输卵管介入治疗是指在DSA引导下医生通过电视屏直视下采用同轴导管系统,经阴道、宫颈、子宫、宫角向输卵管插入输卵管导管,进行输卵管选择性造影,再通过导管丝对于堵塞的输卵管进行再通的治疗过程。第一点 治疗原理:选择性输卵管造影术(SSG):在DSA机引导下,通过电视莹光屏监视下,使用输卵管介入再通装置,将导管置入输卵管口,注入造影剂,观察输卵管走行及伞端情况,如显影,再加压注入混合药液,利用液体静压力的推动作用,使输卵管得以再通。输卵管再通术(FTR):输卵管未显影,则经导管插入超滑导丝,分离粘连,如疏通成功,再注入造影剂和混合管液。输卵管介入栓塞术:应用栓塞剂(如微弹簧圈),将输卵管永久性栓塞。第二点 适应症:一、输卵管堵塞双侧或单侧输卵管间质部堵塞、输卵管峡部堵塞、及输卵管壶腹部近端堵塞有生育要求者可进行输卵管再通术。二、输卵管通而不畅对于双侧或单侧输卵管间质部、峡部部分峡窄通而不畅,而要求生育者可进行输卵管介入再通术。三、输卵管积水双侧或单侧输卵管积水,有生育要求者可进行输卵管栓塞,再进行试管婴儿。适应症1、在月经干净3-7天,生殖器和盆腔无感染。2、双侧或单侧输卵管间质部、狭部、及壶腹部近端阻塞,输卵管通而不畅。3、常规子宫输卵管造影检查因宫颈口太松而未能完成造影操作的,可行这一检查。4、双侧或单侧输卵管通而不畅,过细或扭曲,主要采用导管扩张术后经导管插入给药,抵达病变部位,以减轻梗阻程度。5、输卵管妊娠,将导管插入输卵管妊娠一侧,注入相应药物可灭活胚胎,终止妊娠,治疗宫外孕。第三点 禁忌症:1、内外生殖器急性炎症或慢性炎症急性或亚急性发作。2、严重的全身疾病,不能耐受手术的。3、妊娠期、月经期。4、产后、流产、刮宫术后6周内。5、输卵管壶腹部远端、伞端阻塞不宜用导丝进行再通。6、宫角部严重闭塞者、结扎输卵管吻合再通术后再次阻塞以及确诊为结核性输卵管阻塞者不宜行导丝再通术。第四点 术前准备:1、介入治疗前一定要做个妇科检查,排除急性或亚急性炎症,妇科检查炎症是其他一些化验所不可代替的。2、白带常规检查:排除霉菌、滴虫、支原体和衣原体感染等。3、阴道消毒:预防感染第五点 手术过程:1、选择性输卵管造影并局部药物灌注:适应于输卵管通而不畅、通而欠畅,通而极不畅的治疗,将再通导管镶嵌在宫角处,选择性输卵管造影后,再注入适量庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松或臭氧(抗炎、防止粘连)。2、输卵管介入再通术:将造影管置入宫颈,并向宫腔内推注造影剂,了解子宫形态及输卵管堵塞的部位;再置入再通导管宫角,使导管恰当的镶嵌在宫角处。通过导管置入特制的导丝,顺着输卵管管腔推进时,并分离粘连的输卵管管腔。拔出导丝后,通过导管再次向输卵管内推注造影剂,以此来明确输卵管被再通的情况。3、输卵管介入栓塞术:是将导管经宫颈管直接插入输卵管开口处注入栓塞剂(如微弹簧圈),栓塞输卵管防止输卵管远端积水倒流宫腔或起到绝育手术作用。目前主要针对因输卵管远段积水准备采用体外受精与胚胎移植生育技术(俗称试管婴儿)的不孕患者治疗,对输卵管进行栓塞防止积水倒流入宫腔,保护宫腔微环境,提高试管婴儿的成功率。该介入手术费用低,无创伤,可以避免患者进行传统剖腹输卵管结所术带来的手术风险。第六点 术后注意事项:1) 输卵管介入手术属于微创治疗,无切口;术后需要注意个人卫生,禁止半个月同房,避免出现感染。2) 术后遵循清淡饮食、多补充蛋白质,适当补充一定的蔬菜与水果,保持身体的新陈代谢稳定。3) 手术之后半年建议复查,了解输卵管畅通情况,是否有新的堵塞出现。所以在手术之后复查的工作是十分重要的,患者需要及时到医院进行。
共识制定参与人员: 张靖(广州市妇女儿童医疗中心)、张国福(复旦大学附属妇产科医院)、王毅堂(大连市妇女儿童医疗中心)、徐文建(南京市妇幼保健院)、陈昆山(广州市妇女儿童医疗中心)、兰为顺(湖北省妇幼保健院)、王艳丽(郑州大学第一附属医院)、申刚(广州市妇女儿童医疗中心)、郑勤田(广州市妇女儿童医疗中心)、赵虎(成都市妇女儿童中心医院)、穆永旭(内蒙古包头医学院一附院) 本文引用格式:中华医学会放射学分会介入专委会妇儿介入学组.子宫输卵管造影中国专家共识[J/CD].中华介入放射学电子杂志,2018,6(3):185-187. 根据WHO的标准,凡婚后未避孕,有正常性生活、夫妇同居1年而未受孕者,称为不孕症(infertility)[1]。其中,从未妊娠者称为原发不孕(primaryinfertility),对女性而言指从未妊娠者,对男性而言指从未使一个女子妊娠者;有过妊娠而后不孕者称为继发不孕(secondaryinfertility),对女性而言指曾有妊娠而后未能妊娠者;对男性而言指曾使女子妊娠而以后未能者[2]。 不孕可由男女双方因素或单方因素所致。不孕夫妇中,女方因素占40%~55%,男方因素占25%~40%,男女双方共同因素占20%~30%,不明原因的约占10%。在女性不孕因素中,输卵管因素和排卵障碍是主要因素,各占40%左右;其他因素包括子宫因素、宫颈因素、免疫因素等不常见因素,约占10%;不明原因的约占10%[1-2]。 对于输卵管性不孕症,需要检查输卵管的通畅度,主要检查方法有:(1)输卵管通液术;(2)子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG);(3)子宫输卵管超声造影;(4)在腹腔镜直视下输卵管通液术;(5)输卵管镜(falloposcopy)检查。 近年来,妇产科内镜的广泛使用为输卵管通畅检查提供了新方法,宫腔镜通液术对宫腔病变的定性和治疗有着明显的优势,但其对输卵管通畅度的判断主要依据液体推注阻力及反流情况,且无法显示输卵管形态及伞端情况,有一定的局限性。腹腔镜直视下的输卵管通液术检查准确率达90%,禁忌证少,检查直视,同时可行治疗和组织学取样。但腹腔镜检查对设备要求高,且是侵入性检查,故不推荐作为常规临床检查方法。 HSG指通过向子宫腔和输卵管内注入对比剂后,在X线透视下观察以下几个方面:(1)宫腔、输卵管显影形态;(2)输卵管伞端开放状态;(3)盆腔对比剂弥散情况;(4)输卵管阻塞部位。从而判断子宫有无畸形、输卵管阻塞部位、通畅程度、结节性输卵管炎、输卵管结扎部位、盆腔有无粘连、宫颈的机能等。其优点是可动态观察,分辨率高,能判断输卵管的形态和功能,且操作简单、安全、无创。同时,HSG对输卵管阻塞还有一定的治疗作用[3-4]。目前HSG仍是无创检查输卵管通畅度的金标准。 进行HSG检查时,对比剂主要分为两大类:(1)含碘油剂;(2)含碘水剂。两种对比剂各有优缺点。如非离子型含碘水剂不需要进行碘过敏试验、20min延迟片(不需单独往返医院)、吸收快(不影响后续治疗)、价格低廉等;含碘油剂具有显影清晰、流动性低利于宫颈机能检查等优点。两种对比剂的子HSG对输卵管性不孕症都有一定的治疗作用,但近期文献报道提示,使用含碘油剂进行HSG的女性继续妊娠率和活产率高于使用含碘水剂进行HSG的女性[5-7]。 综上,采用两种含碘对比剂进行HSG都是安全有效的。由于HSG的诊断会影响到输卵管性不孕症的进一步治疗,为提高HSG的操作水平和诊断效率,特制定HSG的标准操作流程如下。 一、HSG的适应证与禁忌证 (一)适应证 1.了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位; 2.了解宫腔形态,确定有无子宫畸形及类型,有无宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等; 3.内生殖器结核非活动期; 4.不明原因的习惯性流产,于排卵后做造影以了解宫颈内口是否松弛,宫颈及子宫是否畸形。 (二)禁忌证 1.内、外生殖器急性或亚急性炎症; 2.不明原因的进行性子宫出血; 3.严重的全身性疾病,不能耐受手术者; 4.妊娠期、月经期; 5.产后、流产、刮宫术后6周内; 6.碘过敏者。 二、HSG前准备 1.造影时间选择月经净后第3~7天,月经周期较长者,可适当推迟,周期短者可测量基础体温安排在排卵前造影; 2.阴道内滴虫、霉菌检查阴性及颈管清洁度(PC)在“+”以内方可造影,必要时需做支原体、衣原体检查; 3.习惯性流产者若为了解宫颈机能情况,需测基础体温,当基础体温上升第3天方可造影; 4.对每位患者需有手术谈话记录并签名; 5.若所用对比剂需做过敏试验的(如泛影葡胺),需提供过敏试验阴性记录;非离子型对比剂不要求做碘过敏试验; 6.手术当日测体温,若超过37.5 ℃不能进行造影; 7.术前排空大小便,不宜空腹造影。 三、HSG步骤 1.患者仰卧于造影检查台上,两膝弯曲,造影前先拍摄盆腔X线平片一张; 2.常规消毒外阴、阴道,铺消毒无菌手术巾; 3.置入阴道窥器,消毒阴道及宫颈; 4.选择对比剂,可采用含碘水剂(如:泛影葡胺、碘佛醇、优维显等)或含碘油剂(如超液化碘油、碘化油等); 5.将充满对比剂的造影头或相应的造影器械头端置入宫颈口; 6.在透视下缓慢注入对比剂;见对比剂自输卵管伞端溢出,拍摄造影片;造影片常规选择3~4张图像:①盆腔平片,观察盆腔有无异常密度影;②宫腔对比剂充盈及输卵管全程显影图像;③输卵管内对比剂弥散至盆腔图像;④对比剂若用水剂,造影后20min拍摄盆腔复查片;若用油剂,则需在24 h后拍摄盆腔复查片。 四、HSG操作注意事项 1.术前严格消毒外阴、阴道及子宫颈,避免感染的发生; 2.操作需轻柔以免造成子宫及宫颈黏膜的损伤; 3.注入对比剂的量不可过多及压力过高,以避免损伤子宫内膜及输卵管; 4.必须排净空气,以免空气进入宫腔造成充盈缺损,引起误诊; 5.尽量防止对比剂流入阴道内,造成影像重叠,影响诊断; 6.有时可因输卵管痉挛而造成输卵管不通的假象,必要时给予解痉药物或行选择性输卵管造影; 7.术中如发现有对比剂逆流入间质或血管,应立即停止造影,取出造影器械,降低宫腔内压力。若患者感到胸闷、出现呛咳等症状时,应瞩患者取头低足高位,给予吸氧,必要时肌注地塞米松5 mg,并使用止咳药、抗菌素等,严重者需住院观察; 8.若检查宫颈机能情况、子宫肌瘤及宫腔内疾病,可用宫颈钳将子宫拉成中位再注入对比剂,术中发现异常及时摄片,必要时拍左、右斜位片,使病变部位显示更为清晰。 五、HSG并发症及防治措施 1.对比剂过敏反应:轻度过敏反应可出现荨麻疹、胸闷、气短、恶心、头晕、面部潮红等。重度过敏反应可出现大片皮疹、皮下或黏膜下水肿、喉头水肿、支气管痉挛、呼吸困难﹑过敏性休克。按照对比剂过敏反应常规处理,使用抗过敏药物如盐酸异丙嗪、地塞米松等,必要时吸氧、维持呼吸和循环功能。 2.子宫内膜损伤:造影可以出现肌壁﹑淋巴显影及静脉回流,多为造影压力过高,对比剂用量过大损伤宫腔内膜所致,如出现这种情况应停止注入对比剂。 3.人流综合征:造影过程中,患者出现恶心、呕吐、头晕、气喘、大汗淋漓、血压下降心律不齐等症状,严重者还可能出现休克,多为造影过程中的刺激,引起患者迷走神经反射所致。术者应注意操作动作轻柔,尽可能减轻对子宫颈口和子宫的刺激强度,术前肌注阿托品0.5mg,一旦发生人流综合征,应积极给予对症治疗。 4.腹痛及阴道流血:术中及术后可能出现轻至中度的腹部及盆腔疼痛,术后可以有少量阴道流血,上述症状一般持续数小时后消失。腹痛与术中操作损伤子宫内膜和注射对比剂后子宫及输卵管扩张有关,也和对比剂对于盆腔黏膜的刺激有关,术后应予腹部热敷。 5.生殖道及盆腔感染:术后出现急性阴道炎或盆腔炎的症状,如白带异常、腰腹部持续性疼痛、发热等。应注意术中的无菌操作,术后常规使用抗生素。 6.静脉回流:可能由于宫内膜为器械损伤,内膜有炎症或注射压力过高、对比剂量过大等。有文献报告,若碘油剂发生油性栓塞、过敏反应,患者在造影中咳嗽、朐痛、心悸、烦躁、休克昏迷,可致瘁死。因此术前应作好抗过敏、抢救休克的准备。 7. 如果术中或术后患者疼痛较重,应在介入手术室休息观察,必要时留观察室或住院诊治,以免发生意外。 六、HSG常规诊断 HSG报告重点包括对宫腔、输卵管及盆腔情况的描述和诊断。 (一)输卵管通畅度诊断分级 根据输卵管形态、延迟摄片盆腔对比剂弥散、输卵管内对比剂残留等,对输卵管通畅度进行诊断。 1.输卵管通畅; 2.输卵管通而欠畅; 3.输卵管通而不畅; 4.输卵管通而极不畅; 5.输卵管通而极不畅伴伞端轻度粘连; 6.输卵管显影不良/张力高,稍通盆腔; 7.输卵管伞端粘连稍通盆腔; 8.输卵管阻塞:间质部阻塞、峡部阻塞、壶腹部阻塞、伞端粘连闭塞/积水。 (二)宫腔形态诊断 1.宫腔内充盈缺损,包括宫腔粘连、息肉、黏膜下肌瘤、节育环、异物等; 2.各种子宫畸形,常见的包括鞍状宫腔、纵隔子宫、单角子宫、双角子宫、双子宫等。 (三)盆腔情况 1.输卵管伞端周围粘连; 2.盆腔局部粘连; 3.盆腔广泛粘连。
子宫腺肌病,是一种相对常见的疾病,当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时,称为子宫腺肌病,好发于30-50岁的经产妇,约15%同时患有子宫内膜异位症,约50%患有子宫肌瘤。有些子宫腺肌症并没有症状,或者轻微的不适,有些患者症状会比较严重,患者症状不一,相当部分患者月经期间出现严重出血和严重疼痛,甚至月经周期中有种痛不欲生的感觉。子宫腺肌症与子宫内膜异位症产生原因不同,但都是受雌激素调节。一般认为多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎可能是导致此病的主要原因。子宫腺肌病患者,一般发病年龄较年轻,有保留子宫的需求,除了上述病灶剔除术以外,口服避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)等保守治疗不失为可供选择的方案;但病灶剔除术对弥漫型子宫腺肌病治疗效果欠佳,长期口服避孕药的依从性较差,宫内放置LNG-IUS后的不规则阴道流血导致患者的耐受度下降,GnRH-a价格高、抑制卵巢功能因而不能长期使用等缺点使之只能作为暂时性的治疗方案。过去子宫肌瘤治疗以手术为主部分患者甚至需要切除子宫失去生育机会子宫对女性有重要意义绝大部分的患者都希望随着患者治疗需求的改变一种既能控制症状又能保留子宫治疗方式——子宫动脉栓塞术应运而生子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术用最微创的方式完成子宫肌瘤和腺肌症的治疗,无需开刀、缝合,只在股动脉开一个2毫米的小孔。子宫腺肌症过去治疗比较麻烦,药物疗效欠佳,外科手术治疗则一般要切除子宫才能根治,而子宫动脉栓塞术在达到治疗效果的同时为患者保留了子宫。绝大多数的子宫肌腺症都是富血管性疾病,病灶的生长需要血液的供应和血液中雌激素、孕激素及其它生长因子的刺激。采用子宫动脉栓塞术可以用药物堵住它的血管,达到饿死它的目的。因子宫肌层耐缺氧,而长错位置的内膜则不行,所以能达到较好的治疗效果。在保子宫的前提下通过栓塞可阻碍肌瘤继续生长、促使病变缩小甚至消失,有效改善子宫肌瘤、子宫腺肌症患者的症状。介入栓塞疗效确切、副作用小、不需全麻、恢复快、住院时间短,已在临床应用20余年,治愈了大量患者。子宫动脉介入栓塞术除了可以解决子宫肌瘤以及子宫腺肌症之外,在以下几个方面亦有广泛的应用。产后大出血1疤痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入2疤痕妊娠:是指有过剖宫产史的女性在再次妊娠的时候,孕囊着床在子宫原疤痕处,常导致的阴道大量流血以及晚期的子宫破裂,其凶险程度不亚于宫外孕,是产科医生最头痛的问题之一。前置胎盘:它是在妊娠中期至妊娠晚期可以出现轻微直至严重的阴道出血;妊娠期的严重并发症,处理不当可危及母儿生命安全。胎盘植入:是产科严重的并发症之一,极易造成严重的产后出血。把这几种疾病列在一起,是因为它们均有类似的表现:有可能会引起严重的大出血。这些疾病都可以通过介入治疗,即行子宫动脉栓塞术,那绝大部分情况下可以实现止血的同时保住子宫。