华西医院肿瘤科科普号

1.牙齿处理请在放疗前于口腔科清洁口腔，如发现病牙，应做规范治疗。放疗后2-3年内不能拔牙。2.鼻腔冲洗放疗开始后，请每日用生理盐水鼻腔冲洗1-2次（每次500-1000ml）。这样可以清除坏死的肿瘤组织，降低局部感染，提高放疗敏感性。3.张口训练来开始一个张嘴大赛吧，尽可能去张大嘴巴，每日4-5次，每次10分钟。4. 按摩颚颌关节轻柔地按摩颚颌关节，每日2次，每次5-10分钟。5.叩齿动作上下牙彼此要经常亲亲哦，每日2次，每次30下。6.舌部运动让你的舌头动起来吧！舌前伸及后缩，每日2次，每次30下。7.颈部肌肉锻炼颈部肌肉的锻炼不能忽视哦，头颈侧弯，旋转，每日2次，每次20下。8.放疗区皮肤及口腔粘膜的保护保持放疗区皮肤清洁干燥，不用肥皂、粗毛巾擦洗，不涂碘酒、酒精及化妆品；穿低领纯棉衣服，禁止局部搔抓或手撕表皮；注意口腔卫生，勤漱口；如颈部皮肤有破溃，应减少颈部活动，及时就医。9.饮食多吃高蛋白、高维生素、清淡易消化的食物；忌食辛辣及过冷过热食物，戒烟酒。鸡蛋、鸡肉、海鲜等美味是可以享用的哦！10.保持轻松愉快的心情每日的笑脸对于您特别重要！11.定期复查各位亲，请定期见见你的医生：3年内每3个月1次3-5年每半年1次5年以上每年1次

免疫检查点抑制剂PD-1出现以后，给众多癌症患者带来了希望。临床实践中发现，并不是所有的癌症患者都能从中获益。部分患者一旦响应了免疫检查点抑制剂治疗，就有可能是持久获益；但是，另一部分患者却对免疫检查点抑制剂有先天或后天的抗性，影响了治疗效果。因此，很有必要寻找具有预测价值的生物标志物，以筛选能从免疫检查点抑制剂治疗中获益的患者，帮助患者制定最合适的治疗方案。标志物1：PD-L1肿瘤组织中PD-L1的表达水平反映了机体的免疫抑制状态，这使PD-L1成为预测免疫治疗效果的首选生物标志物。2015年10月，FDA在批准PD-1抑制剂用于晚期/转移性非小细胞肺癌的二线治疗的同时，也将PD-L1的表达水平作为标志物。之后，随着一系列试验研究结果的公布，PD-L1成为一线晚期非小细胞肺癌的伴随诊断标志物。IMpower110试验的数据显示，与化疗组相比，那些未接受治疗且PD-L1高表达的晚期非小细胞肺癌患者，接受PD-L1抑制剂治疗的患者，生存率提高了40.5%。KEYNOTE-042试验的数据则显示，从总体上看，PD-L1阳性的患者都能从接受PD-L1抑制剂治疗中获益，但是，获益的程度随着PD-L1表达水平的增加而增加。标志物2：错配修复缺陷或微卫星不稳定性dMMR指的是携带微卫星不稳定性高，MSI-H指的是DNA错配修复缺陷。这是FDA批准使用的第二个免疫治疗生物标志物。2015年，约翰霍普金斯医学院的研究团队通过一项前瞻性研究，发现在dMMR肠癌患者中，免疫治疗的客观响应率是40%，无进展生存率高达78%；而在没有dMMR的肠癌患者中，客观响应率是0%，无进展生存率是11%。原来，DNA错配修复系统缺失会提高核酸外切酶的活性，导致大量游离DNA片段的产生，这些游离的DNA片段会被识别并激活下游通路，促进T细胞迁移到肿瘤中。这是dMMR/MSI-H肿瘤对免疫治疗敏感的主要原因。标志物3：TMB肿瘤突变负。肿瘤突变负担是用于评价基因突变频率高低的指标。如果肿瘤突变负担大，则说明细胞表面所携带的肿瘤抗原多，容易受到机体免疫系统的攻击。因此，检测肿瘤突变负担可以预测免疫治疗的效果。2018年，一个三期临床研究在全球范围内首次证实：无论非小细胞肺癌患者的PD-L1表达水平高低如何，只要患者的肿瘤突变负担高，联合免疫治疗都能给患者带来无进展生存期的显著获益。2019年，一项基于真实世界数据的研究表明，肿瘤突变负荷≥20的晚期非小细胞肺癌患者经免疫治疗后达到16.8个月，是肿瘤突变负荷＜20的患者的2倍。2020年，FDA批准肿瘤突变负担成为又一个免疫治疗生物标志物。但是，也有研究指出，肿瘤突变负担不能作为所有癌症免疫治疗的标志物，因为它在不同的癌种中的表现是不一样的。以上是三个预测免疫治疗效果的老牌生物标志物，随着研究的深入，一些新的生物标志物逐渐进入视野，包括：肿瘤异质性、三级淋巴结构、调节性T细胞、转化生长因子-β、γ干扰素、循环肿瘤DNA、白介素8和肠道微生物等。目前的临床中，还不能仅靠一个生物标志物预测免疫治疗对所有患者的疗效。只有开发多种生物标志物联合使用的预测模型，才能更好地进行疗效预测，为患者选择最合适的治疗方案。

为什么肿瘤患者容易发生营养不良？1、肿瘤患者常因手术、放疗、化疗和心理因素影响而致食欲不振及食物摄入困难，从而导致体重减轻、身体虚弱。患者因活动量减少，食欲更差，就形成营养不良的恶性循环。 2肿瘤本身

尊敬的病员，您好！您有行放射治疗指征，我们将帮助您顺利地完成放射治疗，争取最大的疗效，最小的副作用。请仔细阅读以下注意事项。1.携带就诊卡、社保卡、出院证、病历资料复印件（只收复印件）、手术记录复印件

胶质瘤病理学进展世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类是神经肿瘤临床诊断和治疗的重要依据，经过四十余年发展，逐步由以组织学为基础的分类系统更新到2021年的（WHOCNS5）新分类，提出由组织学、生物学和分子特征共同定义肿瘤类型，突出分子病理的作用。WHOCNS5的主要变化包括1）由于成人和儿童胶质瘤的分子特性和临床转归差异大，将儿童型弥漫性胶质瘤独立出来。但儿童型有可能发生于成人，譬如发生于青年的IDH野生型星形细胞瘤要警惕儿童型胶质瘤的可能。2）成人型弥漫性胶质瘤分类化繁为简，提出仅分3类：[即胶质母细胞瘤（GBM），IDH野生型；星形细胞瘤，IDH突变型和少突胶质细胞瘤，IDH突变型伴1p/19q联合缺失]。3）儿童型弥漫性胶质瘤分低级别和高级别胶质瘤，需要整合分子特征综合诊断，胶质母细胞瘤这一术语已不在儿童型中使用。儿童高级别胶质瘤包括:弥漫性中线胶质瘤，H3K27变异型;弥漫性半球胶质瘤，H3G34突变型;弥漫性高级别胶质瘤，H3野生和IDH野生型;以及婴儿型半球胶质瘤4种类型。儿童低级别弥漫性胶质瘤包括MAPK通路变异型、MYB/MYBL1变异型、血管中心型和青年人多形性低级别神经上皮肿瘤4种类型。此外，局限生长的星形细胞瘤如毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色瘤型星形细胞瘤等也常有MAPK通路基因的改变，包括NF1突变、BRAF突变或融合、FGFR1突变或融合。4）鉴于不同类型神经肿瘤即使WHO分级相同，生物学行为和临床过程可有很大的不同，新版分类采用肿瘤类型内分级，反映肿瘤类型内的生物学相似性和自然病程，不同类型CNS肿瘤的分级无需统一标准。此外，肿瘤分级也要考虑分子特征，如IDH突变型星形细胞瘤出现CNKN2A/B纯化性缺失即可定为WHO4级。抗肿瘤治疗进展目前恶性胶质瘤的一线治疗方案仍主要是替莫唑胺（TMZ）化疗，精准有效的靶向治疗进展缓慢。间变性星形细胞瘤（WHO3级）的化疗在国内经常参考GBM给予同步及辅助的TMZ方案，但一项大型多中心临床III期的CATNON研究结果发现TMZ的辅助治疗能显著改善患者生存，但放疗同步联合TMZ并无更多的生存获益[2]，这个结果与临床决策息息相关。DB102是全球首款小分子丝氨酸/苏氨酸激酶抑制剂，作用于PI3K/AKT等关键肿瘤靶点上，发挥直接抗肿瘤和抑制新生血管的作用。在弥漫性大B细胞淋巴瘤的研究中发现DGM1表达阳性的患者对DB102治疗敏感，在回顾性分析中同样观察到DB102能显著改善DGM1阳性GBM患者的生存。因此获得广泛的关注，并进入美国FDA的快速审批通道，目前正在进行全球III期试验。儿童型胶质瘤常见MAPK通路基因改变，一项多中心II期临床试验评估曲美替尼（Trametinib）在MAPK/ERK通路激活的进展或难治性儿童和青年胶质瘤中（<25岁）的疗效，计划募集NF1突变、BRAF融合以及其他类型MAPK通路基因改变的患者共150例，中期结果显示客观缓解率达50%，且通常为快速缓解。在另一项曲美替尼联合达拉非尼（Dabrafenib，一种BRAF抑制剂）治疗BRAFV600E突变的成人复发性胶质瘤的ROAR研究中，联合疗法展示出有意义的临床效果，已入组的45例高级别胶质瘤患者的客观缓解率为33%，13例低级别胶质瘤客观缓解率为69%。H3K27M突变的弥漫中线胶质瘤也好发于儿童和青少年，目前缺乏有效治疗方法，预后极差。ONC201是针对H3K27M突变的第一种口服靶向药，一项ONC201单药治疗伴H3K27M突变的复发性弥漫中线胶质瘤的临床试验纳入50名患者，客观缓解率为30%，中位生存13.7月，为这些难治性疾病带来一丝希望。肿瘤治疗电场（TTF）是胶质瘤治疗的一个新武器，逐渐为人所熟悉。根据EF-14试验结果，TTF的常规用法是手术、放疗后的辅助化疗阶段，但在放疗阶段提前使用TTF能否进一步提高疗效是一个广泛感兴趣的方向，目前有多个临床试验正积极探索此问题，包括PriCoTTF和TRIDENT等试验。TTF治疗抵抗也是一个研究热点，实验研究发现TTF治疗后胶质瘤细胞敏感性下降，并出现PI3K/AKT/mTOR信号通道的上调，而联用TTF和PI3K抑制剂能扭转胶质瘤对TTF的治疗抵抗。胶质瘤的高度异质性和治疗抵抗是新型细胞毒性药物和靶向药物开发困难的重要原因，而免疫疗法通过过继免疫细胞或者调节微环境调动自身免疫系统攻击肿瘤细胞或许是另一个有望攻克胶质瘤的方向。PD-1单抗在肺癌、肝癌等实体瘤中获得的突破是有目共睹的，但从已完成的几个III期临床试验结果（CheckMate-143、CheckMate-498、CheckMate-548）看来，PD-1单抗单药或联合贝伐单抗并不能有效提高新诊断或复发性胶质母细胞瘤患者的生存。PD-L1单抗的效果同样不理想，Weathers等开展的一项单臂I/II期临床试验结果发现标准方案联合阿替丽珠单抗（Atezolizumab）治疗新诊断GBM的有效性与历史数据比较无明显改善。PD-1/PD-L1治疗失败的原因与胶质瘤T细胞浸润少以及复杂的免疫抑制环境有关。巨噬细胞是胶质瘤抑制性免疫微环境形成的一个重要因素，VT1021可靶向巨噬细胞表面CD36和CD47受体，并阻断“don’teatme”信号，激活M1型巨噬细胞和细胞毒性T细胞。一项I/II期临床试验纳入32名复发性GBM患者，VT1021治疗的总疾病控制率为50%，显示出较好的疗效，而且CD36/CD47双高表达的患者效果更好。溶瘤病毒是通过基因工程改造的具有自我复制和肿瘤杀伤能力的病毒，既可以特异性感染和破坏肿瘤细胞，同时能激发和协同增强抗肿瘤的免疫效应。CAN-3110是一种新型的表达ICP-34.5的HSV溶瘤病毒，复制能力比常用的ICP-34.5删除病毒显著提高，在一项I期临床试验中治疗复发性高级别胶质瘤后能观察到持久的HSV抗原及炎症浸润，受试者的中位生存达11.7月。溶瘤病毒（DNX-2401或PVSRIPO）联合PD-1单抗治疗复发性GBM的临床试验也在进行，II期试验结果显示中位OS约12月，结果令人鼓舞，并进入全球III期临床试验阶段。此外，有报道发现局部治疗（包括立体定向放射外科SRS、电场治疗TTF、激光热疗LITT等）能调节局部炎症，增强免疫疗法效果，目前也有多个相关试验在探索局部治疗和PD-1单抗等免疫疗法的联用。分子病理的发展是近年来胶质瘤领域的重要进展，加深了学界对胶质瘤发生的认识，也为开发精准有效的治疗奠定基础。但胶质瘤的治疗目前仍充满挑战，如何克服肿瘤的异质性和免疫抑制状态、寻找安全有效的靶点和标志物、以及优化临床试验设计等需要进行更多的探索。期待胶质瘤治疗早日取得突破！

一、 放疗前准备：1、诊断明确，有鼻咽喉镜及手术活检病理证实；有增强MRI明确侵犯范围。2、口腔处理，每日涮牙最好用含氟牙膏。放疗前1-2周，请口腔科洁齿，处理患牙，拔除残根龋齿，拆除金属齿冠，待拔牙创面愈合后再开始放疗。3、戒烟酒、治疗头颈部感染病灶及其它合并症、矫正贫血、改善全身情况。二、放疗中注意事项：1、 放疗中，每周到吴昕医生放疗门诊（每周二上午、周四下午医技楼二楼）挂号复诊，以便及时处理放疗中出现的症状。2、保持放疗定位线清晰，不要用肥皂、酒精擦洗，以免擦去后影响照射时的准确性。3、每次照射前，应严格遵照医生、技术员摆的体位姿势，不能随意变动，以免影响放疗的准确性，影响疗效。4、清洁口腔 养成经常漱口刷牙的习惯，早上起床、三餐饭后及睡前使用牙线刷牙及软毛牙刷刷牙、漱口。多用淡盐水含漱。口咽部疼痛时用含漱药物漱口。5、鼻腔、鼻咽癌患者，每日温盐水冲洗鼻腔1-2次，至放疗后3年。清除分泌物，保持鼻腔通畅。6、为了预防颞颌关节僵硬、功能障碍，应持之以恒，每日做张口运动100次以上宜，至放疗后3年。7、采取高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免过热、过冷及坚硬、粗糙的食物。多吃蔬菜、水果。不要吸烟和喝酒。口干者，可以咀嚼非刺激性、无糖口香糖、甘草片或者含碎冰块。口服维生素B、C、E、鱼肝油或多进食富含维生素的食物。8、保护放射野皮肤。内衣宜柔软、宽大、吸湿性强；忌用肥皂和粗毛巾擦拭照射野皮肤；避免冷热刺激，局部不可使用热水袋或热敷；夏天外出时戴帽子、打伞遮挡，防止日光直射。9、如有病情变化，必要时及时到急诊科就诊。三、放射治疗后注意事项：1、定期复查：在放疗后2-3年内，每3月复查一次；5年内，每半年复查1次；5年后，每1年复查1次。2、注意口腔卫生，放疗后2-3年内勿拔牙，可补牙。3、放疗后2-3个月，注意保护放疗野皮肤。4、加强营养，注意休息，适当活动。四川大学华西医院 吴昕医生

帕博西尼（palbociclib）在高分化 (Differentiated Liposarcoma) 和去分化脂肪肉瘤 (Dedifferentiated Liposarcoma) 中的二期临床结果，有一定疗效，写入美国治疗指南。 高分化和去分化脂肪肉瘤其它几乎没有效果特别显著的靶向药。而且，不同于粘液型 (Myoxid Liposarcoma) 或圆形细胞型脂肪肉瘤 (Round Cell Liposarcoma)，高分化和去分化这两个亚型对放化疗也相对不敏感。 另外，FDA在批准靶向药帕唑帕尼 (Pazopanib 或 Votrient) 针对软组织肉瘤的同时特地把脂肪肉瘤排除在适应症之外了，因为有效率相对于其它类别的软组织肉瘤偏低。