仁济医院妇产科科普号

多囊患者怀孕真的很难吗？其实大都能怀上！客观地说，多囊患者怀孕存在一些困难，在不孕妇女中，差不多有一半原因是排卵障碍引起的，在这些不排卵原因导致的不孕中，差不多一半是因为多囊。但是，经过生活方式调整或药物治疗，只要不合并其他不孕因素，多囊人群怀孕的几率接近总体人群，因此多囊姐妹们不必焦虑，不用一确诊多囊卵巢综合征就马上想到做试管婴儿，给自己一些时间调整身体，大都可以自然怀孕的。如何提高自然怀孕的成功率呢？调整生活方式，通过控制饮食、积极锻炼来减轻体脂，是治疗多囊的一线疗法，经过一段时间调整，体内的高雄激素水平会下降，有可能自然恢复排卵乃至自然怀孕。如果肥胖患者能将体重减少5%~10%，自然怀孕的几率就会大大提高。有哪些医学方法助孕？多囊直接做试管好不好？经过生活方式调整、减脂仍然不能怀孕，还可以尝试药物促排卵来助孕，一般会先用药物促进卵泡发育成熟，然后再用“破卵针”诱导排卵。大部分多囊都可通过减脂、药物诱导排卵等方法成功怀孕，只有少数患者需要做试管婴儿助孕。有些多囊姐妹觉得自己经济情况不错，认为做试管婴儿助孕来得快，希望直接做试管婴儿，这样好不好呢？不建议！首先，如果身体的条件没有准备好，比如体内的雄激素仍然高，仍然存在肥胖、胰岛素抵抗，以及高血脂、高血糖等情况，对妊娠过程的顺利进行是不利的，有可能造成流产、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等情况。所以还是先调整好身体，处于一个相对更健康的状态再怀孕，不仅有利于孕期平安度过，而且对后代的长期健康影响也非常有益。其次，试管婴儿的成功率在百分之五、六十左右，并不是百分百成功，做试管婴儿的过程也不是光花钱就可以，需要多次去医院检查、取卵、用药，并非大家想象得那么“轻而易举”。多囊孕妇为什么容易流产？如何预防？多囊患者自然流产率相对较高，大约每3~4次妊娠就有一次流产可能。多囊患者易流产存在多方面原因。首先，其黄体功能偏弱，也就是黄体功能不全，怀孕后月经黄体转变为妊娠黄体，持续产生孕激素以维持妊娠，黄体功能不全的话，妊娠可能存在孕期孕激素分泌不足，导致流产。其次，其体内的高雄激素水平、高胰岛素水平都可能影响妊娠。而且多囊患者存在血栓倾向，容易形成绒毛间隙血栓形成，影响胎儿血供等，都可能成为流产的重要诱因。一个卵子从开始发育到发育成熟排出体外，需要3个月的时间，所以多囊患者一定要提前备孕、打好基础，需要认识到，多囊是一个全身性疾病，在备孕前就要把身体的方方面面调整好，可以有效预防流产。多囊患者怀孕后要注意什么？试管婴儿助孕的患者需要常规使用孕酮进行黄体支持，孕期定期检查，防治并发症、预防流产。即使是自然怀孕或促排卵治疗后怀孕的，因为多囊患者体内存在内分泌失调，更易发生黄体功能不全而流产，2020年《多囊卵巢综合征相关不孕治疗及生育保护共识》也推荐给予黄体支持，建议黄体支持的时间从排卵后1-3天内开始，直到排卵后35天左右。首选口服孕激素，如地屈孕酮20-40mg/d。一些患者担心吃药影响胎儿正常发育，这是不必要的。很多多囊患者在备孕和早孕期常会接触两种药——二甲双胍和地屈孕酮，这两种药都有调节内分泌的助孕作用，其中二甲双胍调节胰岛素抵抗，地屈孕酮是保胎药，都对胎儿无影响。妇产科医生开药时肯定会考虑对胎儿的影响，可以放心服用。多囊备孕，医生会关注哪些指标？医生关注的点非常多，包括患者的年龄、体重、既往妊娠的情况、卵泡发育的情况、全身的健康状态等等，所以需要做很多检查，才能全面评估，给出适合患者情况的建议，是适合自然怀孕，还是促排卵，还是做试管婴儿，以节省患者的时间，帮助患者用科学的方法获得最好的结局，所以建议多囊患者定期看医生，备孕前最好进行面诊。最后，祝所有多囊的姐妹们好“孕”！

宫颈癌发病率在全球范围内女性恶性肿瘤中排名第四，死亡率也排名第四。据2018年统计，全球发病率在10万人中，有13个人会患宫颈癌。中国的宫颈癌发病率，目前认为每年有10万名左右的新发病患者，每年宫颈癌死亡率大概在3万人左右。所以宫颈癌在女性恶性肿瘤中，发病率排名比较靠前，尤其在15-44岁年龄段女性中。发展中国家的宫颈癌发病率高于发达国家，宫颈癌发病率占女性恶性肿瘤第二位，死亡率也占女性恶性肿瘤第二位。

宫颈癌主要是由高危型人乳头瘤病毒感染引起。人乳头瘤病毒实际上可以查到200多个型别，其中50多个型别和生殖道感染有关。高危型人乳头瘤病毒如果持续感染半年或1年以上，可能会引起宫颈癌前病变的发生。如果宫颈癌前病变持续存在5-15年，部分病人会进展为宫颈浸润癌。宫颈癌主要病因是病毒感染，大概99%以上宫颈癌，目前认为都和人乳头瘤病毒有关。此外，还有其他因素，比如多个性伴侣、不洁性生活、过早开始性生活，长期处于免疫抑制状态，即合并自身免疫性疾病，比如红斑狼疮、肾移植等免疫性疾病患者，长期在吸烟环境里的患者、艾滋病患者，相对感染HPV的风险也会高，进一步会导致宫颈癌发生风险，也比普通人群要高。

宫颈癌疫苗主要包括以下几种：1、二价疫苗：主要针对16和18型两种高危型宫颈癌的HPV病毒感染；2、四价疫苗：除16、18型外，还针对两种低危的6和11型；3、九价疫苗：在上述四种类型基础上，覆盖31、33、52等共9种高危型HPV病毒感染。二价疫苗为基础套餐，相对便宜，四价与九价疫苗价格相对较高，建议根据经济情况选择合适疫苗。

宫颈癌的筛查方法包括：1、宫颈细胞学检查：在临床中较常见，以前采用巴氏涂片，目前采用宫颈的液基薄层检测的TCT和LCT技术；2、宫颈的HPV检查：即人乳头瘤病毒检查，包括分型检查和定量检查，临床上常用分型检查，25-65岁有性生活的女性，建议定期进行宫颈的细胞学联合宫颈癌的HPV检查。25岁以下的女性可不做此项检查。

宫颈癌的防治具体如下：1、一级预防：注射宫颈癌的疫苗可有效避免疫苗覆盖型别HPV的感染；2、二级预防：临床上主要通过对正常女性体检，宫颈的细胞学检查及宫颈的HPV检查进行宫颈癌筛查；3、三级预防：通过筛查及早发现宫颈癌的癌前病变，及早治疗。癌前病变可采用宫颈锥切术、激光术、全子宫切除术进行治疗。癌变患者，根据情况选用宫颈癌的根治术或放化疗联合治疗方法。

宫颈癌疫苗在国外已有10年左右历史,在国内出现较晚。宫颈癌疫苗是预防宫颈癌发生有效的一级预防措施，有必要接种，国外9-25岁年轻女性接种疫苗预防宫颈癌，宫颈癌前病变明显减少，宫颈癌发生率明显下降，目前新推出的四价、九价疫苗可覆盖25-45岁人群，可产生保护性效应，建议适龄女性接种宫颈癌疫苗以预防宫颈癌的发生。

    HPV病毒全称为人乳头瘤病毒，随着科普的不断深入及筛查的普及，很多女性都对这项常规妇女体检项目有所耳闻，或有过HPV感染的经历。我们知道，高危型HPV持续感染是导致女性宫颈癌的一大元凶，低危型HPV感染则可能引起生殖道湿疣。    在备孕期间，也同样会涉及到HPV感染，孕前检查、辅助生殖前检查和孕期产检都有可能会被筛查出HPV感染。。门诊上经常有孕妈妈，或是备孕检查的患者，带着HPV阳性的检查结果，和一肚子的担忧疑虑前来就诊。“发现了HPV感染，我还能正常备孕/做试管婴儿吗？”“怀孕期间发现了HPV感染，宝宝会不会受影响？”“有HPV阳性，我还可以顺产吗？”今天的文章就为孕妈答疑解惑，谈谈孕妈遇上HPV感染该如何应对。     首先，心态要放平，战术上重视，战略上藐视。HPV感染已经十分常见，约80%以上的女性一生中曾经感染过高危型HPV，怀孕期间因为生殖道环境和激素水平的变化，使得孕妈妈比其他女性对HPV更加易感，孕期感染率可达24%-30%。绝大部分HPV感染可被免疫系统清除，只有很小一部分会形成持续感染，而这其中又只有极小一部分不幸发展为癌前病变或宫颈癌。     在孕前期感染了高危型HPV的女性，可以通过TCT及阴道镜检查排除高级别上皮内病变或下生殖道恶性病变后正常备孕，而如果孕前期未做筛查，则可在初次产前检查时行子宫颈细胞学检查(TCT)，HPV可作为辅助检查而非必要检查；如果TCT有提示ASCUS或更多异常诊断时，需结合HPV检查做进一步诊断。研究认为，妊娠期的HPV感染多为一过性，产后激素水平的恢复及免疫力的提高可使HPV及时清除，而癌前病变在产后也有相当高的自发消退率。因此，完全不必过度担忧。孕期如果发现自己HPV阳性或细胞学筛查的结果异常，应当至宫颈疾病科，由专科医生行进一步的检查评估。由于怀孕期间的特殊性，对于细胞学筛查异常的女性可以进行阴道镜检查及阴道镜下活检，但不可以宫颈管骚刮，以减少可能的流产、早产风险。也可以孕期每三个月内进行一次细胞学检查及阴道镜评估，延至产后6周再进行相应的活检或治疗。至于具体的后续处理，就要听从专科医生的意见啦。   孕妈常担心的一个问题是，HPV会不会传染给孩子或影响腹中的胎儿？国外已有少量的婴儿传染报道，最常见的HPV传染给新生儿的途径是分娩时的垂直传播，主要危害为下生殖器及肛门的湿疣，另外妊娠期HPV也可以通过羊水、血液、胎盘等途径传入给胎儿，使新生儿可能发生结膜、口咽和生殖道的病变，另外，过早的暴露于HPV，会对胎儿及新生儿的免疫功能有一定影响，但大部分婴儿感染HPV大部分在出生两年内可以自行清除HPV。   对于HPV感染是否影响妊娠结局，目前仍有争议，但大部分研究认为孕期HPV感染并不会增加流产、早产、畸形等不良妊娠结局的风险。至于分娩方式的选择，要知道HPV感染或湿疣均不是剖宫产的绝对指征，具体选择顺产还是剖宫产，还是要听从产科医生的建议。   而对于那些备孕中或即将行辅助生殖的准妈妈们，检查发现了HPV阳性或细胞学异常，还能正常备孕吗？同孕妈一样，发现问题后仍要至宫颈专科进行阴道镜检查，如果排除恶性或癌前病变，仅仅是HPV感染，完全可以继续备孕。   希望每一位孕妈妈、准妈妈，都可以在医生的帮助下，安心、安全顺利的度过孕期。 1.谢锋，李笑天，人乳头瘤病毒感染与妊娠[J],实用妇产科杂志，2018,34（12）2.杨旎,陈飞.妊娠期子宫颈病变及人乳头瘤病毒感染的管理[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(07):612-615. 上海交通大学医学院附属仁济医院宫颈门诊吕诗晴撰写/董倩审阅

“月经不调”大概是妇科门诊最常见的病症之一，但在如今严峻的疫情形势之下，就医很是不便，于是一个不得不面对的问题来了——管控隔离期间，“大姨妈”不受管控怎么办？在大家每天忙着抢菜抢米抢水果、测核酸这些紧要的民生防疫问题面前，也许在很多人眼中，“大姨妈”问题已经不算是个问题了，甚至被认为是“矫情”。但这岂是一个文明且有温度的社会应有的态度？偶尔出现的月经异常，大可不必惊慌。由于疫情原因，难免出现生活工作节奏的变化（居家办公、日夜颠倒）、饮食习惯的改变（家里有啥吃啥、政府给啥吃啥），出现不同程度的焦虑、抑郁、激动、愤怒、恐慌等情绪，这些都有可能影响女性排卵和性激素的分泌，进而造成月经异常——延迟、量少、不规则出血等等。这种偶然因素引起的月经不调，大都可逆，且对健康影响不会太大，谁一辈子还没个几次月经不调呢？诸如月经推迟两三周、经量多些或是少些，经期长些或短些，其实只要排除了怀孕，都可以暂时不予处理，说不定疫情结束，月经也就自然回到正轨了，如若不然，届时再就诊不迟。如月经延迟了两三周以上且已排除怀孕，恰好手里又有孕酮（黄体酮胶囊、地屈孕酮片），也可直接服用，一般停药一周内会来月经。正因如此，在隔离期间，大家应尽量保持合理的生活作息和相对平和的心态，在家中不妨做一些有氧运动，或者叫上家人一起做做家务，既锻炼身体，又能缓解焦虑情绪。受“大姨妈”困扰，需长期服药的妇科内分泌患者。诸如服用短效避孕药的多囊卵巢综合征患者，服用雌孕激素的卵巢早衰或更年期患者，都有可能需长期服药。如家中备有“存货”，继续按原方案服用即可。如能“补货”，只要成分类似，即使药名不同也可替换：如优思悦、优思明、达英-35、妈富隆，都属于短效避孕药，新一周期均可临时替换；服用芬吗通、替勃龙的更年期患者，也可用补佳乐、黄体酮或地屈孕酮进行“拼配”组合（具体服药方案可线上咨询医生），达到类似的治疗效果。如今有很多互联网平台可以提供配药服务，但鉴于疫情原因，物流无法保证，建议可以下单，等待配送。毕竟，晚胜于无。如果真的既无“存货”又无法“补货”，也无需焦虑。对于大多数妇科内分泌疾病而言，即便真的“断粮”一两个月，也不会对身体造成太大伤害，更不存在“药断了，前面的治疗就前功尽弃”这般危言耸听的理论。月经淋漓不净或者量特别多怎么办？这类情况相对棘手，因为可能隐藏着肿瘤、妊娠、贫血及感染等很多问题，仅靠线上问诊很难明确原因。因此，如有条件，建议在做好防护措施的情况下及时就医，以免耽误病情。如果确实无法就医，最合理的选择就是排除怀孕后，服用短效避孕药止血治疗，它确实能够“搞定”绝大多数月经紊乱的状况。需要提醒大家的是：如果不能确定排除怀孕，不建议服用；如果年龄大于40岁或者有大量吸烟习惯的，不建议服用，易引起血栓；如果服药2-3天仍未见明显好转，建议尽快至医院就诊；血止后不可马上停药，应继续维持小剂量服用，具体方法建议线上咨询医生。合理使用“线上就诊”方式。疫情期间，“线上就诊”大显身手，足不出户便能解决就医配药问题。对于“月经不调”患者，为了提高问诊效率（节约时间，提高诊断准确性），也为了省钱（有些平台每次收费限制问诊次数），希望大家在线上问诊前至少准备好以下信息（其实线下就诊也应如此）：平时月经及末次月经具体情况；近一年妇科相关的化验报告（体检也算）；近期服用月经疾病相关药物的情况；有无高血压、心脏病等合并症，及相关用药情况；生育史、手术史、过敏史、吸烟史、近期避孕方式和体重变化等。对待新冠病毒，我们绝不提倡“躺平”。但是在疫情隔离期间，对待大多数并不严重的月经异常状况，不焦不躁、静待解封的“躺平”心态恐怕是最合理的。