方锐医生的科普号

主译 方锐 主审 蒋家琪 本书主编Clark A. Rosen 和C. Blake Simpson 教授是美国著名嗓音外科专家，在本书中他们为读者详细描述了不同嗓音疾病的手术处理。本书首先介绍了喉的解剖及生理，着重介绍了目前嗓音病变的临床评估手段以及嗓音病变的分类和非手术治疗方法，对术前各项准备措施、麻醉配合的重要性以及手术过程中的气道管理都有详细论述。在介绍了基本的嗓音外科手术原则后，围绕嗓音显微外科手术和喉框架手术两大类手术，重点论述了各种嗓音疾病主要的嗓音外科手术技巧，包括微瓣手术、黏膜缝合技术、激光手术、声带填充术以及喉框架手术。声带注射填充术介绍了显微喉镜下声带注射技术，以及经口和经皮路径。喉框架手术介绍了单侧声带麻痹、双侧声带麻痹、喉外伤、气道狭窄（声门、声门下及气管）的开放术式，以及声带瘢痕、声带沟的处理。本书条理清楚，要点突出，插图精美，所有章节均对相关手术适应证、禁忌证、设备要求、操作步骤、术前准备及并发症的处理做了详细说明，是嗓音外科学的经典图书。中文版前言 嗓音医学于欧美发展已近百年，随中国经济之成长，嗓音疾病亦获得重视。国内嗓音医学方兴未艾，嗓音外科手术为其重要一环，然其方法繁多，既往未有翔实论述之中文典籍。我得导师孙敬武教授指引，始入嗓音医学。数年前于图书馆初得本书英文版，如获至宝。盖以本书总览嗓音外科手术之全貌，条理清晰，要点突出，图文并茂，所述之技巧详尽精确，皆以毫米计，令人有茅塞顿开之感。 我尝有意翻译此书，一则可促精读，二则佳作得以分享。赖恩师蒋家琪教授全力支持，经英文版主编Clark A.Rosen 及C. Blake Simpson 教授许可，更得赵婉、伍大权、舒敏、王家佳、罗慧娉、薛超、张弛诸君辅助，历一载有余，译稿始成。在此叩谢！ Clark A. Rosen 及C. Blake Simpson 教授皆为嗓音医学大家，原著集二人多年心得淬炼所成，对我等初学者定有裨益。然鄙人资历尚浅，翻译必有疏漏不足，祈望多加斧正。方锐2016年8月

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言语病理师在嗓音疾病中的作用 嗓音疾病的行为学治疗包括日常嗓音保养和发声训练。发声训练是治疗多种发声困难的非手术治疗的重要部分，言语病理师有助于指导发声困难患者关于喉部解剖以及发声力学的知识，这对于发声训练非常重要。针对嗓音疾病经过特殊训练的言语病理师，是高素质嗓音诊疗团队的重要成员。言语病理师专注于评估和治疗言语及歌唱嗓音的行为问题。许多发声困难患者受困于不良发声行为和/或说话技巧，或者不适当的嗓音使用，这些问题都可以由言语病理师通过发声训练来治疗。因此，言语病理师在所有现代嗓音管理（诊断，治疗及康复）中起到重要作用。 发声训练，即针对嗓音疾病的行为学治疗，主要针对早期的良性增生和因用声方法欠妥造成的嗓音问题。发声训练主要通过调整发声方式和提高喉部肌群功能改善嗓音功能。适合发声训练的嗓音疾病包括：功能性发声困难性疾病，如：说话费力、发音疲劳，嗓音紧张、嗓音细弱、缺乏穿透力、音高异常（男声女调或女声男调）、室带发声等。功能性发声困难一般训练5次左右，每周一次。发声训练对于这类疾病针对性强，见效较快，效果好；器质性的嗓音疾病，如：声带水肿、声带小结、病程较短的小型声带息肉以及声门闭合不良性疾病。器质性嗓音疾病一般训练10次左右，每周一次。 对于早期的声带良性增生（如声带小结、早期声带息肉），发声训练通常效果较好。发声训练和药物治疗的效果不明显，病程在半年到一年以上的患者，可以考虑手术治疗。之前的发声训练仍有助于术后的康复，避免术后复发。发声训练和嗓音保养对于防止复发十分重要。根据病情，通常术后1-2天要禁声，1-2周内严格控制说话频率，从每天3-5分钟的讲话时间循序渐进地增加到十几分钟。

肌紧张性发声障碍 肌紧张性发声障碍是言语时喉部肌肉运动过强或过弱导致的发声障碍。在临床中有许多同义词，包括功能亢进性发声障碍、肌肉滥用及张力疲劳综合征等。利用软管喉镜观察喉内部肌肉收缩类型可将“肌肉紧张”的描述分为4类，从第I型轻微收缩声门后裂隙过大，到第IV型，声门上的同轴闭合特征。这些特征在其他疾病中也可出现，比如内收型痉挛性发声障碍，甚至正常嗓音，这并不是特殊体征。 肌紧张性发声障碍通常是与上呼吸道感染、不适当的高音使用、反流或者大量用嗓相关联而出现的问题。它也可以表现为继发于声门闭合不良的过度补偿。患者由于肌张力增加，导致喉部位于异常升高的位置。环喉按摩连同发声训练一起使用，可降低喉的高度。对于更严重或难治性患者而言，喉内局部麻醉，改变感觉和本体感受，能帮助减少喉部张力。 有些功能性发声障碍或失声是心理言语障碍或转换障碍导致的其他发声障碍。这些转换障碍患者经受了某个事件导致的明显的心理创伤；因此，这些患者除了进行发声训练外，还需要强烈的心理治疗。 痉挛性发声障碍 痉挛性发声障碍是一种局灶性肌张力障碍，以嗓音特定活动或目的引发的痉挛为特征。肌张力障碍通常是中枢运动神经处理中的病变，痉挛性发声障碍可能伴随其他疾病，例如Meige综合征，尽管该病与喉部无关。痉挛性发声障碍分为三种典型类型：（1）内收肌型痉挛性发声障碍，占80％。（2）外展肌型痉挛性发声障碍。（3）混合型痉挛性发声障碍，其余者兼有内收肌和外展肌痉挛。内收肌型痉挛性发声障碍又称为“紧张–抑制”发声模式，由过早和过度声门闭合引起，而外展肌型痉挛性发声障碍的特点是气息声明显及发声中断，由发声中不恰当的声门开放导致发声过弱。痉挛性发声障碍通常出现在30多岁的女性患者，并且如果病程持续一段时间，许多患者会发生代偿性改变，这可能会掩盖真实诊断。患者在唱歌或大笑时，可能不会表现出言语中断，而当心理压力较大时，会出现恶化的症状。诊断主要依靠对连续发声时的听感知评估，以及纤维喉镜检查。诊断有时是困难的，特发性震颤或者肌紧张性发声障碍这两种疾病都可能导致发声中断。 痉挛性发声障碍尚无有效药物治疗，有些患者发现，酒精或苯二氮卓类药物有助于缓解引发痉挛性发声障碍的压力。目前痉挛性发声障碍的标准治疗方案是肉毒杆菌毒素（botulinumtoxin,BTX）注射治疗，将BTX注入患侧肌肉，可以引起内收型痉挛性发声障碍患者甲杓肌-环杓侧肌，以及外展肌型痉挛性发声障碍患者环杓后肌的暂时性失神经支配。也有人采取过喉返神经切断术的方式；然而尽管神经均被完全切断，仍有典型症状复发，整体的嗓音质量更差。发声训练可用作辅助疗法来治疗代偿行为，或协助痉挛性发声障碍与肌紧张性发声障碍相鉴别。近年来报道了有一些新的手术方式，但都缺乏长期数据，目前还只是实验性的，有效性有待验证。

药物对嗓音的影响 过敏及上呼吸道感染后的患者会经历与持续鼻后滴漏相关的发声困难。患者也有由黏液直接刺激或喉内敏感性改变引起的咳嗽。严重的咳嗽能够引起发声损伤，导致声带出血和声带病变形成。因此，很多非处方药都是止咳和化痰药。当患者水化很好时，愈创甘油醚是最广泛使用的效果最好的化痰药。可待因和右美沙芬也存在于许多感冒药的制剂中。曲马多是一种弱的鸦片制剂，可能有增强的止咳作用，没有明显的与可待因相关的阿片类作用。抗组胺药对于患有过敏的专业用嗓者需要小心使用，因为其导致声带干燥的副作用是有害的。白三烯抑制剂比如孟鲁斯特，以及皮质类固醇激素可以用于治疗过敏患者。 专业用嗓者的急性发声困难除了临床广泛使用的口服皮质类固醇激素外，很少有研究关注此方向。皮质类固醇的作用机制是阻止毛细血管扩张且降低毛细血管通透性，最终减少水肿。通常，类固醇激素使用时间短，并逐步减量，以避免肾上腺皮质功能不全以及长期使用的副作用。急诊情况下，也有报道采用肌肉注射类固醇激素。一些研究显示使用类固醇激素可以客观的提高声学质量。然而，如果长期使用皮质类固醇，会导致体液失平衡，系统性肌无力及萎缩，肠胃和神经病学问题，青光眼，电解质及代谢障碍，还会导致霉菌感染。皮质类固醇与消化道溃疡的发展相关；因此，任何患者在长期口服皮质醇时，应同时服用H2受体阻滞剂，首选PPI。 许多药物有雄性化作用，对专业用嗓者及某些患者，需要非常小心地使用。这些药物，如达那唑，已经用于纤维囊性乳房疾病和子宫内膜异位症的治疗。睾酮注射已经用于主诉无性欲的女性，且已被报道可以增强女性运动员的成绩。与发声无关的副作用包括痤疮，多毛症，重量增加及发际线后移。发声相关的副作用包括基频降低，嗓音不稳定，高频音域缺失及广义的发声困难。服用达那唑的患者，副作用的发生率高达10%。组织学上，可见肌肉水潴留和纤维肥大。尽管一些报道说明这些作用是暂时的，且会在停药后停止，组织学研究表明仍有可能发生永久性的嗓音改变。这对于专业用嗓者而言是非常重要的，因此当考虑使用这些药物时需要十分小心。在月经前许多女性表现出音高降低随后静脉扩张且声带水肿。小剂量口服避孕药可 以减少音调的变异，且出现较少的雄性副作用。 草药也不可忽视。许多具有抗凝作用且能导致声带出血。这些药包括当归（实际含有华法林），柳树皮，报春花，大剂量的蒜头、维生素E，银杏果，生姜，野菊花及紫草根。一些与豚草属有交叉性的药物：白毛茛，长期使用甘菊，紫锥菊，麦芽汁，蓍草，当归。一些草药也有激素作用，如当归可能增加卵巢和睾丸激素的作用。甘薯有黄体酮样作用，甘草除了有雌激素作用，也有黄体酮作用，并可影响音调。报春花是自然的雌激素催化剂，褪黑素可以作为高剂量的避孕药使用。

很多嗓音疾病经过合适的诊治是不需要手术处理的。虽然嗓音外科手术治疗某些嗓音病变是非常重要的，但是很多嗓音疾病可以通过非手术的方式进行治疗。 咽喉反流 研究表明，4-10%到耳鼻喉科就诊的患者都与胃食管反流病相关。50%的嗓音障碍患者可能同时患有咽喉反流。咽喉反流体现在许多方面：喉痛，异物感，声音嘶哑，清嗓，吞咽障碍，慢性咳嗽和鼻后滴漏。咽喉反流的诊断基于患者病史和喉镜检查，包括喉水肿，声门下水肿，任克水肿，杓状软骨黏膜改变，接触性溃疡，肉芽肿，及咽后部黏膜鹅卵石样改变。它被认为与声带矛盾运动障碍及哮喘相关，也和白斑的发展和潜在的喉癌相关。有研究指出在成人和儿童中，咽喉反流和/或胃食管反流病同声门下狭窄密切相关。在任何类型的气道重建后进行咽喉反流治疗都很重要。反流症状可借助于反流症状指数以及反流体征量表进行量化。有人认为，酸和胃蛋白酶对与咽喉反流和胃食管反流病相关的炎症有影响。 诊断咽喉反流的金标准依然是24h双探头（食管和咽部）pH监测。在该检查中，反流事件被定义为在腔内pH值持续5秒低于4.0。咽喉反流的标准治疗方案是质子泵抑制剂（PPI），其工作是不可逆地抑制胃壁细胞的质子泵。一天两次的治疗方法可以获得最好的症状缓解。建议至少需要4-6个月的时间治疗。由于要服药数月才有症状改善，通常需要鼓励患者，以继续服药。 咽喉反流治疗的争议包括咳嗽与咽喉反流以及与治疗时间的关联强度。另一个争议是利用H2受体阻滞剂（H2RA）和PPIs的联合使用。一些研究表明，H2RA联用PPIs后，无任何附加作用；然而，许多临床医师已经注意到H2RAs在控制咽喉反流上的显著疗效，尤其是在夜间抑酸效果极佳。