毕铁强医生的科普号

甲状腺乳头状癌的发病率逐年增高，在诊断治疗过程中，患者有许多疑问。年老色衰（20年工作经验）的毕医生结合甲状腺乳头癌诊疗指南和临床经验，就患者关心的问题，做一期科普问答： 1.甲状腺乳头状癌的发病率为什么逐年增高？ 答：随着社会经济的发展，人们的生活方式改变，工作压力，环境作用等因素增加了发病率。高灵敏度超声仪器的普及和查体的广泛开展，增加了检出率。近年来，甲状腺乳头状癌发病率的增高主要是微小乳头状癌（＜1cm）的增多。 2.甲状腺微小乳头状癌是早期癌吗？ 答：微小乳头状癌≠早期癌。术后发现微小乳头状癌的颈部淋巴结转移率并不低，特别是0.5cm-1cm大小的微小乳头状癌和多发微小乳头状癌的淋巴结转移率较高（30%-70%）。 3.甲状腺乳头状癌的常用诊断方法有哪些？ 答：影像学诊断方面，首选高灵敏度的超声检查。颈部增强CT，对评估较大肿瘤与周围组织的关系及淋巴结转移情况有帮助。病理学诊断是金标准（包括术前穿刺病理，术中冰冻病理和术后常规病理等等）。 4.甲状腺乳头状癌能治愈吗？ 答：甲状腺乳头状癌的治愈率达90%以上。甲状腺乳头状癌大部分发展比较缓慢，也就是人们说的“懒癌”。即使颈部淋巴结出现了较多转移，通过手术也往往能达到治愈。很多“抗癌明星”得的都是甲状腺乳头状癌。 5.甲状腺癌手术后，必须要吃药吗？ 答：这与手术方式有关。甲状腺分泌的甲状腺激素是人体生长发育和功能代谢不可或缺的。①如果手术做了甲状腺全切，需终身服药补充甲状腺激素。②如果手术仅做了一侧叶切除，一般情况下，也需要吃药。术后口服甲状腺素片不只是为了补充甲状腺素，还有一个作用是压低促甲状腺激素（TSH）水平，降低复发风险。少数患者，如果对侧叶功能能够完全代偿，可以停药（5年之后）。③如果做的是微波消融术（本人公众号有相关文章视频介绍：DrBitieqiang），且术前甲状腺功能正常，术后一般不需吃药。 6.甲状腺乳头状癌治疗方法主要有哪些？ 答：主要方法有：手术治疗，碘131治疗，甲状腺素片补充治疗等。晚期不可手术的患者会有其他综合治疗。 7.甲状腺乳头状癌的手术方法有哪些？ 答：①颈部切口手术。②腔镜手术（经口，经胸乳，经腋，等入路）。③达芬奇机器人手术。④微创消融手术（谨慎选择）。 8.腔镜甲状腺手术和达芬奇机器人甲状腺手术是微创手术吗？ 答：手术的创伤并不小，甚至比传统开刀手术创伤还要大（没有自然空间，需人为分离较大空间，开通腔镜通道，此处与腹腔镜胸腔镜手术不同）。其优点是颈部没有疤痕，适用于年轻患者，表演从业者，美容愿望较强的患者等等。 9.微波消融术是微创手术吗？能用于治疗甲状腺乳头状癌吗？ 答：是微创手术。没有手术疤痕，住院时间短，恢复快，对甲状腺功能没有影响。但目前的权威性甲状腺癌指南还没有建议将微波消融术作为甲状腺乳头状癌的首选治疗。结合自己的临床经验，我认为其原因是：①甲状腺乳头状癌淋巴结转移率，特别是中央区（Ⅵ区）淋巴结转移率较高，中央区小的转移的淋巴结，术前彩超不易发现。这样的话，微波消融只能解决甲状腺的病灶，对小的转移的淋巴结无从治疗。②对靠近邻近重要组织的甲状腺癌病灶，微波消融产生的热料，会对邻近组织造成损伤，手术风险不可控。③对大的病灶治疗不彻底，特别是对需要全切除进行碘131治疗的患者，无从实施后续治疗。 也不能绝对的说所有的患者都不能应用微波消融术。个人经验认为：①对爱美人士，追求创伤小，抗拒术后服药，病灶≤0.5cm且病灶与周围重要组织不相连，术前影像学没有淋巴结转移。满足以上所有条件者，可以将微波消融术作为切除手术之外的第二选择。②年老体弱不能施行切除手术且消微波消融术能获益的患者，可以考虑微波消融。③存在术后孤立淋巴结复发转移，不能耐受或拒绝再次开刀手术，能够通过微波消融术将其安全灭活的患者，可以谨慎选择微波消融术。 10.甲状腺乳头状癌术后需要忌口吗？ 答：除了碘131治疗之前需要禁碘饮食外，不需要忌口，健康饮食即可。 11.甲状腺乳头状癌术后能怀孕吗？ 答：在甲状腺癌手术和碘131治疗结束之后，定期复查甲状腺功能，促甲状腺素水平在正常范围内且≤2.5，不影响怀孕。具体可咨询产科。 12.甲状腺切除手术，是小手术吗？ 答：甲状腺确实是较小的器官，但甲状腺手术不是小手术。甲状腺所在的颈前区，其组织结构是非常复杂的，需要有丰富临床经验且责任心强的医生主刀。 13.甲状腺手术的风险主要有哪些？ 答：甲状腺手术的风险，有与其他手术共性的风险，如：术后出血，术后感染，心脑血管意外，麻醉风险，等。也有甲状腺手术特有的风险（与其所处的解剖位置相关），如：气管损伤，喉返神经损伤，喉上神经损伤，甲状旁腺损伤，颈部血管损伤等等。有的肿瘤已经侵犯了周围组织，其周围组织器官损伤不可避免。 14.患者术后声音嘶哑是术中损伤了喉返神经吗？ 答：如果肿瘤没有侵犯喉返神经，经验丰富的手术医生通过仔细的术中分离（有时候需要神经探测仪的帮助），一般不会损伤喉返神经。但术后术区水肿或组织黏连，有可能会影响喉返神经，造成术后声音嘶哑，需要较长时间的缓慢恢复。 15.患者术后有缺钙表现，是术中损伤了甲状旁腺吗？ 答：经验丰富的手术医生，对甲状旁腺的解剖结构比较熟悉（有时还需借助纳米炭示踪和荧光显像等技术）会尽量避免甲状旁腺的损伤。但因为甲状旁腺和甲状腺共用血管，甲状腺切除会对甲状旁腺造成血运影响，术后存在甲状旁腺功能低下的情况，也需要术后补钙及较长时期的缓慢恢复。 ? 16.甲状腺微小乳头状癌可以不手术，继续观察吗？ 答：有一部分甲状腺微小乳头状癌的患者，确实存在发展缓慢，即使不手术也不影响健康的情况。但是甲状腺癌淋巴结转移率是比较高的，特别是中央区小的转移淋巴结，影像学检查不易发现。目前的医学技术，包括基因检测等技术，还不能将没有转移风险的微小乳头状癌患者筛选出来，给出不需手术的建议。 17.甲状腺乳头状癌可以应用中医中药治疗吗？ 答：不建议。 18.甲状腺乳头状癌需要化疗和放疗吗？ 答：一般不需要。 19.碘131治疗对所有的转移复发病灶都有效吗？ 答：不是的。碘131治疗也有其局限性，只对摄碘的转移复发病灶有一定作用，对不摄取碘的病灶作用不大。 20.甲状腺乳头状癌会遗?传吗？ 答：大部分患者不存在家族遗传史。小部分患者有家族遗传倾向，基因检测对此判别有一定作用。 医生简介 （每周一专家门诊，威海市立医院总院1号楼3楼16诊室） 毕铁强，威海市立医院乳腺与甲状腺外二科主任，医学博士，主任医师，硕士生导师。专长于乳腺甲状腺疾病的手术治疗和综合治疗，熟练掌握乳腺甲状腺肿瘤微创治疗技术。现任中国抗衰老促进会乳腺健康分会学术委员会委员，山东省医师协会肿瘤微创医师分会委员，山东省健康管理协会乳腺健康管理分会委员，山东省老年医学学会甲状腺疾病专业委员会委员，山东省免疫学会肿瘤分子标志物与靶向治疗专业委员会委员，江苏省抗癌协会甲状腺癌专业委员会中青年委员，《中华乳腺病杂志》编委，《中国肿瘤外科杂志》审稿专家。主持完成国家及省市级科研课题多项以第一作者发表SCI论文3篇，发表中文论文20余篇，作为副主编参编专业著作一部。获省高等学校科学技术奖二等奖和市医学新技术引进奖三等奖各一项。荣获“首届中国医师节优秀医师”、“威海医疗卫生优秀中青年骨干人才”等称号。

引 言 “甲减”是由于甲状腺激素分泌不足或作用缺陷所导致的一种全身低代谢综合征。 以女性多见，男女发病率之比为1:4～6。本病对婴幼儿及孕妇影响最大，可影响儿童的智力发育和骨骼生长，显著增加女性不孕、流产、死产的发生风险。临床上绝大多数甲减患者需要终身治疗，这些病人平时应怎样用药？如何监测？饮食起居应当注意那些问题呢？ 药物治疗篇 甲减的治疗说起来非常简单，就是按照“缺多少、补多少”的原则，给患者补充适量的甲状腺激素（如优甲乐或雷替斯），使患者甲功恢复并维持正常。在治疗过程中，有许多细节问题需要注意： 01、甲状腺素片宜在早餐前1小时服用 甲状腺素片最好固定在每天同一时间吃，这样有助于保持血药浓度稳定。一般选择在早餐前1小时服用，注意避免与铁剂、钙剂、复合维生素、豆制品同服，间隔应在4小时以上，因为上述药物会影响甲状腺素的吸收。一般不建议晚上服用，因为它是兴奋性激素，晚上服用有可能会导致失眠等情况的发生。 02、起始剂量须因人而异 老年人以及心功能不全的甲减患者，补充甲状腺素一定要从小剂量开始（12.5～50μg/天），缓慢增加剂量，以免加重心脏负担，诱发心律失常、心绞痛、心力衰竭，甚至心肌梗死；而无心血管病的年轻甲减患者（尤其是孕妇），可以一步到位，从一开始即给予足量的甲状腺素替代治疗。 03、药量应随季节变化而适当增减 甲状腺激素用量多少，除了要看年龄、病情轻重，还要考虑季节的变化。冬天气候寒冷，机体需要更多的热量来抵御严寒。甲减患者由于代谢减低，热量产生不足，因此，冬季需要适当增加甲状腺激素的用量。许多甲减患者恰恰忽略了这一点，导致冬季病情反复或加重，甚至出现黏液性水肿昏迷。同样道理，夏天由于天气炎热，机体对热量的需求减少，故应适当下调甲状腺激素的用量。 04、漏服甲状腺素片该咋办？ 甲状腺素片应坚持每日服用，如果早餐前漏服，可以在晚上睡前补服。如果漏服不止1天，应该坚持多天服用双倍剂量，直到补够漏服的所有剂量为止。 05、不要擅自减药或停药 甲减患者能否停药主要取决于甲减的病因，桥本氏甲状腺炎、放射性碘131治疗后、手术后、先天性甲状腺不发育或发育不全等引起的甲减都是永久性的，需要终身服药；而药源性甲亢、亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等引起的甲减大多是一过性性（少数患者例外），多数情况下可以停药。具体到每一个患者，是否可以停药，一定要听从医生的建议，切忌自作主张。 06、服用甲状腺素的甲减妈妈可以正常哺乳 优甲乐或雷替斯（左旋甲状腺素片，L-T4）对孕妇及胎儿均非常安全，对婴儿同样也是安全的，因此，妊娠期及哺乳期的甲减患者均可放心服用。 饮食保健篇 01、是否所有甲减病人都要多吃海产品？ 碘是合成甲状腺激素的重要原料，缺碘可以导致甲状腺功能减退，那么，是不是所有甲减病人都需要补碘呢？答案是：否。因为不是所有“甲减”都与缺碘有关，患者是否需要补碘取决于甲减的病因，切忌盲目补碘。 如果甲减是由于单纯缺碘引起的，如地方性甲状腺肿引起的甲减，患者需要适当增加碘摄入，但随着上世纪九十年代加碘盐在全国的普及，这种病人如今已不多见，目前临床上大多数“甲减”是由慢性淋巴细胞性甲状腺炎（即“桥本氏病”）引起的，其病因与自身免疫紊乱有关，这类患者非但不宜额外补碘，反而应适当限制碘的摄入（注意：不是完全禁碘），尽量少吃海产品，因为高碘饮食会激活甲状腺的自身免疫机制，诱发并加重自身免疫性甲状腺炎。 02、少吃十字花科类蔬菜 卷心菜、西兰花、花椰菜、萝卜、白菜等十字花科蔬菜里含有硫氰酸盐，后者可与甲状腺细胞的碘泵结合，抑制甲状腺聚集碘，干扰甲状腺激素的合成而导致甲状腺肿大。因此，甲减患者应尽量少吃这类蔬菜，尤其不要生吃。 03、提倡低脂肪、高蛋白、高纤维素、低盐饮食 甲减患者往往同时伴有高脂血症，故患者应低脂饮食，少吃肥肉、奶油、油炸食品、动物内脏、坚果等高脂肪食物。 甲减患者由于胃肠蠕动减慢，常会出现腹胀、便秘，故应多吃富含膳食纤维的食物（如杂粮、韭菜、山药等），以促进胃肠蠕动、防止便秘。 甲减病人由于胃肠功能下降导致蛋白质消化吸收不良，患者可以多吃点富含优质蛋白质的食物（如瘦肉、鸡蛋、鱼肉、牛奶、大豆制品等），以维持人体蛋白质的平衡。 许多甲减患者会发生“粘液性水肿”，如果盐摄入过多会加重水肿，因此，甲减患者清淡饮食，不要吃的太咸。 此外，很多甲减病人合并贫血，故要适当补充富含铁质和维生素 B12 的食物，如猪肝、鸭血、瘦肉、黑木耳、绿叶蔬菜等。 04、注意防寒保暖、预防感染 甲减患者由于代谢低、产热少，畏寒、乏力明显，再加上机体免疫力下降，因此，很容易着凉感冒，如果治疗不及时，还可能诱发粘液性水肿昏迷，因此，甲减患者不要吃生冷食物，尤其在冬季，要格外注意御寒保暖、预防感冒。 病情监测篇 01、如何安排甲功检测频率？ 普通成年人甲减，甲功控制达标后，所需药量基本是稳定的，所以，每6～12个月复查一次甲功即可，没必要频繁复查。少年儿童甲减因为受生长发育、体重变化等影响，甲功复查要勤一些。至于孕妇甲减，最好是每月复查一次甲功，以便有问题及时调整药量，确保孕期甲功能够维持正常。 02、复查甲功当天，要不要停服甲状腺素片？是否需要空腹？ 复查甲功当天，不必停服甲状腺素片（尤其对于甲减孕妇和甲状腺癌术后患者更不能停），不会影响检查结果。至于是否需要空腹抽血，要视不同情况而定：单纯复查甲功，不必空腹；如果同时检查的其他项目（如肝功、血脂等）需要空腹，那就空腹抽血。 医师介绍 专家门诊时间：周一全天 市立医院总院门诊3楼14诊室 毕铁强，威海市立医院乳腺与甲状腺外二科主任，医学博士，副主任医师，南京医科大学硕士生导师，潍坊医学院硕士生导师，北华大学硕士生导师，延边大学硕士生导师。专长于乳腺甲状腺疾病的手术治疗和综合治疗，熟练掌握乳腺甲状腺肿瘤微创治疗技术。现任中国抗衰老促进会乳腺健康分会学术委员会委员，山东省医师协会肿瘤微创医师分会委员，山东省健康管理协会乳腺健康管理分会委员，山东省老年医学学会甲状腺疾病专业委员会委员，山东省免疫学会肿瘤分子标志物与靶向治疗专业委员会委员，江苏省抗癌协会甲状腺癌专业委员会中青年委员，《中华乳腺病杂志》编委，《中国肿瘤外科杂志》审稿专家。主持完成国家及省市级科研课题多项以第一作者发表SCI论文3篇，发表中文论文20余篇，作为副主编参编专业著作一部。获省高等学校科学技术奖二等奖和市医学新技术引进奖三等奖各一项。荣获“首届中国医师节优秀医师”、“威海医疗卫生优秀中青年骨干人才”等称号。