大连大学附属新华医院肛肠外科科普号

结直肠癌的发生发展是一个多阶段的漫长过程，研究发现，近95%的结直肠癌是由息肉演变而来，经历正常黏膜→增生→腺瘤形成→腺瘤癌变的过程，一般需要5-10年的时间。这就为结直肠癌的预防提供了极有利的机会，如果能够在息肉腺瘤阶段就斩草除根，就能有效防止结直肠癌的发生。大约有30%的中老年人都会存在肠息肉。一般来说，直径较大的息肉存在癌变的可能性越大。一、早查早治是降低死亡率的关键如果能早发现，早期结直肠癌治疗后效果非常好，5年生存率在90%以上。等到了晚期，癌细胞会侵袭结肠、直肠和小肠，进入血液循环，可在人体内扩散。治疗方式通常涉及手术介入、化疗及放疗等，但疗效不确定。即便在美国，晚期结直肠癌的5年生存率也低于20%。所以，早发现早治疗刻不容缓！40岁以后要及时切除息肉这部分人群应定期做肠镜，可以早发现息肉、早切除，避免癌变。肠镜不仅可以检查出早期肠癌，还可分辨肠息肉的性质、大小，医生可以直接对高危肠息肉进行同步无痛切除，患者仅需休息1小时左右即可自行离开，大大降低患者癌变的几率。而发现早期肠癌后，其治愈率可达90%左右。所以，建议40以上人群有必要做一次肠镜检查。1.肠镜检查正常的，可3年至5年复查一次；2.肠镜检查有息肉的，3至6个月要复查；或择机切除；并在切除后每1-3年复查一次；3.有多发性肠息肉的，可在肠镜检查同步摘除；4.发现息肉病（息肉个数在100个以上）的，才会建议切除该段肠管，在尽可能保留正常肠段功能的前提下，考虑扩大预防性切除。二、做好大肠癌的三级预防通过筛查，对高危人群做肠镜检查可以早期诊断并早期治疗结直肠腺瘤或癌前病变，这是肠癌三级预防中非常重要的一部分。大肠癌的三级预防：一级预防(病因预防)旨在改变生活方式;二级预防重在筛查、普查、早期诊断及癌前病变的早期治疗;三级预防(即临床治疗),注重选择合理的治疗方案进行规范的多学科综合治疗。三级预防措施可以降低大肠癌的发病率和死亡率,提高5年生存率。大肠癌的发病率和死亡率的降低、生存率的提高，35%归因于一级预防，53%归因于筛查，12%归因于治疗的改善。因此应积极鼓励高危人群参加筛查普查，使之能早期发现、早期治疗。三、遗传因素很重要研究发现，遗传因素在结直肠癌中起重要作用。在结直肠癌患者家族成员中，结直肠癌家族史是结直肠癌的高危因素。约有1/3的结直肠癌与遗传有关，其中家族性腺瘤性息肉病（FAP）和遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）是最常见的遗传性结直肠癌。四、肠镜检查是早期发现肠癌及息肉最有效的方法，以下高危人群需要结肠镜筛查：①大肠癌高发区年龄超过50岁者；②有肠道症状的人群。如反复黑便、排便习惯改变，或大便潜血阳性而上消化道检查未能发现病变者，还有排便异常如慢性腹泻或长期进行性便秘的人群；③一级亲属中有大肠癌或腺瘤病史的成员；④炎症性肠病（克罗恩和溃疡性结肠炎）等药物治疗后的随访；⑤大肠癌或息肉手术后或内镜治疗后随访复查；⑥有盆腔放射性治疗和胆囊切除史者；⑦符合以下任意2项者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、长期精神压抑、酷爱高蛋白高脂肪食品、长期久坐缺乏运动者等。五、有肠癌家族史者如何筛查？建议满足下列条件的人群在40岁开始每隔至少3-5年接受一次结肠镜检查：1.具有一个一级亲属（父母、子女以及兄弟姐妹）患有结直肠癌或者高危险腺瘤（腺瘤直径>=1cm,有高级别异型增生或者具有绒毛成分），并且诊断时不小于60岁。2. 如果满足以下条件，建议40岁开始或者较家族中最年轻患者提早10年接受每5年一次的结肠镜检查：即一个一级亲属在60岁以前诊断为结直肠癌或者高危腺瘤；或者两个一级亲属患有结直肠癌或者高危腺瘤。发现息肉腺瘤不一定非要开刀。对于较小的腺瘤首选的治疗方案肠镜下摘除。内镜治疗手段众多，比如热活检钳钳除、圈套器电切、EMR、ESD等。1.对于5mm以下的结直肠病变，可以采用热活检钳钳除术，但会损坏组织，要慎用；2.而隆起型病变IP型、Isp型以及IS型推荐使用圈套器息肉电切切除治疗；3.对于可一次性完全切除的Ⅱa型、Ⅱc型、一部分Is型病变，推荐使用EMR治疗作为临床一线治疗方法；4.对于最大直径超过20mm且必须在内镜下一次性切除的病变、抬举征阴性的腺瘤及部分早期癌、大于10mm的EMR残留或复发再次行EMR治疗困难者、反复活检不能证实为癌的低位直肠病变，推荐使用ESD治疗；5.不能配合治疗、有出血倾向、心肺疾病不能耐受、生命体征不平稳、怀疑或证实肿瘤浸润超过黏膜下深层、肿瘤位置不利于内镜下治疗者，建议手术治疗；6.对于较小的低位直肠腺瘤可考虑经肛直肠腺瘤切除术，对于距肛8cm以上、较大的、广基的以及怀疑有癌变的结直肠腺瘤可考虑开腹手术，对于需开腹手术才能切除的结直肠腺瘤也可以考虑腹腔镜手术。六、早期肠癌90%以上是可以治愈的大肠癌最有效的治疗方法是手术切除。而有效的放化疗药物在手术后能很好地控制大肠癌的发展。大肠癌的疗效取决于以下因素：1.恶性程度：肠癌分化程度有高分化、中分化、低分化。低分化的癌和组织正常的形态很不像，恶性程度很高；高分化的还比较像正常组织原来的结构。2.发现的早晚：发现越早效果越好。肠癌在早期发现，手术切除后治愈率高达90%以上。假如说发现得晚了，淋巴结有转移了，肿瘤也比较大了，就需要结合放化疗，五年存活率可以达到50%~60%。如果伴有肝脏或肺的广泛，单纯手术就比较困难，即使采用很强的化疗，或靶向治疗五年存活率也仅有15%左右。所以，及早做个肠镜检查非常重要！

对于肛肠科及妇产科患者来说，提肛运动都具有一定的辅助治疗作用。但是有些人群禁忌做提肛运动。1.防治痔疮。痔疮是肛肠科一种常见的肛周疾病。提肛运动不仅可改善局部血液循环及肛门括约肌功能，而且对于预防肛门括约肌松弛，防治痔疮和脱肛有一定的疗效。痔疮是因齿状线至肛缘部位静脉丛曲张、血液回流不畅所引起的，当练习提肛运动时，括约肌对痔区静脉丛会产生挤压作用，促进肛管周围局部静脉回流畅通。尤其是在吸气时屏住同时收缩肛门，利用腹内压降低，促进肛门静脉血液的回流，可以防治痔疮。2.帮助孕妇顺产及产后恢复。孕妇多做提肛运动，可以锻炼盆底肌群，对顺产和产后功能恢复都很多益处。特别是在怀孕中期，胎儿已稳定发育，适当做提肛运动，可增强盆底肌肉力量。而且，孕产妇是痔疮好发人群，提肛运动能有效缓解痔疮的症状。但是，怀孕早期和怀孕晚期禁止做提肛运动，因为可能会导致宫缩或早产。若在做提肛运动时，身体感到不适，需要立即停止提肛运动。3.提高女性性功能。对于部分女性适当做提肛运动能提高性功能。因为，经常练习提肛运动，可使盆底肌肉群变得坚韧，促进阴道有力收缩，增强女性对性生活的感受。4.缓解尿失禁。压力性尿失禁是老年妇女的常见烦恼，经常提肛，可增强骨盆底肌肉群力量，增强尿道阻抗力，减少膀胱肌肉过动反应，部分人群的排尿机能得到缓解。提肛运动该怎么做？每一次做一个提肛动作，保持5~8秒左右，一次的总时间在5分钟左右，根据实际情况来调整，量力而行。 提肛运动躺着、坐着甚至是站着都是可以进行的，吸气时收紧上提肛门保持5-8秒，然后呼气缓慢放松肛门约10秒，接着进行下一次动作。提肛运动一提一松为一次，一次重复进行20~50左右，强度不能过大，否则容易导致提肛肌训练过度，反而对身体造成损伤，具体根据个人情况来调整。提肛运动每天都可以进行，但是要注意不要太过频繁，适可而止，一天做2~3次即可获得满意的效果。牢记提肛运动注意事项1.提肛运动时，收缩时深吸气，放松时呼气，配合呼吸能够增强锻炼效果。2.锻炼次数不宜过于频繁，强度不宜过大，练习过程中要注意动作到位。3.锻炼时要以感到舒适为宜，一定不要急于求成，关键在于持之以恒。但也有其禁忌，1、陈旧性肛裂患者，本身括约肌痉挛，再提肛运动，患者的症状会加重。2、肛周炎症性疾病或者肛周损伤康复期，如肛窦炎、肛周脓肿及肛门手术后等患者，不推荐直接进行提肛运动做康复运动，反而推荐病人进行红外线灯理疗。3、对于低位直肠病人，直肠术后排便康复虽然推荐提肛运动，但是常规建议在吻合口和肛周肌肉损伤恢复后。4、排便困难的疾病，如盆底肌失迟缓、耻骨直肠肌肥厚、直肠前突等，还有其他人群等等，提肛运动会加重病情。总之，需要专业医生指导提肛运动。

肛裂首先是因为来自外力的冲击或摩擦。如果粪便过粗过硬，此时肛门适应性较差，会使肛管裂开，有人研究发现，不仅是便秘，腹泻也会产生肛裂，可占到肛裂诱因的4%～7%。 2方面原因，皮肤弹性差，便条过粗。

一例混合痔（环状）手术患者————传统手术方式（经典术式）。内痔主要临床表现是出血和脱出，间歇性便后出鲜血是内痔常见症状。未发生血栓、嵌顿、感染时内痔无疼痛，部分病人可伴发排便困难。内痔的好大部位为截石位3、7、11钟点位。内痔的分度Ⅰ度 便时带血、滴血会手纸带血，便后出血可自行停止，无痔脱出。 Ⅱ度便时有痔脱出，便后可自行还纳，可伴出血。 Ⅲ度 排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出肛门外，需用手辅助还纳，可伴出血。 Ⅳ度痔脱出不能还纳或还纳后又脱出，可伴出血。内痔严重是，可表现为喷射状出血。外痔 主要表现是肛门不适、潮湿不洁，有事有瘙痒。结缔组织外痔（皮赘）及炎性外痔常见。混合痔 表现为内痔和外痔症状同时存在，内痔发展到Ⅲ度以上时多形成混合痔。引用——第九版外科学。

肛瘘患者术后伤口管理同手术一样非常重要，其目的是保持引流通畅，及时祛除异物和坏死组织，减少局部污染，促进肉芽组织正常生长，保证创面从深部开始愈合不留残腔，避免浅层创面和皮肤组织提前愈合；良好的术后伤口管理包括完善止痛，可以降低肛瘘的复发率、减轻患者痛苦、缩短住院时间。换药时根据不同的创面和术式进行有效的处理，换药时动作当轻柔，避免再次对创面的损伤，降低患者对换药的不适感。肛瘘术后伤口换药在首次排粪后或术后24 h 开始，患者在排粪后给予坐浴 。术后4~6周内，伤口分泌物较多，建议每天检查清洗创面，祛除异物及坏死组织，更换引流材料，保持引流通畅。挂实线患者要注意观察“挂线”的张力，2~4周后如线还未脱落，可适度牵拉，必要时可重新扎紧或直接切开；对挂虚线的患者，可进行冲洗瘘管，根据目的适时去除或收紧挂线。术后 6 周，伤口基本愈合，应该减少对创面的刺激，注意观察伤口有无创缘皮肤内翻、粘连、假性愈合等，及时处理以减少复发。参考文献：肛瘘诊治中国专家共识（2020版）。

肛门瘙痒症（pruritus ani）是指肛门及其周围皮肤剧烈瘙痒，但无皮疹、感染或赘生物等原发性皮肤损害的一种皮肤病。 因反复剧烈瘙痒，患者不断搔抓，使局部皮肤出现抓痕，部分患者肛周皮肤可变得粗糙肥厚状，发生苔藓样改变。慢性患者可产生明显焦虑和睡眠障碍。 流行病学 肛门瘙痒症是一种常见的疾病，多发于中年男性。蛲虫引起的肛门瘙痒症好发于儿童。 原发性肛门瘙痒症 指无明显肛肠疾病者，由饮食（山药、芒果）、卫生习惯（湿巾含制痒物）、精神性（特发性）等因素引起。 继发性肛门瘙痒症 指有明确病因引发肛门瘙痒者，如肛瘘、混合痔肛肠疾病或其他系统疾病等。

痔是最常见的肛管疾病，50%～90%的人一生中会罹患痔疮，更有“十人九痔”的说法。男女发生率之比大概为2:1，好发年龄45～65岁之间。根据痔的所在部位不同分为三类：1、内痔，2、外痔，3、混合痔。那么痔的治疗方式有哪些呢？目前对痔的治疗观点是：①无症状痔无需治疗，一切治疗的目的是消除症状，而不是消除痔体。故痔有出血、脱垂、嵌顿或血栓形成时才需治疗；②痔的治疗是消除症状，而不是根除痔本身，通过对痔周围组织的纤维化，以达到固定肛垫于直肠肌壁的目的，防止痔出血、脱垂；③严格掌握手术适应证：当保守治疗失败或三、四期内痔已失去其保留是意义，而且不再有可逆性时，选择手术切除时必要的。根据以上观点，痔的治疗应根据每个患者的病情、医生的临床经验等，选择不同的治疗方法。正所谓是“痔不同而道不合”，每个痔病患者的治疗应该是多元化、个体化的。1、一般治疗：对伴有便秘的患者，应用缓泻药软化大便，每晚或便后坐浴，然后塞入痔疮栓。2、痔的注射疗法：其机理是将硬化剂注入痔块周围，造成局部无菌性炎症，导致痔粘膜下组织纤维化，小血管闭塞，使下移的肛垫回缩固定于肌壁上。对于无感染、糜烂等并发症的内痔可以采用，但有出血、局部坏死和直肠狭窄的风险。内痔注射疗法操作简单，见效快，但术后两年内复发率较高。3、枯痔钉疗法：将枯痔钉插入痔中心部位产生创伤、异物反应，使静脉闭塞，间质纤维组织增生收缩、固定于肌肉表面，从而达到治愈痔。该方法近期疗效好，1年复发率越20%，近年来逐渐退出临床应用。4、胶圈套扎疗法：通过器械将小胶圈套扎在内痔的根部，利用胶圈的弹性回缩力阻断内痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落，创面逐渐愈合。目前临床上常用的是痔自动套扎术（RPH），该方法操作简单，疗效较好，患者痛苦小。但有迟发性出血风险，其发生率约1%，一般发生在术后7～10天，是痔块脱落后发生的出血。5、手术治疗：（1）外剥内扎术：适用于混合痔。即外痔剥离，内痔结扎。手术效果确切，但一次手术不宜超过3个，并且在切除的两痔之间必须留有1cm以上的正常粘膜和皮肤，避免发生肛门狭窄。（2）痔环形切除术：适用于环状痔及各种内痔或伴有直肠粘膜脱垂者。由于该手术操作相对复杂，并且容易发生并发症，故近年来在临床上被吻合器痔上粘膜环形切除术所代替。吻合器痔上粘膜环形切除术（PPH）是建立在肛垫学说基础上的，运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。适用于各类痔疮，尤其是重度内痔和部分直肠粘膜脱垂的病人。其原理是：保留肛垫，将部分内痔及痔上粘膜、粘膜下组织环行切除吻合的同时，进行瞬间吻合。既阻断了痔的血液供应，又将滑脱组织悬吊固定，将病理状态的肛管直肠恢复到正常的解剖状态。具有术后疼痛极轻，术后气、便的分辨力不受影响，并发症少，手术时间和住院时间均短。缺点是器械较贵。（3）选择性痔上粘膜切除术（TST）：TST术是依照痔的生理病理结构，结合分段齿形结扎方法新技术。其设计原理：纠正了痔的病理生理性改变，同时避免了无选择性地切除肛垫组织。目的在于减少手术所造成的创伤，更好地保留肛门的精细排便功能，做到了“不同痔、不同治”。对比PPH手术，TST减少了对肛垫组织的系统性损伤，使患者肛垫得到了个性化的保护，实现了外科功能理念下的痔的微创化手术的目的。