北京华信医院(清华大学第一附...科普号

膝关节疼痛的病因是什么？有多种情况可造成膝关节疼痛，下文将列出部分常见情况。过度弯曲或使用膝关节–这可造成膝前侧疼痛，并在跑步、爬台阶或久坐时加重。关节炎–关节炎泛指关节的炎症，具有多种类型，最常见的为“

对典型病例的诊断。结合病史、查体和影像学检查，一般多无困难，尤其是在CT与磁其振技术广泛应用的今天。如仅有CT，MRI表现而无临床症状。不应诊断本病。CT对于测定椎管的形态和管径有重要的价值。尤其是对于椎管狭窄症的诊断优于其他各种检查方法，对于选择腰椎同盘突出症的治疗方法帮助很大。核磁共振成像技术(即MRI)是一种无伤害性的多平面成像检查方法;诊断腰椎间盘突出症的精确率高于CT检查。其影像士分清晰，并无放射危害。是如今新型的高效检查方法，但检查费用较高。

椎间孔镜术后第二天即可佩戴腰围后下床活动，但一个月内不宜弯腰及负重。手术后3个月内不得从事长期弯腰或长时间蹲着的工作或活动，如长时间开会，长时间开车，长时间上网或打牌等。药物指导(术后第一天用始）消炎 1塞来昔布用法：一天两次，一次一片，口服3周营养神经2甲钴胺胶囊 用法：一天三次，一次两片(500UG)、口服1-3个月功能锻炼第一阶段（起床下地）1、轴线翻身：翻身时脊柱必须保持成一条直线，不得弯曲和旋转，完成轴线翻身动作。2、坐起：在正确身后，从侧卧位开始，屈膝屈髋，使小腿置于床边，用一侧手臂的力量将身体撑起至坐稳，整个过程脊柱必须保持一条直线，不得弯屈和旋转。3、站立：坐起数分钟后无其他不适后，他人协助渐渐由床边下滑，双足着地与肩同宽站立位。特别提示卧床一段时间后初次下地时，出于体位性原因血流重新分布。会产生眩晕，恶心，基至个别人眼前发黑等异常感觉，属正常现象，家属要注意保护不要发生摔倒等意外，逐渐增加站立及行走时间，数天后可缓解。4、仰卧位直腿抬高运动及下肢屈伸运动：有效的预防术后神经根粘连。伸膝后直腿抬高至足跟离开床面，缓慢而有力，初次抬高度数以病人能耐受为度，保持时间由15秒开始逐渐增加，3组/日,20次/组。5、踝关节背伸背屈运动：促进腿部肌肉静脉血液回流，依靠踝关节主动的、过伸过屈运动时的力量迫使肌肉泵向心回流的作用，仰卧时作用更突出，仰卧于床上，用力缓慢的勾脚尖、伸脚尖并360°旋转脚踝,3组/日,20次/组.第二阶段（行走锻炼）行走锻炼之下床时间：术后24小时后可下床活动1—2次，每次不可超过10分钟。术后第二天到术后一个月内每日可最多下床活动约6次，每次不可超多15分钟。您在出院后应继续卧硬板床休息，一个月内每天起床不多于6次，每次不过15分钟，避免长时间同一姿势站立或坐立，保持正确姿势，行走时挺胸，抬头，收腹：坐时膝腰在周一水平，足底应踏到地面，身体靠向椅背：站时尽量腰部伸直，收腹，提臀，术后3月内下地活动时应系腰围，半年内限制重体力劳动，避免腰部急剧前驱、后伸及旋转等动作，禁止脊椎弯曲扭转，提重物等活动，若必须搬抬重物时应屈髋曲膝下蹲，腰背伸直。建立良好的生活方式，均衡饮食，防止肥胖，注意保暖，预防感冒。腰围需戴3个月以上。特别提示：坐位或站立必须佩戴腰围，腰围必须与体型相应，上至上肋弓、下至骼嵴下，松紧度适宜。椎间孔镜术后至少半年后可适当体育锻炼。第三阶段：腰背肌功能锻炼，术后一周开始五点支撑法：仰卧位，双侧屈肘，屈髋膝，以头，双肘，双足五点支撑，做挺腹伸腰的动作成“拱桥”状，持续数秒或更长时间，每组10-20次，量力而行。四点支撑法：仰卧床上，用双手及双足支撑，全身腾空，后伸如拱桥状，一般在伤后5-6周进行。三点支撑法：仰卧在床，双臂放于胸前，用头顶及双足支撑，使全身向上呈弓型撑起。一般在伤后2-3周进行。飞燕法：俯卧床上，双手、双脚和头部慢慢用力往后拉伸，腹部着床，使身子做出像燕子飞翔的姿势 ，维持3~5秒，重复10次，量力而行。欢迎患者访问我们微信公众号了解更多腰椎疾病知识也可每周二四上午门诊咨询

1、做手术会很疼吗？椎间孔镜技术是在局麻下完成的，手术部位已经打好了麻药，患者感觉略有些酸胀是正常的，术中患者始终都是清醒的，随时可以和大夫进行交流。2、腰部手术有瘫痪可能吗？任何手术都是有风险的，但手术风险几率就坐飞机遇到空难概率一样。椎间孔镜手术整个过程是在局部麻醉下进行的，患者随时有什么不舒服，医生都会根据具体情况作出调整，整个过程是安全的。3、手术以后是不是很长时间不能动啊？一般来说手术后当天卧床休息，第二天就可以下地，第三天就可以出院了。4、做完手术还会不会复发呢？椎间孔镜手术只切除了已经突出压迫神经的椎间盘，保留了部分相对正常椎间盘，没有破坏脊柱的稳定性，但是这部分正常椎间盘可能会有一部分继续退变，所以有复发的概率，这个比例大约在5%左右。任何一种椎间盘髓核摘除术都存在术后复发的可能性，但只要术后严格遵守医生的医嘱，并在以后的工作生活中多加注意，可以把椎间盘突出的复发率降到最低。5、椎间孔镜手术后复发了还能再做么?能！可以沿着原来的手术通道继续摘除突出的髓核，而且因为椎间孔镜手术的入路和开放手术完全不同，所以即使以后再做常规的手术，也不影响。6、椎间孔镜手术打什么麻醉？有些医生选择局麻，有些医生会选择全麻。局麻和全麻各有优缺点，局麻费用低，患者术中意识清醒，有时候痛感比较明显，全麻费用高，患者无痛感。目前更多的患者选择局麻。7、切口还需要特殊处理吗？椎间孔镜手术一般切口长0.7厘米，正常情况下，只需缝合1针，在术后2周后需要将缝线拆掉。8.椎间孔镜手术的并发症有哪些？椎间孔镜技术的并发症主要包括：1. 神经损伤：椎间孔镜手术在穿刺和镜下使用手术器械操作过程中可能损伤神经根及背根神经节，导致术后出现感觉运动障碍，有经验的医生操作熟练，而且患者在局麻下意识清醒，刺激神经时会引起明显疼痛，可以提醒术者停止操作，这都会降低神经损伤的发生率。2.硬脊膜撕裂：与神经损伤类似，在穿刺和镜下操作过程中导致硬脊膜撕裂，虽然发生率低但可能导致严重的神经功能障碍。3. 血肿：在穿刺时可能损伤血管导致术后血肿形成，在大多数情况下，无明显临床症状，不需处理，但当血肿较大时需要手术清除血肿。4. 损伤脏器：穿刺不慎可能导致肠管或输尿管损伤，为了避免此类并发症，术者需在X线透视下确保穿刺安全。5.感染：椎间孔镜手术尽管是微创手术，也存在感染的风险，术中不注意无菌操作或穿刺针进入肠管等污染区域没有消毒继续穿刺，都可能导致感染，椎间隙感染是最常见的，典型的表现是术后几天出现严重的背部疼痛，可伴有或不伴腿部疼痛，主要治疗包括给于适当的抗生素治疗、卧床休息及限制活动，如果保守治疗无效，应及时行清创术。椎间孔镜术后在极少一部分病人会出现症状反复期，表现为术前症状重现，甚至加重，也可以出现新的症状，如麻木、疼痛、酸胀无力等，属于正常现象，一般几天到几个月后会消失。这些并发症本身发生率就很低，随着技术的成熟并发症发生越来越低，我院成功开展数百例病例，近年来上述并发症几乎没有遇到。我院案例患者为23岁大学生，因为惧怕手术忍受腰腿痛3年，临近毕业疼痛加重与我院手术后三天出院顺利参加毕业答辩。至今1年复查良好。箭头显示术前突出椎间盘，术后核磁显示明显突出的椎间盘消失。术中切除的椎间盘组织术中显示神经根减压彻底不到1cm的手术切口术前直腿抬高试验20度阳性，术后90度抬高无不适

腰椎间盘突出症治疗一定得手术吗？第一节中提到由化学刺激和炎症刺激引起的症状可以保守治疗。直接压迫型的椎间盘突出症呢？一定要手术？ 在现实中腰椎间盘突出症往往几个方面联合共同对神经根造成损害。所以其治疗，应该遵循阶梯治疗原则，即先保守治疗（卧床休息，理疗，口服药物，输液）再微创手术（椎间盘镜、椎间孔镜），最后仍然症状不缓解或者出现了其他的问题，比如腰椎不稳定和严重的骨性腰椎管狭窄等等，再做大面积的椎板减压，植骨融合内固定手术。（一般医院说的开大刀，其实打钉子的手术也可以微创解决，创伤比椎间孔镜大，但较传统手术方式却小了很多，后面文章有介绍）为什么要遵循阶梯治疗原则呢？ 因为腰椎间盘突出后神经受伤害症状也许主要来自炎症反应和化学刺激，这两种刺激是可以保守治疗缓解症状的，再加上个人生活工作习惯改善和积极地腰背肌肉锻炼，很可能以后就不发生症状了。之前说到，医生治疗腰椎间盘突出症，一个连症状都没有腰椎间盘突出，又何必手术？ 当然通过一个疗程或者几个疗程的正规保守治疗后症状仍然没有改善，或者改善的时间很短，那就需要手术治疗了。腰椎间盘突出后通过治疗能不能彻底修复？ 很多门诊病人问我腰椎间盘突出以后能不能完全治好，就像感冒好了就彻底恢复一样。要回答这个问题让我们首先让看看椎间盘的结构。 椎间盘在上下两个椎体之间呈圆盘形，中间是髓核，周围有很多纤维组织编织着将髓核包绕其中，这些纤维组织就是纤维环。上相两个椎体骨和椎间盘相连接的地方叫“终板”，终板靠近骨结构的一侧有很小的营养血管，为终板和椎间盘提供养分，而终板靠近椎间盘那一侧却没有血管，椎间盘里更是没有血管的踪迹。 因此椎间盘的养分是通过上下终板渗透得来的，说实在话，少得可怜。那么当椎间盘破坏之后，由于没有足够的养分供他修复，自然一旦椎间盘突出，纤维环破裂椎间盘就再也不能恢复到原来的样子了。就算你吃了很多药，休息非常非常好，甚至做了手术，而且还是做得椎间盘纤维环修补手术，这个椎间盘也不可能恢复到原来的样子，它已经破损了。 就像下面这个瓷瓶子，摔碎以后即使修补得再细致，仍然可以看到摸到裂痕，过去装满满一瓶水轻轻松松，而现在装3/4的水就可能会再次裂开。其实发生了髓核突出的椎间盘，就像这个瓷瓶子一样。得了腰椎间盘突出症怎么治疗？ 除了刚才提到的阶梯治疗原则，强化腰背肌锻炼也非常重要。 首先说用药，用药以消炎止痛，营养神经根，消除神经根或周围组织水肿，以及活血化瘀为主，这里说的消炎止痛可不是很多人以为的用抗生素抗感染，而是使用非甾体类消炎镇痛药物，控制局部炎症反应，缓解神经根症状。 用药效果不佳需要手术，同样要遵循阶梯治疗原则，如果没有腰椎不稳定或者症状表现主要以腿痛为主都可以首先选择微创手术方式治疗。之前在脊柱生理结构中讲到我们的脊柱是非常复杂的，后方的骨、肌肉及韧带结构对保持脊柱稳定性很重要，如果损伤严重就会像塔吊失去一侧钢缆牵拉一样失去平衡，最终垮塌。 传统手术需要将脊柱后方肌肉剥离，然后去掉一侧黄韧带及部分椎板，才能看到突出的椎间盘，如此操作就算医生再小心仔细对组织的损伤也比较大，尤其是手术过程中可能损伤棘上棘间韧带或者小关节会引起长期的腰部疼痛甚至脊柱失稳。微创手术对脊柱后方的结构损伤小，有些微创手术方式对脊柱重要结构的损伤微乎其微，既能有效做到突出椎间盘摘除，又能做到最小的骚扰脊柱正常结构（比如我们后来要介绍到的“椎间孔镜手术”），因此这样的手术无疑是在阶梯治疗过程中的首选方案。微创手术是否比常规手术更容易复发？ 具国内外文献报道（国内外医生的共同总结），单纯腰椎间盘摘除手术术后复发率约为5-7%，也就是说20个人里面有1个人会复发。而且根据医生对手术适应症把握严格程度，以及医生操作水平不同复发率还可能会有一定变化，一般来讲才开始做此类手术的医生复发率会略高一些，手术经验丰富的医生复发率则相对更小。综合下来，微创椎间盘摘除手术复发率比过去传统开放椎间盘摘除手术复发率还略低1-2%。 这样创伤小，效果好，疗效确切的手术方式，给医生患者都带来了很好的选择方案，就像在与疾病战斗的时候有了更轻，更准，火力更猛，弹容量更大，又相对不容易损坏的枪一样。 刚刚我提到的微创手术其实是指的椎间孔镜手术，而不是大家在常常听到的小针刀、臭氧等手术。椎间孔镜手术实际上是内镜手术，通过内镜为医生提供影像和操作通道，达到术前设计的手术目的。其实微创是一种理念，就是尽可能减小损伤，同时又达到手术目的，有这样的理念开放手术也可以做的微创，给患者带来更大的好处。

腰椎间盘突出，很常见吗？腰椎间盘突出，就算没得过，也总会听说过。实际上这是非常常见的疾病，甚至是大部分人都可能碰到的一个情况。为什么这么说？统计研究表明，高达80%的人一生中曾患过腰痛，发病率仅次于感冒，排名第二。而腰椎间盘突出，是引发腰腿痛的一个重要原因，也并不少见。有国际权威期刊《新英格兰医学杂志》的研究表明，在大街上找100个没有腰腿痛的正常人做腰椎核磁检查，结果令人震惊：腰椎间盘膨出概率高达50%，突出的概率达到30%。因此，这可能是很多人都需要关注到的一个问题！！当您看到这篇文章的时候，可能您的身体中已经存在了这样的问题。腰椎间盘突出，每个人都有症状吗？也许您会心存疑问：“这么多人有腰椎间盘突出，为什么没这么多人有腰腿痛的症状呢？”腰椎间盘突出并不意味着一定会引发症状，只有当突出间盘压迫到脊神经时，才会引发腰部和下肢的放射性疼痛（图1）。此时才可以诊断为腰椎间盘突出症，如果只是拍核磁发现间盘突出，而没有腰腿痛的症状的话，不能诊断为“症”。这实际上是与腰椎间盘突出的严重程度是有关系的！根据突出的程度，可以分为以下几个类型（图2）。实际上大多数没有症状的都是轻微的膨出和突出，由于腰椎椎管内的空间比较宽裕，腰椎间盘轻度的膨出和突出不一定会压迫到神经，或者近视轻微的压迫。这样的突出，大多数情况下不会引发严重的症状。腰椎间盘突出症，可以保守治疗么？首先，是可以保守治疗！教科书上原文如下：腰椎间盘突出症，80-90%的病人可以非手术治疗而愈。保守治疗的方法包括：短期的卧床休息，药物（消炎镇痛，营养神经），牵引，理疗，针灸，纠正生活方式，康复锻炼等等。保守治疗可以减轻突出间盘对神经根造成的刺激，减轻神经根的水肿和炎症，从而缓解腰腿痛的症状。保守治疗能达到什么样的效果？这是教科书上并没有明确提到的！保守治疗的目的是：缓解症状，缓解疼痛，帮助大家重返正常的工作和生活。然而对大多数患者来说，保守治疗并不一定能恢复到完全没有症状的状态。只能减轻症状，减轻到可以忍受，可以接受，甚至是可以忽略的程度。对于大多数轻度的膨出和突出，由于神经受压程度轻，神经根炎症和受损程度不严重，保守治疗往往能获得较好的效果。然而对于中重度的突出，由于存在持续性的神经压迫，保守治疗往往不能获得理想的效果。需要注意的是，腰椎间盘突出症和感冒不一样，感冒一旦好了就能完全恢复正常。然而对于腰椎间盘突出症，即使经过保守治疗后，症状消失了，但间盘突出仍然是存在的。因此保守治疗好了并不是一劳永逸的，自此以后仍然要注意保护腰部，否则一旦不注意，腰腿疼的症状会反复出现。正是因为这一特点，腰椎间盘突出症实际上市一个十分令人困扰的疾病！有些患者甚至称之为“不死的癌症”对于没有手术指征的患者，门诊的大夫经常简单地说一句：“回去保守治疗吧！”。但是实际上患者生活受到很大影响。虽然腰突不要命，但是坐着也疼，走路也疼，是极其痛苦的，对人的精神打击极大！很多患者因此不能上学、不能上班、不能重返正常的社会生活。根据2013年发表在国际权威医学杂志——《柳叶刀》中的一项中国疾病负担的研究数据显示，下腰痛、颈肩痛及骨关节炎已成为中国人群十大致残性疾病的主要原因，其中下腰痛更是名列中国致残性疾病榜首！（图3）保守治疗能让突出的间盘自然吸收吗？这是很多大家非常关心的问题！也是大家的心愿！国际权威组织——北美脊柱外科协会的《腰椎间盘突出症诊治指南》曾提到：目前并没有专门对腰椎间盘突出症相关自然病程的相关研究，但专家组一致认为，大部分腰椎间盘突出症患者无论治疗与否，均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/退变。大多数研究（但并非所有）显示随着突出椎间盘的减小，临床症状逐渐恢复。新英格兰医学杂志也刊登过腰椎间盘突出症非手术治疗后自然吸收的案例。临床工作中我们也碰到过这样的案例，一个月前因为腰椎间盘突出、疼痛剧烈而决定手术，入院后复查核磁一看，突出间盘没了，不用手术了，立即出院！患者开心到自己鼓起掌来！这是十分幸运的!但是实际上只有极少数的间盘会自己吸收！！医院里有很多腰突患者，每年遇到能自己吸收的也就2-3例。根据临床经验，突出间盘完全自然吸收的比例大约在1%的水平，甚至更低。能自己吸收的，基本上都是腰椎间盘中的髓核完全脱出。自然吸收的过程也很快，大概在一个月内就能完成。因此，以下这些情况，基本上可以判断自然吸收的可能性很小了：1.包容性的腰椎间盘突出（外层纤维环没有完全破裂）以及腰椎间盘膨出。2.时间超过三个月的脱出。3.脱出物不是软的髓核，而是纤维环、终板软骨等硬性组织（核磁上的信号较低）。4.突出间盘由于慢性炎症刺激发生了钙化反应，摇身一变成为了硬骨头。保守治疗后间盘还是突出怎么办？实际上这是更为常见的情况，也可能是伴随大多数人一生的情况。1.对于轻轻微的腰椎间盘膨出和突出，保守治疗通常能获得较好的效果。只要能纠正既往不良的生活姿势，加强腰背部肌肉锻炼，疾病的发展将可得到控制。2.对于中等程度的突出，可以根据保守治疗的效果判断。如果症状轻，保守治疗有效，可以继续进行保守。如果症状较重，持续影响生活，可以考虑手术治疗。3.对于突出严重的，建议直接考虑手术治疗。当然有部分患者即使突出很严重，也由于各种原因（如症状可以忍受，惧怕手术等），仍然坚持保守治疗。建议者部分患者把握好手术指征，以免耽误了病情。腰椎间盘突出症，什么时候考虑不能再保守治疗了？教科书上的手术适应症如下：1.得病半年以上，正规保守治疗无效，严重影响工作和生活。2.保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛较重者。3.出现了肌肉力量下降、肌肉萎缩，甚至是足下垂、大小便不能控制的情况。腰椎间盘突出症，虽然病因是腰椎间盘退变和突出，但其受害者主要是受压迫的腰椎神经根！能不能保守治疗，需不需要手术，得问问受害者的感受！神经根受到压迫了，会感到疼痛，会发炎，会水肿，甚至会丧失功能！如果出现肌肉力量下降、肌肉萎缩，说明神经已经在开始慢慢变坏了。这时再保守治疗，是否能让神经损害停止？是否能恢复神经的功能？很难！！此时就是在和神经损伤争分夺秒地赛跑！如果尽早手术接触神经根的压迫，还有恢复的可能性。如果压得久了，神经就会产生不可逆损伤，到时候做完手术，下肢的力量也恢复不了了。对于足下垂和大小便异常的情况，临床上称为“马尾综合征”，如果不尽快手术，很可能导致留严重的、不可恢复的神经损伤！大小便都不行了，这可比走不了路后果更为严重！古时候，没有手术可供选择，出现这样的情况可能就造成终身残疾了。可幸的是，现代医学技术发展日新月异，目前已经有了十分成熟的微创治疗方案。在这里阐述一个个人观点：教科书上的手术适应症制定的时候，腰椎微创手术不是很成熟。当时的腰椎手术创伤大，费用高，因此选择手术治疗需要慎重选择。目前以椎间孔镜为代表的脊柱微创手术已十分成熟，该手术切口小，创伤小，恢复快，局麻下即可完成，因此手术适应症可以谨慎扩宽。与其等待间盘几乎不可能的自然吸收，不如通过十分微创的手段将其去除。这样更有利于神经功能的恢复以及腰部的康复锻炼（重度的突出，由于疼痛剧烈是无法进行腰背部肌肉锻炼的，而长期的卧床保守治疗将使得腰背部肌肉进一步废用性萎缩）。手术后，还需要保守治疗吗？这是每一个术后患者都需要注意的一个问题！患者术后往往都只关心：“手术后腰椎间盘突出会不会复发？”却忽略了术后继续保守治疗的重要性！腰椎间盘突出症手术，尤其是微创手术，只是将压迫神经的那部分突出间盘取出，并不能将腰椎间盘变回完全正常的模样。即使手术减压充分了，但是间盘已经是不正常的间盘了。您可以这样想想，每一个间盘突出之前，都曾经是正常的。正常的腰椎间盘都会突出，更何况一个不正常的间盘呢？这样的情况，间盘不仅存在复发的可能性（全球大数据研究证明微创复发概率约为3.6%），间盘退变加速、间盘塌陷、骨赘增生、椎管狭窄等情况也更容易发生。因此，手术只是治疗的一个环节，甚至可以说是治疗的第一步！术后也是需要长期的保守治疗的！这里再次强调，腰椎间盘突出症是一种慢性病，不是一天两天获得的，也不是一天两天内就能好的！是否能够恢复，全看体内正气和邪气的对抗！所谓正气，就是指对腰部健康的生活方式及康复锻炼，包括合理用腰，腰背部肌肉锻炼（小燕飞，游泳），减重（减轻身体对间盘的压力）等等。所谓邪气，就是指对腰椎有害的错误生活方式，包括久坐，弯腰。别看就这两点，实际上影响到生活中的方方面面！平时开个车、看个电视剧、玩玩游戏、和老朋友打个麻将，一不留神就坐了好几个小时！平时端盆水，洗个碗，拖个地，一不小心就得弯腰好一会。当正气大于邪气的时候，疾病在不断恢复，若能坚持，今后可能再也不会出问题。当邪气大于正气的时候，不仅不能恢复，疾病的进展也在不断加速！总结：腰椎间盘突出，是关系到一个人一生的疾病！或好，或坏，结局如何，不仅在于治疗的手段，更多的在于患者个人的认知和保持。