苏州大学附属儿童医院耳鼻喉科科普号

儿童耳后及腮腺区反复感染，要充分考虑儿童第一鳃裂瘘管感染可能性，病情反复，患儿病痛异常。及时手术治疗，解除患儿痛苦。第一鳃裂囊肿和瘘管位于舌骨之上，管道经下颌骨表面穿腮腺组织(在面神经表面或深侧) ，上端开口于外耳道。瘘管的外瘘多位于下颌角与外耳道之间。虽然面神经是第二鳃弓组成部分，但在胚胎时第二鳃弓发育迅速，向上覆盖第一鳃弓区域，所以第一鳃裂囊肿和瘘管与面神经关系密切。手术彻底切除瘘管，清除肉芽，保护面神经，避免并发症，解除患儿痛苦。

先天性耳前瘘管是耳鼻喉科常见的先天性疾病，有的家长告诉我这叫“聪明洞”，算是一种美好祝愿吧。先天性耳前瘘管是常染色体显性遗传，也就是说，如果宝宝有这个“聪明洞”，爸爸或者妈妈至少也有一个是聪明的，当然啦，基因突变者除外。 “聪明洞”都长在哪里？ “聪明洞”虽然叫先天性耳前瘘管，但并不是所有耳前瘘管都长在耳前，也可以长在耳朵中间，耳朵边上，耳朵后面。 “聪明洞”要不要紧？ 临床上将先天性耳前瘘管分为单纯型、分泌型和感染型。单纯型就是这个聪明洞没有不适，也不影响外观，有的人就这么长了一辈子；分泌型的“聪明洞”就有点讨厌了，平时总会有点臭臭的东西流出来，或痒或痛不舒服；感染型的“聪明洞”就是它发炎了，局部红肿疼痛，甚至形成脓肿，严重影响生活质量。 “聪明洞”什么时候切除比较好？ 手术是要留疤的。这个疤痕是一条淡淡的白线，还是一条像蚯蚓一样的红疙瘩，就要看个人体质了。疤痕体质的小朋友格外当心。对于单纯型和分泌型的“聪明洞”，是留着这个小洞洞，还是留着一条小疤痕，是可以考虑一下再做决定。而感染型的“聪明洞”则必须手术切除了。手术虽然可以根治，但是也有一定的复发率。有文献报道的术后复发率可高达19～40%，不是说手术完了，就一定好了。 都是“聪明洞”的手术，为啥疤痕不一样？ 前文说过，聪明洞长在不同的位置，感染后的病灶亦会有大小之分，因此，每个“聪明洞”的手术方式都会有所差异。有的只需要一条切口，有的需要双切口，甚至有的要转移皮瓣。 无论这个“聪明洞”感染后严重到何种程度，医生总有方法解决，但是笔者建议，最佳的手术时机是第一次感染控制以后，这样可以做到切口最小，手术也相对简单，复发率也更低。

小儿急性化脓性中耳炎多发生于6个月至6岁之间，多见于秋冬期呼吸道感染高发季节，常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。且以肺炎链球菌引起的感染最重，并发症最多诱因多由于咽鼓管感染途径，如呼吸道感染，疲劳或受凉后免疫功能下降鼻腔或者鼻咽部细菌侵及中耳。，临床表现多于感冒的中期或者末期出现突发耳痛，部分患者睡眠中痛醒，疼痛为阵发性，可伴有发烧，呕吐、腹痛等症状。不会诉说的婴儿可表现为频繁哭闹，食欲不振，挖耳或用手敲头，有时伴有高热临床诊断对于能主诉耳痛的大龄幼儿或者儿童，诊断不困难，小婴儿由于缺乏主诉，单凭临床表现很容易漏诊，部分患儿反复高烧，血象居高不下，后来耳朵出脓才知道原来是发中耳炎，家长需要仔细观察患儿的精神，睡眠哭闹或者拍头挖耳等表现，及时到耳鼻喉头颈外科就诊检查。治疗方案及疗程口服或者静脉使用抗生素，小于2岁的婴幼儿抗感染治疗10天，2岁以上儿童抗感染治疗7天，视恢复情况可增加疗程或者更换抗感染药品。疼痛剧烈可以酚甘油滴耳液或者氧氟沙星滴耳液安慰。辅以鼻腔药物，必要时短期加用免疫增强剂。重症患者的识别肺炎链球菌感染的中耳炎危险和严重的并发症是化脓性脑膜炎，早期可表现精神差，嗜睡和呕吐。常见并发症急性乳突炎，耳后骨膜下脓肿，面神经瘫痪，化脓性脑膜炎等随访复查期间听力检查的必要性如果把中耳比喻成一个有很多个房间的大房子，鼓膜仅仅是其中一个房间的窗户，医生很难凭观察鼓膜来明确判断中耳内肉芽或者积液情况。客观的听力检查如声导抗可以比较好地评价中耳的压力和积液情况，必要时需要联合中耳CT检查。预后急性中耳炎痊愈期一般1-3个月，后期会残留中耳积液，至3个月时还有大约25%的患儿会残存鼓室积液，在鼓室积液未完全吸收，鼓室功能未完全恢复的情况下，每次的呼吸道感染均容易再发急性中耳炎。部分患儿在急性中耳炎以前就存在慢性分泌性中耳炎，只是儿童不会主诉耳部不适所以未正确诊断治疗，此类患儿治疗时间更长。哪些情况需要性鼓膜切开置管术1、反复耳痛发烧超过5天，敏感抗生素补液超过三天不见好转，患儿仍有倦怠，表现为不肯吃不肯玩，检查可见鼓膜紧张部隆起积脓，或者松弛部有肉芽隆起2、伴发颅内外并发症3、急性中耳炎经治疗3个月后仍有明显中耳积液或伴有听力下降。急性中耳炎预防1、增强体质，预防呼吸道感染2、积极处理鼻部慢性疾病如鼻炎鼻窦炎或者腺样体肥大3、正确擤鼻涕和洗鼻4、肺炎链球菌疫苗注射5、合适姿势喂奶。6、在急性中耳炎未痊愈期间，不建议乘飞机，当然，如果飞机旅行很重要，可以权衡本文系尹德佩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、关于讲话扁桃体切除后，三天以内咽痛比较明显，很多儿童不肯讲话，两到三天开始就要鼓励讲话，因为咽痛，很多患儿开始讲话时舌头不肯动，讲话声音很细尖，鼓励大声讲话，声音慢慢一到两周会正常。平时胆小娇气的患儿可能会持续时间较长。单纯腺样体切除不影响讲话。2、关于饮食对于扁桃体切除患者，术后当天，返回病房后四小时鼓励患儿冷流质饮食，因为个别患者麻醉后有呕吐反应。建议先喝凉开水或者矿泉水等，观察半小时无呕吐反应，可以鼓励进食少量牛奶，或者纯的冰激凌，含化后慢慢咽下，术后第二天开始鼓励进食流质及半流质，如，牛奶、稀饭、小混沌皮，煮烂的面条，蒸鸡蛋等。如果术后当天有呕吐反应，暂停进食，增加补液，第二天视呕吐情况决定进食。流质及半流质饮食需要持续2-3周。切记勿食薯片，馒头，米饭等干硬食物。另外从中医角度讲，最好不要吃羊肉汤、鱼汤等，可能会扩张血管诱发出血。3、术后24小时以内出血的观察术后返回病房，有的孩子完全清醒，有的又继续睡觉。保持去枕平卧，头偏向一侧。正常的情况下口水或者鼻腔分泌物会有少量淡红色分泌物。如果出现以下情况，需要呼叫医生：口腔或者鼻腔明显鲜血、睡眠中频繁吞咽动作、呕吐有明显鲜血或者暗红色分泌物。4、关于迟发型出血扁桃体伴（或）腺样体切除，迟发型出血常见于术后一周到10天左右。发生率约1%，扁桃体创面比腺样体多见，多由于术后吃干硬食物撕伤白膜或者新鲜粘膜引起，少部分由于呼吸道感染引起创面感染或者剧烈运动引起。这个时候一般已经出院，出血量可多可少，少量出血可能仅是吐出几口血就止住，大量出血可能会休克，需就近医院检查处理。并勿再进食，直到得到专业医生的治疗方案。5、术后复查一般出院一周左右会约门诊复诊时间，复诊时医生会检查鼻腔和咽喉，个别患者需要术后对比检查睡眠监测。如果外地不方便来复诊，也可以当地医院耳鼻喉科复查。6、术后注意事项1、预防呼吸道感染2、流质、半流质饮食2到3周，勿食干硬食物3、注意迟发型出血4、出院后如果讲话声音细尖，需鼓励大声讲话5、尽量避免剧烈运动，勿蒸桑拿6、最好不要食用羊肉汤、鱼汤、巧克力、芒果等上火食物。7、合并鼻炎鼻窦炎患者术后需继续治疗7、单纯腺样体切除，除上火食物少吃，其他饮食和讲话方面没有影响。本文系尹德佩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

孩子打呼噜正常吗？由于睡姿头位影响、白天疲劳、急性呼吸道感染期间，睡眠间断打鼾时间较短，无需就医，哪些情况需要就诊？如果超过一个月睡眠持续打鼾，特别是睡眠中伴有憋气或者睡眠中持续张口呼吸，需要就诊检查。还有部分儿童短期（小于一周）出现严重的打鼾伴有憋气，也需要就诊检查，可能和EB病毒或者支原体感染有关。就诊一般做那些检查？需要检查鼻腔，口咽部扁桃体情况及下咽部，需要拍鼻咽片检查腺样体情况。个别短期严重打鼾的孩子还需要检查颈部超声及血液化验。结合患儿打鼾情况及检查结果，必要时行睡眠监测。睡眠监测是否需要住院？睡眠监测需要住院一个晚上，我科现有睡眠监测三台，包括经典的多导睡眠监测及床垫式睡眠监测，从小于1岁到大龄儿童均可检查。就诊时需要带什么资料和病史？患者家长需要提供患儿睡眠中打鼾这种情况出现多久，是几周，几个月，还是几年，如果近期发现，需注意有无发热病史。如果打鼾几个月以上的，需观察睡眠中有无持续张口呼吸，有无睡眠中憋气，睡眠是否有频繁翻身、梦呓或者遗尿等，还有做过检查的影响资料及就诊用药记录。本文系尹德佩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

鼻出血原因众多，儿童常见原因如下1、过敏性鼻炎导致鼻中隔前下方粘膜糜烂，2、普通鼻炎或者鼻窦炎的干涕痂损伤粘膜，3、急性发热性传染病上感、流感、猩红热等导致毛细血管扩张破裂4、挖鼻等不良不良习惯引起鼻粘膜损伤5、外伤导致鼻中隔利特尔出血区血管断端暴露6、挑食，维生素C、K，B2及磷和钙缺乏等7、鼻腔异物，鼻腔粘膜感染8、高能量食物过量摄取，如巧克力，过量食入牛奶，9、中医范畴的“上火”因素及食物。如大便干结，过多食入芒果、桂圆等水果，及红枣、黄鳝、甲鱼等食物少见原因1、血液病。如导致血小板减少的特发性血小板减少性紫癜，白血病，再生障碍性贫血等2、血压增高3、肝脏疾病致凝血因子合成障碍4、鼻腔、鼻咽或者鼻窦肿瘤5、汞、砷、苯、毒鼠强等中毒，破坏凝血功能6、遗传性毛细血管扩张症7、血友病，凝血因子缺乏8、特发性鼻出血，找不到出血原因。出血时主要的止血方法因为儿童鼻出血部位最长见于鼻中隔前下方利特尔出血区，捏鼻止血最有效，每次5-10分钟，若无效，重复一次。如图所示，用一只手的食指和拇指顶到鼻翼两侧的面部骨骼，捏紧所有的鼻翼双侧的软组织，另外一只手固定孩子头部，嘱咐孩子同时半张口呼吸。反复鼻出血的预防1、积极治疗鼻炎鼻窦炎等鼻部疾病2、改掉手指挖鼻孔的习惯3、合理膳食，搭配蔬菜水果，少吃油炸、巧克力等高热量食物。4、保持居住环境适当湿度，如冬夏季长期开空调需使用加湿器5、易出血患者勿食过量食入芒果、桂圆、红枣等食物，年幼儿童尽量少食入黄鳝甲鱼等。常见药物治疗因为鼻出血原因众多，往往不是一个原因引起，而且有近10%的患者找不到出血部位及出血原因，临床治疗以药物治疗加预防为主1、使用鼻炎鼻窦炎药物，必要时加抗过敏药物口服2、症状不严重者可予生理性海盐水清洗鼻腔，并用金霉素或者红霉素涂抹鼻腔，典型过敏性鼻炎者可以用抗过敏阻隔剂涂抹鼻腔3、便秘者可辅以通便药物4、必要时检查血常规、过敏源及微量元素针对性治疗。手术治疗对于反复鼻腔大量出血且易观察到出血点的患者，保守治疗效果不好的情况下，可以手术使用微波、电凝或等离子器械等使出血血管凝固。或对于反复出血量大，出血部位不明确的患者鼻内窥镜下探查止血。本文系尹德佩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

扁桃体肥大的危害如果儿童扁桃体肥大引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHS）,经睡眠监测可确诊缺氧和呼吸暂停，表现为睡眠中打呼噜伴有憋气，或者 睡眠中持续张口呼吸，部分患者夜间睡眠不安，反复翻身，出汗，梦呓或者遗尿，白天可表现为注意力不集中，学习成绩下降，易激惹、性格改变等，对生长发育的影响是食欲差，身高和体重不达标等。扁桃体反复发炎的危害反复的扁桃体急性炎症有引起其它远端脏器病变的风险，如风湿性心脏病、关节炎，肾炎、牛皮藓等。扁桃体切除后是否会影响免疫功能现有的国内外大量研究已经明确表明，大于1岁的儿童行扁桃体切除术不会影响免疫功能。扁桃体切除的适应症1、扁桃体肥大，已影响呼吸和睡眠2、扁桃体肥大，影响发音，讲话含混不清3、扁桃体周围炎或者扁桃体周围脓肿病史，或者扁桃体周围脓肿急性发作期4、慢性扁桃体炎反复发作5、病灶性扁桃体，如伴发IgA肾病，牛皮癣等6、扁桃体良性或者恶性肿瘤，如扁桃体息肉，囊肿，乳头状瘤等7、扁桃体角化症或者扁桃体结石8、慢性扁桃体炎，虽然无反复急性发作，如不明原因的长期低热，在排除了其它内科疾病时可切行扁桃体切除术慢性扁桃体炎患者扁桃体切除的适应症1、如果病程3年以上，每年急性发作3次以上2、如果病程2年以上，每年急性发作5次以上3、如果近一年发作7次以上的扁桃体炎。4、每次发作需要经耳鼻喉科医生确诊并记录本文系尹德佩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

宝宝需要掏耳朵吗？ 掏耳朵古称采耳，是一个古老的行当，民俗七十二行中的一支奇葩，街头巷尾常常可以见到。成年人掏耳朵是非常普遍的事情，可是儿童需要掏耳朵吗？婴儿需要掏耳朵吗？常有家长抱着小宝宝来门诊掏耳朵，被耳鼻喉科医生拒绝，家长非常不理解，甚至有家长对我抱怨，我就是来掏耳朵的，为什么不能掏？还有一部分家长对宝宝掏耳朵非常排斥，直接拒绝医生掏耳朵，让医生非常被动。耳屎可是老朋友了，那么掏耳朵，还是不掏耳朵，何时掏耳朵？这是一个问题。等我们了解了这个老朋友之后，就知道如何和它相处了。 耵聍来自于哪里？ 外耳道皮肤角质层接近外耳道软骨部时被耳毛的运动和皮脂腺和耵聍腺的分泌物托起，大部分的上皮细胞脱屑物和分泌物覆盖在外耳道的外侧，变成耵聍，即我们常说的耳屎。 耵聍有用吗？ 耵聍具有多种保护外耳道的特性 耵聍具有疏水性，可以防止水分（水源性微生物）渗透进入外耳道深部。 耵聍具有粘性，可以粘住粉尘、污垢、花粉等，并将其排出外耳道。 耵聍具有抗菌性，可以提供pH约为6.5的酸性环境，不仅能抑制大多数细菌和真菌的生长，还不利于昆虫及螨虫生长。还含有溶菌酶及免疫球蛋白，起到杀菌作用。 耵聍长什么样？ 耵聍分为干性耵聍和湿性耵聍。亚洲人种的耵聍往往较干，易碎呈片状；非洲人和白种人多为湿性粘蜡状，褐色油性。 耵聍需要掏吗？ 耵聍非常有用，我们一般不需要经常清除，但是出现以下两种情况时需要清除。 影响听力：婴儿耵聍过多则妨碍声波的正常传导，进而影响语言的发育时。 检查鼓膜：婴儿尚不会自我表达，发生中耳炎时仅仅是抓耳朵、哭闹，医生需要检查鼓膜明确诊断时。 如何清除耵聍？ 这个问题有点傻，因为有人钥匙链上就挂着亮闪闪的不锈钢挖耳勺，高端大气上档次。还有人喜欢棉签，随用随取，用完即抛，干净卫生。但是这些自己留着用就好了，小宝宝就不要了。门诊上小宝宝鼓膜穿孔的第一凶器就是棉签，掏耳朵时不小心戳破的。所以给小宝宝掏耳屎要注意一下几点： 棉签是掏不出耳屎的。小宝宝外耳道很小，棉签进入外耳道后会把耳屎顶进外耳道深部，而外耳道深部非常敏感，小宝宝疼痛躲避时不仅容易损伤鼓膜或者外耳道，还会给医生后续处理增大麻烦，使简单问题复杂化。 宜选择耵聍钩或者膝状镊。这些都是精细器械，越过耵聍后勾出来或者夹出来。 光线要好，明确知道自己的器械到了哪里，夹住了什么，防止误伤。 医生有十八般兵器，可以帮你搞定所有的耵聍。 本文系张海港医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

苏州大学附属儿童医院 耳鼻咽喉头颈外科 张海港 查尔斯·狄更斯于1837年在《匹克威克外传》塑造了一个名为乔的小男孩：形体肥胖、面颊潮红、总爱打瞌睡。医学上最早关注儿童睡眠打鼾是始于1892年，自此以后儿童睡眠呼吸障碍越来越受到耳鼻喉科医生的关注。 儿童打鼾常见吗？ 随着家长文化水平的提高及医学常识的普及以及经济水平的提高，越来越多的家长开始关注儿童打鼾的问题。家长来就诊的原因有三个：一是感觉宝宝睡眠好累，大汗淋漓，憋气；二是打鼾已经影响了家长的正常睡眠；三是其它医生的建议，如口腔科医师和外科医生等。据统计，约有12%左右的宝宝睡眠会打鼾（睡眠呼吸障碍），3%发生阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。 睡眠呼吸障碍的分级 典型的OSA是指睡眠时上气道完全或部分阻塞，伴睡眠紊乱，血氧降低，高碳酸血症，或者白天症状，通常分为五级。 A 无症状 B 原发性打鼾 C 上气道阻力综合征 D 阻塞性低通气综合征 E 阻塞性睡眠呼吸暂停 通常C级以上即需要干预治疗。 睡眠呼吸障碍有哪些表现？ 临床表现很多，最常见的是打鼾，其次可见呼吸暂停、鼻息声、喘息、睡眠不稳频繁翻身、频繁觉醒、睡眠时颈部过度后伸、睡眠姿势异常如坐位以及蜷缩睡眠、多汗、遗尿、胸廓剧烈起伏。曾有一例4岁的小朋友除了吃饭的时间都在睡觉，还有一例小朋友频发遗尿（尿床）。 睡眠呼吸障碍有哪些影响？ 打鼾、鼻塞、吞咽困难。吞咽困难在小婴儿多见，吃奶时因鼻腔无法通气而表现为喂养困难、面紫。 生长发育停滞 婴儿的影响率为42%~56%，儿童的影响率约10%。有些细心的家属会觉得自家小朋友没有人家小朋友长得快。 腺样体面容 长期的张口呼吸影响颌面骨的发育，小朋友上颌骨逐渐变形，牙列前突、上唇变厚、表情呆滞，感觉变丑了。有一部分家长即是在看牙齿的时候才发现睡眠呼吸障碍的。 学习成绩差 学习成绩的影响是多方面的，而目前已知的研究表明，经治疗干预睡眠呼吸障碍的到改善的小朋友可以得到明显的提高。 胸廓畸形 呼吸时剧烈的胸廓起伏影响胸廓的发育。 肺动脉高压 睡眠呼吸障碍有哪些原因？ 上气道狭窄 扁桃体肥大、腺样体肥大、肥胖、颅面咽腔畸形 感染 鼻炎、鼻窦炎、急性扁桃体炎、急性咽炎等 遗传等因素 如何诊断？ 多导睡眠记录（PSG）：通过脑电图、肌电图、心电图、口鼻气流监测、CO2监测、血氧饱和度监测等对睡眠呼吸障碍进行诊断、鉴别诊断并分级，为治疗方案提供参考。 如何治疗？ 导致睡眠呼吸障碍的原因多种多样，对应的治疗方案也是多种多样。个体化综合治疗方可取得较好的疗效。 药物治疗鼻炎、鼻窦炎、急性扁桃体炎、急性咽炎等，药物治疗后症状可得到改善甚至消失，所以有一部分家长觉得吃完药以后打鼾“好了”。 内窥镜下腺样体切除术、低温等离子扁桃体切除术 扁桃体肥大、腺样体肥大的患儿经手术后症状可明显缓解甚至消失。 改变生活方式 肥胖的患儿经过运动、调整饮食结构后，因肌肉力量的增强及口咽腔的相对增大等原因症状可部分缓解。 CPAP治疗 经PSG诊断为中枢性呼吸暂停可选用。