慈溪市人民医院感染科科普号

目前各大指南均推荐恩替卡韦（ETV）和替诺福韦（TDF）为慢乙肝治疗的首选药物。这两种药物抗病毒效果非常强，正确使用耐药率非常低，但它们都有各自的特点，可适用于不同的人群。恩替卡韦在我国使用时间较长，使用经验丰富，不良反应很少，而且国产仿制药种类较多，价格便宜。适用于一般人群抗病毒，但此药不适用于孕期妇女，包括预防性用药或治疗用药，也不能用于哺乳期妇女。若有妇女使用恩替卡韦，后来想怀孕的也需要提前半年换药。拉米夫定、替比夫定与恩替卡韦属于同一类药，存在交叉耐药，所以曾经用过拉米夫定和替比夫定的，选用恩替卡韦需慎重，若曾有上述药物耐药的，不能再选用恩替卡韦。恩替卡韦服药有一个特点，即服药前后两小时需空腹，一般可以晚上睡前服用。替诺福韦进入我国时间相对较短，用药经验没恩替卡韦丰富，不良反应主要为肾毒性，需定期监测肾功能和血磷，若有肾病或骨病的人群需慎用。2017年欧洲指南也提示下列人群应选择恩替卡韦或TAF（一种中国尚未上市的新药）而非替诺福韦：1.年龄大于60岁；2.骨病、脆性骨折史、骨质疏松、长期应用激素或其他引起骨密度降低的药物等；3.肾功能不全。替诺福韦是妊娠B类药物，对于胎儿比较安全，这是其优点，可以用于怀孕的妇女，而且欧洲的指南也指出接受了替诺福韦治疗后，哺乳并非禁忌，所以在权衡利弊后可以考虑在哺乳期使用替诺福韦。目前替福韦已进入了医保，大部分地区已降价到490一个月，相比博路定有价格优势。对于曾经用过拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦，或已经产生耐药的，可以选用替诺福韦，这是一个很大的优点。

艾滋病患者服用含有整合酶抑制剂（INSTI）的药物后，比如多替拉韦（DTG）、比克替拉韦（BIC）、拉替拉韦（RAL）等，患者的肌酐较基线出现升高。  这种情况在临床上比较常见，肌酐的升高在半年内比较明显，升高的幅度存在个体差异，但肌酐不会持续升高，半年后往往会保持稳定，在某个水平上呈上下波动。这背后的原理是什么？肌酐通过基底外侧膜有机阳离子转运体2（OCT2）分泌。在INSTI之中，DTG、BIC等INSTI都参与此过程的竞争，可干扰近端肾小管肌酐分泌，导致血清肌酐升高，通常不会伴随其他肾功能指标的异常。针对服用INSTI后肌酐假性升高这种情况，可以采取以下措施进行处理：1.排查是否真的有肾损伤，可行血清胱抑素C、尿常规、尿微量白蛋白、β2-微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白等检查，来鉴别有无早期肾损伤。2.除肌酐外，若其他指标基本正常，考虑INSTI引起的假性肌酐升高，可予定期监测肾功能。若有其他指标异常，考虑有肾损伤的，需要排查有无合并其他引起肾损伤的因素，比如有些疾病会引起肾损伤，如高血压、糖尿病、肾结石、肾积水等，有些药物也可能引起肾损伤。这些因素必需给予积极处理。总之，艾滋病患者服用含有整合酶抑制剂的药物后，肌酐升高多为假性升高，并不是真正的肾损伤。但我们也应积极排查有无其他因素，并根据医生建议采取相应的处理措施，以保护肾脏功能。同时，保持良好的生活习惯和心态，积极配合治疗，有助于控制病情发展。

在中国，很大一部分乙肝是通过母婴传播的，母亲有乙肝，她的孩子可能也有乙肝，孩子有乙肝，母亲及兄弟姐妹也可能有乙肝。 对于乙肝携带者或患者，定期检查非常有必要，可以及时发现病情变化，给予正确的治疗。所以当患者查出乙肝后，建议带父母孩子或兄弟姐妹去检查，可以查乙肝两对半和肝功能，如果两对半阳性，需要进一步查乙肝dna，甲胎蛋白和肝脾b超，根据检查结果来确定是否治疗或随访。

好多乙肝病毒携带者或患者讳疾忌医，导致病情延误或进展，这是最要不得的。所谓知已知彼，百战不殆，只有对自己的病情了如指掌，才能正确处理，这就需要我们进行合理的检查。那么，乙肝需要检查哪些项目呢。1.乙肝两对半乙肝两对半最好做定量检查，能准确反应是否感染了乙肝，而且能反应出目前处于哪一阶段，如e抗原阳性或e抗原阴性的乙肝。定量检查能体现表面抗原和e抗原的数值，能判断乙肝治疗效果。2.乙肝病毒载量（乙肝DNA）它的临床意义是要了解乙肝病毒在体内存在的数量，病毒是否在复制，患者是否传染、传染性有多强，是否有必要服药控制，以及判断病人适合用哪类抗病毒药物并判断药物治疗的疗效等等。3.肝功能可以了解转氨酶、胆红素、白蛋白、球蛋白等指标。乙肝是否发病，是否需要治疗，以及治疗后的效果如何，肝功能是非常重要的指标。4.甲胎蛋白(AFP)此项是检查肝癌标志物的。AFP在B超、CT、磁共振成像没发现肝脏肿块之前就可以明显升高，可以早期发现原发性肝癌。5.B超检查此项检查可以得知肝脏形态大小，有无肝纤维化，有无肝内占位，脾脏有无逐渐增大。B超检查需要动态观察才有更大的意义，即前后几次的肝、胆、脾B超结果相互对比才能发现问题。6.弹性超声此项检查是一种无创检查，可以了解肝脏的纤维化程度，能部分代替肝穿刺活检。本文系陈维迪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

抗病毒治疗是阻止慢性乙型肝炎（CHB）进展的根本策略之一。抗病毒治疗后，多数患者的远期预后可获得显著改善，但仍有部分患者经治疗后效果不佳，发生原发无应答、应答不佳，现在分别介绍如下。1.原发无应答定义：核苷（酸）类药物（NAs）治疗依从性良好的患者，治疗12周时HBV DNA较基线下降幅度＜1 log10IU/ml或24周时HBV DNA较基线下降幅度＜2 log10IU/ml。1）出现原发无应答几乎仅见于阿德福韦（ADV）治疗，因其抗病毒能力欠佳，应转换为替诺福韦（TDF）或恩替卡韦（ETV）治疗。2）若为拉米夫定（LAM）或替比夫定（LdT）原发无应答，则用TDF抗病毒。2.应答不佳定义：依从性良好且无NAs耐药的初治CHB患者，经24周规范NAs治疗后，HBV DNA下降≥2 log10IU/ml，但应用敏感方法检测HBV DNA仍可检出。对于这类患者，需要全面评估。1）药物购买途径是否正规，保存是否正确，服用是否规范等。有部分患者网上购药，存在较大风险；保存条件一般是避光，温度不能过高，各药稍有同不；服药规范主要是恩替卡韦，需服药前后两小时空腹。2）初始抗病毒指征：对于初始为HBsAg携带者而应用抗病毒治疗患者，即不具有抗病毒指征者，可考虑根据患者个体情况，停用抗HBV治疗，但停药后需密切监测。3）既往抗病毒治疗情况：对此类患者，应详细追问既往抗病毒治疗情况。如患者既往曾应用过NAs抗病毒治疗，应根据患者既往抗病毒药物种类、疗程及病毒学应答情况相应调整治疗。4）可考虑进行HBV耐药检测，对于明确的HBV耐药患者，应根据患者耐药情况调整治疗。5）如果是服用LAM、LdT，建议改为TDF。若服用ADV，建议改为ETV或TDF。6）ETV、TDF或TAF治疗时出现答应不佳，多与治疗前极高的病毒载量相关，而非抗病毒能力不足，可继续治疗至48周评估。治疗48周时病毒仍阳性，若其HBV DNA水平呈进行性下降，可应用同一药物继续治疗；若HBV DNA呈平台状态，应考虑转换为另一种药物或ETV＋TDF/TAF联用，这对进展性肝病患者尤为重要。总之，抗病毒治疗后不能啥都不管，需要定期检查，明确治疗效果，以及有没有副作用。若有效果不佳，需找出原因，及时调整治疗方案。