肾病综合征有至少10种以上的类型,这些类型治疗方案是不同的。不做的话只能按最常见的类型去治疗,在20年前很少肾穿的年代是这样的。但这样正确率只有50-80%。而治疗肾病综合征的药物副作用大,且时间长。如果治疗了较长时间发现没有疗效,在肾穿刺水平已经广泛推广的今天,这种结果很难接受。不做肾穿的话,相当于回到20年前医疗水平。
IgA肾病是我国最多的慢性肾炎类型,根据不同的临床表现和病理,又可分为不同的亚型。血尿最常见的亚型,可能合并蛋白尿、高血压或者肾功能不全。表现多样是该病的一个显著特征,不同亚型的差别很大。严格的说,IgA肾病不能治愈。但是一些类型发展非常缓慢,打个不完全准确的比方,这类似乙肝病毒携带。病人可能只有尿检查异常,而肾功能却可以长期维持稳定,对生活没有任何影响。庆幸的是,这种亚型还占相当高的比例,尤其是单纯血尿,没有高血压,且尿蛋白阴性或者很少量者。对这类患者,主要是观察尿蛋白情况,不主张积极治疗。
既往认为IgA肾病是一种良性肾小球疾病。临床上确实部分IgA肾病患者预后非常好,但近年来研究发现,部分IgA肾病患者预后非常差,病理上肾小球硬化或间质纤维化明显者,预后尤为不佳。有文献报道IgA肾病随访20~25年,最终有25%~30%的患者需要透析或者肾移植。在我国IgA肾病10年、15年肾的生存率分别为85%、70.9%。IgA肾病患者预后差别如此之大,主要同病理类型及临床表现有关。病理上表现为中重度弥漫性系膜细胞增生和基质增加,肾小球硬化、新月体形成,有肾小管萎缩以及纤维化形成者,预后欠佳;而病理上仅表现为轻度系膜细胞增生和基质增加,肾间质、肾小管或血管没有明显改变者,预后尚佳。IgA肾病的临床表现差异大,蛋白尿大于3g/24h占1%~33%,合并高血压者为6%~49%,有肾功能损害为2%~59%,伴肉眼血尿者为20%~78%。临床上伴有大量蛋白尿,高血压或肾功能损害者,预后欠佳。总之,组织学中肾小球硬化率和间质纤维化程度是判断IgA肾病预后最重要指标之一;临床表现中,如伴恶性高血压、血清肌酐高及大量蛋白尿是评估预后不良的重要指标。临床结合病理对评价IgA肾病的预后,有非常重要意义。
晚期慢性肾脏病的饮食是一门非常复杂和专业的学问,通常要结合肾脏病类型、每日尿量、营养状态和合并疾病来综合评估。因为复杂,患者往往望而却步,这里简单介绍一些通俗易懂的原则。晚期慢性肾衰竭期的饮食需要根据是否透析制定。如果一般情况差,合并营养不良,应该开始透析并加强营养,不然营养不良会严重影响生活质量。如果一般情况好,没有营养不良,应该进行优质低蛋白饮食,简单讲就是每天每公斤蛋白摄入在0.6g(如图所示的肉片为200g左右,含28g蛋白质)。最简单的原则是:如果不吃鸡蛋或者牛奶,每天肉类不超过150g;如果吃一个鸡蛋或者喝一盒250ml牛奶,就相应减少50g肉。肉类以鱼类最佳,鸡鸭类次之。如果尿量减少了,应该避免水分多和含钾高的食物。到了慢性肾衰竭期,所有治疗的目的都是减缓肾脏病进展,目前的医疗水平还无法使肾功能逆转。在慢性病变基础上,营养不良、感染、贫血、高血压和尿路梗阻会加重肾功能不全,治疗这些因素可能能降低肌酐,但很难恢复到正常水平。晚期肾衰竭期血肌酐常常加速升高,多数血肌酐超过450μmol/L的病友在1年内就需要开始透析。优质低蛋白能够延缓透析时间,但是不可能“治愈”原来的肾病。即便严格按照优质低蛋白原则安排饮食,随着原来肾脏病的发展,最终还是需要透析。本文系陈源汉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
IgA肾病的生育问题较为复杂,简单讲允许妊娠的条件为:①血压正常;②肾功能正常;③24小时尿蛋白<3g;④肾活检病理类型属于轻~中度系膜增生性肾炎,肾小管间质病变和血管病变较轻。上述所有条件中,以肾功能正常为最重要;具备以上各条件越多,妊娠期母亲和胎儿越安全,成功率越高,但妊娠中风险仍然相当大,需要密切监测,必要时终止妊娠。引自我们2009年出版的《IgA肾病》IgA肾病和妊娠章节(人民卫生出版社)
根据流行病学调查显示,我国每10个成人就有一人患慢性肾脏病,这部分人群主要是心血管疾病和糖尿病患者。与庞大的患病群体形成鲜明对比的是,在中国,不足9%的慢性肾脏病患者知道自己肾脏有问题。肾功能不好至少会在三个方面影响心脑血管系统:第一,参与血压调控,肾脏病发生后肾脏释放促进血压升高的物质。第二,排泄毒素和代谢产物。肾脏损伤后这些物质在体内蓄积,对心血管系统造成影响。第三,排泄水分。同样,心血管问题也会直接影响肾脏的健康。威胁慢性肾脏病患者的头号杀手不是尿毒症而是心血管病。心肾疾病的治疗也是相互影响的。例如,某些降脂药物可能具有肾脏损害作用;再如,“××普利”、“××沙坦”等降压药物对心血管和肾脏都有保护作用,但是在肾功能不全时,这些药物的使用会受到影响。在西方国家,肾内科的正式名称为“肾脏病与高血压”科。英国的国家高血压指南指出,顽固性高血压患者的治疗必须由该科医生来负责调整。可见,“肾病医肾,心病治心”是不全面的,只有利用现代整体医学观点,心肾同治,才能更好的防治这类疾病。