结核杆菌 DNA，也提高了结核的诊断率。另外，由于生殖道结核临床表现常常类似于输卵管癌、卵巢癌或者腹膜癌，患者会出现较多腹水，因此，近年来也常常会通过腹腔镜下腹膜多点活检后涂片，然后在显微镜下寻找结核分枝杆菌的方法来进行诊断。 早期诊断后，如果输卵管及子宫内膜仅受到轻度影响，及时用抗结核药物治疗，能够保留生育功能正因为如此，我们要积极宣传生殖道结核的危害性，让广大育龄期妇女自觉养成良好的生活方式，远离结核，从预防着手，保护好自己做母亲的权利。

一个确诊的肺结核患者是普通结核还是耐药结核，什么才是最适合的治疗方案，痰培养和药敏的结果是重要依据。所以，请不要随意拒绝和将医生护士给您的痰杯直接扔掉。下面再科普一下痰培养和药敏知识，下次您如果留标本检查，大概什么时候会有结果也就心中有数了。 为什么要做结核菌培养？ 通过结核菌培养可确定：○1痰中的菌是否是抗酸杆菌；○2痰中的抗酸杆菌是死菌还是活菌，死菌意味着患者不再有传染性；○3培养+菌种鉴定检查：可确定痰中的菌是结核菌还是非结核分枝杆菌；○4培养+药敏试验：可确定结核菌是否耐药：○5痰培养：也是判断疗效的指标。传统培养方法一般1-2个月才能出结果，长沙市中心医院一般是35-40天左右出结果。 为什么要做药敏试验？ 药物敏感试验（简称药敏试验）是确定结核病患者身上的结核菌是否对抗结核药物耐药的一项检查。医生可根据药敏试验的结果确定或调整治疗方案。 为什么大部分患者的药敏试验要2-3个月才能出结果？ 结核菌生长非常缓慢，一般18-24个小时才能繁殖一代。开展药敏试验前首先要进行痰培养以获得结核菌，这一过程需要1-2个月，而单纯药敏试验一般需要1个月，因此，整个过程需要2-3个月的时间。

结核都传染吗？ 2017-04-08 TB微科普 1、结核病可以治愈吗？ 结核病是一种慢性传染病，大多数结核病患者发病以后需要经过规范的抗结核治疗才可以治愈。只要坚持治疗，绝大多数结核病患者是可以治愈的。一般肺结核病患者彻底治愈时间需要服药6-8个月，而且中途不能漏服和间断服药。如果私自停药或间断服药，不但极易复发，还有可能产生耐药性。 2、结核病患者都具有传染性吗？ 不是所有的结核病患者都有传染性。排菌的肺结核病患者（即痰涂片和/或痰培养阳性的肺结核病患者）是主要传染源，痰涂片和/或痰培养阴性的肺结核病患者传染性降低，肺外结核病患者一般没有传染性。 3、与肺结核患者共用餐具会传染结核病吗？ 结核病是一种由结核分枝杆菌引起的，主要经呼吸道传播的慢性传染病，共用餐具一般情况下不会引起结核病的传播，因为即使少量结核菌进入消化道也会被胃酸消化。 4、抗结核治疗多长时间患者传染性会减少或消失？ 排菌肺结核病患者是结核病的传染源。这些传染源在没有进行抗结核药物治疗前。传染性最强。对药物敏感的传染源经正规抗结核治疗2周后，痰中细菌数量可减少80-90%，传染性明显减低；治疗1个月后大部分患者痰菌会消失。 5、结核病患者的传染期一般多久？ 一旦开始正规治疗，对药物敏感的传染性肺结核病患者2周后痰内结核菌即迅速减少，传染性大大降低。部分患者对治疗方案疗效差（如耐药），可长期具有传染性。 6、痰涂片检查阴性一定没有传染性吗？ 不是。痰涂片阴性有如下可能：（1）痰中没有抗酸菌，患者没有传染性；（2）痰中的细菌数量太少（少于5000条/ml），不足以被发现；（3）痰涂片过程存在问题导致“假阴性”，如留痰不合要求。一般认为实验室结果可靠，痰涂片阴性意味着肺结核病患者传染性小或无。

2017-04-14 TB微科普 “茄子能吃吗？酸奶能吃吗？金银花泡水能喝吗？……”患结核病后，有些患者“不忌口”先吃了再说，有些患者则存在过多担心，成“惊弓之鸟”。小编对饮食营养也只是略知一二，虽然经常看一些相关书籍和百度搜索，但如今此类信息也有时“不靠谱”，众说纷纭，于是从中华医学会结核病分会的官方书籍上搜集以下资料，供大家参考。 结核病患者饮食应注意哪些方面？ （1）热能供给：应稍高于正常人，但对肥胖患者及老年人伴有心血管病时热能不宜过高。 （2）蛋白质：宜给予高蛋白质饮食，以乳类、蛋类、鱼类、肉类和豆制品类食物为主。 （3）碳水化合物：摄入量一般不加限制，但是伴有糖尿病时，每天应限制在200-300g左右。 （4）脂肪：摄入量以适量为原则，每天80g为佳，且以植物性为好。 （5）维生素：膳食中要添加富含各种维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果、动物内脏等。 （6）铁：还应多吃一些富含铁质的绿叶蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、油菜、苋菜、番茄、杏、桃、红枣、橘子、杨梅及菠萝等。 （7）禁烟酒及辛辣性调味品。 服用抗结核药后尿酸高应注意些什么？ （1）尿酸高患者建议多饮水，少喝汤。白开水的渗透压最有利于溶解体内各种有害物质。多饮白开水可以稀释尿酸，加速排泄，使尿酸水平下降。汤中含有大量嘌呤成分，饮后不但不能稀释尿酸，反而导致尿酸增高。 （2）多吃碱性食物，少吃酸性食物。 （3）多吃新鲜蔬菜水果，少吃高嘌呤食物，如：酵母、浓缩肉汁、肉脯、沙丁鱼、凤尾鱼、动物内脏、海带、海鲜、豆类、豆制品等，鸡蛋、瘦肉也要少吃。 抗结核药物与饮食有关系吗？ 从营养学角度讲，结核病无需忌口，应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。但从治疗学角度讲，某些药物的药理作用与饮食有一定关系。 （1）异烟肼：不宜与乳类、糖类及含糖类食品同时服用，会妨碍异烟肼的吸收，甚至降低疗效，但间隔2小时以上服用影响不大。 （2）利福类药物：不宜与茶水、豆浆、米汤、藕粉、蛋花稀饭、牛奶及其他奶制品同时服用，宜在早饭前1-2小时空腹时服用。 （3）合并肝炎或有肝损伤者：忌食过多脂肪、食盐等，禁酒。 结核病患者不宜食用哪些食物？ （1）用异烟肼治疗的结核病患者，食用不新鲜的鱼类和海鲜易发生过敏症状。结核病患者在使用利福平或利福类抗痨药期间，不宜用牛奶送服药物，也不宜用茶水送服药物。 （2）禁酒：酒能增加抗痨药物对肝脏的毒性作用，导致药物性肝炎，并能扩张血管，引起咯血的可能。 （3）油炸、油腻食品易加重抗痨期间肝脏的负担，妨碍肝细胞功能的恢复，宜少食。 （4）对辛辣、生痰上火的调味品和食品应不吃或少吃，如辣椒、八角、茴香、桂皮、胡椒、葱、姜、烟熏和干烧的食品等。

淋巴结核一、关于淋巴结核，你不得不知道结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，包括肺结核和肺外结核。淋巴结核是肺外结核中最常见的，占肺外结核的30％～40％。全身淋巴结均可发生结核病，但以颈部、腋下、腹股沟最常见，其中90％为颈淋巴结核。目前，西医治疗淋巴结核疗程长，效果差；不良反应较大，易致肝损害、视神经炎等；手术治疗，容易导致瘘管形成迁延不愈，复发率高且易留瘢痕。淋巴结核，中医称之为瘰疬，是体现于肌表的毒块组织，是由肝肺两方面的痰毒热毒凝聚所成。二、怎么发现患了淋巴结核1、临床表现多在颈部一侧或双侧长出疙瘩，逐渐长大，不痛不痒，推入滑动，无明显压痛，如身体抵抗力低则逐渐增大，皮肤发变紫，最终破溃流水样脓液并排出黄浊样干酪样脓液，中医称之谓“老鼠疮”。反复溃烂少，部分病人可有低热、盗、汗食欲不振、消瘦等全身中毒症状。2、诊断依据（1）颈侧部淋巴结肿大，结节状，无痛。多见于儿童和青年。（2）初期为孤立结节，较光滑，可活动，以后结节融合成块，不规则，活动度差。肿块可形成脓肿，有波动感，破溃后可形成窦道，随皮肤下部潜行，经久不愈。（3）分泌物稀薄，常含有干酪样物，创面肉芽不健康。（4）可有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状。（5）有些患者可有肺部等结核病史或病变。（6）取病变组织进行PCR检测，可呈阳性结果。（7）病理活检可明确诊断。三、重中之重：淋巴结核的药物及饮食治疗【西医治疗】规范抗结核药物治疗及对症支持治疗。【中医特色治疗】中医辨证论治汤药治疗，硬膏外敷、散剂外敷、药线引流、针灸治疗等治疗。【营养治疗】1.供给充足的热量及蛋白质，维持机体氮平衡。日常饮食中多摄取优质蛋白的食物，如牛奶、酸奶、鸡蛋、鱼虾、家禽、豆制品等，一日三餐交替食用。另外，主食如米、面及杂粮外，还可以适量食用蜂蜜、食糖等，以补充热量。2.多进食含维生素C丰富的蔬菜和水果。如油菜、小白菜、西红柿、山楂、红枣、柠檬、猕猴桃等，实验证明，多食维生素C丰富的蔬菜和水果，具有防癌的作用。3.采用含维生素A丰富的食物。如蛋黄、动物肝、胡萝卜、莴笋叶、油菜、白薯等。维生素A的主要功能是维持上皮组织正常结构刺激机体免疫系统，调动机体抗病的积极性，抵御致病物质侵入机体。4.多选用增加免疫机能的食物。如香菇、蘑菇、大枣、桂圆、莲子、黑木耳、银耳等。5.选择具有抗结核杆菌作用的食物。如荠菜、黄花菜、甲鱼、薏苡仁、慈姑、白萝卜等，这些食物能提高巨噬细胞吞噬细胞的活力，对抗结核杆菌有利。6.避免进食不易消化及带刺激性的食物。如油煎、炸食品以及芥末、胡椒等。采用少食多餐，注意菜肴的色、香、味调配，刺激病人的食欲。膳食的烹调方法，宜采用蒸、煮、烩、炖的烹饪方法，以利消化吸收。7.淋巴结核病人多用大剂量抗结核药物联合方案治疗，药物反应较大，除一般病人常用食品之外，多服益气养血、补骨生髓之品。如苹果、罗汉果、红枣、元鱼、鹅血、牛奶、鸡蛋、山药、黑芝麻等。如临床上出现灼热阴伤、口干烦躁等郁热津伤的现象。在饮食调理上，要注意多吃滋阴清淡、甘寒生津的食物，如鸭梨、鲜藕、冬瓜、西瓜、绿豆、香菇、银耳等食物。【药膳】1、蜈蚣散〖药物〗蜈蚣2 条，新鲜鸡蛋2个。〖用法〗将蜈蚣置瓦上焙干研末，分2 份；取新鲜鸡蛋分别将其一端破一小口, 流出蛋清少许。每个鸡蛋倒入 1 份蜈蚣末, 用纸或面饼糊住小口。早上用夏枯草30克煮1 只蛋，吃蛋喝汤；晚上用数层湿纸包裹另1只鸡蛋, 置灰火中煨熟食之。10 天为1疗程。注: 蜈蚣有毒,小儿及体弱含用量酌减；服药期间禁服辛辣刺激之品, 禁房事；发热咳血者不用, 待病情稳定后再用。2、蜈蚣蛋〖药物〗蜈蚣 (去头足) 1 条, 全蝎3 条, 鸡蛋1 个。〖用法〗上药焙干, 共研细未，取鸡蛋开1 小孔，纳入药未, 搅匀用面团包裹, 放草木灰中烧熟食之, 每天1 次, 每次1 个, 10 天为1 疗程。3、紫菜汤〖药物〗紫菜10克。〖用法〗将紫菜10克水煎，一日两次服，或用紫菜泡汤，每日当菜佐食，连食一两个月。4、紫菜萝卜汤〖药物〗紫菜15克，白萝卜20克，加陈皮2小片。〖用法〗上药同煮汤，加少许食盐调味食用，治甲状腺肿大和淋巴结核。5、海蜇丸 〖药物〗生芋头3公斤，陈海蜇300克，马蹄300克。〖用法〗用生芋头3公斤，晒干研末，另用陈海蜇300克（洗去盐）及马蹄300克，两味加水煮烂去渣，配入芋头粉制成丸如绿豆大，用温开水送服，每次6克，一日三次；或用鲜芋头洗净放锅内蒸熟剥去皮，酱油调味，每日当菜吃。治瘰疬，颈淋巴结核等症。6、米醋煮海带〖药物〗鲜海带四两，米错适量。〖用法〗每次用鲜海带四两 (干品二两)，加米醋同煮,隔日吃一次。《本草纲目》指出，海带能治“痰瘤”，《医林篡要》认为海带可“消痰软坚，《本草拾遗 》载，米醋能破结气······痰饮”，因而，治疗瘰疬及痰火交结之病，用米醋煮海带颇为合适。7、大蒜鸭蛋汤〖药物〗大蒜头三两，鸭蛋俩只。〖用法〗每次用大蒜头三两(去皮)，鸭蛋两只，加水适量同煮，待鸭蛋熟后,去壳再煮片刻，饮汤吃蛋，大蒜可吃可不吃。也可用大蒜煮粥，加白芨粉二两调服。《食疗本草》称大蒜能“杀虫”。现代医学研究发现大蒜汁、大蒜素等对结核杆菌均有明显的抑制或杀菌作用。8、蒲公英粥〖药物〗蒲公英30g(鲜者加倍)，大米100g，白糖适量。〖用法〗将蒲公英择净，放入锅中，加清水适量，浸泡30分钟后，水煎取汁，加大米煮粥。或将鲜蒲公英择洗干净，切细，待粥熟时调入粥中，纳入白糖，再煮一、二沸即成。每日1剂，连续3-5天。可清热解毒，消肿散结。适用于淋巴结炎肿胀疼痛，质硬易移动等。9、鱼腥草粥〖药物〗鱼腥草30g(鲜者加倍)，大米lOOg，白糖适量。〖用法〗将鱼腥草择净，放人锅中，加清水适量，浸泡30分钟后，水煎取汁，加大米煮粥，或将鲜鱼腥草择洗干净，切细，待粥熟时调入粥中，纳入白糖，再煮一、二沸即成。每日1剂，连续3-5天。可清热解毒。适用于淋巴结炎肿痛，质硬压痛等。10、穿心莲粥〖药物〗穿心莲lOg，大米lOOg，调味品适量。〖用法〗将穿心莲择洗干净，放人锅中，加清水适量，浸泡5-10分钟后，水煎取汁，加大米煮粥，待熟时调入食盐等调味品，再煮一、二沸即成。每日1-2剂，连续3--5天。可清热解毒，消肿散结。适用于淋巴结炎肿胀疼痛，口干口苦等。11、野菊花粥〖药物〗野菊花lOg，大米lOOg，白糖适量。〖用法〗将野菊花择净，放人锅中，加清水适量，水煎取汁，加大米煮粥，侍熟时调人白糖，再煮一、二沸即成。每日1-2剂，连续3-5天。可清热解毒，消肿散结。适用于淋巴结炎肿胀疼痛，头目昏花，视物模糊等。12、牡蛎雪菜汤〖药物〗牡蛎、雪菜、调味品各适量。〖用法〗将雪菜发开、洗净；牡蛎去壳、取肉。锅中放清水适量煮沸后，下葱、姜、椒、料酒、米醋等，再下雪菜、牡蛎煮熟后，食盐、味精调味服食。每日l-2剂，连续7-10天。可散结止痛。适用于淋巴结炎肿痛，质硬压痛等。13、牡蛎粥〖药物〗牡蛎、大米、调味品各适量。〖用法〗将牡蛎去壳、取肉，洗净，切细。先取牡蛎壳水煎取汁，再用药汁与大米煮粥，待沸时下牡蛎肉，煮至熟时，下葱、姜、椒、料酒、米醋、食盐、味精等，再煮一、二沸即成。每日l-2剂，连续7-10天。可散结止痛。适用于淋巴结炎肿痛，质硬压痛等。14、芋头贝母粥〖药物〗芋头50g，大米lOOg，贝母5g，白糖适量。〖用法〗将贝母研为细末备用。芋头择净，切为小块，大米淘净，同放入锅内，加清水适量煮粥，待熟时调入贝母粉、白糖，再煮一、二沸服食。每日1剂，7天为1疗程，连续2-3个疗程。可健脾胃，消瘰疬。适用于淋巴结炎肿痛，质硬压痛等。15、芋头海带粥〖药物〗芋头50g，海带、大米各lOOg，调味品适量。〖用法〗将海带洗净，切细;芋头择净，切为小块。大米淘净，三者同放入锅内，加清水适量煮粥，待熟时调入食盐等调味品，再煮一、二沸服食。每日1剂，7天为1疗程，连续2-3个疗程。可健脾消积。适用于淋巴结炎肿痛，质硬压痛等。16、淡莱豆芽汤〖药物〗淡菜、海藻各50g，黄豆芽200g，调味品适量。〖用法〗把淡菜、海藻洗净，黄豆芽洗净去须根，姜切片，葱切段。炒锅置武火上烧热，加入素油，烧六成熟时，加入姜、葱爆香，加清水1000mL，武火烧沸，文火炖煮45分钟加盐即成。每日1次，连续7-10天。可健脾消积。适用于淋巴结炎肿痛，质硬压痛，大便秘结等。17、淡菜粥〖药物〗淡菜30g，大米lOOg，调味品适量。〖用法〗将淡菜发开，洗净，大米淘净，加清水适量煮粥，待沸后下淡菜，煮至粥熟后，下调味品，再煮一、二沸即成。每日l剂，连续7-10天。可散结消肿。适用于淋巴结炎肿痛，质硬压痛等。18、凉拌海蜇〖药物〗海蜇、调味品各适量。〖用法〗将海蜇发开，洗净，切丝，放沸水锅中煮熟后，取出，用葱、姜椒、蒜、香麻油、食盐等拌匀服食。每日1剂，连续7～10天。可清热化痰，软坚散结。适用于淋巴结炎肿痛，质硬压痛等。19、榨菜肉丝汤〖药物〗榨菜、西红柿、猪瘦肉、调味品各适量。〖用法〗将榨菜、西红柿洗净。切细;猪瘦肉洗净，切丝，勾芡。锅中放清水适量烧沸后，下榨菜、瘦肉、西红柿、葱姜等调味品等，煮熟即成。每日1―2剂。可软坚散结。适用于淋巴结炎肿痛，质硬压痛等。《本草求真·食物》记载，“食之入口，等于药之治病，合则于人的脏腑有益，可以祛病，不合于人脏腑有害，即可增病”。临证食疗岂可小视哉？宜食品:芋艿、薏苡仁、红枣、山药、藕、百合、莲子、青豆、海带、乌鱼、鳖、蜂蜜、菊花脑、马兰头等。忌食品:公鸡、鹅、猪头肉、鲤鱼、春笋等。慎食品:羊肉、鲫鱼、黄鱼、带鱼、虾、蟹、蒜等。临证发现,患瘰疬期间，食用鹅、公鸡、牛肉、羊肉后，常使病情反复，加重者屡见不鲜。

淋巴结核是由结核杆菌感染所至的慢性、特异性感染性疾病,是由结核杆菌感染所致的慢性特异性感染性疾病。1.病因一种是结核杆菌通过上呼吸道或随食物在口腔及鼻咽部尤其是扁桃体腺引起的原发灶上感染。后沿淋巴管到达颈部浅深层淋巴结。各部位多为单侧性淋巴结。受累咽部。重发病以上吸收后受累淋巴结核仍继续发展形成冷脓肿或溃疡。另一种是原发结核感染后血中结核杆菌随血行进入内侧颈淋巴结，引起颈淋巴结核；还可以从腰腹部淋巴感染,然后汲及深部淋巴结群继发感染，在颈淋巴结结核发病中较为常见。2.易感人群（1）感染结核菌后仅少部分人发病，除与感染结核菌的数量、毒性、频度因素外，主要与机体对结核菌的抵抗力有关。幼儿、青春期、老年人和营养不良、尘肺、糖尿病患者、胃切除术后、或长期使用免疫抑制剂的人因对结核菌的抵抗力下降发病率较高。艾滋病病毒感染者因免疫缺损，抵抗力持续下降，一旦感染结核菌极易发生结核病。(2)身体透支严重，长期营养不良。与结核病人亲密接触 经结核菌感染的人群，一旦在有结核菌传播的环境里生活和工作，有普遍的易感性。其中与还没被发现的和治疗不彻底的排菌肺结核病人有密切接触的人，最易感染结核菌，如肺结核病人的家庭成员(尤其是儿童)、与病人接触的医务人员。(3)幼儿、青春期、老年人和营养不良、尘肺、糖尿病患者、胃切除术后、艾滋病病毒感染者或长期使用免疫抑制剂的人容易患结核病。(4)当人体感染了结核菌后的一生中，由于长期精神紧张，工作、学习劳累生活不规则等因素一旦影响抵抗力时体内结核菌也有可能生长繁殖而发生临床结核病。(5)在通风不良环境的集体生活和工作的人群中，一旦有人发生肺结核病，其他人常可受到结核菌感染。感染结核菌后仅少部分人发病，主要与机体对结核菌的抵抗力有关3.临床表现淋巴结核以颈部为最常见，颈部淋巴结核还可合并纵隔肺门部、腋窝部、腹股沟部淋巴结核。因此，这里以颈部淋巴结核为例叙述淋巴结核症状。颈部淋巴结核多感觉颈部有肿胀感，疼痛和局部发红等。在临床上可以结合视诊、触诊、结素反应和临床经过等，将其分为以下4型：（1)脓肿型：肿大淋巴结中心软化，逐渐扩大或突然增大，有波动感而形成脓疡。若继发感染，则局部出现红、肿、热、痛等急性炎症表现；（2)溃疡型：脓肿波动变为表浅，极易破溃，流出稀薄的干酪样脓液，创口经久不愈，形成窦道或溃疡；（3)结节型：起病缓慢，首发局部多为淋巴结无痛性肿大，初如蚕豆大小，质地较硬，散在而活动，可有轻压痛，无粘连。随着病情进展，淋巴结核体积增大，活动度逐渐减少，粘连成串。此状态可维持数月无明显变化；（4)浸润型：肿大淋巴结融合成团块，有明显的淋巴结周围炎，与周围组织、皮肤粘连，中心部软化即出现干酪坏死，移动受限，疼痛与压痛均增强。4.检查方法（1）体格检査：可见并可触及相应部位皮下结节、包块或脓肿部分患者可破溃；（2）超声检查：可探及相应部位淋巴结肿大，可有融合成团表现或（液化、化脓）低回声；（3）增强检查：可见相应部位（包括纵膈）肿大、液化、相互融合的淋结果巴结，病变周边呈环形强化）；（4）病理学检查：约80%患者经抗结核化疗治愈，治愈率患者经穿判活检、手术活检等经病理证实为淋巴结结核；（5）脓液结核菌检测；（6）结核菌素试验、免疫功能检测等。经以上若干检查即可确诊。5.诊断（1）颈侧部淋巴结肿大，结节状，无痛。多见于儿童和青年；（2）初期为孤立结节，较光滑，可活动，以后结节融合成块，不规则，活动度差。肿块可形成脓肿，有波动感，破溃后可形成窦道，随皮肤下部潜行，经久不愈；（3）分泌物稀薄，常含有干酪样物，创面肉芽不健康；（4）可有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状；（5）有些患者可有肺部等结核病史或病变；（6）取病变组织进行PCR检测，可呈阳性结果；（7）病理活检可明确诊断。6.治疗 抗结核化疗、局部抽脓及注药、换药、合并超声药物导入(能提高病灶淋巴结组织和脓肿破溃病灶中药物浓度，从而提高疗效)、再配合手术治疗是目前治疗淋巴结结核的综合治疗方案。肿块化脓和化脓破溃型，在化疗同时穿刺抽脓，局部注人抗结核药物、清创换药。（1）全身治疗 适当注意营养和休息。抗结核药物规范化治疗。首选化疗方案H-E-R-Z，其中H为异烟阱,E为乙胺丁醇,R为利福平、Z为吡嗪酰胺，以口服药物治疗为主(也可根据个体状况微调)；3-6个月后调整方案。（2）局部治疗1．少数局限的，较大的，能推动的淋巴结，可考虑手术切除。手术时注意勿损伤副神经．2．已形成寒性脓肿而尚未穿破者，可行潜行性穿刺抽脓。从脓肿周围的正常皮肤处进针。尽量抽尽脓液，然后向脓腔内注入5%异烟肼溶液或10%链霉素溶液作冲洗。并留适量于脓腔内，每周2次。3．寒性脓肿破溃形成溃疡或窦道者，如继发感染不明显，可行括除术。细心地将结校病变组织全部括除。伤口不加缝合，用链霉素溶液换药。4．寒性脓肿继发化脓性感染者。需先行切开引流，待感染控制后，必要时再行刮除术。7.预防（1）控制传染源结核病的主要传染源是结核病人，尤其是痰结核菌阳性患者早期接受合理化疗，痰中结核菌克在短期内减少，以至消失，几乎100%可获治愈，因此早期发现病人，尤其是菌阳性者，并及时给予合理的化疗是现代防痨工作的中心环节。淋巴结核会感染并发肺结核吗?答案是淋巴结核在没破溃之前是没有传染性的，只有破溃的淋巴结结核，它的浓液中含有大量的结核菌，如处理不当才会传染。（2）切断传染途径结核菌主要通过呼吸道传染。因此禁止随地吐痰，对菌阳性病人的痰、日用品，以及周围的东西要加以消毒和适当处理，室内可用紫外线照射消毒每日或隔日一次，每次2小时，患者用过的食具应煮沸消毒10-15分钟，被褥在列日下暴晒4-6小时，痰盒便器可用5%-10%来苏浸泡2小时，最好将痰吐在纸上烧掉或用20%漂白粉溶液泡6-8小时。（3）接种卡介苗卡介苗是一种无致病力的活菌苗，接种于人体后可使未受结核菌感染者获得对结核病的特异性免疫力，保护率约为80%。可维持5-10年，因而隔数年后对结素试验转阴者还需复种。接种对象是未食结核菌感染，结素试验阴性者，年龄越小越好，一般在出生后三个月内注射，主要为新生儿和婴幼儿，中小学生和新进入城市的少数民族地区公民，结素试验阴性者进行接种与复种，接种方法有皮内注射和皮上划痕两种，以皮内注射为佳。卡介苗接种效果肯定，尤其是儿童包括急性粟粒型肺结核和结核性脑膜炎的发病率以明显减少，但种卡介苗所产生的免疫力也是相对的，应重视其它预防措施。

大家好！首先感谢大家热烈的掌声。今天讲的题目是“仲景经方治疗急难病证”。首先讲一些题外话，我觉得要当一个好的中医，必须具备几个条件：第一，扎实的理论功底。扎实的理论功底主要来自中医经典，如果不学中医经典，或者是不能很好的学习中医经典，就不可能有扎实的理论功底。当然中医经典是一个主要方面，要当一个好的医生，不仅中医经典的理论功底要扎实，而且方药要纯熟。经典理论扎实，方药纯熟，才是真正的理论功底，这个功底不是一朝一夕所能得到的，而是需要三年、五年的刻苦学习。学中医经典，不仅要读懂，而且要读熟，并且要掌握，更重要的是运用。怎么样学好中医经典呢？第一要读懂、读熟，第二要熟练掌握，第三要灵活运用。灵活运用是关键，光读书不掌握，等于没读，一定要掌握了，并且能运用了，才是真正地融贯了经典。没有扎实的理论功底，不可能当个好医生。扎实的理论功底来源于中医经典，而中医经典的第一部书应该是《黄帝内经》，第二是《伤寒论》，第三是《金匮要略》，第四从我们现在临床使用价值的角度来看应该是温病学，主要是吴鞠通的《温病条辨》和叶天士的《温热论》。这是第一点，要当一个好医生首先必须具备扎实的理论功底。第二，丰富的临证经验。临证经验来源于长期的实践，而不是短暂的实践，一年、两年，甚至于三年、五年的临床医生都不可能谈有多少临床经验，因为古人大量的理论还不知道如何运用，临床上千变万化的疾病还有大量没有见到过，所以不可能谈有多少临床经验，十年以上可以谈谈临床经验。另外中医临床也决不是打两天鱼，晒三天网，一个星期上一天门诊，其他时间去开会、旅游、打牌、唱歌、跳舞，那不可能有什么临床经验。中医的实践性特别强，其生命力在于临床，现在中医界有一个很大的毛病就是忽视临床，很多所谓的学术权威根本不懂临床，又放不下架子，所以干脆不干临床，这种脱离实践的理论家，根本不能算是真正的中医。搞临床就要扎扎实实地临床，今天在座的绝大多数都来自临床一线，大家肯定有深入的体会，看的病愈多，见的病种愈广，经验就愈多，经验积累多了，自然就有新的认识。由于有扎实的理论功底，再用理论来指导实践，那么实践就有明显的提高，所以有丰富的临证经验和扎实的理论功底，才可以当个好医生。第三，敏感度。具备以上两条后，上临床的时候就会有一种敏感度，这个敏感度就是敏捷的思维和反应。有了扎实的理论功底和丰富的临证经验，当你看病的时候，思维就会非常敏捷，当患者有什么症状表现的时候，你的反应会非常快，这是一种整体功底的表现，也是一种整体水平的体现。如果没有这三条，想要当个好医生是不可能的。现在我们国家名医特别多，大家可以仔细去观察一下，是不是每个名医都会看病呢？不一定，有的是理论家，有的是资格老，有的还可能是其他原因，当然还有些是自封的。中医如果不搞临床，我们的社会地位，以及我们的学科和学术都会受到严重的影响。因为西医如此强大，无论从规模、设施，以及业务上的优势，都远远超过我们中医，比如西医的仪器检测、外科手术、急救手段，这都是我们中医没有办法比的，那中医靠什么呢？中医靠的就是自身的临床优势。这个优势在什么地方呢？就是我们经常讲的辨证论治，按照中医的基本理论去辨证、施治，这样才能提高我们的临床疗效。我们只有把握好自身优势，搞好临床，提高疗效，才能获得老百姓的信任。所以要当一个好医生，就必须读经典，必须搞临床。所以我今天要讲的，就是按照这样的思维，给大家举一些临床的案例，通过这些案例，学习怎样用仲景的经方来治病。不过这只是一个侧面，我们搞临床的医生绝不能只用经方，因为用方是随证而取的，是因证选方，因方遣药，方与证必须合拍。我今天讲这个题目并不等于我在临床上就只用仲景方，因为经方和时方可以同用，熟练掌握，因证选用，不能分彼此，我们不能像武术界一样有门户之见，中医的关键在于融会贯通，在于全面掌握。今天讲这个小题目，举几个病例，无非就是启发大家怎样用经方来治疗疾病，有些病例可能去年或前年讲过，我记不清了，如果有重复的，请大家谅解。病案一 奔豚案盛某，女，46岁，农民。初起头晕目眩，心悸不宁，肢体困倦，逐渐卧床不起，畏光惧明，将自己关在黑房子里面，门窗紧闭，如此竟达4年之久，饮食、二便均在暗室之中。她为什么要将自己关在房子里面呢？第一，她不能见光，她说一见到光线，眼睛就要胀出来；第二，她不能动，她说每天胸中闷痛，好像有大水撞心，像河水撞到石头上那样凶，稍微动作则这种症状明显加剧，如果躺在床上不动就稍微好一点；第三，她恐惧害怕。如此4年多，不能开窗，也不能点灯，4年来给她看病的医生已有数十人。家属找到我的时候，我还不太敢去，因为我早就听说有这样一个病人，而且很多医生都没有给她看好，那时候我还年轻，当然不敢去，但是家属一定要我去，于是我就去了。诊时见患者声音宏亮，神智清楚，耳朵很灵，吃饭、睡觉、大小便都正常。我就要人抬她出来，但病人说如果抬出去就会死掉，于是我只能叫人强行把她抬出屋外。为什么一定要抬出来呢？第一，我要看人；第二，我要望面色；第三，我要望舌苔。刚刚抬到门口，病人就大呼心中难受，待抬出屋外，患者大喊：“我要死了！”喊了两三声，突然不喊了，也不动了。当时我也很紧张，一摸四肢厥冷，但把手放在鼻前发现还有气息，于是扎了两针合谷，灌了一点姜水，大约一分钟后苏醒了。醒后就呼天喊地，说眼睛要炸了，心脏要炸了。查舌质淡红，舌苔灰白，脉象弦，而且有五至。在床上待了10多年的病人，居然是弦而数的脉，这意味着什么？“大水撞心”、眼睛欲裂，而且还有恐惧，这是什么病呢？我突然想到，病人讲水往上撞，但未必是水啊，而且发作欲死，马上就联系到了《金匮要略》中讲到的奔豚病：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”所以说中医的经典著作是我们的基础和工具，一定要熟，如果我没读过《金匮要略》，或者读得不熟，是不可能马上想到的。病人没读过《金匮要略》，她不可能按照书上进行描述，但她所描述的症状不正是发作欲死吗？想到奔豚后，就马上想到张仲景治疗奔豚病的三个方：桂枝加桂汤、苓桂甘枣汤、奔豚汤。用哪一个呢？桂枝加桂汤是阳虚奔豚；苓桂甘枣汤是水饮脐下悸动，欲作奔豚；奔豚汤是肝气上逆。奔豚汤什么症状呢？张仲景讲：“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”，但是这个病人没有往来寒热。患者没有畏寒肢冷，而且脉象弦数，所以肯定也不是阳虚。是水饮吗？舌苔并不滑，脐下也没有悸动，所以不是水饮。于是又想回到奔豚汤，为什么病人眼睛那么胀，而且又明显地畏光呢？见光则目胀欲脱，这不正说明肝气上逆吗？肝开窍于目，脉象弦而数，所以这三个症状应该是属于肝气上逆的奔豚汤证，于是就开了奔豚汤。奔豚汤主药是李根白皮，李根白皮药店里没有，但农村里有的是，到处都是李子树，于是当场就挖，并且重用，每副药里面放一两，开了一个完整的奔豚汤：归、芍、芎、半、葛、芩、草、生姜，再加李根白皮。考虑到她的舌苔灰白，抬出门的时候呕了两次，虽然没有呕出来，但还是有呕，于是加了一味茯苓化饮。当时开的处方就是完整的奔豚汤加茯苓，嘱服5付后一定要将病情告诉我，因为这个病很怪，我也动了脑筋，也想看看效果怎么样。但5付药后病家没有来，等病家再来的时候告知已经服到第8付，诉8付药后，患者已自己从房子里面走出来了。治好这个病使我自己都大吃一惊，因为完全出乎我意料之外，没想到经方效果这么神奇。通过这个病案我反思到，中医的理论跟中医的临床，是有很大距离的，我们读了书并不等于就会搞临床。我当年读书读得很不错，我是13岁开始学医，在座的恐怕没有像我这样的。我当年13岁读书，老师80岁，是前清的秀才，那个时候很难买到书，也没钱买书，就靠抄老师的书，抄的时候还有很多错别字，要靠老师来纠正。我读的第一本书是《药性赋》，第二本书是《药性歌括四百味》，第三本书是王叔和的《脉经》，第四本书是李时珍的《濒湖脉诀》，第五本书是陈修园的《医学三字经》，第六本书是陈修园的《时方妙用》和《时方歌括》，第七本书是程钟龄的《医学心悟》。当时是读一本背一本，之后就开始背《伤寒论》，背《金匮要略》，所以大家在我面前背《伤寒论》的时候要小心，你背错字的话，我会给你纠正出来。背完后去当医生，读了这么多书以后去当医生，居然看不好病，这说明读书跟临床是有距离的。张仲景原文描述的是：“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”，可是病人临床上的表现并不一定都是这样的，像这个患者说大水撞心，眼睛欲脱，也是奔豚。所以临床和理论是有距离的，这个距离需要我们在临床实践中自己去缩短，自己去融会。把理论融会到临床中，用理论指导实践，一定要经过一个过程，如果没有这个过程，不可能当个好医生，更不可能成为名家。病案二 阵发性胸满舌僵气促案徐某，男，19岁。患者于加拿大留学期间发病，表现为阵发性胸满、舌僵、气促，在加拿大医院诊断为“癫痫”，遂回国于某医院住院治疗。做了脑电图、脑血流图、CT等检查，诊断仍为“癫痫”，治疗效果不佳。于是找我看病，其症状表现为阵发性发作，首先是胸闷，紧接着舌头僵硬，不能说话，然后就是气喘，即胸闷、舌僵、气喘三个症状，发作后尚有数分钟时间感觉头昏，呼吸气短，兼见口苦、口渴而不多饮，喉中多痰，每次发作少则数分钟，多则十余分钟，发作间隔无规律，或两天一次，或一天一次，或一天四五次。我们中医里面所讲的癫痫是什么症状呢？突然昏倒，不省人事，口吐白沫或者口吐涎沫，喉中如猪羊叫声，四肢抽搐，移时复苏。中医学中无论哪一本书描述都基本是这样，只是用字遣词有一些区别而已，都是先突然昏倒，然后四肢抽搐。但这个病人我连续三次问他有没有昏倒，回答都是没有，问他发作时是否清醒，他说清醒，也知道父母在叫他，但就是舌头僵硬，不能说话。没有昏倒，也没有抽搐，只是阵发性地胸闷、气促、舌僵。除此以外，据其家属所述，他发作的时候，嘴唇乌黑色，脸色发青，手指甲发紫。查舌苔黄腻，脉滑。这是什么病呢？西医虽然诊断为“癫痫”，但如果按照中医“癫痫”的主症来看，还不能够诊断它是“癫痫”，所以我只能称之为“阵发性胸满、舌僵、气促”。中医治病必须辨证论治，不能辨证论治的医生，绝对不可能当个好医生。岳美中老师曾经批评几种医生：第一种医生是开方医生，就是在名老中医那里偷两三个方，一世就卖这两三个方，感冒病人来了用这个方，妇科病人来了也是这个方，肚子疼还是用这个方，这种医生在我们中医队伍里面有很多。第二种医生叫用药医生，就是按照病人的症状去开药，头疼就用川芎、白芷、细辛、蔓荆子、菊花，肚子疼就用厚朴、广木香、陈皮、乌药，腰痛就用杜仲、牛膝、续断、桑寄生，那病人要是讲30多个症状出来的话，你怎么办？因此这样开出的处方必然是乌合之众，怎么能够治得好病？而岳美中老师所讲的三等医生才是辨证医生，辨证医生还只是刚刚入门的医生。辨证的水平如果高了，那就是入细医生，辨证如理乱丝，用药如解死结，这是四等医生。最上的医生应该是辨证细微，用药确切，旁人治不了的病一到他手，往往妙手回春。所以辨证论治水平的高低，决定着中医临床水平的高低，一个中医是不是好中医，完全取决于如何辨证论治。辨证论治的方法我们学了很多，八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等等，到底要用哪一套？其实我们读仲景之书就已经知道了，《伤寒论》虽然是讲六经辨证，但实质上始终贯通了八纲辨证的“阴阳、表里、寒热、虚实”，所以我们临床上不论用什么辨证，它的总纲都应该是八纲，各个不同的辨证方法是从各个不同的侧面去考虑的。八纲中，“阴阳”只是个提纲，是大的分类，而落脚点是六个字“表里、寒热、虚实”。我个人认为，凡是外感病重点要解决好“表里寒热”，凡是内伤病重点要解决好“虚实寒热”。对于疑难病的辨证，我的体会有两个：第一是辨病邪性质，一定要辨清属风、寒、暑、湿、燥、火哪一种，或是以哪一种为主，内伤的辨清是痰饮、瘀血，还是食滞或情志。第二是辨病变部位，我们讲的部位不是西医的解剖部位，而是中医的生理系统部位，是以五脏为中心的，五脏与六腑相表里，五脏主五气，五脏主五官九窍，五脏主十二经脉，五脏主四肢百骸，而且五脏还与自然界相通，中医的理论完全是讲五脏的，我们就应该按照中医这种理论系统去分析，藏象的关键在于“象”，我们注重的是生理功能，而不是解剖位置，所以确认病变部位，一定要以“脏”为中心。那么把病邪性质和病变部位两者搞清楚了，就可以理出一个头绪来，也就是岳美中老师所讲的“如理乱丝，如解死结”。那么这个病人的病邪性质是什么呢？从舌苔黄腻、喉中多痰可知病邪性质是痰热，痰饮从热而化，我们称之为痰热，这是第一个病邪。还有没有其他病邪呢？胸满、舌僵，发作的时候不止气喘，而且还有嘴唇、爪甲青紫，《金匮要略》中说：“病人胸满，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血”，“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也”。这个病人不是唇萎舌青，而是舌萎唇青，反过来了，而且也有但欲漱水不欲咽，所以第二个病邪就考虑为瘀血。那么部位在哪里？自然在胸部，因为他的症状首先就表现为胸闷，胸部是心肺所居之地，必然影响心肺功能，心主舌，故舌僵不能语，肺主呼吸，故气喘。所以病机就是痰热瘀阻于胸膈，影响心肺功能，那么选什么方呢？针对痰热结聚在胸膈选了小陷胸汤，小陷胸汤是用来治疗小结胸病的，《伤寒论》中说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”尽管他是胸满，不是胸中痛，症状表现不一样，不能把他诊断为小结胸病，但是可以借用此方来治疗痰热结聚于胸膈，因为病机是一样的。小陷胸汤是治疗痰热结聚在胸膈的，要弄清是否有痰热，就必须看舌苔，如果舌苔不是黄腻、黄滑的，那就没有痰热之证，不能够用小陷胸汤，这个病人正好舌苔黄腻，因此用了小陷胸汤。但小陷胸汤不能祛瘀，于是加了第二个方，《妇人良方》里面讲妇科有产后三冲：败血冲心、败血冲肺、败血冲胃，其中败血冲肺的症状是喘促欲死，面色发黑，用二味参苏饮治疗，组成是人参和苏木两味药，而这个病人不也正是瘀血阻滞在肺而发喘吗？故将小陷胸汤与二味参苏饮合用，服药两个多月，患者痊愈。通过这个病人的治疗，我们得出一个结论，那就是经方和时方完全可以合用，什么情况下使用主要就看证与方是否相符，方证相符就可以使用。我们中医开处方，一定要开出汤方来，如果开不出汤方来，那就是一个没本事的中医，是一个还没有入门的中医。方剂学是我们中医入门最基本的课程，如果连方剂都不熟，怎么能算是入门？比如看一个风热感冒的病人，开银翘散自然没错，但你不能够开完银花、连翘以后，就不晓得下面是什么药了，于是就黄芩、板蓝根、蛇舌草、蒲公英乱加，只晓得这些药是抗病毒的了，但这个方还是银翘散吗？自然不是了。所以我们用古人的方有三难，第一难就是要背，跟着我学看病的人，包括一些教授级的，我给他们的要求就是背500个汤方，可是就有一些人，甚至包括一些博士生，连300个汤方都背不下来，一个医生如果连300个汤方都背不好，还当什么医生？第二难是要熟，怎么个熟法？就是我们必须掌握每个汤方的整体功能，这是关键。中医和西医用药不一样，西医用药大部分都是单体，而中医用药则大部分是配伍使用，配伍以后的药，作用就完全不一样了。例如麻黄，在麻黄汤和小青龙汤中的作用都是发汗解表、散寒平喘，可是在麻杏甘石汤中，麻黄还是发汗解表、散寒平喘的作用吗？完全不是啦！《伤寒论》中讲“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，不过我在临床治疗喘而大热的，依然使用麻杏甘石汤，小儿急性肺炎的高烧、暴喘，麻疹后期肺炎的高烧、暴喘，我都用麻杏甘石汤，而且效果很好，这里麻黄难道还是发汗解表和散寒平喘的作用吗？自然不是了，这里起主要作用的石膏，石膏辛寒，可清肺胃之热，但只用一味石膏来清肺热效果并不好，因为热邪郁遏在肺，只有顺从肺的生理功能，通过宣发才能将热邪解除，于是就借助于麻黄，以石膏为君药清肺热，以麻黄为佐药宣肺气，因此用麻杏甘石汤治高热的时候，石膏与麻黄的比例应该是5:1到10:1，热度越高，石膏就要用得越重。因此同一味药在不同的方里，所发挥的作用是不一样的，徐大椿曾言“用药如用兵”，一定要对药物在不同方中的功用了如指掌，才算达到了熟的程度。第三难，把汤方背熟了以后，如果始终没有用过，仍然不是你的，只有经过自己在临床上应用，而且不止一次的应用，经过十遍、百遍，甚至于千遍、万遍的应用，才能将这个方完全掌握，才能对它加减变化的规律非常的熟练，达到得心应手的程度。我们用仲景的方是如此，用后人的方也是如此，就像此例中用小陷胸汤不只限于小结胸病，就是从痰热阻于胸膈这个病机出发的。病案三 四肢皮肤硬肿案郭某，女，36岁，气象台职工。患者四肢皮肤硬肿，一身皮肤粗糙，双手指关节肿胀，不能屈伸，四肢关节屈伸不利，并一年不语，于多家医院诊治，均诊断为“硬皮病”。查四肢皮肤硬肿，尤其手指、腕关节、踝关节等处肿胀僵硬较甚，手背及足背的皮肤不能捏起，肿胀处没有灼热感，但是皮肤色泽略暗，且一身皮肤较为粗糙，四肢肌肤触觉不灵敏，活动明显感到困难，动则关节疼痛，伴足底酸痛，四肢无力，舌苔薄白，脉沉细。硬皮病也是个难治的病，而且现在患病的人还比较多，西医尚没有确切有效的疗法。在中医里面也没有“硬皮病”这个术语。《黄帝内经》中有“皮痹”，但这个“皮痹”是皮肤寒冷，没有讲到皮肤硬肿，在《内经》中还有一种痹证是不仁，不仁就是感觉失去灵敏，不是以疼痛为主，而是表现为皮肤的不仁，这个不仁是因为“荣卫之行涩，经络时疏……皮肤不营，故为不仁”，因为营卫的运行发生滞涩，导致局部经络空虚，皮肤失去了营养，从而出现了不仁，那么这样看起来，硬皮病应该是个虚证。巢元方的《诸病源候论》中说痹证会有皮肤顽厚，倒是与我们现在所讲的“硬皮病”相似，只是没讲硬皮两个字而已。所以从这些记载来看，“硬皮病”还是属于“痹证”的范围。由于是个虚证，因此治疗的着眼点应该放在调和营卫、滋养气血，使皮肤得到滋养。这个病人舌苔薄白，脉沉细，而且四肢还比较冷，因此是一个典型的阳气虚，营卫失调，针对这样一个病机，我选用的方是张仲景治疗血痹的黄芪桂枝五物汤，《金匮要略》中讲：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”阴阳俱微就是气血营卫都比较虚弱，身体不仁不就是皮肤顽吗？虽然没有厚但是皮肤顽，气血营卫都不足，要调以甘药，用黄芪桂枝五物汤来治疗。我刚刚讲过，用方不能局限于某一家，不仅要读《伤寒论》、《金匮要略》，而且要读温病学的著作，还要读后世各家的著作，这些都是古人的经验总结。用了黄芪桂枝五物汤治皮肤不仁，那硬皮病怎么解决呢？我就想到另一个方，是个怪方，出自《世医得效方》，只有两味药，一味山茱萸，一味广木香。我记得原书中记载的是治疗四肢坚如石，或是四肢硬如石，原文是“坚”还是“硬”字我记不准了，当时觉得这个病怪方也怪，所以就记住了。我琢磨这两味药，山茱萸是酸收，广木香是辛疏，疏理气机，两药一收一疏、一酸一辛，正好是相反的，但相反又可以相成，不妨试试看。黄芪桂枝五物汤加山茱萸、广木香，用了五个月，患者痊愈了，完全恢复，能够工作了。所以用张仲景的经方时，也要善于跟时方相配合，不要局限于某一方。病案四 “胸腔积液”抽水后，夜间发热不休案曾某，男，58岁，干部。患胸膜炎并胸腔积液，在某医院治疗，已多次抽水，胸水渐平，但却又出现低热，每日下午6时开始，至次日早晨6时热势即解，热势不高，腋下测体温38~38.5℃，20余日发热不退，查胸部无占位性病变，又治疗1月，每日夜间按时发热如故，西医束手，延请中医会诊。询问其症状，除定时发热之外，尚有胸闷，便秘，心中烦热，口渴不欲饮，小便正常，舌红略暗，脉沉而偏细。“胸腔积液”是西医的术语，中医应该讲“悬饮”。对于夜间发热的症状，我们按照常规思路，第一考虑应该是阴虚，但阴虚应该还有五心烦热、口苦咽干、舌红少苔或无苔、脉象细数等症状特点，所以这个病人不是阴虚。第二考虑是瘀血，这个病人舌质暗红，脉沉而细，口渴不欲饮，胸满，此外还有一个典型的症状，就是“心中烦热”，大家如果读过王清任的书，会知道他讲过一个“灯笼热”，就是指心中烦热，而外面不热，这个描述很形象，就像以前纸糊的灯笼，里面有灯是热的，外面一摸是冷的，这个病者的心中烦热不正是“灯笼热”吗？所以从这几点，就可以判断它是瘀血，胸水已平，已经不是悬饮了，这个发热显然是瘀血发热。吴鞠通的《温病条辨》中对夜热昼凉的蓄血证用桃仁承气汤，张仲景的《伤寒论》中也有一个蓄血证，症状少腹急结，其人如狂，小便自利，不过没有讲夜热昼凉，用了桃核承气汤。吴鞠通的桃仁承气汤和张仲景的桃核承气汤有一点区别，桃核承气汤是桃仁、桂枝再合调胃承气汤，桃仁承气汤没有用桂枝，而是归尾、赤芍、桃仁再加调胃承气汤，两方都是针对瘀血发热，我于是将两方合用，因为患者脉象是沉细的，所以还是桃核承气汤为主。虽然没有用一味退烧的药，但这个患者夜间发热的问题只用了不到一个星期就解决了。这是一个典型的瘀血发热的病案。病案五 十余年手足心自汗案李某，男，55岁。诉手足心自汗10余年，手汗尤甚，遇精神紧张时则手掌出汗如水洗，深为苦恼，兼见四肢畏冷，时有心悸，夜寐欠安，舌淡红苔薄白，脉细。搞过临床的医生都知道，手足心汗出在临床上很常见，有时候也很棘手。我刚才讲了疑难病辨证要抓住的两点：病性和病位。那么大家就按照这个思路想一下，这个病人该如何辨证？手足心是由谁所主呢？手心有劳宫穴，足心有涌泉穴，手心为心所主，足心为肾所足，心肾者少阴也，按照六经辨证的纲领应该是属于少阴病，属于手少阴心和足少阴肾，凡是手足心出汗的都要考虑心或肾的病变，这就首先确定了病位。其次要辨清病性，无疑这是个虚证，是阴虚还是阳虚呢？阴虚的表现是手足心热，流热汗，口渴，脉细数，舌红少苔；阳虚表现则是流冷汗，手足畏冷，舌苔薄白，脉细，或者是四肢厥冷。这个病人无疑是阳气虚，因此先用了张仲景的“桂枝加龙骨牡蛎汤”，这个方出自《金匮要略》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，……男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”本不是用来止汗的，而是治疗失精的。按照《内经》的理论，阴阳之要，阳密乃固，阴精和阳气两者之间，必须以阳气为主导，有阳气的固涩，阴精才能固守，失精家到了非常严重的程度以后，阴损及阳，阳气不能固守，阴精失守，这时用桂枝加龙骨牡蛎汤。现在这个病人是自汗，汗者津液也，津液也属于阴精，广义的精包括人体所有的精微物质，阳气虚不敛汗，当然也是阳虚失精，自然可以用桂枝加龙骨牡蛎汤，因此就用了此方，只加一味浮小麦，是为了帮助敛汗，10多年的病用了一个多月彻底治好了。病案六 腰痛吐水案丁某，男，25岁，建筑工人。患者突然发作腰疼，痛引背腹，呼叫不绝。病经4天，前医因其为建筑工人，故以闪挫腰痛论治，针刺服药均未取效。来诊时询其未曾闪挫，见病人面色淡白，四肢欠温，腰痛拒按，不能俯仰，动则痛甚，不能转侧，而且背腹胀满，腹中漉漉有声，口中频吐清水，舌苔白滑，脉象沉弦。这个患者没有闪挫等外伤史，故并非瘀阻之证。但问诊中注意到患者有两个特殊的兼症，一是呕吐清水，二是腹中漉漉有声，那要怎么考虑呢？张仲景讲：“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”这个患者不正是水饮吗？我们内科学中并没讲过水饮腰疼，不过古代医书中有记载，《灵枢·胀论》讲：“肾胀者，腹满引背央央然，腰髀痛”，《金匮要略》中的“肾水”也有腰痛的症状，而且水饮腰痛的特点恰好与瘀血腰痛很相似。用什么方呢？按张仲景的记载，当然要用五苓散。但是五苓散不能治腰痛，用了五苓散化气利水，水饮去了腰痛固然可以缓解，但我想要求速效，于是就考虑了第二个方，这个方是出自《儒门事亲》的禹功散。顾名思义，禹功散显然是治水的，组成是两味药：小茴香和丑牛，这里用的是黑丑，朱丹溪讲过黑丑可以治腰痛，小茴香理气，也可以治腰痛，所以禹功散的两味药，一可行气，一可下水，共同的作用都是治腰痛。于是就用五苓散和禹功散两方相合，治愈了这个水饮腰痛。所以我们看病要善于抓住病人的特点，不仅思维要敏捷，而且反应要特别快，病人有什么表现要马上抓住，这是分析判断的依据。有一些病人，尤其是一些疑难病，诊断一直不明确，大量的治疗没有效果，寒热虚实一时之间搞不清，症状很复杂，像这一类疑难病，尤其要善于抓特点，张景岳有一句话叫“独处藏奸”，就是说有些病表面上很复杂，假相真相混杂不清，但往往在某一点或某一部位，可以发现一个独特的表现，而且这个表现往往反应了疾病的本质。我们要善于发现这个独处之“奸”，这就需要良好的敏感度，我前面讲了，敏感度来源于扎实的理论功底和丰富的临证实践。病案七 咳逆胁痛案伍某，男，42岁，农民。患者初起微微恶寒发热，然后就寒热交作，紧接着右侧胸胁部位疼痛，位咳嗽气短，吐涎沫，咳时胁下疼痛明显，身体不能转侧，动则疼痛加剧，口渴而喜热饮，胸闷而且泛恶，舌苔白，脉沉弦。西医检查发现“胸腔积水”。顺便讲一点，过去我们中医临床全靠自身的望闻问切，自从西医先进、精密的检测仪器出现后，为我们的诊断提供了很大帮助，比如这例“胸腔积水”，如果仅通过望闻问切去判断，还是有难度的。张仲景讲：“饮后水留在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”好像很简单，但仅凭咳嗽、吐水、胸胁部疼痛三个症状就能准确判断患者是悬饮吗？可是如果借助西医的B超或是CT，马上就能诊断明确，这是西医帮了我们的忙。现在临床上很多肿瘤病人，尤其是内脏的肿瘤，往往是西医帮我们诊断出来的，固然中医自身的诊断方法很重要，但也要借助西医的诊断方法，尤其是内脏的器质性病变，西医的诊断可以给我们提供依据。但要说明一点，西医的诊断虽然帮了忙，但我们在处方用药的时候，西医检验结果只是一个参考，绝不是我们处方的依据，用药处方必须根据中医的理论进行准确辨证，才能够取得疗效。对于这个病例，西医就帮了大忙，西医检查提示“胸腔积水”，使我明确了“悬饮”的诊断。患者咳嗽，胸痛，不能转侧，伴气促，毫无疑问，是一个标准的“悬饮”。张仲景治疗悬饮用的是十枣汤，十枣汤名虽十枣，实际上是三味剧毒药：甘遂、大戟、芫花。其中的芫花，在我们那里的土名叫做闷头花，吃了以后可使人昏迷，所以这个药是不能随便乱用的。那我用了什么方呢？把十枣汤变了一下，由经方变成一个时方，用的是控涎丹，其组成是甘遂、大戟、白芥子，正好是十枣汤去掉了芫花。控涎丹本来不是治悬饮的，而是治流痰的，其中白芥子祛痰，甘遂、大戟还是逐水的，所以实际上控涎丹仍然具有十枣汤逐水的功能。这个病人还有另外一个症状，就是寒热交错，即寒热往来，于是又合了小柴胡汤。我们中医在临床中不仅要治好病，还要慎重用药，尤其是毒药。我刚刚当医生的时候，只想着把别人治不好的病一下就治好，就可以一炮打响了，因此在治疗一个鼓胀病人时，我判断属于寒实结胸，就开了三物白散。理由一是《伤寒论》中明确讲过寒实结胸用三物白散，二是我亲眼见过我的老师用三物白散。那时候附近只有一家医院有药铺，捡药的师傅是个七十多岁的老先生，一看处方里有巴豆霜，就直接把这张处方送到我师傅那里去了，我师傅马上让病人叫我回来。我急急忙忙跑回去，师傅明知故问：“这张处方是你开的？”我不吭声，师傅又问：“你敢用巴豆霜？”我说：“师傅你用过了，我就跟着你学”，师傅接着问：“病人吃了巴豆霜以后有反应怎么处理？”我说：“张仲景书上讲过，拉肚子就喝冷粥，不拉肚子就喝热粥。”师傅突然问一句：“吃了以后拉血怎么办？”我当时就傻眼了，师傅说：“你有什么能力收这个场啊？”就讲这么一句话，其实并没有骂我，从此以后我不再用巴豆霜，一次也没有用过。我当了50年医生，没有出过一次医疗事故，就是因为用药谨慎。既要治好病，又要不出事，这是原则。病案八 肠痈已成脓，腹中胀痛案伍某，男，45岁。患病9天，右下腹疼痛剧烈，腹部胀满，腹皮拘急，按之无积块，右腿屈伸不利，大便时夹脓血。在当地医院住院治疗，诊断为“化脓性阑尾炎”，因阑尾周围有脓性渗出，不能手术。舌苔黄腻，脉沉数有力。对于肠痈，张仲景有明示：未成脓的，用大黄牡丹汤下之，脓已成的不可下。可是这个病人我仍然用了大黄牡丹汤，这是不是违背了张仲景的警示呢？但是要看到在大黄牡丹汤后面还有一句话：“有脓当下，如无脓，当下血。”所以我们读经典，不仅要读经文，而且要读细，连方后注也要认真的读，比如说五苓散的煎服法，可能很多人都不知道，是白饮和服，所以我们读中医经典一定要读细。张仲景的大黄牡丹汤后面恰恰就讲了这么一句话，就是说在特殊的情况下还是可以使用的。所以我认为，肠痈不论有脓无脓，只要是有湿热表现的，就可以用这个方。这个病人除了用大黄牡丹汤之外，还加了薏苡附子败酱散去附子，两个方都是张仲景的。患者服药以后，下出大量的脓血，然后病愈。病案九 老妇咳喘遗尿案冯某，女，年八旬。患者于冬季患咳嗽、气喘，数月不愈，且愈咳愈剧，渐至不能平卧，咳吐稀白痰涎，量甚多，说话气不接续，小便频数清长，咳时每有小便遗出，诉口中味咸，咳出的痰涎味咸，伴畏寒肢冷，两足浮肿，腰背酸痛，舌淡苔白，脉象沉细。这个患者寒饮咳嗽的症状已经非常明显，第一是寒，第二是饮。除此之外，还有一个典型的兼症就是咳而遗尿，《内经》中讲：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”、“膀胱咳状，咳而遗溺”，这个患者既有腰背痛，又有痰涎，又有咳而遗尿，所以病变部位是肾与膀胱。从病邪性质来讲，是寒饮内停的咳嗽，寒饮咳嗽我们一般用小青龙汤，这个患者可不可以用小青龙汤呢？第一，这是个80多岁的老人；第二，咳嗽遗尿是元气将脱的征兆；第三，外寒症状并不明显，没有典型地恶寒。因此这个病人不能用小青龙汤，除此之外还有哪个方能够化寒饮的呢？那就只有苓甘五味姜辛汤了，在这个方基础上又加了一味半夏以化痰止呕，这个方中没有麻黄、桂枝，因此不是治外寒，而是专门化寒饮。针对小便自遗加了两味药，桑螵蛸和益智仁，即在桑螵蛸散中取两味主药。患者服药一周后，即可以平卧，遗尿明显的控制，二周后病人即可以出门到外面散步，遗尿也完全控制。因为患者有80多岁，所以要巩固治疗，方子就用金匮肾气丸加五味子。病案十 小儿突发抽搐并腹胀案杨某，男，6岁，急诊病例。患者突发四肢抽搐不止，颈项强急，角弓反张，两眼上吊，口噤不语，嘴角流涎，频频呕逆，用手触摸，身热较甚，但两足厥冷，肚腹膨胀而叩之有声，指纹色紫而粗滞，舌苔黄而厚。其家人述昨日下午患儿曾食甜酒一碗，晚饭时即呼腹中疼痛，伴有呕吐，之后即见发热抽搐，大便一日未解。中医诊病的望闻问切特别重要，一定要全面，一定要仔细，《内经》中讲：“凡治病必察其下，适其脉，观其志意，与其病态也。”就是说不仅要观察病人周身上下的症状表现，而且要号脉，还要了解病人的精神状态。对于发高烧的病人，区别部位是很重要的，比如热入心包的发热是表现为胸腹灼热，四肢厥冷。现在这个病人表现为上部热，而两足厥冷，这个特点就意味着火热在上，阳热不能下达。患者舌苔黄厚，同时肚腹胀满，叩之有声，指纹青紫而粗滞，结合病史，判断为积滞化火。用什么方呢？用了大承气汤，《金匮要略》中讲：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。”这是属于阳明腑实发痉，与此病人正好相符，所以就用了大承气汤。加了葛根、白芍两味药，葛根是入阳明的，用来止痉，加白芍用以柔筋。一副药后高烧、抽搐明显减轻，两副药痊愈。对于急症，要么就好得快，要么就死得快，所以我们治疗急症就是救急抢险。《温病条辨》序中讲：“譬如拯溺救焚，岂待整冠束髫？”治疗疾病就好比救溺水之人，就好比救火，等到戴好帽子，梳好头发，就已经来不及了。现在很多人讲治急症找西医，治慢性病找中医，有的人甚至讲疗养找中医，哪有这样的道理！我们的祖师爷都会治急症，张仲景的白虎汤是干什么的？大热、大汗、大渴、脉洪大，这不是急症吗？承气汤干什么的？阳明病三急下、少阴病三急下，哪一个不是急症？痉病是不是急症呢？抽筋、角弓反张。温病学家所治的病中也有大量的急症，如气血两燔表现为高热、口渴、斑疹，热闭心包表现为高热、昏迷、谵妄，热盛中风表现为高热、抽搐，这些哪一个不是急症？所以中医完全能够治急症，不仅能够治急症，而且善于治急症。以上是我今天要讲的10个病例，因为还有点时间，我就再讲一个病，讲义上没有的。这是一个癫狂病，也是我第一次治的癫狂病。患者是一个十七、八岁的男孩子，发狂，冬天下雪的时候把衣服脱光了到处乱跑，他力气特别大，家里人找了几个壮汉像抓犯人一样把他抓回来，然后锁在楼上，他就在楼上跳舞，通宵不睡觉，一直跳。家属把我找过去给他看病，一开门就看到病人一丝不挂的跳，还朝天上吐唾沫，一吐一口白沫，从天上飘下来，我问他在干什么，他说这是天女散花。患者胃口旺盛，一天要吃五餐。怎么治呢？我先开了礞石滚痰丸，吃了3付，服药后腹泻黑水，但症状依旧，无丝毫减轻。于是第二个处方开了生铁落饮，也是3付，服后依然没有丝毫反应。那时候我还很年轻，看到两个处方都没什么效果，心里就有点着急了，想到病人冬天下雪竟然不穿衣服，火这么大，于是开了第三个处方，用当归芦荟丸泻肝火，又吃3付，又拉肚子，但诸症依然。这时我又想到一个怪方，《金匮要略》里的风引汤，张仲景只有一句话：“风引汤，除热癫痫”。风引汤的组成中有滑石、石膏、寒水石，这三石正是吴鞠通紫雪丹中的主药，方中又加了大黄，那么就有清热泻火的作用，这是第一。第二，风引汤中还有三种石，赤石脂、紫石英、白石英，加上前面的三石总共是六石，六石都是镇潜的，有安神的作用。此外方中还包括了桂甘龙牡汤，此方出自《伤寒论》：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”这个烦躁不是火扰，而是损伤心阳，造成心神浮越，因而出现躁狂，桂甘龙牡汤不是用来温心阳，而是用来治躁越、躁扰。这个方中龙骨、牡蛎加上六石，主要的作用都是潜镇。想到这个方具有清热泻火和镇潜的作用，于是不妨一试。但是风引汤中没有治吐涎沫的，于是加了味皂角，冲粉服，并合用了控涎丹。五剂后患者已可以睡觉，也不再跳了。当然我们中医治病也不是万能的，《内经》中讲：“上工十全九，中工十全七，下工十全六。”我仔细掂量了一下这个标准，现在如果治一百个病人能有六十个见效的，就基本上已经可以算是名医了。所以我的目标是争取做到十全八，看十个病能有八个见效，我就非常满足了，不可能百分之百，不可能所有病都会治。今天上午的讲课就到此为止吧，谢谢大家！