北京市海淀区妇幼保健院乳腺病...科普号

今天，有个哺乳期肉芽肿性小叶性乳腺炎的妈妈来复诊，当时，在辗转多家医院，多个医生推荐后，她找到我，我告诉她可以继续哺乳，局部简单处理后，她一直轻松母乳喂养到现在，这次是在休完产假上班前，来做最后的处理。处理后，她感慨地说，“高医生，每次来，都感觉您轻描淡写的就把问题处理了，非常感谢您” 。 “轻描淡写”这个词，我很喜欢，就像那么多锦旗中，我最喜欢的是那面一样，因为它对我的职业追求做了最贴切的描述。 近来，各界人士对母乳喂养及相关领域的关注度持续升高，而我却感觉到妈妈们越来越焦虑，问题也越来越多。原因是各类人员杜撰出来的、各种看似专业的新词汇、新概念一股脑向妈妈和家庭袭来，随之带来的各种科不科学的、有用没用的方法和产品让病急乱投医的妈妈们无从下手，面对着嗷嗷待哺的宝宝，真的招架不住各种诱导。 最终，就像教育内卷一样，身心疲惫，试了各种方法，小心翼翼，却还是问题百出，理不出头绪。 很多妈妈来我这里就诊后感慨：高医生，怎么到您这里，什么都不用，反而都挺好的。 那些常见的问题是： 需要吃下奶汤吗？我说不用； 需要通乳吗？我说不用； 需要用点抗生素吗？我说不用； 需要外敷药物吗？我说不用； 需要冷敷或者热敷吗？我说不用； 需要吃*药，条理一下吗？我说不用； 饮食需要特别注意什么吗? 我说不用； 需要用什么产品（保健品）吗？我说不用； 需要排残奶吗？我说不用 见过太多通乳后化脓的患者，见过太多化脓后痛不欲生的妈妈，见过太多乱用各种不当方法或产品延误病情的案例，见过太多陷入各种恶性循环、怕什么来什么而无法醒悟的母亲，也见过太多因为哺乳乱作一团的家庭，也遇到太多因为母乳喂养而患有焦虑症、抑郁症的母亲。当然，也有很多母亲把自己当成母乳喂养工具，喂奶需要专人把宝宝抱过来，需要专人摆好姿势，喂完后再把宝宝抱走。 二十多年的临床一线工作，诊治过十几万的哺乳期乳腺各种问题的病人，也深深的体会到，什么是必需，什么是不必，什么是画蛇添足，什么是罪魁祸首。 每一位来就诊的母亲都十分的不易，我想，她们之所以克服万难来医院，无非是想获得最好的诊断和治疗，最必要的处理，获得最科学的指导，最有价值的信息。我们要在迷雾中给妈妈点燃一盏明亮的灯。诚然，妈妈们需要理解 ，需要支持，也需要抚慰，可是，如果医生一味的满足妈妈的各种需求，不分正确与否都去迎合，都去支持，那医生的存在价值在哪里？我想，就诊的患者更需要的是医生的专业判断和指导，我们不能辜负患者的信任。 所以，我不愿意制造新词汇，而愿意让妈妈们冷静而深入的了解病情，帮妈妈找到病因，有针对性的做必要的治疗，避免任何可有可无的东西来增加哺乳妈妈的各种额外负担、消耗各种精力。在我的知识范畴里，没有高质量的证据证明确实有效的方法都不推荐，我更加重视让妈妈获得科学的母乳喂养理念，以回归自然，回归简单，为母婴构建良性的哺乳环境，让妈妈感受到母乳喂养的幸福与美好。 虽然，能力所限，无法治理母乳喂养领域的雾霾，但，我还希望自己力所能及的为遇到的每位母亲清除她身边的霾。 感谢长期以来的理解和支持的妈妈们，养育的路很长，让我们携手走好第一步。

随着新型冠状病毒肺炎的发展，我们的日常诊疗工作也被打乱了。响应政府的号召各自隔离少出门，门诊量也相应减少，我也有时间学习了新型冠状病毒肺炎。北京市海淀区妇幼保健院乳腺病防治中心高雅军这个疾病不是人体缺少免疫力，而是因为大量SARI病毒入侵到肺部后，肺部血管内渗出的白细胞等一时抵挡不过病毒，分泌的细胞碎片招来了大佬-人体免疫系统的帮助，从而引起细胞激素风暴的发生。这样一来，病毒和正常肺细胞不分青红皂白被一股脑儿地破坏掉，出现了“大白肺”、呼吸窘迫综合症、休克等。由此我也想明白了哺乳期的通乳所造成的的危害。哺乳期乳房在出现一时的堵奶后，如果不去人工干预它，过程是：1.乳房血管内的白细胞移动到乳房组织中，吞噬不流动的乳汁和坏死细胞碎片，同时由于坏死的细胞碎片分泌细胞激素，可能会出现乳房红（血流加快、血管扩张）、肿（细胞激素促进血管通透性增加、局部液体聚集）、热痛（前列腺素刺激），甚至中等程度的发热（人体对制热源的反应）。结果是1.巨噬细胞能干，加上人体的修复能力，乳房功能逐渐恢复。2.白细胞寡不敌众，分泌DNA粘附细菌蛋白，一起牺牲形成脓液。在这个看不到的乳房斗争中妈妈自己最大的帮助是好好喂奶，让乳汁流动起来，尽量减少不流动的乳汁数量，少给白细胞添乱。最不好的帮助是请人通奶按摩，使本来张力很大的乳房承受更大的压力，从而乳管破损、乳汁漏到间质里；或者刺激乳房血液循环增加，渗出液增加，乳房水肿压迫血管坏死；再或者使白细胞等辛苦包围的局限面积很小的感染经按揉扩散难以控制。炎症在维基百科上的表现为红肿热痛还有一个是失去功能。这个失去功能表现在肺上是呼吸困难，需要高压给氧抢救；表现在肢体上是要为了使感染控制保命截肢；表现在乳房上是受累的乳腺腺叶大面积坏死化脓，经过通乳按摩的把乳房天然的屏障破坏了，往往不会局限在某一个腺叶，经常会累及大部分乳房。还有在炎症的后期机体修复是分为生理性修复和病理性修复的，生理性修复是器官本身的组织细胞修复；病理性修复不但有器官本身的组织细胞修复，还有纤维组织参与。举个例子，人们所处的环境中有大量细菌存在，其中很多是致病菌。在不知不觉中细菌刺激人体发生发炎反应，人体也不断地在进行组织修复，不会造成不良影响，这是生理性修复。乳汁中也有大量细菌，文献报道已知就有800多种，在乳房中维持平衡状态对宝宝也没有影响，乳房每天都在默默地进行自我生理性修复。但是一旦细菌平衡被打破，入侵量大，可能就会出现病理性修复。比如这次SARI造成的大面积肺炎后的肺纤维化，参与组织修复的不但是肺组织，还有纤维组织，即使治愈了以后的呼吸功能也会受到影响。乳房也是一样，在反复通乳受损严重时也会有疤痕组织参与修复，导致后面的反复堵奶、越通堵奶越频繁，最后不得不回奶。虽然目前医学日新月益的进展，但是对于人体对于乳房的认识还是冰山一角。许多曾经红极一时的治疗方法也被发现存在后期难以解决的死穴。比如对于消化道幽门杆菌的抗生素治疗，被越来越多的科学家质疑增加消化道肿瘤的危险；对于哺乳期乳腺炎的过度抗生素使用造成了越来越多的耐药菌出现等。所以对于堵奶的治疗不要激进，给乳房和孩子多一些时间和机会自愈，不要急于上手。在这个问题上动口比动手更有效。

乳汁过多前言在哺乳期妇女中，正常的母乳喂养应该是供需平衡。乳汁过多和奶量不足同样是令人困扰的问题。关于乳汁不足的文献非常多，但是乳汁过多的研究罕见[1]。乳汁过多导致频繁的乳房充盈令人感到乳房胀痛甚至发热，严重影响睡眠及生活质量甚至被迫离乳；乳汁过多引起的漏乳到衣服上也使母亲们在公共场合非常尴尬。同时，乳汁过多往往会引起婴儿呛到、胃肠道不适、婴儿体重增长过快或不足。尤其近些年来对乳房的干预增多，在临床上主诉乳汁过多的哺乳期妇女日益增加。母乳供应过剩的情况往往被低估，诊断标准和相关研究也缺乏，但它对母乳喂养关系的损害是不可弥补的，因此非常有必要把乳汁过多这一问题详述一下。这些方案仅作为母乳喂养母亲和婴儿护理的指导方针，根据个别病人的需要，可适当改变治疗方法。一、定义与术语【定义】乳汁过多、奶多（over supply ；too much milk；Hypergalactia； hyperlactation ）：婴儿正常生长所需的母乳生产过剩[2]。其他术语为产奶过度。笔者把乳汁过多定义为：在纯母乳喂养的条件下，婴儿的摄入量已经足够，乳汁出现供大于求的情况就属于乳汁过多。 二、流行病学在Peter Hartmann教授2009年分享的西澳洲母乳喂养中心（门诊）收集的数据显示乳汁过多（8%）。目前没有检索到其他在哺乳期妇女中乳汁过多出现的比例，由于缺乏诊断标准和对这一主题的研究，乳汁过多的流行情况尚不清楚。三、病因及病理生理（一）病因许多妇女用各种方法自行诱发乳汁过多。母乳喂养之外，还会刺激额外的产奶量。频繁吸奶或频繁，哺乳时间较长。很多母亲被告知产后一律要规律移除乳汁（比如：2~3个小时哺乳或排奶一次，每次哺乳15-20分钟），而不是按着婴儿的吃奶需求来按需哺乳，当移除的乳汁量和/或哺乳时间明显大于婴儿需要时，就会提高了催乳素的水平及处于高水平的时间，产生乳汁过多[3]。1. 1. 人工干预多次通奶开奶产后新生儿的胃容量很小，平均6ml[4]，而且是逐渐增加。但是我国很多地区有产后催乳通乳的风俗，在产后通过多次人工按揉乳房的方法移除乳汁。可能会产生因过度排空乳房反馈性地乳汁产能增加，供大于求。1. 2. 母乳喂养宣传误导 一些机构经常误导母亲婴儿哺乳后如果有胀感需要进一步排空乳房，以免出现堵奶或乳腺炎，引起母亲恐慌。其实乳房不仅产生乳汁也能储存乳汁,越排空产奶越多。1. 3. 催奶食物产后进食高能量及高脂的汤水，使乳房频繁充盈肿胀。1. 4. 高泌乳素血症 一些孕前患有高泌乳素血症的妇女在哺乳期会出现乳汁过多，但仅有个案报道[5]。5.文献报道使用草药来增加乳汁量，种类较多，相关研究不足[6]。如紫花苜蓿，葫芦巴，山羊奶，茴香，祝福蓟，锯棕榈。（二）病理生理根据ABM 32#[1]乳汁的产量受多种因素影响：1.整个乳房中乳腺腺组织的数量；2.乳房内的腺泡扩张；3.排空牛奶的程度和频率；4.复杂的神经内分泌途径。 1. 乳汁供应受体内内分泌控制，主要是催乳素和催产素。催乳素是由垂体前叶对乳头刺激的反应并刺激乳细胞分泌乳汁。催乳激素水平是由婴儿的频率和持续时间来调节的，吮吸或吸奶等形式的乳头刺激会使其水平增高，乳房内腺泡扩张会使乳汁中的泌乳素含量减少[7]。脑下垂体后叶分泌催产素，发生于对几种感官输入的反应，如看、听、闻或触摸婴儿。肌上皮围绕着肺泡和输乳管的细胞会做出反应，通过收缩来产生泌乳反射。催产素的释放会被疼痛和压力抑制。母乳的供应本质上也受局部压力控制。一个非常胀满的乳房会减慢产奶，是因为乳汁内“抑制泌乳因子（FIL,Feedback Inhibit of Lactation）”浓度的增加。FIL现在被称为非神经外周5-羟色胺[5-HT] ，FIL的浓度增加会反馈性引起乳汁减少。如果频繁排空乳房，乳汁中的FIL浓度低、泌乳素高，负反馈受抑制，乳汁产量会明显增加[8、9]。 2. 有研究证实母亲的乳房体积及其在怀孕期间的变化与每天母乳喂养的时间有关，这表明在怀孕期间乳房体积与产奶量呈正相关[10]。四、分型（一）ABM1把乳汁过多分为：自我诱导型、医源型、先天型。1.自我诱导型乳汁过多是指母亲通过中西药刺激、人工排奶过度移除乳汁造成的。母亲因为担心以后奶不够、想捐赠乳汁或为上班多储存而额外多移除乳汁。2.医源性泌乳过多是由于医生没有获得详细、确切的母乳喂养信息或随访不到位就建议母亲服用催乳药，随后没有密切监测造成的。 3.先天型是指没有明确原因的乳汁过多，尤其在产后1月内最为明显。（二）根据母亲有无基础病—高泌乳素血症，笔者把乳汁过多分为原发型和继发型。1.原发型的乳汁过多指母亲本身产前有高泌乳素血症，生产后乳汁供大于求；2.继发型乳汁过多指母亲未合并高泌乳素血症，由于各种外来因素造成的乳汁过多。五. 临床诊断标准（一）.临床表现乳汁过多的表现一般在三个方面：乳房、婴儿、乳汁量。1.乳房症状包括乳房胀满，每次喂奶时单侧即能满足婴儿需求，无法每次用双乳喂养婴儿，以及泌乳反射强烈。这种强烈的泌乳反射可能会导致婴儿的含接浅或频繁中断哺乳反复含接，造成乳头水泡、皲裂损伤和疼痛，乳房出现雷诺氏症。母亲可出现过多的乳汁外漏、乳房长期胀痛、导管堵塞、乳房不规则排空不足引起的反复乳腺炎。2.婴儿的症状包括拒绝亲喂，哺乳过程中经常出现噎呛和哭闹，频繁吐奶、易激惹、过多的排气、稀便以及大量的绿色、泡沫样大便，体重过度增加或不足。在评估婴儿体重增加时，应使用世界卫生组织的生长曲线图[11]。乳汁过多可能导致婴儿摄入高比例的前乳，造成婴儿出现含有带血黏液的婴儿大便[12]。3.乳汁量评估：有学者认为对于每天乳汁大于1200ml[13]可以认为是乳汁过多。纯母乳喂养亲喂的婴儿乳汁摄入量很难评估，查阅到一些资料供参考。（1）这个研究采取哺乳前后对婴儿称重然后换算成容积的方法获得[14]。24小时内母乳喂养双乳的总量为788 ± 169 g (range: 478–1356 g)；哺乳次数11 +/- 3次(范围:6-18次);（2）Kent[15]的研究采取哺乳前后给母亲称重的方法获得婴儿哺乳量。6个月内24小时单侧乳汁总量为(453·6 ± 20·1 g)；15月时 24小时的单侧乳汁量为 (208·0 ± 56·7 g)。少量的初乳平均约37毫升(范围，7- 123ml)在产后24小时内产生[16、17];在最初的36小时内，产奶量逐渐增加，然后在接下来的49至96小时内急剧增加。到第五天，产量大约500毫升/天;随后逐渐增加至6月时大约800 ml /天，（550-1150ml[18、19]。因为乳汁产量的影响因素众多，同一个人不同时刻的产量也会有很大差异，而且测量方法难以统一，所以不宜用乳汁的产量多来定义乳汁过多。4.除此之外，任何引起高催乳素血症的原因，包括甲状腺机能亢进，都可能导致母乳供应过剩。已知患有泌乳素瘤的妇女通常可以成功地进行母乳喂养。约1 / 3的泌乳素原瘤在妊娠期和哺乳期缓解[20]（二）诊断标准：满足其中两条即可诊断。1.乳房胀满，每次喂奶时单侧即能满足婴儿需求或哺乳后仍能排除大量乳汁储存，反复发作乳汁淤积、乳腺炎。2.婴儿拒绝亲喂，哺乳过程中经常出现噎呛和哭闹，频繁吐奶、易激惹、过多的排气、稀便以及大量的绿色、泡沫样大便，体重过度增加或不足。3.每天哺乳婴儿后仍人工排出的乳汁量足够婴儿每日需求量的一半。六、共患病（一）母亲方面1. 反复乳汁淤积、乳腺炎：由于乳房产能高，乳房产生乳房的速度过快，出现乳汁过多。母亲会出现频发堵奶、乳房胀痛，并且经常发生低热或高热甚至乳腺炎。2. 乳头皲裂：由于乳房的泌乳反射非常强烈，经常会呛到婴儿。婴儿出于自我保护会拒绝哺乳或含接浅，频繁松开乳头哭闹，即使哺乳也会用舌头抵住乳头。这样会造成乳头的皮肤皲裂并且反复不愈。3. 精神压力大、疲劳，早期离乳：母亲在哺乳后乳房仍胀痛难忍，恐惧堵奶会进一步发生乳腺炎，往往人工移除剩余乳汁，频率在每天10次以上甚至超过十二次，恶性循环乳汁越来越多，甚至除了哺乳外每天可以储存3000ml乳汁。严重影响睡眠及生活质量，造成母亲寻求离乳。（二）婴儿方面1. 体重过重：乳汁过多造成过度喂养，婴儿的生长曲线超过90%百分位，造成婴儿超重。2. 体重过轻：虽然母亲乳汁很多，但是婴儿每次吃到前奶就满足了；或者由于有被强烈的泌乳流呛到的经历惧怕哺乳，长期的结果会造成婴儿体重过轻。往往被认为是乳汁质量差，添加配方奶造成母乳喂养失败。3. 频繁哭闹，不易安抚：由于婴儿快速被动吞咽下许多乳汁或被呛到，消化道出现胀气。容易出现肠绞痛。表现出精神不佳，易哭闹不易安抚。七、临床治疗 ABM建议的治疗包括行为干预和前瞻性咨询，以预防和治疗自我诱导和医源性乳汁过多。对于自发性乳汁过多，一线治疗应在母乳喂养医学专家的密切监督下进行定时喂养，对于定时喂养没有充分反应的病例，可以考虑使用草药疗法和/或处方药。根据诸如产后几周、潜在的药物不良反应、潜在的药物相互作用、患者的偏好和文化信仰等因素，应该根据不同的情况选择不同的二线和后续治疗方法，由于副作用较大，多巴胺激动剂仅在最难治性的情况下个体化使用。（一）方法治疗、草药治疗、处方药、心理治疗。注意个体化1. 从乳房、婴儿、乳汁移除方式及规律详细评估乳汁量多的原因，针对病因治疗。如果是原发型的乳汁移除过多可以采取：（1）.按时间哺乳，例如三个小时一次哺乳单侧乳房。例如，母亲中午到3点右乳哺乳，然后3点到6点用左乳哺乳。使一个乳房保持不受干扰3个小时以上，局部增加的5-羟色胺会给泌乳细胞提供反馈，减少乳汁产量。通常在24-48小时内，乳汁量会明显减少。偶尔的情况，供应会下降很多。（2）.哺乳后不额外移除或尽量少移除乳房内残留的乳汁，如果母亲觉得胀痛，可以局部冷敷或服用布洛芬止痛，同时不中断哺乳。因为有乳腺炎、乳汁淤积、乳汁减少过多、调整过程中乳房肿胀导致婴儿摄入少等风险，这些方法应在医务人员密切随访过程中进行。2.婴儿体重增长缓慢，拒绝乳房可以采取：（1）后躺式哺乳，利用重力的原理使孩子减少呛咳[24]（1） 在母乳喂养之前直接泵出一些乳汁[25]。以便使开始的泌乳反射高峰过去，去除一些低脂肪的前乳，并使孩子能够更快地接受富含脂肪的后乳。3.母亲的营养状态对于产奶量影响不大，除了不建议母亲进食高脂肪的汤水，不需要限制母亲液体的摄入量[26]。4.哺乳效果不明显，下一步将是尝试各种补充剂或药物来减少奶量。包括草药、顺势疗法、假麻黄碱、雌激素的形式结合避孕药等。（二）药物1.一些草药在临床上是有用的，以减少乳汁的供应，但是大多数研究例数少、不是前瞻性的，并且发生不良反应较多，个体差异很大，只能个体化治疗。鼠尾草，是最常用的草药。有报道使用鼠尾草茶或从叶子中的提取物来治疗[27]。鼠尾草在高剂量时有几种副作用，包括恶心、呕吐和头晕、气喘，降低血糖，诱发癫痫，哮喘患者、糖尿病患者应避免使用。有些文献[28~31]报道使用茉莉花、欧芹、薄荷油、芒硝等可能会减少乳汁的产量，但是缺乏更深一步的研究来验证安全性及可靠性。2.伪麻黄碱是一种常用的缓解充血药，目前还不清楚其效果如何，可以先服用起始服用剂量30毫克，副作用包括神经过敏，易怒，失眠。如果30毫克的剂量8-12小时效果不佳，而且耐受良好，可以将剂量增加到60毫克。一旦奶量减少了，可以每12小时使用一次。重要的是及时停药，否则会使供应量过低[1]。3.雌激素[32]对泌乳有负反馈作用，减少泌乳量。有文献报道使用含有雌激素的避孕药，一天一次，连服一周，然后停药。母亲的乳汁会减少5-7倍。如果出现反复，可以再次接受治疗。产后4周内用雌激素治疗会增加血栓栓塞的风险。4.溴隐亭和卡麦角林[33]可以降低体内泌乳素，和非药物抑制泌乳的方法比起来可以减轻第4天左右的乳房胀痛不适症状，但是副作用较大。乳汁过多的母亲血清催乳素浓度在正常范围内，溴隐亭短期抑制泌乳素可降低产奶量，但不能完全断奶[34、35]。卡麦角林已经已被证明比溴隐亭有更少的副作用。有报道对其他治疗无效的母亲使用卡麦角林减少泌乳量，治疗期间挤出乳汁丢弃[36]。接受溴隐亭的母亲的母乳喂养有一些个案报道[37]，可以治疗期间继续哺乳，需要更多研究支持。八、康复护理对哺乳疼痛、反复堵奶、乳腺炎或婴儿体重增长缓慢的案例要详细了解生产和哺乳方式、治疗过程，个体化评估；尤其对经常哭闹、易激惹的婴儿，母亲及家属会误认为是乳汁不足混合喂养，或者给母亲食用催奶食物或药物，造成恶性循环，更要细致全面评估，加强指导、随访和监测。对于准备上班或应急需要储存母乳的母亲，要个体化指导，不建议按模式推荐。在减少乳汁的过程中，母亲可能会经历乳房胀痛、发热、肿块、哺乳困难、婴儿哭闹、反复乳腺炎等不适，哺乳顾问或护理人员的咨询辅导非常重要，支持母亲逐渐减少奶量，理解乳汁过多母亲的痛苦和劳累，减少简单回奶处理的几率。九、预防1.做好产前教育，了解按需哺乳、母乳喂养的知识，避免产后人工通奶、开奶、母婴分离、过度人工移除乳房内乳汁，刺激多余的产能；2.加强医务人员母乳喂养理论知识及实践经验的教育，在临床工作中避免造成医源性乳汁过多；2.对于既往有高泌乳素血症的母亲做好母乳喂养的教育，个体化指导随访哺乳问题。