福建协和医院泌尿外科科普号

一例关于肾透明细胞性肾细胞癌，术后多次转移，最后实现无瘤生存的病例汇报肾透明细胞性肾细胞癌是来源于肾小管上皮细胞的腺癌，是一种最常见的肾癌病理亚型，典型症状为血尿、腰痛、肾区肿物，仔细的术前手术计划和实施细致的解剖有助于实现良好的临床结果并减少未来的复发，同时手术干预仍然是主要的治疗选择1。本期我们报道了一例11年来5次手术，术后多次转移，最后实现无瘤生存的病例，同时根据影像学检查、手术时机、病程发展等分享对于其诊断与治疗经验的思考。患者男，48岁，因“体检发现左肾占位5天”入院。肾脏B超示：左肾占位性病变伴少量液体，性质待定，右肾所见部分未见明显占位性病变。既往史无特殊，有30年吸烟史。B超：左肾占位性病变伴少量液体，性质待定。CT：左肾占位性病变（5.9cmX5.6cm)，脂肪肝，右肝小囊肿。右肺上叶层段，右肺中叶近胸膜下及双肺下叶少许点条影，左肺下叶前基底段小结节。全腹彩超：左肾低回声团块，前列腺增大伴钙化，右肝低无回声结节，慢性胆囊炎伴胆囊息肉样病变。1.左肾占位性病变（5.9cmX5.6cm)与左肾低回声团块，考虑MT可能。2. 右肝低——无回声结节，考虑囊肿。3.右肺中叶近胸膜下及双肺下叶少许点条影，考虑陈旧性炎症；左肺下叶前基底段小结节，性质待定，建议随访。诊断结果：左肾占位性病变，考虑肾脏恶性肿瘤诊断依据：肾细胞癌的临床诊断主要依靠影像学检查，结合临床表现和实验室检查确定临床分期TNM。典型的肾细胞癌三联征为血尿、腰痛、腹部肿块，以血尿最为常见，而同时有三联征的情况不到10%，如出现则提示肿瘤晚期可能。如出现转移，还可有一些特征性表现，如肺转移出现咳嗽、咯血，骨转移出现骨痛、骨折，脑转移出现头痛，淋巴结转移有颈部肿块等。在影像学检查方面，超声对复杂性肾囊肿具有很高的敏感性和特异性；CT增强对诊断肾细胞癌、明确有无局部浸润、癌栓和转移性肾细胞癌的特征具有较高的敏感性和特异性；腹部CT平扫和增强扫描及胸部CT平扫(或增强)是术前临床分期的重要依据；MRI对于复杂性肾囊肿的敏感性和特异性高于CT。2全麻下行 “根治性左肾切除术”左肾透明细胞性肾细胞癌伴坏死，部分呈肉瘤样癌，肿瘤未累及肾孟，输尿管断端净，“腹主动脉旁淋巴结”0/9未见癌转移。免疫组化结果：CK广谱阳性；CD10、Vimemtin、EMA、CK8/18均阳性；CK7、Dmesmin、SMIA均阴性。1.手术治疗依据1.当肾癌患者发现有肺转移灶时，应积极手术切除肺转移灶。研究观察了122例手术切除肺转移灶的晚期肾癌患者，术后平均生存期61个月，手术安全性高，并发症少，死亡率低，建议对肺转移灶患者积极手术切除，即使肺转移复发也应积极手术处理3。2.手术切除晚期肾癌的肾上腺转移灶后，患者的中位生存期高达4.5年。研究观察了45例伴有肾上腺转移的晚期肾癌患者，结果发现手术治疗的患者生存期为5年，而非手术治疗的患者生存期仅9个月。对于单纯肾上腺转移，应尽可能外科手术治疗;对于多发转移者，应行放、化疗或免疫治疗。对于伴有肾上腺转移的转移性肾癌，积极行手术治疗，可以显著延长患者生存期3。3.与其他转移部位相比，胰腺转移似乎表现出惰性行为并赋予良好的预后。在接受胰腺mRCC切除术的患者中，报告的5年OS率为>50%。有学者报告说，在肝脏定向治疗后接受切除术的患者中，中位OS为98个月，而没有切除术的患者为40个月（p=0.02）。异时表现和原发性肿瘤切除术后较长的DFI与更好的生存结局相关4。2.靶向药物治疗舒尼替尼治疗失败，NCCN推荐依维莫司可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的序贯治疗。3.随访结果a.患者于2018年9月、2019年8月进行术后复查，检查结果未见肿瘤复发现象。b.患者目前已停服靶向药物。讨论外科手术是肾癌患者的重要治疗方法。有数据表明，接受完全转移瘤切除术的患者与未接受转移瘤切除术的患者相比，具有更长的总生存期和更长的开始靶向治疗的时间。5该发现支持患者应该积极切除转移灶。肾癌是富血供肿瘤，随着肿瘤分泌促进血管成长的因子,新生血管形成,肿瘤进入快速生长期。由于新生血管形成后,为肿瘤快速生长提供了营养及氧气。而恶性肿瘤的最大特征就是侵袭和转移。由于新生血管管壁是不完整的,缺少完整的基底膜,肿瘤细胞发生EMT之后通过（穿透）作用穿过这些间隙进入血循环。随着血流的减慢以及肿瘤生存环境的适应,肿瘤细胞于转移部位粘附、生长,最终形成转移灶。6肾肿瘤常常会通过血行和淋巴途径进行转移，常见转移部位有肺、淋巴结、骨、肾上腺、脑等。7研究表明，肾转移瘤切除术具有最好的生存改善效果，肺和骨转移瘤切除术次之，肝和脑转移瘤切除术第三，胰腺转移瘤切除术效果最差。8此外根据不同的转移状态进行转移切除对mRCC生存率的提高有显著的益处，并发现肝转移是mRCC转移切除中最不利的因素。9关于手术切除的治疗效果，有学者研究发现与单用免疫疗法相比，CN和免疫疗法联合治疗mRCC患者在OS获益方面有更好的结果10；还有研究显示，在一系列肾切除术后具有可比较的、潜在可切除的、低量癌复发的RCC患者中，接受任何形式的病变局部治疗的患者具有优良的OS和CSS，而且局部治疗使死亡风险降低了63%。11值得注意的是：转移灶切除术与高风险转移性肾细胞癌病人的生存获益无关，但与低风险转移性肾细胞癌病人肿瘤特异生存期(CSM)的改善和中低风险转移性肾细胞癌病人的OS改善相关。12参考文献：（上下滑动阅读）1.Surgicalexcisionofagiantretroperitonealliposarcomawithrenalcellcarcinoma:Acasereportofthelargestretroperitonealsarcoma,InternationalJournalofSurgeryCase 2.黄健,张旭等.中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南.北京:科学出版社,2022:4-63.王雨生,双卫兵.转移性肾癌患者行转移灶切除术的临床价值[J].泌尿外科杂志(电子版),2019,11(04):9-12.4.FloraE.Rodger,PriscillaT.Brennan,RajeshNair,DavidJ.Holroyd,Theroleofhepaticandpancreaticmetastatectomyinthemanagementofmetastaticrenalcellcarcinoma:Asystematicreview,5.Outcomesofcompletemetastasectomyinmetastaticrenalcellcarcinomapatients:TheCanadianKidneyCancerinformationsystemexperience,UrologicOncology:SeminarsandOriginalInvestigations,2020,6.黄庆波,马鑫,张旭.晚期肾癌的转移机制及治疗方式[J].微创泌尿外科杂志,2015,4(01):58-62.7.DudaniS,deVelascoG,WellsJC,GanCL,DonskovF,PortaC,FracconA,PasiniF,LeeJL,HansenA,BjarnasonGA,BeuselinckB,PalSK,YuasaT,KroegerN,KanesvaranR,ReaumeMN,CanilC,ChoueiriTK,HengDYC.EvaluationofClearCell,Papillary,andChromophobeRenalCellCarcinomaMetastasisSitesandAssociationWithSurvival.JAMANetwOpen.2021Jan4;4(1):e2021869.doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.21869.PMID:33475752;PMCID:PMC7821027.8.KimSH,ParkWS,ParkB,PakS,ChungJ.ARetrospectiveAnalysisoftheImpactofMetastasectomyonPrognosticSurvivalAccordingtoMetastaticOrgansinPatientsWithMetastaticRenalCellCarcinoma.FrontOncol.2019May22;9:413.doi:10.3389/fonc.2019.00413.PMID:31179242;PMCID:PMC6538800.9.ARetrospectiveAnalysisoftheImpactofMetastasectomyonPrognosticSurvivalAccordingtoMetastaticOrgansinPatientsWithMetastaticRenalCellCarcinoma.FrontOncol.2019May 10.Theimpactofcytoreductivenephrectomyonsurvivaloutcomesinpatientswithmetastaticrenalcellcarcinomareceivingimmunotherapy:Anevidence-basedanalysisofcomparativeoutcomes.Front.Immunol.2023.11.LorenzoMarconi,TeeleKuusk,UmbertoCapitanio,ChristianBeisland,ThomasLam,SergioFernandezPello,GrantD.Stewart,TobiasKlatte,AlessandroVolpe,BorjeLjungberg,SaeedDabestani,AxelBex,LocalTreatmentofRecurrentRenalCellCarcinomaMayHaveaSignificantSurvivalEffectAcrossAllRisk-of-recurrenceGroups,EuropeanUrologyOpenScience,Volume47,2023,Pages65-72,ISSN2666-1683,https://doi.org/10.1016/j.euros.2022.11.008.(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666168322026891)12.樊晓栋,祁洪刚,楼江涌,等.减瘤手术与靶向药物治疗的先后顺序对转移性肾癌疗效影响的系统评价[J].现代实用医学,2019,31(9):1185-1187,封3.DOI:10.3969/j.issn.1671-0800.2019.09.023.图片引用自：CSCO肾癌诊疗指南  作者: 李梦强  李建庭 推文转自公众号“泌尿科那点儿事儿”编辑：蔡宇婷审核：王欣终审：郭涛

8月17日上午，由泌尿外科李梦强主任牵头的前列腺肿瘤MDT门诊在福建医科大学附属协和医院（后简称为“协和医院”）门诊四楼正式开诊。协和医院肿瘤放疗科陈建武主任、泌尿外科李梦强主任、核医学科林天生副主任、肿瘤内科沈松菲副主任、影像科詹传银副主任、病理科陈鹭姗医生、放疗科林庆良医生以及泌尿外科施文振、江绍钦医生出席仪式。前列腺肿瘤MDT门诊位于医院门诊部四楼，汇聚泌尿外科、核医学科、肿瘤内科、影像科、病理科、放疗科等相关学科的专家，是当前福建首屈一指的前列腺肿瘤多学科联合门诊，致力于打造我省“3+4+2”前列腺癌一体化诊疗名片。开诊当天于外院确诊为前列腺癌的王先生（化名）来到MDT门诊就诊王先生既往于外院行直肠恶性肿瘤根治术和纵膈肿瘤切除手术结合之前的相关检查影像学上怀疑有骨盆部位的寡转移病灶对于该转移灶是前列腺癌转移还是直肠肿瘤转移或者纵膈肿瘤转移这都充满了疑问针对患者这个棘手的情况，我院泌尿外科专家同影像学专家、病理学专家对患者病情进行回顾和探讨后，发现在影像学上可疑的转移灶可能为良性病变，可以进行前列腺癌根治手术。对于手术方案方面考虑到王先生之前有行直肠癌手术，盆腔内组织严重黏连会明显增大前列腺癌根治术的手术难度。为了应对手术困难，前列腺肿瘤MDT专家组建议患者行达芬奇机器人辅助下根治性前列腺切除手术。对于专家组给出的答卷，王先生表示很好的消除了自己的顾虑，能够安心手术了。MDT门诊为患者带来哪些切实的好处呢？    协和医院多学科联合门诊（MDT）着力打造“3+4+2”前列腺癌一体化诊疗流程，通过影像诊断、病理诊断、穿刺诊断“三足鼎立”，手术治疗、放疗治疗、药物治疗、核医学治疗“四位一体”和固定团队“两向互动”保证高质量的诊治建议和治疗计划，避免过度诊疗和误诊误治。三足鼎立——精准锁定病情    在前列腺癌诊断方面，协和医院目前拥有影像、穿刺和病理诊断三大“重磅武器”：影像诊断方面，拥有多个梯度配置的前列腺癌专用诊断影像设备，满足了不同病情阶段患者的诊断需求；前列腺穿刺诊断准、狠、全，从传统的“地毯式轰炸”转变为精确制导，使前列腺肿瘤逃无可逃；病理诊断给患者前列腺癌的打分除了使用大家耳熟能详的Gleason评分之外，还有最新的WHOISUP评分体系，因为分类如此细致，诊断才能更为精确！四位一体——多方位多角度解决问题     治疗手段方面，福建医科大学附属协和医院针对前列腺癌目前有外科手术、放疗、药物、核医学四类“杀手锏”及其他多项先进的临床在研创新治疗技术。外科手术中运用机器人辅助腹腔镜手术，使操作更精细、视野更清晰，创伤小、疼痛轻、恢复快，此外还有高能聚焦超声（HIFU），致力于保证治疗效果的同时，最大限度减少对患者的其他损伤，对部分患者有良好的效果；放疗治疗中我院拥有四代射波刀及瓦里安直线加速器等先进放疗设备，并率先开展立体定向放疗、三维适形放疗、调强放疗,在保证疗效前提下，最大程度改善了患者的生活质量；在对患者进行药物治疗方面，联合门诊专家会根据国内外前列腺癌专业指南及患者病情制定规范的个体化用药方案；核医学治疗中，根据患者病情采用合适的放射性治疗药物，如：β粒子治疗药物锶-89、钐-153，缓解患者痛苦，改善患者生活质量，α粒子治疗药物镭-223改善伴骨转移的前列腺癌患者的生存。两向互动——为患者的健康保驾护航     福建医科大学附属协和医院泌尿外科李梦强主任带领和培养专业的前列腺肿瘤随访团队，不仅利用“PC-Follow”云信息平台全程记录患者的历次就诊情况，还会以规范的频率随访患者的疾病变化情况，全程为患者的健康保驾护航。     泌尿外科李梦强主任表示：前列腺肿瘤MDT门诊遵循“以患者为中心的理念”，是协和医院立足自身优势，基于以往多学科协作诊疗的丰富经验，汇集了泌尿外科、影像科、肿瘤内科、放疗科、核医学科等多个科室组成的专家团队，共同对患者的疾病进行综合性评估，一起制定规范、适宜、科学的治疗方案。     协和医院前列腺肿瘤MDT门诊将继续完善的病情监控制度，会定期跟踪患者病情发展变化评估治疗效果，调整治疗方案，更切合患者实际，真正实现让前列腺癌患者“省时间，少开销，看好病”。     预约前列腺肿瘤MDT门诊，可联系团队医生！撰稿：泌尿外科李建庭许永一何捷斌责编：叶颖编审：苏萍本文章转自福建医科大学附属协和医院公众号

近日，我院泌尿外科举办首届高能聚焦超声（HIFU）前列腺癌无创局灶治疗高级研修班，成为全国首个成功举办HIFU治疗学习班的临床中心。本次学术活动同时在全国泌尿外科学习联盟上发布并线上全程直播，来自四川大学华西医院泌尿外科的曾浩教授、沈朋飞教授、厦门大学计算机科学系的博士生导师罗雄彪教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科汪良教授、浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科傅广候教授及福建省立医院李涛教授应邀参与本次学习班的线上点评及讨论，数十名自广州、杭州、四川、西安和武汉等全国各地拟开展该项技术的专家共同参与线下观摩学习。本次研修班由我院泌尿外科科主任朱绍兴教授作开幕致辞，他表示，前列腺癌在当今已成为众多中老年男性患者所面临的一项严峻健康挑战。高能聚焦超声治疗（HIFU）作为一种成熟的无创疗法，在全世界范围内应用于前列腺癌治疗领域已被泌尿外科专家所接受，并以其高效、无创及对生活质量影响小等优势受到了广大患者的青睐。科室作为中国前列腺癌全程化诊疗示范中心、中国抗癌协会男性生殖系统肿瘤专委会副主任委员单位，以及中国泌尿肿瘤“百强榜”常委单位，长期致力于泌尿系肿瘤包括前列腺癌的精准化、微/无创化技术的临床应用和研究转化，在国内较早将HIFU技术运用于前列腺癌局灶治疗领域，并进行了较为深入的临床实践和探索，欢迎全国广大同行关注前列腺局灶治疗、精准治疗领域，感谢全体专家参与本次线上线下的学术活动和专题讨论。本次研修班的学术环节分为手术演示和学术演讲两个部分，我院泌尿外科陈剑晖副主任医师在郑松主任的指导下，以良好的介入超声功底和娴熟的操作，顺利地完成了两例早期前列腺癌HIFU全腺体消融的手术演示，两位接受无创治疗的患者无明显疼痛不适，术后6小时内即可进饮食，其中一位81岁的患者自觉身体状态良好，术后第一天即出院，另一位患者恢复好亦在手术后第二天出院。在学术演讲环节，陈剑晖副主任医师总结了我院泌尿外科团队开展HIFU治疗的相关临床经验和随访数据，在会议上作”高能聚焦超声治疗前列腺癌与前列腺增生——临床实践与探索“的学术报告，线上线下参会专家对此表示出浓厚的兴趣，并给予了一致的好评。最后，郑松主任作会议总结，他指出，我院泌尿外科已积累了较为丰富的、全国领先的HIFU前列腺癌局灶治疗临床治疗经验，这是科室成为全国首个具备HIFU前列腺癌全腺体治疗手术能力，且进行现场演示和网络直播的重要基础。本次研修班学术氛围浓厚，讨论热烈，专家学员反馈良好，线上共计5000余人次参与和观看了本次学习班。希望未来科室能借此平台，更好地与全国各地开展该技术的中心进一步深入交流，开展相关临床研究，精准地选择接受无创治疗获益最大、最为合适的前列腺癌患者，通过医工结合的研究成果进一步转化为更优的临床疗效，为HIFU这一无创治疗技术进入到我国前列腺的局灶治疗领域作出相应的贡献。本次学术活动的成功举办，彰显了我院泌尿外科在朱绍兴主任、郑松主任的带领下，锐意进取，勇立创新潮头，将最新技术率先运用临床实践中，得到了全国同行的广泛认可，扩大了学科在全国层面的影响力，同时注重人才梯队的建设和对青年医师的培养，最终为实现学科高质量发展和复兴这一目标而努力奋斗。

亲爱的病友，您好！尿失禁是患者前列腺癌根治术后最常见的并发症之一。术后出现这种症状，请不要过于焦虑，经过正规的提肛肌收缩训练，绝大多数患者在术后2-3个月内就能恢复尿控功能。体会并寻找到正确的控尿肌群对您的恢复非常重要！下方的凯格尔运动可以帮助您正确的学习和锻炼！凯格尔练习（KegelExercises），又称为骨盆运动，于1948年在美国由凯格尔博士在治疗尿失禁的过程中发明，凯格尔运动的目的在于借着伸展骨盆底的耻骨-尾骨肌（又名PC肌，其实就是连接耻骨和尾椎的一条平滑肌，下图颜色最红的那一条）来增强肌肉张力，增加生殖区的血流量。凯格尔运动被认为是对女性治疗阴道脱垂以及预防子宫脱垂的好方法，以及治疗男性的前列腺疼痛、良性前列腺增生症肿大和前列腺炎。凯格尔运动也对于治疗男、女性的尿失禁也有很大的帮助，同时能够增进性满足以及帮助减少早发性射精。上述科普内容源于：知乎作者：弥子斯琪链接：https://www.zhihu.com/question/65606127/answer/1121265170凯格尔运动教学，视频资源源于网络李梦强教授科普号中的这些文章，帮助您全面了解术后/尿失禁如何恢复，同时也祝您早日康复！♣前列腺癌根治术后尿失禁怎么办♣术后漏尿？这项训练不能忽视！编辑：福建医科大学附属协和医院泌尿外科李梦强教授团队指导老师：李梦强江绍钦终审：窦瑞玲

尿失禁是前列腺癌根治术后最常见的并发症之一，手术后每一位病友都有可能遇到这样的困难和挫折。对于这种术后尿失禁请不要过于担心，经过正规的盆底肌训练，绝大多数患者在术后2-3个月内就能恢复尿控功能。恢复措施控尿肌群位于肛门及阴囊根部周边的一小块区域，大约为一个手掌大小。当正常站立排尿过程中，如果排尿过程中试图中断尿流，就是这些肌群在收缩并发挥作用。因此，可以通过站立排尿时反复中断尿流(分段排尿)的动作体会并寻找到正确的控尿肌群。特别要注意的是:腹部、臀部、大腿根部的肌肉都不是控尿肌群。标准、高效的提肛训练也不包括这些肌肉。1、选择练习体位:在躺着、坐着、站着及行走等不同状态下均应加以锻炼，由较容易的躺着训练开始，逐步过渡到站着、走着训练。2、立位或行走练习的时候漏尿会变得更加明显。在漏尿越明显的体位下练习，得到的锻炼效果越好。锻炼的频率:每次缩紧肛门要保持6-8秒钟，然后放松6-8秒钟，做10-12次为一轮，强度因人而异，以感觉会阴部肌肉稍有酸胀为宜。3、根治术后拔管和夹管练习。手术后遵医嘱来病房拔尿管、抽血，一般为术后10-14天，拔管前两天开始夹管练习。自备成人尿垫(刚拔完尿管会有小便管不住的情况，会把裤子弄湿)4、放松其他肌肉:提肛锻炼过程中，可以将手置于脐上，防止不必要的腹部活动。5、多数情况下，每做一次提肛动作，都会有一些尿液溢出，这是正常现象。为了减少锻炼过程中的溢尿漏出，可以坐在马桶上或者站在马桶边锻炼，将溢尿直接滴入马桶。1、大笑、打喷嚏、咳嗽、弯腰、起身、提重物等大动作时，因为腹腔压力增大会引起少量“溢尿”现象。在做此类大动作前，先收紧肛门。比如说:没做手术前，由坐位突然起身，正常情况下不需要有一个“有意识的收缩肌肉”的动作，但术后就是要养成这样的习惯，久而久之，习惯成自然就好了。2、尿失禁一般都是到了下午最疲劳的时候会加重。因此，请根据个人情况来调整一天的饮水量和饮水时段(使下午尿液生成量减少)。3、可适当地午睡，使肌肉得到充分的休息。4、不要憋尿，养成定时排尿的习惯。在小便功能尚未恢复前，请使用尿垫，不要使用外置导尿管或者保鲜袋，这类装置不利于控尿功能的恢复。另外,对于自主排尿量和漏尿量的记录也可对您提肛锻炼效果有1个量化的评估，请坚持记录。在饮食上没有什么特殊，但浓茶、咖啡及酒精过度的摄入也不利于控尿功能的恢复。尿垫试验和排尿情况记录1、什么是尿垫试验?通过记录每天更换下来的尿垫增加了多少重量，估算每天漏出的尿液总量。如何记录尿垫试验的结果?在穿尿垫之前称一下干尿垫的重量并记录，当更换这块尿垫时再称一下湿尿垫的重量，两次重量相减就是这块尿垫里漏尿的量(增重)。每天用几块尿垫就要记录几次，然后将各次的增重相加，就能知道一天里漏尿的总量(1g=1ml)例如:尿垫本身的重量为110g，脱下后尿垫重量为330g,则漏尿量=（穿前干尿垫-换后湿尿垫）=330-110=220g＝220ml)如何记录每天的排尿情况?每次排尿均将尿液装入量杯，排完后记录这一次排尿的尿量。每天排尿几次就记录几次，然后将各次排尿的尿量相加得到排尿总量。记录排尿情况和尿垫试验需要什么工具?刻度精确到mI的量杯+精确到g的电子秤为了便于您更加客观的了解您的生活质量，排尿及其它相关状情况，您可以通过推文链接中的评分量表进行测评：附件1.FACT-l(第四版)生活质量评分量表附件2.IPSS(国际前列腺症状评分表)附件3.国际勃起功能指数(IIEF-5)调查问卷参考书籍：《前列腺癌根治术后尿控康复手册》，作者：高旭张韻撰写作者：刘赐权指导老师：李梦强江绍钦终审：窦瑞玲

前言原发性腹膜后肿瘤非常罕见，临床上发现的腹膜后肿瘤大多是恶性的【1】。腹膜后平滑肌瘤是一种极其罕见的良性疾病，在既往的文献报告中，仅报道了105例腹膜后平滑肌瘤，其病因及发生机制尚未明确【2】。对其诊治经验的缺乏往往是临床医生误诊和漏诊的主要原因。本期我们报道了一例腹膜后平滑肌瘤的病例并分享了我们在这个病例诊治过程中的经验，在文章末尾也提出了对于腹膜后平滑肌瘤病因的思考。患者女，53岁，因“发现右腹膜后占位10余天”入院。患者入院前10余天于外院体检查上腹部彩超示：“右肝低回声小结节（良性），脂肪肝，扫及腹膜后团块（大小约5.4×6.7×8.5cm）”，无尿频尿急，无巩膜黄染等，既往患有高血压病3年余，血压高时口服降压药，未规律监测血压。CT：右侧腹膜后见一大小约5.8×6.9×8.5cm不规则较大肿块，界清，平扫呈不均匀软组织密度，其内见更低密度液化坏死区，增强后实性部分明显强化，液化坏死区不强化，右侧组织局部受压。子宫后壁局部程结节状增厚，右侧附件区见类圆形低密度影，界清，大小约2.4x1.9cm，增强无强化。MRI：右侧腹膜后见一较大异常信号灶，最大层面大小8.1x5.1cm,呈长T1长T2信号灶，内见散在T2片状低信号影，信号较不均匀，界清，病灶累及右肾下缘区。肝胃间隙散在轻度肿大淋巴结，子宫大小形态正常，宫腔内膜稍增厚，矢状面T2见子宫三层结构显示模糊，信号不均匀。右侧附件区可见囊性灶，较大者大小约2.3x2.0cm。影像学诊断：1.右侧腹膜后占位性病交，考虑：1）神经源性肿瘤(副节瘤)；2)间叶源性肿瘤，病灶累及右肾下缘区，恶变未除，必要时进一步增强检查。2.子宫后壁局部程结节状增厚，子宫肌瘤？3.肝胃间隙散在轻度肿大淋巴结。4.右侧附件区低密度影，考虑为卵泡或囊肿可能。生化全套可见血糖偏高（14.25mmol/L），尿酸值偏高（470umol/L），转氨酶偏高（AST40U/L,ALT71U/L）。尿常规见：尿糖4+右侧腹膜后占位性病变，高血压病，肝功能异常，窦性心动过缓，子宫肌瘤？全麻下行“机器人辅助腹腔镜下右腹膜后肿瘤切除术”镜下肿瘤细胞呈梭形，细胞中度异型，生长较活跃，可见核分裂象，未见明显坏死，符合恶性潜能未定的平滑肌瘤，大小8.56.54.3cm，建议定期随访。免疫组化结果：SMA、Desmin阳性，Bc12部分阳性，S100阴性，C34示脉管内皮细胞阳性，Ki67约50%阳性(热点区域)。术后复查CT见术区片状密度增高影及气体影。诊断：腹膜后平滑肌瘤是临床上十分罕见的肿瘤，临床诊断主要依赖于术后病理检查。这个病例免疫组化中Ki67约50%阳性但却没有诊断为腹膜后平滑肌肉瘤原因是镜下细胞恶性数目较少（每10个高倍视野（HPF）存在10个或更多有丝分裂被认为是确定平滑肌肉瘤诊断的关键【3】），且若是腹膜后平滑肌肉瘤通常可见肿瘤浸润，并且局部可能会有血栓形成导致静脉堵塞。影像检查对于鉴别良恶性腹膜后平滑肌瘤准确性较差【4】，需通过术后病理以明确诊断。治疗经验: 手术切除是治疗腹膜后平滑肌瘤的有效手段，手术切除效果与肿瘤及其侵犯组织清扫程度,肿瘤分化程度、患者身体状态等密切相关，其中最重要因素是手术后显微镜下的阴性边缘完整度【5】。本病通常预后较好,但仍有可能会复发或恶变,应注意密切随访。关于腹膜后平滑肌瘤的病因，已有多种理论提出。有学者提出，这些肿瘤可能起源于胚胎残余或局部血管肌肉组织【6】。有学者观察到带蒂平滑肌瘤由于某种些原因（如手术残留脱落等）从子宫完全分离后，肿瘤可能使用邻近的血管供应并继续生长。由这种现象引起的平滑肌瘤被称为“寄生性”平滑肌瘤【7】。 多个文献报道了局部的间叶组织在雌激素的刺激作用下,出现过度增生,最后化生成平滑肌组织的情况【8】。考虑到腹膜后平滑肌瘤和子宫平滑肌瘤在病理学、组织学和免疫组织化学方面的相似性，这种解释是合理的【9】。其他人反驳了这一理论，因为有一部分腹膜后平滑肌瘤是男性患者中发现的，这些患者并没有雌激素刺激也不存在子宫平滑肌瘤病史【10】。最后，我们查阅了腹膜后平滑肌瘤相关文献报道，值得注意的是有研究回顾了约有29%的腹膜后平滑肌瘤患者同时患有子宫肌瘤，这与我们案例中的患者情况十分类似，但目前并没有研究证明子宫肌瘤与腹膜后平滑肌瘤的关联性【11】。在分享腹膜后平滑肌瘤的诊治经验的同时我们也希望能引起临床工作者对患有腹膜后平滑肌瘤合并子宫肌瘤患者的关注，以期望能早日阐明两者的关系。【1】YükselD,KilicC,KodalB,CakirC,GülerMesciC,BoranN,KayıkçıoğluF.ARARECASEOFARETROPERITONEALLEIOMYOMATOSIS.JGynecolObstetHumReprod.2021Jun;50(6):101760.doi:10.1016/j.jogoh.2020.101760.Epub2020Apr20.PMID:32325271.【2】PoliquinV,VictoryR,G.A.EpidemiologyVilos.Presentation,andManagementofRetroperitoneaLeiomyomata:SystematicLiteratureReviewandCaseReport.TheJournalofminimal_InvasiveGynecology2008;15:152–60【3】ToledoG,OlivaE.Smoothmuscletumorsoftheuterus:apracticalapproach.ArchPatholLabMed.2008Apr;132(4):595-605.doi:10.5858/2008-132-595-SMTOTU.PMID:18384211.【4】VictoryR,RomanoW,BennettJ,DiamondM.Uterineleiomyomas:epidemiology,diagnosisandmanagement.In:BieberEJ,SanfilippoJS,HorowitzIR(eds).ClinicalGynecology.Philadelphia:Elsevier;2006【5】SakellariouM,DellaportasD,PeppaM,SchizasD,PikoulisE,NastosK.ReviewoftheLiteratureonLeiomyomaandLeiomyosarcomaoftheAdrenalGland:ASystematicAnalysisofCaseReports.InVivo.2020Sep-Oct;34(5):2233-2248.doi:10.21873/invivo.12034.PMID:32871746;PMCID:PMC7652436.【6】StuttereckerD,UmekW,TunnR,SulzbacherI,KainzC.LeiomyomainthespaceofRetzius:areportof2cases.AmJObstetGynecol.2001;185:248–249.【7】HaneyAF.Leiomyomata.In:ScottJR,GibbsRS,KarlanBY,HaneyAF(eds).Danforth’sobstetricsandgynecology.9thed.Philadelphia:LippincottWilliamsandWilkins;2003,p.870–891.【8】NielsenGP,YoungRH.Mesenchymaltumorsandtumorlikelesionsofthefemalgenitaltract:aselectivereviewwithemphasisonrecentlydescribedentities[J].IntJGynecolPathol,2001,20(2):105-127.【9】StuttereckerD,UmekW,TunnR,SulzbacherI,KainzC.LeiomyomainthespaceofRetzius:areportof2cases.AmJObstetGynecol.2001Jul;185(1):248-9.doi:10.1067/mob.2001.114503.PMID:11483940.【10】BreechLL,RockJA.Leiomyomatauteriandmyomectomy.In:RockJA,JonesHW(eds).TeLinde’soperativegynecology.9thed.Philadelphia:LippincottWilliamsandWilkins;2003,p.753–798.【11】PoliquinV,VictoryR,VilosGA.Epidemiology,presentation,andmanagementofretroperitonealleiomyomata:systematicliteraturereviewandcasereport.JMinimInvasiveGynecol.2008Mar-Apr;15(2):152-60.doi:10.1016/j.jmig.2007.12.009.PMID:18312983.撰写作者：林绍山指导老师：李梦强江绍钦终审：窦瑞玲

患者40岁，女性，因“全子宫术后15天，阴道流液2天”入院。现病史：因“子宫多发肌瘤”，故2023.02.18外院行全麻下行“腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术”，术后切口愈合好，无不适，术后第4天出院。入院前2天无明显诱因出现阴道不自主流液，无法控制，色澄清，量中，再次就诊我院，拟“输尿管阴道瘘？”收住入院。既往：发现“高血压”10余年，规律口服“络活喜1#qd”左侧输尿管及左侧肾盂轻度扩张积水，左侧输尿管盆段可见一窦道与阴道相连，阴道内可见造影剂。超声：左侧输尿管扩张，内径约0.6cm。右侧输尿管未见扩张。膀胱未见明显异常回声。子宫未探及。检查期间见阴道腔逐渐扩张，最大时范围约5.9cm（长径）×4.4cm（宽径）×2.3cm（厚径），阴道上段前壁似见连续性中断，径约0.3cm，向膀胱后壁后方延伸可见一液性区，范围约1.7cm×0.8cm，待排除膀胱阴道痿。输尿管阴道瘘，待排除膀胱阴道瘘输尿管阴道瘘的诊断：①输尿管损伤妇科良性疾病术后。②阴道漏尿，术后第1～3周，出现尿瘘。③肾盂、输尿管扩张。膀胱阴道瘘的诊断：①阴道不自主漏尿。②超声检查阴道上段前壁似见连续性中断。两者鉴别：可通过临床症状进行鉴别，前者漏尿时间与体位无关，后者漏尿时间与体位和瘘孔的位置相关；可通过膀胱镜检查鉴别。行腹腔镜左输尿管膀胱再植术+膀胱阴道修补术+左输尿管留置DJ管+膀胱镜检查术1、膀胱镜检查术，术中诊断膀胱阴道瘘患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，经尿道置入输尿管镜：镜下见膀胱内尿液清澈，双侧输尿管口可见，喷尿清，输尿管间峭上方可见一瘘口，探查瘘口直通阴道，遂予以留置导丝，可见从阴道引出，诊断为膀胱阴道瘘，撤出输尿管镜，留置膀胱导尿管。2、建立气腹，暴露左侧输尿管取脐上2cm做一长约1.2cm横切口直视下进腹，置入12mm戳卡，接气形成气腹，置镜后分别于左（两个）、右下腹分别作5mm、5mm、10mm切口。并置入相应戳卡，探查；部分大网膜、乙状直肠及其系膜粘连于左侧盆壁，直肠及系膜粘连于阴道残端，钝锐性分离阴道残端及左侧盆壁粘连。暴露左侧输尿管，左侧输尿管下段见一破口，见尿液流出。3、腹腔镜左输尿管膀胱再植术+左输尿管留置DJ管①横断输尿管作外翻乳头超声刀打开左侧后腹膜，暴露左侧髂血管，于其前方找到左输尿管，分离左侧输尿管下段，于破口水平横断输尿管，近端进行剖开0.5cm作外翻乳头，内置Y7肿瘤支架管一根于输尿管内，膀胱注盐水200ml，分离上推腹膜反折，于左前壁切开一舌形。②乳头植入吸出膀胱内液体，将乳头连同双J管一端完全植入膀胱，予倒刺线将左输尿管末端乳头与膀胱切口吻合并缝合膀胱切口，最后在植入点上缘,再将腹膜及膀胱浆膜与输尿管外膜缝合两针,完成乳头植入。4、膀胱阴道瘘修补术①分离瘘孔沿膀胱阴道瘘孔边缘切开膀胱壁，在膀胱壁和阴道壁之间作潜行分离，距瘘孔缘约2cm；沿瘘孔边缘剪去瘢痕组织。②缝合瘘孔用可吸收线纵向全层间断缝合阴道壁；膀胱壁切口用可吸收线，行间断或连续双层缝合，第一层缝合全层，第二层加固，再次膀胱注入生理盐水300ml，未见吻合口及膀胱缝合切口盐水漏出。③留置导尿管留置盆腔引流管自左下腹穿刺口引出，逐个关闭穿刺口。嘱保持导尿管引流通畅2周，术顺，术中出血约150ml。输液1500ml，术毕尿管通畅，尿色清患者安返病房，予抗感染、补液、营养支持处理。输尿管吻合部位多选择在膀胱后顶壁，术中采用"插入式"输尿管膀胱抗反流吻合术。此法能形成最稳定的乳头，构建很好的抗反流机制。如下图：参考文献：中华泌尿外科杂志2018年9月第39卷第9期ChinJUrol,September2018,Vol.39,No.9吴伟培,徐桂彬,苏郑明.输尿管阴道瘘分析及治疗研究进展[J].现代医药卫生,2022,38(14):2427-2430.引用自：潘铁军.女性输尿管阴道瘘的外科治疗进展[J].中华泌尿外科杂志,2017,38(10).白遵光,王昭辉,代睿欣,朱首伦,潘俊,吴涛.乳头插入法在腹腔镜输尿管膀胱再植术中的抗反流效果[J].中国医药导报,2017,14(21):74-77.现任福建医科大学附属协和医院泌尿外科行政副主任、中华医学会泌尿外科分会青年委员、福建省医学会泌尿外科分会秘书、福建省医学会泌尿外科分会青年委员，福建卫生报健康大使。现为博士生导师。以第一作者或通讯作者在SCI引源杂志及国内核心期刊发表论文约二十篇。申请专利数项。熟悉各种泌尿外科疾病的诊治，已主刀完成手术数千例。近年来主要专注于泌尿系统肿瘤的诊治，尤其是前列腺癌、膀胱癌、肾肿瘤等疾病的微创手术治疗及其综合治疗。擅长机器人（腹腔镜）下前列腺癌、膀胱癌、肾癌等手术，以及前列腺癌和膀胱癌的保留血管神经束手术，复杂肾肿瘤的切除和保肾手术。通过优化手术流程，明显缩短了手术时间，提高了患者的快速康复水平。应患者病情需要，近年开展了多项复杂手术，如保留周围组织的前列腺癌手术、保留前列腺尖部的全膀胱切除+原位新膀胱手术、全机器人肾癌下腔静脉瘤栓取出手术、输尿管癌输尿管全切并肠代输尿管手术、机器人辅助结肠代膀胱等手术。撰写作者：蓝静媛指导老师：李梦强江绍钦终审：窦瑞玲

李梦强主任李梦强，现任福建医科大学附属协和医院主任医师，博士生导师，福建医科大学附属协和医院泌尿外科行政副主任、中华医学会泌尿外科分会青年委员、福建省医学会泌尿外科分会秘书、福建省医学会泌尿外科分会青年委员。主要业绩：熟悉各种泌尿外科疾病的诊治，已主刀完成手术数千例。近年来主要专注于泌尿系统肿瘤的诊治，尤其是前列腺癌、膀胱癌、肾肿瘤等疾病的微创手术治疗及其综合治疗。擅长机器人（腹腔镜）下前列腺癌、膀胱癌、肾癌等手术，以及前列腺癌和膀胱癌的保留血管神经束手术，复杂肾肿瘤的切除和保肾手术。通过优化手术流程，明显缩短了手术时间，提高了患者的快速康复水平。应患者病情需要，近年开展了多项复杂手术，如保留周围组织的前列腺癌手术、保留前列腺尖部的全膀胱切除+原位新膀胱手术、全机器人肾癌下腔静脉瘤栓取出手术、输尿管癌输尿管全切并肠代输尿管手术、机器人辅助结肠代膀胱等手术。以第一作者或通讯作者在SCI引源杂志及国内核心期刊发表论文约二十篇。申请专利数项。健康科普经历：1.在多家基层医院开展讲座和诊疗帮扶，了解基层医院和医护人员的详细情况。2.多次在福州社区和全省多地基层开展义诊和面向普通群众的健康讲座和疾病知识普及讲座，熟悉百姓的就诊现状和现实需求。团队成员施文振，医学硕士，福建医科大学附属协和医院泌尿外科主治医师，福建省第一批达芬奇机器人手术资格证获得者，国际尿石症联盟(IAU)青年委员、福建省中西医结合学会泌尿外科分会青年委员、海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科分会青年委员，并参与多项福建省、厅级基金研究项目，发表论文十余篇。毕业后长期从事泌尿外科微创手术工作，曾参与援宁工作，担任专业组组长，开展各项复杂泌尿外科手术。擅长泌尿系肿瘤微创治疗，尤其是达芬奇机器人高难度手术、前列腺精准解剖性和定向性剜除术、前列腺融合精准靶向穿刺、输尿管软镜手术等微创手术。江绍钦，福建医科大学附属协和医院泌尿外科主治医师，中国人民解放军海军军医大学泌尿外科博士。目前主持国自然青年基金1项，福建省自然创新联合科学基金1项、福建医科大学启航基金1项，已在国际上发表学术论文10余篇。临床治疗方向：泌尿系肿瘤及结石手术治疗及全程管理。主要研究方向为：泌尿系肿瘤的临床和基础相关研究。♣想了解更多科室信息及健康知识，可微信搜索关注公众号“李梦强Urology”。

在医院领导的大力支持下，我院泌尿外科新近引进前列腺高能聚焦超声消融仪。近日，由泌尿外科主任郑松领衔的前列腺癌治疗团队，成功开展了福建省内首例前列腺癌无创治疗新技术——经直肠高能聚焦超声消融治疗（简称HIFU刀）。相比于外科手术、放疗等治疗方式，“海扶刀”（HIFU）具有无创伤、痛苦小、恢复快、并发症少等优势。目前国内仅少数几家医院能开展此项技术。    “海扶刀”（HIFU）又叫“超声聚焦刀”,是“高强度聚焦超声肿瘤治疗系统”的译称。被国内外专家称为“21世纪肿瘤无创伤治疗高科技新技术”，这是一种不需要切开皮肤，不需要穿刺就可以杀灭体内肿瘤的新技术，也有人称之为“无创手术”。HIFU刀的工作原理主要是将体外的低能量超声在穿透组织过程中聚焦，通过焦点区高能量超声波产生的瞬间高温和空化效应，令肿瘤产生凝固性坏死，从而达到在精准杀灭肿瘤细胞的同时，保护正常的前列腺外组织和神经功能。国外的多中心临床研究结果显示，HIFU的5年无复发生存率为88%，总生存率达99%。证明HIFU刀在前列腺癌局部治疗领域与外科手术相似的疗效和极好的安全性，尤其适用于早期前列腺癌、前列腺癌放疗后复发、或身体条件差、对外科手术耐受性差的患者。  泌尿外科郑松主任、陈剑晖副主任医师在为患者实施“海扶刀”（HIFU）治疗 接受“海扶刀”（HIFU）治疗的患者为74岁男性，近年出现排尿困难、尿急、排尿费力，体检提示血清前列腺特异性抗原（PSA）升高，经我院超声融合磁共振靶向前列腺穿刺确诊为早期局限性前列腺癌。由于患者年龄大，体质较差，害怕手术带来的创伤和痛苦，患者不愿意接受外科前列腺切除手术。在充分尊重患者意愿前提下，郑松主任和陈剑晖副主任医师等专家经过慎重讨论，结合前列腺穿刺病理报告、MR影像结果等对患者情况进行综合评估，决定行HIFU刀前列腺局灶无创消融治疗，为患者量身定制了治疗方式和相关护理流程。    术中，郑松主任团队在手术室护理团队及麻醉团队的通力配合下，同时手术过程中与外国专家DrCarlosMGarcia进行线上交流，在不伤及正常前列腺组织的情况下，对前列腺癌病灶进行了精准的消融治疗，整个治疗过程约历经2小时，无出血、无切口。患者情况良好，无明显不适，安返病房。手术团队合影 术后，在泌尿外科护理团队的精心护理下，患者自觉情况良好、无疼痛，数小时即下地活动，术后第二天拔除导尿管后排尿通畅，无肉眼血尿、尿失禁，于术后第三天顺利出院。据郑松主任介绍：前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤，近年发病率逐年升高，已成为我国男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤。目前主要的治疗方法以手术治疗(根治性前列腺切除术)、内分泌治疗（雄激素去除性治疗）、放化疗等为主，外科根治手术存在术后尿失禁、男性性功能障碍等影响患者生活质量并发症。我院泌尿外科已成熟开展多年的影像融合超声引导的前列腺穿刺活检技术，能精确的定位前列腺癌病灶，结合HIFU刀的局灶消融优势，可以精准消融已知的癌灶，同时保留正常前列腺周围组织和神经，并最大程度降低尿失禁、男性性功能障碍等并发症的发生率。此次手术的成功开展标志着我院泌尿外科对前列腺癌的治疗由微创领域进入了无创领域，进一步减轻了患者的治疗相关痛苦和并发症，使得前列腺癌患者又多了一种新的治疗选择。

本人长期致力于肾肿瘤治疗方面的临床工作、医学研究和患者随访，以下是本人近年参加“携手百强医院、线上公益答疑”中国泌尿百强榜大型公益活动的患者教育讲课幻灯，该幻灯从患者的角度出发以科普方式介绍肾肿瘤防治相关的问题，希望能帮助各位从容应对肾脏肿瘤相关问题，如有疑问，欢迎留言咨询或与我联系！