病因多数是在单纯性弥漫性甲状腺肿基础上,由于病情反复进展,导致滤泡上皮由弥漫性增生转变为局灶性增生,部分区域则出现退行性变,最后由于长期的增生性病变和退行性病变反复交替,腺体内出现不同发展阶段的结节。其病变实际上是单纯性甲状腺肿的一种晚期表现。结节性甲状腺肿患者,其中5%~8%可出现毒性症状,即Plummer病或称毒性结节性甲状腺肿。有些结节性甲状腺肿,由上皮细胞的过度增生,可以形成胚胎性腺瘤或乳头状腺癌,也可形成甲状腺癌。2临床表现1.患者有长期单纯性甲状腺肿的病史。发病年龄一般大于30岁。女性多于男性。甲状腺肿大程度不一,多不对称。结节数目及大小不等,一般为多发性结节,早期也可能只有一个结节。结节质软或稍硬,光滑,无触痛。有时结节境界不清,触摸甲状腺表面仅有不规则或分叶状感觉。病情进展缓慢,多数患者无症状。较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状,出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛,症状可于几天内消退,增大的肿块可在几周或更长时间内减小。2.结节性甲状腺肿出现甲状腺功能亢进症(Plummer病)时,患者有乏力、体重下降、心悸、心律失常、怕热多汗、易激动等症状,但甲状腺局部无血管杂音及震颤,突眼少见,手指震颤亦少见。老年患者症状常不典型。3.患者有无接受放射线史,口服药物史及家族史,患者来自地区是否为地方性甲状腺肿流行区等。一般结节性甲状腺肿病史较长,无压迫症状,无甲状腺功能亢进症状,患者多不在意,无意中发现甲状腺结节而来就诊检查。4.如为热结节又称毒性结节时,患者年龄多在40~50岁以上,结节性质为中等硬度,有甲亢症状,甚至发生心房纤维性颤动及其他心律失常表现,如有出血时可有痛感,甚至发热。结节较大时可发生压迫症状,如发音障碍,呼吸不畅,胸闷、气短及刺激性咳嗽等症状。5.如来自碘缺乏地区的结节性甲状腺肿患者,其甲状腺功能可有低下表现,临床上也可发生心率减慢,水肿与皮肤粗糙及贫血表现等。少数患者也可癌变。结节性质为温结节者比较多见,可用甲状腺制剂治疗,肿大的腺体可呈缩小。冷结节比较少见,有临床甲减者可用甲状腺制剂治疗,但往往需要手术治疗。3检查1.甲状腺B超临床上检查甲状腺B超可以明确甲状腺结节为实质性或囊肿性,诊断率达95%。伴有囊肿的甲状腺结节多为良性结节,可用抽吸治愈或缩小结节。实质性结节者还应进行甲状腺扫描或穿刺病理检查等。具有高分辨力的超声图像检查可以分析结节至1mm病灶,临床上认为单结节者,常可发现为多结节,接近于尸检所见,大多数囊肿病变并非真正囊性,而是具有实性组织的病变,并能显示混合性回声波群。2.放射性核素显像检查常用的甲状腺扫描有核素[131]Ⅰ和99mTc即[131]碘扫描[99]锝扫描。甲状腺结节对碘的摄取能力不同,图像不同而分类,99mTc可象碘一样被甲状腺所摄取,但不能转化。恶性结节不能摄取碘,恶变区将出现放射稀疏区,根据其摄碘能力,可分为无功能的冷结节,正常功能的温结节和高功能的热结节。放射性核素或99mTc扫描的缺点是不能完全区分良性或恶性结节,而仅是一初步判断分析。有报告22例应用放射性核素扫描患者,不论其甲状腺功能如何,全部进行手术治疗,结果有冷结节占84%,温结节10.5%,热结节5.5%,其中16%的冷结节,9%的温结节及4%的热结节为恶性结节,因此,冷结节的恶性度最大,但其中多数仍为良性结节病变,热结节的恶性度虽小,但其中也有恶性结节病变。近年来,还开展了应用75硒-硒蛋氨酸作为示踪剂的甲状腺正相扫描法,与正常甲状腺组织比较,其恶性结节病变区内有更多的细胞分裂,更高的细胞密度,病灶处出现正相图像。经[131]Ⅰ或99mTc扫描为冷结节者,又经75硒-硒蛋氨酸扫描呈正相显影,其恶性结节病变可能性多为50%以上。应用Americium-241荧光扫描技术,可通过间接测量碘容量来鉴别良性结节与恶性结节,它比[131]Ⅰ和99mTc扫描更为敏感有效,但也出现假阳性。此外,目前还有用核磁共振,干板X线照相术,电子放射照片及温度记录器等检查法,均有待进一步应用。3.甲状腺穿刺组织病理检查应用细针针吸活检术检查,对甲状腺结节的诊断有一定价值,比较安全。穿刺结果有助于手术治疗指征,其细胞学准确度达50%~97%。但也可取样有误,特别是有囊性变患者及结节较小者,如小于1cm的病变,穿刺准确度可有困难。细针活检不能确定,还可用粗针再穿刺活检,其结果可能更加准确。但穿刺针进入恶性结节癌肿以后,可将癌细胞扩散为其害处,应特别注意。为了术前明确结节性质,也可采用开放性甲状腺组织活检,以利全面分析。4诊断甲状腺结节多为良性结节,可单发也可多发,有的有内分泌功能,临床上称结节性甲亢,有的无内分泌功能即为一般结节性甲肿,有的功能减退,应考虑为甲状腺肿瘤的可能。单纯性结节性甲状腺肿一般诊断不难,病史较长,多无压迫症状,一般临床表现正常,试用甲状腺制剂治疗时其甲状腺组织可有不同程度的缩小。最后诊断应依靠病理检查才能明确甲状腺结节性质。5治疗一般单纯性结节性甲状腺肿,无论是单结节及多发性结节,如果是温结节或冷结节都可试用甲状腺制剂治疗。给甲状腺粉(片),每天分为1~2次口服。或用左甲状腺素钠(L-T4)片,每天1~2次即可。治疗后肿大结节缩小者可继续使用至完全消失,治疗后结节不消失者,应采用切除甲状腺结节治疗,治疗期间应观察甲状腺功能变化。对热结节有功能自主性者也应采取手术治疗为主,术后也要观察甲状腺功能变化。冷结节中少数为甲状腺发育不全,可试用甲状腺制剂治疗4~6个月,如结节缩小,可免于手术治疗,如结节不缩小,反而增长迅速,累及周围组织,应考虑为恶性癌肿,争取尽快手术治疗。手术治疗往往彻底清扫,术后经常有甲状腺功能减退,必须以甲状腺激素终身替代治疗。
巨鹿县医院外二科采用微创治疗小儿疝、痛苦小、无需缝合拆线、不住院、恢复快的独特术式治疗小儿疝疾病,手术时间仅需5-10分钟左右。这项创新,使手术从传统3-4厘米大切口转变为1厘米左右小切口。刀口小了、不需要缝线了、手术程序少了,手术时间从传统的30多分钟降至仅需5-10分钟,为患者减轻2/3的痛苦;而且小切口不缝线,非常容易愈合,患者无需住院,术后两个小时即可下地走路,降低了复发率,真正意义上实现了“微创”治疗效果。并且农合病人只需缴纳500元即可。
糖尿病胃转流术后胃瘫治疗体会河北省邢台市巨鹿县医院外二科 魏占凯 055250【摘要】目的:总结糖尿病胃转流术后胃瘫的治疗体会。方法:整理我科糖尿病胃转流术病例资料,对其中14例出现胃瘫症状的病例进行治疗方法及危险因素总结。结果:术后胃瘫发病时间范围8—11日,主要的病症表征为,呕吐(含有胆汁)、腹胀等,通过综合实施中医疗法、药物疗法等有效措施,所有病例的症状均在3个星期内治愈,其中有28.6%(4/14)在7日内治愈,42.9%(6/14)在7—14日治愈,28.6%(4/14)在14—21日治愈。结论:针对糖尿病胃转流术后胃瘫的病例应及时治疗,积极预防。【关键词】胃瘫;糖尿病;胃转流术胃转流术在临床上最早应用于肥胖患者的减肥,但是在大量的临床实践中发现多数病例都同时患有糖尿病,且通过手术能够达到控制血糖的作用,显效较快,因此,经过不断的临床实践研究,胃转流术已应用于糖尿病的治疗。国外有文献报道此方法的治愈比例为80%[1],在其后此术式引起了全球学者的关注,致力于其作用机制的探讨。我国的医疗工作者也在此方面做了大量的研究,经检查发现,手术可提高病例的胰岛功能[2],但部分病例会出现胃瘫等并发症,本文将整理我科自2009.10-2012.5期间行糖尿病胃转流术310例病例资料,对其中14例出现胃瘫症状的病例进行治疗方法及危险因素总结。1 资料与方法1.1 临床资料 整理我科糖尿病胃转流术病例资料,其中14例出现胃瘫症状,年龄均值48.5岁(32—65岁),9例女,5例男,病程均值4.8年(0.7—13年)。合并症:57.1%(8/14)患肥胖症,42.9%(6/14)患冠心病,21.4%(3/14)患肾病,42.9%(6/14)患高血压。术后胃瘫发病时间范围8—11日,病症表征:每日胃引流量超过900ml,呕吐(含有胆汁)、腹胀、上腹压痛,可排除梗阻。1.2 方法 1.2.1 术前预防:在术前对可能导致胃瘫的高危因素进行预防及排除,控制血糖范围,若病例存在其他合并症则给予有效治疗。行个体化吻合器选择,以避免出现吻合口狭窄等现象。1.2.2 术中预防:术中操作注意对胃部的保护,力度不宜过大,且需避免对胃壁产生刺激,同时防止对其迷走神经的产生伤害。1.2.3基础疗法:术后一段时间内使用胃管,实施肠外营养,禁止经口摄食,不得饮水,给予常规胃肠减压,防止出现代谢紊乱。定期进行胃内灌洗(间隔不超过24h),使用的混合液体(100ml)中含有的溶质主要为地塞米松,溶剂为盐水(5%),浓度配比1mg/30ml。1.2.4药物疗法:在按照基础疗法操作的同时使用药物疗法,选择有促进胃肠蠕动的药物,疗程为5日。其中有10例患者使用的药物为莫沙必利(苹果酸立波比利)和吗丁啉,每日经胃管注入3次,剂量均为10mg/次(苹果酸立波比利0.68mg/次),为病情较重的4例提供维生素B1,使用方法为足三里穴封闭(中医疗法),剂量为20mg/日,10mg/次,大承气汤加减,芒硝 9g 大黄9g 枳实12g 川朴12g 水煎100ml,胃管内注入保留2-3小时,配合胃镜进行探查,其余4例中,有2例在使用上述药物的同时注入新斯的明,剂量为30mg/日,10mg/次;有2例仅滴注红霉素,将其溶于氯化钠注射液中,剂量为200mg/次。2 结 果通过综合实施多种有效措施,所有病例的病症均在3个星期内治愈,其中以7—14日治愈的病例居多(42.9%),具体的治疗用时见表1。表 1 治愈用时统计(例,%)7日内7—14日14—21日4(28.6)6(42.9)4(28.6)3 讨 论3.1 胃瘫的诱发因素 胃瘫的诱发因素较多,目前被关注的主要有胃壁刺激、精神因素、迷走神经受损等,只有掌握了诱发因素,才能在早期对其进行预防及排除,从而避免胃瘫的发生。其中胃壁刺激主要是发生在手术过程中,多因手术时间过长或者力度较重造成的。而精神因素是指患者在治疗中一种心理状态,不良情绪越重影响越大。迷走神经的作用主要是促进胃排空,若术中出现受损情况则会导致排空时间延长。除此之外,病患的体质也将影响其出现胃瘫的可能性,一般体质较差如营养不良等病例的发病几率较大[1]。3.2 防止方法分析 在进行胃转流手术前应先做好并发症预防工作,加强对血糖范围的控制,若病例存在其他合并症则给予有效治疗,术中操作注意对胃部的保护。同时注重多种治疗措施相结合,如同时运用基础疗法、药物疗法、中医疗法等,通过实施基础疗法能够给予常规胃肠减压,维持胃内环境防止出现代谢紊乱;通过实施药物疗法能够有效的促进胃肠蠕动,提高胃部功能性;通过实施中医疗法能够对“足三里”产生刺激性,此穴位是中医针对腹部脏器进行治疗时常选择的针灸穴位,有加强消化功能的作用[3]。在治疗的同时可以使用胃镜进行探查,除了能够掌握胃内病变情况,还能有效的提高局部平滑肌的作用[4]。本文病例通过上述治疗均在3个星期内治愈,其中有28.6%(4/14)在7日内治愈,42.9%(6/14)在7—14日治愈,28.6%(4/14)在14—21日治愈,因此,临床在实施糖尿病胃转流术时应积极预防、综合治疗。【参考文献】[1]Luo J,Albel TL,Eaton P,et a1.Gastric electrical stimulation improvesboth GI syndrome and gastfic emptying in patient with“post-surgi-cal”gastro paresis [J].Gastroenterobgy,2008,1(16):162.[2]高宏凯,赵铭礼. 中国2型糖尿病病人胃转流术后1年糖代谢变化规律的研究[J]. 中国糖尿病杂志,2010,18(2):88—91.[3]赵保民,黄裕新,王庆莉. 电针“足三里”穴对胃酸分泌的影响及与促胃素、表皮生长因子的关系[J]. 世界华人杂志,2009,8(3):276—278.[4]蔡一亭,秦新裕. 根治性胃大部分切除术后胃瘫15例临床分析[J]. 中国实用外科杂志,2009,19(6):338.
胃转流术对240例2型糖尿病患者降糖效果临床研究 张凌翔 吴仓辉 邢颜国摘要: 目的 观察胃转流术对2型糖尿病的降糖效果并探讨其降糖机制。方法 回顾性分析 240例行胃转流术的2型糖尿病患者的临床资料,分析手术前后口服糖耐量、空腹血糖、体重指数、胰岛素抵抗指数、c肽 、胰岛素刺激释放试验、饮食量的变化及术后6个月糖尿病的转归情况。结 果 术后1个月患BMI (体重指数) 无明显变化,口服糖耐量及C肽、 胰岛素刺激释放试验均较术前显著好转 ( P<0.0 5), 糖化血红蛋白有明显下降趋 ,糖尿病症状获得明显缓解。空腹胰岛素无明显的统计学意义 ( P >0.05 ) .术后随访,154例血糖控制在正常范围,不需药物控制,62 例明显好转,血糖值< 1/2 (术前血糖值一治愈标准值).术后个6月糖尿病的治愈率为90% (216/240)。结 论 胃转流手术是2型糖尿病一种有效的治疗方法。The clinical study on therapeutic Effect of Gastric By-pass Operation on 240 patients with Type 2 Diabetes Abstract:Objective :To explore the hypoglycemic effects and mechanism on patients with Type 2 diabetes by gastric by-pass operation. Method: We retrospectively analysed the clinical data of 240 patients with type 2 diabetes underwent gastric by-pass operation in our hospital. The clinical parameters such as oral glucose tolerance test (OGTT), the fasting blood glucose level, the body mass index (BMI), the insulin resistance index, C- peptide releasing test (CPRT) and insulin releasing test (IRT), Changes in food intake were evaluated before and after surgery, and diabetes vesting conditions after 6 months. Results: At one month after operation,there were no significant changes in BMI(P >0.05),but glycosylated hemoglobin,OGTY,CPRT and IRT were significantly ameliorated(P<0.05),and the diabetic symptoms were markedly relieved. While the fasting insulin levels had no significant changes (P>0.05). Followed up for more than 3 month after the operation, the blood glucose level of 154 patients were normal,there was no need of drugs,62 patients were significantly ameliorated,and their blood glucose levels<1/2. 6 months after surgery, the cure rate of diabetes was 90% (216/240)Conclusion: Gastric bypass operation can effectively treat the type 2 diabetes.糖尿病(diabetes mellitus,DM)是危害人类健康的重要内科疾病。在我国糖尿病患病率逐年增加,位居第3位【1】。治疗糖尿病的传统方法有饮食治疗、运动与生活方式调节、口服各种降糖药物及注射胰岛素,虽然严格控制高血糖可以控制糖尿病的并发症,但是所有以上治疗方法都很少能使患者血糖完全恢复正常【2】 ,不能最终避免各种糖尿病并发症的发生和病情进一步加重。近年来国内外研究发现胃转流术对Ⅱ型糖尿病的控制具有意想不到的作用【3】.现对我院240例行胃转流术的2型糖尿病患者进行回顾性分析总结出胃转流手术是2型糖尿病一种有效的治疗方法。现报道如下.1 资料与方法1.1 临床资料:本组男124例、女116例,年龄39~75岁,平均54.7岁,所有患者均符合美国糖尿病协会(ADA)的诊断标准。240例患者术前检查,空腹血糖(FPG空腹血糖>7.3 mmol/L和口服葡萄糖耐量试验2 h血糖>11.2 mmol/L;病史1~20a,平均8.7 a.;体重指数21.5~ 31.9kg/m2, 平均25.9kg/m2 ,其中体重正常者(BMI≤25 kg/m2 132 例);空腹C肽(FCP,正常值1.10~5.00 ng/L):0.839~3.832 ng/L,平均2.14ng/L;并发高血压94例,并发胆囊结石18例,并发糖尿病视网膜病37例.本组患者均无垂体前叶、甲状腺、肾上腺皮质功能受损的证据.1.2 GBP的手术方法:所有患者术前停用口服降血糖药,改用胰岛素血糖控制在7.8 mmol/L以内,维持正常2周后手术。做好术前准备后在气管插管全身麻醉下,取上腹部剑突下正中切口,长约1O~12 cm。术中探查胃、胰腺、肝脏、脾脏等腹腔器官无异常病变,适合行胃旁路手术。统一采用胃旁路手术。手术时间:2.0~2.5 h。术中出血:约250 ml,无常规备血。1.3 手术后处理 术后供给适量的葡萄糖及维持机体水、电解质和氮的平衡:血糖监测每4小时1次,并于进食后于三餐前及睡前监测血糖。术后3、6、10 d始分别给予流汁、半流汁、软食,不限制饮食量,根据血糖水平调整胰岛素用量,当空腹血糖≤8.0 mmol/L即停用胰岛素治疗。1.4 观察指标分别在手术前后1月观察口服糖耐量,空腹血糖、BMI、空腹胰岛素水平(Fins)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR=FPG×Fins/22.5).糖化血红蛋白(HbAlc)、空腹c 肽(FCP), 同时观察围手术期手术相关并发症。1.5 疗效判断治愈标准按照血糖值低于1999年WHO制定的T2DM诊断标准,好转标准按照血糖值<1/2(术前血糖值一治愈标准值).1.6 统计方法采用SPSS l3.0 统计软件进行统计学处理。计量资料以 ±s 表示, 应用配对资料t 检验, P <0.0 5 认为有统计学意义。2 结果2.1 血糖改变手术前与手术后1个月对照,无论患者术前是否肥胖,手术前后各时相的血糖改变差异有统计学意义( P<0.0 5),见表1.表1 手术前后1月患者葡萄糖耐量的改变( ±s,mmol/L,n=240)组别0 min30 min60 min120 min术前13.82±3.2214.75±2.8617.331±2.7516.86±3.43术后1月7.60±2.42★9.55±1.79★12.60±1.41★13.12±2.03★与术前比较★P<0.0 52.2 各项指标的改变手术前与手术后1个月对照,患者的BMI,FCP,HbAlc, HOMA-IR差异有统计学意义(P<0.O1),空腹Fins差异无统计学意义(P>0.05)表2 手术前后1月患者各项指标变化( ±s,n=240)组别BMI(kg/m2)FCP (mg/L)HbAlc(%)Fins(mU/L)HOMA-IR术前25.91±6.641.63±0.987.95±0.699.12±2.214.93±0.41术后24.32±9.841.95±1.037.12±1.468.87±2.044.21±0.462.3 围手术期手术相关并发症240例患者住院期间未发生肠梗阻、消化道出血、吻合口狭窄等并发症,术后均顺利恢复出院,17例患者术后出现胃瘫,经莫沙必利、红霉素等治疗3、7d后好转, 其余患者术后10d 开始恢复正常普食, 且近期均未发生肠梗阻、消化道出血等并发症。2.4 DM转归情况:术后6个月,,按上述糖尿病的诊断标准做葡萄糖耐量试验提示240例患者中,血糖控制在正常范围154例,好转62例,无效24例, 24例无效者均为高龄患者,平均年龄71.5岁,DM病史均为20余年。总有效率90%。3 讨论糖尿病治疗的目的是达到预防、减少或延缓糖尿病急性并发症和慢性并发症的发生和进展,使糖尿病患者有一个健康的体魄,像正常人一样的生活及工作【4】。有大宗病例报道80% ~100%伴糖尿病的病理性肥胖患者行腹腔镜胃转流手术,术后血糖、血胰岛素、糖化血红蛋白恢复正常并长期维持。术后还可以恢复胰岛素敏感性,阻止通向糖尿病的糖耐量受损过程,降低糖尿病死亡率 。【5】胃转流术治疗2型糖尿病的适应于术前血清胰岛素和C肽值升高或正常患者。术前血清胰岛素和C肽值这两项指标降低,常提示胰岛功能不全或衰竭,应属1型糖尿病或T2DM的晚期转变为1型糖尿病是GBP手术治疗糖尿病的禁忌症。本文为回顾性研究,因此本组患者术前胰岛素和c肽值无法考证。胃转流手术是限制与吸收不良相结合的手术方式,是一个具有减肥和治疗糖尿病作用的手术。根据“肠促胰岛素一抗肠促胰岛素失衡假说”及“前肠假说”【6-7】 ,2型糖尿病患者十二指肠内,可能存在升高血糖的“抗肠促胰岛素因子”分泌异常, “肠促胰岛素一抗肠促胰岛素”.失衡进行性的血糖升高导致2型糖尿病的发生.胃转流手术成功的关键要做到:术前精心准备、术中仔细操作、术后血糖监测 (1)为保证患者手术前血糖处于生理性的正常状态需将血糖控制正常2周后手术。 (2)严密保护切口处纱垫以防污染。关腹时对于皮下脂肪厚者。应分层缝合不留死腔。(3)肝脏肋缘拉钩能理想地暴露胃底区域,使胃的闭合和胃肠吻合在直视下操作。(4)如遇肥胖患者。应在保证血运下充分游离空肠袢.确保胃肠吻合口无张力。(5)术后加强血糖监测,使术后血糖控制在10 mmol/L以内,血糖>14 mmol/L要及时处理。长期随访研究发现,伴有2型糖尿病的肥胖症患者行胃转流术后糖尿病症状明显改善,其有效率超过90%[8-9] 。2007年Cohen等 采用该方法治疗2型糖尿病患者取得良好疗效[10].本组资料显示,240 例2 型糖尿病患者行胃转流术治疗后,术后1 个月在恢复正常饮食后, 虽B M I 无明显变化, 但胰岛素用量减少5 0 % 以上, 口服糖耐量各时相测定值较术前均有明显下降, 糖化血红蛋白有下降趋势, c 肽、胰岛素释放试验显示胰岛p细胞基础分泌及刺激分泌值较术前均有明显升高, 且峰值有前移, 说明该治疗方法对2 型糖尿病有效, 糖代谢较术前有明显改善, 且体重的变化不是手术对2 型糖尿病改善的关键因素。总之,通过目前病例观察来看,GBP手术对2型糖尿病具有良好的治疗效果,有可能改变当前对糖尿病病理生理的认识,甚至改变该病的基本治疗原则,是糖尿病治疗史上的突破,值得临床推广。[1] 韩冰,张宏光,周晨光,等.老年糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗[J].中国普通外科杂志,2007,16(6):536—538.[2]Detournay B,Cros S,Charbonnel B,et a1.Managing type diabetes in France:theECOD IA survey[J].Diabetes Metab,2Ooo.26(5):363-369.[3]Alexandrides TK,Skroubis G,Kalfarentzos F.Resolution of diabe.tes mellitus and metabolic syndrome following Roux..en..Y gastric by.pass and a variant of biliopancreatic diversion in patients with morbidobesity[J].Obes Surg,2007,17(2):176-184.[4] 张蕙芬,迟家敏,王瑞萍.实用糖尿病学.2版.北京:人民卫生出版社,2001:311.[5] Oliak D,Ballantyne GH,Weber P,et a1.Laparoscopic Roux—Y gastric bypass[J].Surg Endosc,2003,17(3):405-408.[6]RUBINO F.Is type 2 diabetes an operable intestinal di—sease'a provocative yet reasonable hyothesis[J].DiabetesCare,2008,31(2):290—296.[7] Cummings DE , OverduinJ , Foster – Schubert KE . 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