肝胆胰外科 香港大学深圳医院 前天本应是天真无邪,无忧无虑的年龄,却被病魔的阴影悄悄笼罩......10岁男孩小月(化名)因反复腹痛5个月,辗转于广州几家大医院就诊后,在今年3月24日来到香港大学深圳医院肝胆胰外科就诊,并被收治入院经诊断,小月患有原发性肝癌,慢性乙型病毒性肝炎。Q:儿童肝癌,究竟有多可怕?儿童肝癌最常见的是肝母细胞癌,这种肿瘤发生于肝的胚胎组织,多见于2岁以内的婴幼儿,男孩发病率是女孩的2.5倍。肝母细胞癌病情发展很快,大多数病人被发现时肿瘤已经长得很大了。如果没有及时治疗,从发病起到死亡,平均存活时间只有半年左右,其病情的严重程度和成人肝癌几乎没有什么区别,故又有“婴儿肝癌”之称。Q:哪些症状,家长要特别警惕?脸色苍白:小孩无故脸色苍白,即唇及眼结膜较无血色,伴随倦怠、食欲不振、身体日渐消瘦等。不明原因的疼痛:如关节酸痛、腹痛、头痛等。不明原因的发热:持续两周以上不明原因的发热,用抗生素治疗无效。不明原因的肿块:小孩皮肤表面有不明原因的肿块且有增大的倾向。眼球有异常反射光:婴幼儿的眼球对光线产生不正常反射光如猫眼;或视力有障碍、斜视或眼球向外突出。淋巴结肿大:不明原因之全身性或局部性(如颌下、颈下、腋下、腹股沟)淋巴结肿大且无压痛感。血液常规检查:白细胞过高或过低,或伴有红细胞、血红蛋白及血小板减少等情况。肝脾肿大或上腹部有肿块:肝及脾紧贴两侧肋骨的下方,若以手按压可摸出硬块即是肿大;或在上腹部触及明显肿块。紫斑或出血倾向:皮肤表面时常无故出现瘀斑或紫红色出血小点,或有黏膜出血(如鼻血、牙龈出血)。神经方面的症状:如无缘故的呕吐、走路不稳、头痛,颜面神经麻痹等。Q:小小年纪,为何被癌症找上门?婴幼儿在1~4岁之间,因为自身免疫力相对弱,基本都是通过母体遗传患上肿瘤等疾病;4岁后,患病的原因更为多种多样,很多因素都有可能导致小孩患上成人癌症。垂直传播是主因感染了乙肝病毒的母亲在分娩过程中,若婴儿吞咽或吸入了母亲的血液、黏液、羊水等,婴儿几乎95%都有可能被感染上乙肝。由于这种方式由母亲直接传染给婴儿,这就是人们熟称的“母婴垂直传播”。然而,最新的研究表明,乙肝不仅可通过母婴传播,而且还可通过父婴传播。研究发现,很多乙肝病毒携带者的父亲,即使他们的妻子都是正常健康状态,没有感染乙肝病毒,但也会生下被乙肝病毒感染的婴儿。Q:有办法保证胎儿健康吗?患有肝病或携带有乙肝病毒的女性,如果在怀孕、分娩期间都格外注意,也是可以生出健康小孩的。患有乙肝的女性,建议在病情被控制住之后再怀孕。如果仅是乙肝病毒携带者,也要经检查确认病毒不会影响胎儿,再怀孕。在怀孕之后,要定期进行肝功能即病毒活性检测,且应比普通产检更为频繁,且以一个月一次为宜。以防因孕妇心理压力越来越大,导致病毒活跃引起疾病发作。不管婴儿有没有出现宫内感染乙肝病毒,都应在胎儿出生24小时内,联合注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,以阻断母婴传播途径。如何保护婴幼儿肝脏生活中1、保持婴幼儿食具、手干净,防止病从口入。辅食添加要循序渐进,婴幼儿饮食成人化或过早添加调味品等都会加重婴幼儿肝脏负担。2、尽量别让婴幼儿生食蔬菜、瓜、果,防止摄入附着的药后损害婴幼儿幼稚的肝脏。3、不要给孩子喂食过多的桔子或桔子汁。这是因为婴幼儿肝功能不健全,不能将体内过多的胡萝卜素转化为维生素A。4、不要给婴幼儿食用含有防腐剂的食品,如方便面、罐头食品。因为防腐剂会加重肝的负担。5、各种有颜色的汽水、饮料含香精和色素过多,也会加重肝的负担、婴幼儿应尽量少喝或不喝。6、霉变的花生、红薯、土豆、过期的食物。食物变质产生的毒素不仅加重婴幼儿的肝脏负担,有些还会有致癌的作用。用药上1、谨慎用药,所有药物都对肝有毒性作用,尤其抗肿瘤、抗真菌类药物对肝的损害更为严重。2、防止滥用抗生素。滥用抗生素最大的影响就是破坏人体正常菌群,降低婴幼儿机体的防御能力。菌群失调可直接引起婴幼儿胃肠道功能紊乱,损害肝功能。3、慎用风油精等含樟脑成分的药物。2岁以下的婴幼儿肝功能尚未发育成熟,经肝代谢时可能会造成肝伤害。4、不要给婴幼儿吃成人解热药。成人药物的剂量是幼儿的4~5倍,容易发生中毒现象,造成药物性肝炎。5、不要随便给婴幼儿服用保健品。有些保健品的成分会扰乱孩子的胃肠功能、损害肝功能。有些甚至含有激素、容易导致孩子出现性早熟、肥胖等现象。6、尽量不用或少用软胶制成的玩具。因为可能含有塑胶软化剂,当PVC量超过安全标准时会对肝造成损害。7、过期药物绝对不要给婴幼儿服用。8、不要为了让孩子加快恢复速度而自行加大药物使用剂量。9、及时给婴幼儿接种乙肝疫苗,预防乙肝病毒对肝的损害。4月7日上午,港大深圳医院肝胆胰外科在病房里举办了一个特殊的生日会,科室全体医护人员为小月送上生日蛋糕和玩具,祝小月生日快乐。肝胆胰外科医疗团队在为患者提供高质量诊疗服务的同时,也力求从精神层面给予患者和家属更多的人文关怀。科室医护人员希望通过这简单并温暖的举动让孩子收获快乐,忘记疾病带来的痛苦。★港大深圳医院肝胆胰外科于2012年医院开业后陆续开展了门诊及住院服务,致力于为深港及周边区域民众提供高标准的临床服务,包括肝胆胰腺疾病的外科手术及各种内镜微创治疗,现有住院床位60张。●肝移植门诊已开设2年,服务于外地肝移植病人的随诊及提供肝移植咨询。其器官移植中心也是港大深圳医院“六大诊疗中心”之一。●目前肝胆胰外科已经常规开展除肝移植以外的所有肝、胆、胰、脾手术,包括胃肠镜、ERCP、电子胆道镜等,提供肝癌除移植外所有包括切除、射频、放射治疗、介入治疗、靶向药物治疗及免疫治疗全方位所有治疗手段,病人术后2年以上无瘤存活率超过70%。●常规开展多学科诊疗(MDT),并以此为基础开设肝癌门诊,提供肝癌筛查、早期诊断、手术方案制定、肿瘤降期及介入、放化疗治疗选择的“一站式”服务。
小刘的肝脏CT图 港大深圳医院外科进行复杂的精准肝切除手术手术切肝是治疗肝脏肿瘤的常规方法之一,但如果肿瘤太大或分布太广,令切剩的肝组织不足全肝的1/3,以往并不建议手术。上个月,一名年仅19岁的江西女生在香港大学深圳医院“踩线”过关,医院肝胆胰外科团队通过精准肝切除术技术,切掉将近2/3肝脏,将从卵巢转移而来的肿瘤清理干净,让她重获新生。港大深圳医院成功开展此类高难度的复杂切肝手术之后,国内大量有需要的肝癌病人将从此受益。切肝2/3已到极限当19岁的小刘被告知要挑战切肝2/3的极限时,她的脸上并没有显露出同类病人的恐惧,因为经过多方求医未果之后,她深知这是延续生命的唯一可能了,无论如何要放手一搏。小刘家在江西,6年前,她被发现右侧卵巢长了一种叫“畸胎瘤”的肿瘤,在当地医院进行了手术切除,但术后发现肿瘤已转移到肝脏,经过几次化疗后,她未再继续治疗或按规律复查。今年5月,她的右上腹开始感到疼痛,检查发现肝脏里的肿瘤已经明显增大,并且遍布肝脏大部分区域,临床称之为多发转移瘤,必须尽快通过手术切除。当地医院不敢冒险,随后她又辗转江西、上海、广州等地,但很多大医院都因为手术风险过大,对结果没有把握,拒绝进行手术。6月18日,小刘和家人来到香港大学深圳医院,求助于肝胆胰外科。在详细了解病情后,外科主管卢宠茂教授带领团队与放射科专家共同模拟了手术过程,经过电脑系统的精确计算,切除肿瘤后,有望保留400立方厘米以上的肝组织,约占总体积的1/3,刚好到达切肝手术的下限。来自香港大学的港大深圳医院外科顾问医生夏威认为,尽管手术风险很大,但只要处理得当,患者仍然有机会度过难关并长期存活下来。最终,由顾问医生夏威和副顾问医生左石、纪任等组成的手术组决定为患者进行复杂的精准肝切除手术。肝脏是人体最大的实质性器官,从解剖学的角度来说,共分为8段,小刘的肿瘤分布在其中的5段,占据了整个左肝、将近一半的右肝以及肝尾状叶,手术风险大,术后并发症及死亡率也很高。“因为需要切除的肝组织已经到达目前国际标准允许的极限,所以手术最大的难度在于,必须保护好没有肿瘤的那部分健康肝组织,相关的血管和胆管一根都不能误伤。”夏威医生说。这听起来有点像行走在危机四伏的地雷区,每踮一下脚尖都要格外留神。7月8日,夏威带领手术团队开始了手术攻关,历时将近14个小时,运用超声吸引刀(CUSA)、术中B超、术中胆道造影等先进仪器,配合精准肝切除技术,将肿瘤所在的S1、2、3、4、8段肝组织切除。精准肝切除的意义在于不仅减少术中出血,更能准确评估肿瘤所在,以最大限度保留健康肝脏组织,降低术后因余肝不够发生肝功能衰竭的风险。肝脏的分段示意图,小刘切除了S1、2、3、4、8段术后,患者在ICU监护2天后即转入普通病房,恢复良好,10天后痊愈出院。主刀医生夏威说,肝脏是人体少有的可再生器官,小刘切剩的1/3肝脏会稍微长大,不会影响她日后的正常生活。这次手术也体现了港大深圳医院一贯坚持的“绿色手术”理念,除了切肝手术中常规用到的CUSA因一次性使用较昂贵外,没有使用特殊的进口耗材,总住院费用不超过5万元,将患者的经济负担降到最低。港大深圳医院将帮助更多肝癌病人夏威医生表示,这次复杂切肝手术的成功,表明港大深圳医院肝胆胰外科借助香港大学玛丽医院的成熟技术和经验,已经迅速达到国内领先水平,以后可以帮助到这个“乙肝”大国很多有需要的病人。香港大学深圳医院肝胆胰外科于2013年初在香港大学玛丽医院肝胆胰外科的基础上组建,由香港大学外科学系主任卢宠茂教授亲自担任主管。2013年,香港大学玛丽医院共完成94例肝脏切除的大手术,其中50例为类似的复杂肝切除手术。依托香港大学肝胆胰外科的雄厚实力,港大深圳医院在一年多时间里,也完成了48例肝脏切除手术,其中包括联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术(ALPPS)、ALPPS联合胰十二指肠切除术等高难度复杂肝胆手术。卢宠茂教授领导的香港大学肝脏移植中心是世界顶尖的肝移植团队之一,于1996年开展了世界首例成人活体右肝移植手术,截至2013年8月共进行了1059例肝移植手术,成功率为98%,患者术后五年存活率高于85%,位居世界第一位。在肝移植方面的成功经验,也令港大团队在开展复杂肝切除手术时更加轻车熟路。
老年原发性肝癌的手术治疗原发性肝癌发病高峰的年龄在30~60 岁, 但随着人类平均寿命的延长及检测手段的进步, 老年人肝癌的发病率有所增加,且年龄死亡率高峰移至60 岁到69 岁老年组[1]。有资料表明老年肝癌患者和非老年患者手术切除后疗效并无区别[2],但由于老年患者各器官储备功能普遍较差,加之常并发多种基础疾患,严重影响了其对手术的耐受性,围手术期死亡率仍然较高[3]。严格掌握老年人肝癌手术适应症、重视外科手术技巧,加强围手术期的处理,是提高老年人肝癌的生存率的关键问题。1严格掌握老年人肝癌的手术适应证老年人机体各器官生理功能减退,老年人肝癌手术后并发症发生率及围手术期死亡率均较高。我们观察到老年人术后肝功能衰竭及严重肺部感染导致呼吸、循环衰竭两种严重并发症发生率明显升高,这亦是导致老年人组围手术期较高死亡率的主要原因。在把握老年人肝癌的手术适应证上我们的经验是:⑴对合并有较严重心、肾功能障碍的或肝功能分级为Child B、C级的病人应列为禁忌;⑵肺部感染应积极控制后再考虑手术,未经控制者或慢性病程合并严重肺通气障碍者应列为手术禁忌。若进行半肝切除等较大手术者,手术适应证把握应更加严格,术前准备应更加充分。2肝切除量的多少、术中出血量的多少及肝门阻断的时间与术后肝功能的恢复有直接的关系。老年肝癌患者往往肝脏再生能力下降,规则性肝切除手术风险大[4],故我们对一般情况及肝功能不理想者不主张强求规则肝切除,尽可能多保留正常肝脏组织,手术时动作应轻柔、快捷、准确,缩短手术时间,尽量减少出血。有学者认为肝门阻断不利于患者术后肝功能恢复,主张对于老年患者不行肝门阻断[5] 。作者认为相比较肝门阻断和大量出血对术后肝功能恢复的不利影响,大量出血可能更为严重。因此我们认为:在老年人肝癌手术中,血流阻断技术是可行的,但应该严格控制阻断时间,以20min以下方为安全,有条件者尽量使用半肝血流阻断技术,既能有效控制出血,又能将对肝功能影响降到最低。3 注重围手术期的处理老年患者年龄越大,机体免疫功能、肝再生能力、组织愈合能力就越低,术后并发症发生率相对较高,围手术期的处理较年轻患者应更为细致及严格。4术前处理 我们对老年患者术前除常规检查肝肾功能、凝血功能、血糖、胸片及心电图外,还进行肺功能检查,进一步估计手术风险程度。对可能增加手术风险的因素,如高血压、高血糖、低蛋白血症等尽可能在术前予以纠正,并给与短期的护肝及静脉高营养支持治疗。5 术中麻醉处理 手术多采取全麻复合硬膜外阻滞麻醉,可尽量减轻对机体内环境的干预,特别是可以减少术中用药量以减轻肝脏的解毒负担,有利于术后肝功能的尽快恢复,并可减少术后呼吸系统并发症[6]。6术后处理及积极预防并发症 ⑴感染:老年患者术后易并发肺部并发症,而肺部感染是老年肝癌患者术后死亡的一重要因素[7],因此要高度重视肺部感染的防治,处理上要注意老年人输液容量控制及呼吸道湿化,早期翻身拍背促进痰夜的排出,术中及术后均要及时、足量预防性使用广谱抗生素;⑵术后出血:对于术后出血的重症患者在排除手术部位活动性出血的情况下应强调早期纠正凝血障碍,根据凝血功能检测早期输注新鲜血浆、血小板及冷沉淀等;⑶肝功能衰竭及肝肾综合征:应积极护肝治疗,注意白蛋白的补充,保证肾脏血流灌注,尽量避免对肝、肾功能有损害的药物。此外,术后积极继续有效控制血压、血糖等合并症以及营养支持等亦是不容忽视的处理手段。 在老年人肝癌治疗上,只要强调在充分围手术期准备的基础上, 注重手术技巧, 术后加强并发症预防和处理,我们对老年人原发性肝癌的手术治疗依然获得满意疗效。参考文献[1] Chiappa A, Zbar A P, Biella F, et al .Validity of hepatic resection for cancer in the elderly〔J〕. Ann Ital Chir, 2002; 73(3): 397-401.[2]孟兴凯,彭淑牖,彭承宏,等. 老年性原发性肝癌肝切除29例临床分析[J ] . 中华老年医学杂志,2001 ,20(3) :223-224.[3]Aldrighetti L,Arru M, Calori G, et al. Impact of age on the outcome of liver resections〔J〕.Am Surg, 2004; 70: (4)453-460.[4]Ettorre G M, Sommacale D, Farges O, et al. Postoperative liver function after elective right hepatectomy in elderly patients〔J〕.Br J Surg, 2001; 88(1):73-76.[5]彭淑牖,蔡秀军,李君达,等. 不同肝脏功能状态下人肝热缺血时限研究[J ] . 临床外科杂志,1993 ,1(1) :20-21.[6]徐利亚,俞卫锋. 全麻复合硬膜外阻滞与单纯全麻的比较[J ] .国际麻醉学与复苏杂志,2007,28(5) :468-471.[7]Aldrighetti L, Arru M , Calori G, et al. Advanced age as risk factor in liver resection surgery〔J〕.Chir Ital, 2001; 53(6): 773-782.
警惕腹腔镜胆囊切除术遗漏恶性肿瘤腹腔镜下胆囊切除术(L C)现被公认为现代微创外科的经典手术并得到广泛的普及,其手术操作本身引起的创伤性并发症(如胆道损伤、出血等)发生率由于受到广泛关注已较刚开展时有明显下降,但遗漏腹腔内恶性肿瘤等非创伤性的并发症尚未得到临床足够重视,相关报道亦不多。一般习惯于将术后1 年以内发现的腹腔内恶性肿瘤视作遗漏病变[1],据张吉祥等 [2]统计1994~2001年国内外文献,报道LC后遗漏的腹腔内病变共40例 (不包括胆囊癌 ),其中有39例恶性肿瘤 ,1例良性病变,其恶性肿瘤遗漏发生率约为 0. 2 %~0. 6 % 。我院2005年5月至2011年5月1859例L C患者中,共发生遗漏恶性肿瘤6例,遗漏发生率约为0.32%,与国内外报道文献相仿。LC术中漏诊腹腔内恶性肿瘤的原因:(1) 经治医生经验不足,思维局限,片面强调“右上腹痛”或“上腹痛”症状,过度依赖B超检查,以常见病“胆囊结石”先入为主, 对上腹部常见外科病缺乏基本认识;(2)部分医师单纯为了缩短住院日, 术前处理仓促,忽视腹腔内恶性肿瘤的高危因素,部分高危患者未行包括血清肿瘤标记物、内镜等常规检查;(3)腹腔镜手术中单纯追求速度,未常规有序地进行腹腔内各脏器仔细探查;(4)部分腹腔内恶性肿瘤位置深在(如胰腺癌)或在浆膜下病变早期(如胃癌、结肠癌等),腹腔镜手术中虽进行探查但难以直接观察到;(5)忽视术后随访,尤其为手术后恢复不佳者。 经详细回顾分析本组患者的资料,我们认为:LC术漏诊腹腔内恶性肿瘤的预防,重点在于术前、术中及术后三方面。 1术前重视胆囊结石患者的腹痛性质腹腔内恶性肿瘤病变早期往往仅表现为上腹或右上腹的隐痛,易与胆囊结石所致的腹痛相混淆,随着胆囊结石发病率的上升及B超检查的普及, 有些临床医生单凭B超报告便轻易诊断上腹痛患者为“胆囊结石”,并制定LC手术治疗方案。须知胆囊结石患者的典型症状[3]是:腹痛多在夜间发作,持续时间 1~5h,多有一个迅速减轻甚至完全消失的自行缓解过程。我们认为,术前患者如果不具备这样典型性的腹痛性质,必须再详细追问病史及作进一步的检查(内镜及肿瘤标志物等),排除合并其它疾病的可能性。我们针对非典型胆绞痛的患者常规采取胃镜或结肠镜检查,在同时期拟行LC的患者中术前至少发现有4例合并早期恶性肿瘤患者(3例胃癌及1例结肠癌),避免了漏诊的严重后果。 2术中重视胆囊病变程度及腹腔探查我们回顾了本组4例手术时录像(结肠癌2例、肝癌1例及胃癌1例),另外2例手术录像因发现肿瘤时距离LC手术时间较久远而丢失。回顾手术录像时我们发现4例患者胆囊均无明显炎症肿大表现,与入院时持续的上腹隐痛临床表现不符,且2例右半结肠癌患者回顾术中录像时显示小肠明显胀气,右侧腹腔大网膜显得相对集中,1例胃癌患者显示十二指肠上方一枚淋巴结明显增大,但由于手术者未予重视均未作进一步探查。我们曾遇1例42岁男性患者,反复右上腹疼痛1月余加重3天入院,伴轻度腹胀,二便正常,入院后经抗感染治疗症状稍缓解,但仍需解痉、止痛治疗,触诊右上腹较实,有深压痛,墨菲氏征阴性,术前B 超发现胆囊内有1.2 cm 大小结石位于胆囊颈部,胆囊壁增厚,胆总管未增粗,实验室检查也无明显异常,入院后诊断“胆囊结石伴急性胆囊炎”择期行LC术,术中发现胆囊无明显肿大,无明显炎症表现,与入院时持续的上腹胀痛临床表现不符,继续探查发现右半结肠积气明显,横结肠近脾门处有大网膜粘连集中现象,腔镜下分离粘连困难,且恐有结肠损伤,故中转开腹探查,结果探查发现横结肠肿瘤,予行结肠癌根治术。在此应强调,在手术中术者除了要细心观察胆囊大小、壁的厚薄以及炎症情况外,还需常规有顺序的对腹腔内脏器进行检查,仔细探查胆囊颈部、肝门区、肝十二指肠韧带、淋巴结是否存在特殊变化,切勿轻易将腹腔内瘢痕性粘连归咎为“炎症”所致 ,可疑病例立即行快速冰冻病理检查,一旦发现有癌变,应果断更改手术方式。 3术后重视LC恢复时间长的老年患者本院同期LC术后患者一般术后2-3天出院,本组患者围手术期恢复时间均较同期其他LC术后患者延长,其中4例术后3天仍主诉“术区疼痛”及“轻度腹胀”,其中更有1例73岁老年患者术后出现4天未排便,明显腹胀,经治医师均以术后切口疼痛、胃肠功能恢复欠佳及老年人习惯性便秘解释,给予止痛、润肠通便等对症治疗,症状好转后均未作进一步检查。本组有3例出院后长期原发症状不消失,分别于手术1-2周后返院复查,但手术医师满足于手术后粘连或炎症的诊断,直到出现黄疸或腹痛、腹胀明显加重时,再次行影像学检查才发现。另外,本组漏诊病人平均年龄达56岁,可能由于老年人对疼痛不敏感,加之我们往往习惯于老年患者术后恢复较慢的固定思维,因此老年患者尤其容易出现漏诊。一般认为[4 ],LC 术后患者恢复正常活动或工作时间平均8 d 左右,完全康复不超过2~4 周。因此我们主张:LC患者(尤其为老年)应常规在术后2-4周返院复查,对术后较长时间原发症状不消失或者缓解不明显的患者,应积极作进一步检查,以便及时发现遗漏病变。 再治疗方式的选择 由于术中漏诊,LC患者到原发肿瘤症状明显出现而再次就诊时多属中、晚期,切除率极低。为了减少患者再次手术的盲目性,我们在再次手术前均进行严格的影像学评价,如多普勒血管超声、MRI/CT、PET-CT等,以确定肿瘤是否有广泛淋巴结或远处脏器转移。值得注意的是,PET-CT图像由于能够提供细胞在分子水平细胞主动代谢、生化活动的信息,对肿瘤分期及肿瘤整体治疗疗效监测方面具有重要临床价值,在LC漏诊恶性肿瘤拟行再手术病例中可考虑列入常规术前检查。本组有3例患者在拟再手术前进行PET-CT检查,均发现存在腹腔内广泛转移情况,2例(肝癌、胃癌各1例)放弃手术,1例胰腺癌仅采取减症手术,介入下放置胆道支架((PTCD/ENBD)以解除胆道梗阻。本组5例诊断原发肿瘤后给予化疗、免疫调节、中医药等综合治疗手段,但由于肿瘤均属晚期,效果未如理想。目前,关于LC术中漏诊恶性肿瘤尚未见大宗报道,但可以预想的是,随着LC的手术适应症日益变宽,由于不能对腹腔脏器直接进行触诊探查,必然会导致腹腔恶性肿瘤的漏诊率增加。由于恶性肿瘤危害大,晚期并发症多,生存率低,因此我们必须加以重视。参 考 文 献1.陈训如,田伏洲,黄大熔主编. 微创胆道外科手术学[M] . 第1版. 北京: 军事医学科学出版社, 2000 ∶117-118.2. 张吉祥,陈训如,罗 丁. 腹腔镜胆囊切除术中胆道外腹腔内病变遗漏的防范[J ] . 中国微创外科杂志, 2004 ,4 (1) ∶81-83.3. Kingham JG, Dawsonn AM. Origin of chronic rightupper quadrant pain [J ] . Gut , 1985 ,26 (8) ∶783~785.4. Soper NJ , Stockmann PT , Dunnegan DL , et al .Laparoscopic cholecystectomy. The new‘gold standard’? [J ] . ArchSurg , 1992 , 127 (8) ∶917~910.参 考 文 献
香港大学肝胆胰腺外科工作简介Clinical ServiceThe Division of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery and Division of Liver Transplantation are renowned internationally for their excellence in clinical service and research. The Divisions are dedicated to strive for the highest standard of clinical care for Hong Kong and the region. A comprehensive service, including surgery and endoscopy for various hepatobiliary and pancreatic diseases, is provided. Our strength in clinical research and our passion for pioneering new techniques, reducing morbidity and mortality, and applying the latest surgical technologies have put us in the forefront on the global map. We are proud of our accomplishments and the staff have been recognized with numerous awards for excellence in research, both within the University and beyond. Our mission remains the pursuit of excellence in clinical services, in our research endeavours and in educating the surgeons of the future. Through high-quality clinical and laboratory research, important achievements have been made in the following areas:临床服务香港大学肝胆胰腺外科和肝移植科因为卓越的临床服务及科研工作而享誉世界。科室致力于为香港及周边区域民众提供最高标准的临床服务,包括外科手术及针对肝胆胰腺疾病的各种内镜微创治疗。我们积极进行临床科学研究,寻求开拓性的新外科技术以降低并发症率及死亡率,亦因此而站在世界医学的最前沿。我们为全体同事所取得的杰出科研成就及一系列在大学及大学水平以上所获得的奖项感到骄傲。我们的目标是继续保持我们卓越的临床服务,潜心科研及培训未来的外科医生。通过高质量的临床服务及实验室研究,我们已经在以下领域取得众多重要成就。Liver cancerLiver cancer is the third leading cause of cancer death in Hong Kong and the Department of Surgery is the largest tertiary referral centre. Refining treatment through clinical research to improve the outcome of patients with liver cancer is ranked as the top priority in the activities of the Division. We have the most comprehensive treatment options for liver cancer in Hong Kong and is a leading centre on live cancer treatment in the world. With the application of laparoscopic and intraoperative ultrasound, ultrasonic dissector, perioperative nutritional support, and intensive surveillance and treatment for intrahepatic recurrence, the mortality rate of hepatic resection for hepatocellular carcinoma is approaching 0% and the 5-year survival rate exceeds 50%. Nearly 90% of the resection can be performed without blood transfusion in the past ten years' time. There was an increasing use of laparoscopic liver resection, with reduced morbidity and hospital stay.For patients with unresectable disease, the advent of radiofrequency ablation (RFA) and microwave ablation offers alternative curative treatment options. High Intensity Focus Ultrasound (HIFU) is available for all potential candidates with unresectable liver tumors*. For patients with locally advanced liver cancer, transarterial chemoembolization and radioembolization provide effective palliation*. In collaboration with medical oncologists, we also provide systemic therapy using molecular targeted therapy for advanced liver cancer patients*. Our Centre is one of the world's leading centres in clinical trials on new treatment modalities and drugs for liver cancer.肝癌肝癌是香港致死率第三位的恶性肿瘤。香港大学外科部是香港最大型的肝癌转诊治疗中心,部门通过临床研究不断改进治疗,将改善肝癌患者的预后作为工作首要目标。我们拥有香港最全面的肝癌治疗方法,亦为一间世界领先的肝癌治疗中心。通过腹腔镜、术中超声、超声吸引解剖器、围手术期营养支持的应用,以及术后严密监测治疗肝内肿瘤复发等手段,我们做到了肝癌患者行肝切除的围手术期死亡率为0%,5年以上存活率高于50%,并且在过去10年中90%的患者行肝切除手术无需输血。我们亦正在增加微创腹腔镜下肝切除手术,进一步减少手术并发症及住院日。对于不可手术切除的肝癌,射频消融(RFA)及微波消融的出现提供了又一有效治疗选择。高强度超声聚焦(HIFU)亦可用来治疗所有不可手术切除的肝脏肿瘤。对于局部的晚期肝癌患者,经肝动脉化疗栓塞及放疗栓塞可提供有效地肿瘤缓解治疗。通过与肿瘤科专家医生联手,我们针对晚期肝癌患者亦提供分子靶向系统治疗。本中心是应用新仪器及新药治疗肝癌方面世界领先的中心之一。Open RFA开腹射频消融治疗High intensity focus ultrasound高强聚焦超声治疗Laparoscopic microwave ablation腹腔镜下微波消融Biliary & pancreatic cancersThe Division of HBP Surgery also provides surgical and non-surgical treatment for patients with biliary & pancreatic cancers. We have expertise in complex biliary & pancreatic surgery including vascular resection & reconstruction. We also provide state-of-art endoscopic management including endoscopic USG-guided biopsy and metallic stenting for unresectable tumors*.胆道及胰腺癌肝胆胰腺外科为胆管及胰腺癌症患者提供手术及非手术治疗。我们掌握有复杂胆道及胰腺手术所需血管切除及重建技术。针对不能手术切除的肿瘤我们亦提供先进的内镜治疗,包括超声内镜引导下活检及金属支架植入术等。Acute cholecystitis, cholangitis and pancreatitisThrough active clinical research and randomized control trials, the management protocol for patients with acute cholecystitis, cholangitis and pancreatitis are modified based on evidence-based medicine. The approach of early intervention using endoscopic papillotomy within 24 hours of admission for patients with severe acute cholangitis and biliary pancreatitis significantly reduces the morbidity and mortality.急性胆囊炎、胆管炎及胰腺炎通过积极的临床科研及随机对照试验,我们对急性胆囊炎,胆管炎以及胰腺炎在循证医学基础上对治疗方法进行改进。对重型胆管炎及重型胰腺炎的患者,我们采取入院24小时内早期介入行内镜下十二指肠乳头切开的治疗,显著的减少了并发症及死亡率。Recurrent pyogenic cholangitisThe division excels in the management of recurrent pyogenic cholangitis or hepatolithiasis. Using a combination of liver resection, construction of hepaticocutaneousjejunostomy, flexible choledochoscopy, and electrohydraulic lithotripsy, excellent long-term results are obtained.复发性化脓性胆管炎我们擅长于复发性化脓性胆管炎或肝内胆管结石的治疗,通过采用联合肝部分切除,肝胆管空肠吻合重建,纤维胆道镜及液电碎石的技术,取得了极好的长期治疗效果。Endoscopic and laparoscopic surgeryThe Endoscopy Centre of the Department of Surgery provides a comprehensive endoscopic service and Division of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery offers a full range of diagnostic and therapeutic procedures using flexible endoscopes:The Department of Surgery has been recognized internationally as a centre of high repute in the field of endoscopy as a result of its achievements in the early endoscopic treatment of acute biliary pancreatitis and acute cholangitis.The benefit of key-hole surgery has been extended to patients with hepatobiliary diseases using laparoscopic ultrasonography, laparoscopic cholecystectomy, laparoscopic common bile duct exploration, laparoscopic splenectomy, and laparoscopic marsupialization of liver cysts. Special achievements have been made in the optimal timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis, the value of laparoscopic ultrasonography in patients with hepatocellular carcinoma, endoscopic ultrasonography for idiopathic pancreatitis.内镜及腹腔镜手术外科部内镜中心提供多种内镜治疗服务,肝胆胰腺外科提供一整套的经纤维内镜的诊断及治疗手段。外科部因为在急性胆源性胰腺炎及急性胆管炎早期内镜治疗方面的杰出成就而在内镜领域成为世界知名的医疗中心。我们已经将“钥匙孔”手术在肝胆疾病中广泛开展,如:腹腔镜下超声检查,腹腔镜下胆囊切除术,腹腔镜下胆总管探查术,腹腔镜下脾脏切除术及肝囊肿开窗术等。我们在急性胆囊炎腹腔镜手术的最佳手术时机选择,腹腔镜下超声检查诊断肝癌,内镜下超声检查诊断特发性胰腺炎等方面有突出的成就。Liver transplantation*We performed the first successful liver transplant in Hong Kong in October 1991. Since then, the Liver Transplant Service at Queen Mary Hospital has developed into the largest program in China and Southeast Asia.Living donor liver transplantation for pediatric patients was introduced in 1993. We pioneered the application of living donor liver transplantation to adult patients using both left lobe and right lobe grafts, particularly for high-urgency situations in 1994 and 1996 respectively. Such innovative technique provides an option to save desperately ill patients when deceased donirs are scare.By the end of December 2010, a total of 854 liver transplants have been performed for 108 pediatric and 746 adult recipients. The overall 1-year, 3-year and 5-year survival rates of 92.7%, 89.3% and 86.1% respectively. For pediatric receipts, the 1-year, 3-year and 5-year survival rates are 93%, 90.7% and 90.7% respectively. For adult recipients, the 1-year, 3-year and 5-year survival rates are 92.5%, 87.6% and 85.3% respectively.In 2010, we performed the first combined heart and liver transplantation successfully.In 2011, a liver graft from 2-year old deceased donor had been transplanted successfully to an adult.肝移植我们在1991年10月成功进行了香港首例肝移植,现今香港大学玛丽医院的肝移植服务已经发展成为中国及东南亚的最大型项目。针对儿童患者的活体肝移植始于1993年。我们分别在1994年及1996年就在紧急情况下率先开展了成人左肝及右肝活体肝移植手术。这些革新性的技术为拯救那些极度危急而又因器官捐赠短缺难以获得尸肝供肝的患者提供了一条有效途径。截止至2010年12月底,我们总共进行了845例肝移植,包括108名儿童及746名成人受体。这些肝移植患者的1年,3年及5年存活率分别达到92.7%,89.3%及86.1%。对于儿童受体,1年,3年及5年存活率分别达到93%,90.7%及90.7%,成人受体中1年,3年及5年存活率分别达到92.5%,87.6%及85.3%。2010年,我们成功进行了首例联合心脏及肝脏移植。2011年,我们成功将一名2岁死亡儿童捐肝移植给一名成人。Patients' Guide to Post-Liver Transplantation Care肝移植患者术后护理指导right lobe graft from living donor活体右肝移植Donor operation供体手术Recipient operation受体手术Research Activities科研活动Liver cancerSurgical techniques in hepatic resection for liver cancersRadiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma and liver metastasisTransarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma using novel chemotherapeutic agentNovel systemic chemotherapy and targeted therapies for metastatic hepatocellular carcinomaHepatitis B activities and hepatocellular carcinomaPostoperative adjuvant therapy after resection of hepatocellular carcinomaIdentification of biomarkers for hepatocellular carcinomaGenome-wide expression study of liver cancer by cDNA microarrayAngiogenesis and hepatocellular carcinomaNovel anti-cancer strategy for hepatocellular carcinoma肝癌肝癌肝切除的外科技术原发性肝癌及肝转移癌的射频消融治疗肝细胞癌经肝动脉的新型化疗药物灌注肝转移癌的新系统性化疗及靶向治疗B型病毒性活动性肝炎及肝细胞癌肝细胞癌切除术后的辅助治疗肝细胞癌的生物标记物鉴定通过cDNA微阵列芯片技术对肝癌的全基因组表达的研究血管再生与肝细胞癌Liver transplantationLiving donor liver transplantation using right lobe graft with inclusion of middle hepatic veinClinical implications of small for size graft in right lobe living donor liver transplantationLiver transplantation for acute-on-chronic liver failureUse of monotherapy antiviral medication for post-transplant prophylaxis against HBV recurrenceSalvage liver transplantation for recurrent hepatocellular carcinomaPrevention and management of biliary complications after living donor liver transplantationRole of high intensity focused ultrasound as bridging treatment for patients with hepatocellular carcinoma enlisted for liver transplantationRescue living donor liver transplantation for post-hepatectomy liver failureLong-term outcomes and quality of life of living liver donors肝移植包含肝中静脉的右肝供体活体肝移植小体积右肝活体肝移植的临床意义肝移植治疗“慢加急”肝功能衰竭肝移植术后恩替卡韦单药预防乙肝病毒复发补救性肝移植治疗复发性肝细胞癌活体肝移植术后胆道并发症的预防及处理高能聚焦超声治疗作为肝细胞癌等待肝移植患者的过渡性治疗抢救性活体肝移植治疗肝切除术后肝功能衰竭活体肝移植的长期预后以及生活质量Endoscopic and Laparoscopic SurgeryLaparoscopic and endoscopic ultrasonographyLaparoscopic hepatic resection for liver cancers内镜及腹腔镜外科腹腔镜及超声内镜检查腹腔镜肝切除治疗肝癌OthersPancreatic duct drainage after pancreaticoduodenectomy其他胰十二指肠切除术后胰管引流Clinical TrialsThe Division of Hepatobiliary& Pancreatic Surgery is conducting clinical trials on new treatments for liver cancer ranging from adjuvant therapy after resection of early liver cancer to new molecular targeting therapy for advanced liver cancer. These new treatments aim to improve survival outcome of liver cancer patients. The trials are approved & monitored by the Institutional Review Board of Queen Mary Hospital.临床试验肝胆胰腺外科目前正在进行肝癌新治疗方法的临床试验,包括从早期肝癌切除术后辅助治疗到晚期肝癌新分子靶向治疗。这些新的治疗目的是改善肝癌患者的生存率。这些试验均是由玛丽医院审查委员会批准及监督的。* Services will be available soon in HKU-SZH即将在香港大学深圳医院开展的服务 作为香港大学的附属医院,香港大学深圳医院肝胆胰腺外科及肝移植外科发展迅猛,目前有至少6位来自香港大学玛丽医院的顶尖医生长期在院开展各项尖端手术,将享誉全球的香港玛丽医院肝胆胰腺外科技术悉数引入深圳医院。目前已经广泛开展包括胆囊切除术在内的各项腹腔镜微创手术,超声内镜检查及活检术,以及复杂肝癌肝切除,胰腺癌胰十二指肠切除等复杂大型手术;内镜下十二指肠乳头切开治疗急性胆管炎/胰腺炎,腹腔镜下肝癌切除术等手术以及射频消融(RFA)及微波消融肝癌治疗亦即将开展,并计划在年内引进香港大学玛丽医院领先全球的活体肝移植技术。
胆囊结石的诊断及治疗1.发病率胆囊结石是世界范围内的一种常见病、多发病,主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石,其发病率在西方国家为10%~20%。我国胆囊结石的发病率亦逐年上升,由2%~7%达到目前的8%~10%。2.胆囊结石的症状胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位,以及有无阻塞和炎症等。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适,嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后,或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩,较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生急性胆管炎及急性胰腺炎。随着年龄增长,患胆结石病人的胆囊癌发病率增高,胆囊结石大于2厘米者,亦引起癌变增多。3. 胆囊结石的诊断具有典型上述右上腹痛的患者应警惕胆囊结石,行B超检查即可确诊,但反复发作者建议行胃镜检查排除胃十二指肠疾病可能,因两者发病症状类似。3.胆囊结石的治疗 无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗,可以观察或随诊。有症状、反复发作和有并发症的胆囊结石,首选腹腔镜胆囊切除手术。如有下列情况的应考虑积极手术治疗:1、结石直经大于等于3厘米;2、合并需要开腹的手术;3、伴有胆囊息肉大于1厘米;4、胆囊壁显著增厚、胆囊壁钙化或陶瓷性胆囊;5、儿童胆囊结石;6、合并糖尿病、心肺功能障碍等基础疾病;7、边远或交通不便地区、野外工作人员;8、发现胆囊结石10年以上者;9、曾发作严重胆囊炎,急性胆管炎或急性胰腺炎者。由于有结石复发率高,胆囊炎症不能根除及手术操作风险大等因素,不推荐行保留胆囊的所谓“保胆取石术”。我们的工作:针对存有上述手术指征患者我们常规采用“3孔法”或“单孔法”腹腔镜胆囊切除术,将手术创伤减至最低,配合全面的术后止痛技术,病人往往无明显疼痛感觉,手术后24小时内即可出院。通过高标准的手术流程,手术的安全系数大大提高,并发症低于1%,中转开腹的病人低于2%。胆囊切除术后的患者除极少部分病人术后短期进食油腻食物后偶有腹泻等情况,一般对正常生活不构成影响。