目前,中风发病率逐年增高,患者因偏瘫造成生活不能自理情况也越来越多。如何及早进行正确护理和康复治疗是一个不容忽视的重要问题。据大量资料表明,正确的护理和康复治疗,能大大降低其致残率,防止发生关节拘挛僵直,提高偏瘫患者的机能恢复,改善生活质量。中风偏瘫的康复护理,应从急性发作期开始,康复治疗一般可以在患者病情稳定后3—7天开始介入,本院一年多来,对住院的数十名偏瘫患者早期介入传统的中医针灸、推拿和关节功能训练,取得了满意的疗效,现报道如下: 1 资料与方法1.1临床资料 患者55例,男31例,女24例。年龄48~80岁,平均67.5岁。脑出血22例,脑梗塞33例。1例为4次中风,7例2次中风,其余均为首次发病。左侧偏瘫19例,右侧偏瘫36例。病程0.2~4a,平均1.6a。住院时间2~3月。全部病人均于发病当天或2d内经头颅CT检查确诊。急性期根据病情进行降低颅内压、止血或活血化瘀及改善脑代谢等对症治疗。1.2 治疗方法1.2.1 针灸疗法 常规取穴:偏瘫患者上肢取肩髃、臂臑 、曲池、手三里、外关、阳池、阳溪、合谷、八邪;下肢取环跳、伏兔、梁丘、风市、阳陵泉、足三里、丰隆、绝骨、三阴交、解溪、太冲。口角歪斜取患侧地仓、下关、颊车;头针选对侧运动区及足运感区,失语者配语言区。 配穴:如病侧经筋屈曲拘挛者,肘部配取曲池,腕部取大陵,膝部取曲泉、踝部取太溪,足外翻配取昆仑、申脉。针刺手法:早期针刺患侧,病久针刺双侧,健侧、患侧交替针刺,均采用平补平泻,留针30min,每日1次,10次为1疗程,中间休息3~5天。电针效果更佳,一般取上下肢穴位2~4对,采用断续波,电流刺激逐渐加强,通电约30min。特殊部位的穴位,如廉泉,可采取针刺强刺激,不留针,避免影响吞咽功能。头针多采用快速捻转法,捻转约1min,间隔10min继续捻转,一般捻转3~4次,边捻转边活动患肢效果更佳。 1.2.2推拿疗法 用滚法自患侧上臂内侧至前臂进行治疗,肘关节及其周围为重点治疗部位。在进行手法的同时,配合患肢外展和肘关节伸屈的被动活动。按、揉尺泽、曲池、手三里、合谷。继之在患肢腕部、手掌和手指用滚法治疗,同时配合腕关节及指间关节伸屈的被动活动,手指关节可配合捻法。用滚法在患侧下肢,自髂前上棘向下沿大腿前面,向下至踝关节及足背部治疗,重点在伏兔、膝眼、解溪。同时配合髋关节、膝关节、踝关节的被动伸屈活动和整个下肢内旋动作。再用拿法施于患侧下肢,拿委中、承山,以大腿内侧中部及膝部周围为重点治疗。按风市、膝眼、阳陵泉、解溪。最后用搓法施于下肢。治疗时间30min, 每日1次,10次为1疗程,中间休息2天。 1.2.3 康复训练 方法所有患者均在生命体征平稳后开始训练。训练前、中、后期分别作功能评估,Lovertt6级肌力及Brounstrom法进行评价。ADL用Barthel指数评价。智力用长谷川简易评价法。根据患者的病情制定出适合患者的训练计划,由康复治疗师进行训练。肌力0~Ⅱ级者以被动运动为主,Ⅲ级以上者以主动运动为主,助力运动为辅。运用增强上下肢肌力的技术和神经促通技术进行训练。由卧位逐渐过渡到半坐卧位、坐位直至站立、平衡、行走以及上下台阶等的训练。ADL鼓励患者尽量自已做,能做多少算多少,而且要让偏瘫一侧肢体参与,用健侧肢体带动患侧肢体,循序渐进。 2 结果 上下肢训练前后肌力比较见表1。表1 上下肢训练前后肌力比较(例)肌力(级)上肢下肢训练前训练后训练前训练后0~Ⅱ3519195Ⅲ~Ⅳ20273242Ⅴ09493典型病例:患者王某某,男,56岁,教师,于2005年2月20日因突发头晕,伴左侧肢体活动不灵2小时入院。既往有高血压病史5年。查体:神志清,精神差,左侧上、下肢肌张力降低,肌力零级,左霍氏征及巴氏征均阳性。颅脑CT示:脑梗死。入院后经活血化淤,降低颅内压,改善脑代谢等对症支持治疗20余天。药物治疗第三天病情稳定后开始针灸、推拿、康复训练治疗。经治疗三月后病人上下肢肌力均恢复至Ⅳ—Ⅴ级,日常活动完全能够自理。4讨论与体会4.1讨论 中风又名“卒中”是一种常见的急性疾病,患者大部分为中、老年人。本病以突然昏仆,不省人事,伴口眼歪斜,半身不遂、语言不利,或不经昏仆而仅以喎僻不逐为主症的一种疾病。本病发生的病因,历来医家立论不尽相同,综合前人对本病的论述,认为主要因素在于患者平素气血亏虚,与心、肝、肾三脏阴阳失调,加之忧思恼怒,或以劳累、房劳等因,以致气血运行受阻,肌肤筋脉失于濡养;或阴亏于下,肝阳暴张,阳化风动,血随气逆,挟痰挟火,横窜经络,蒙蔽清窍而成。风病多犯阳经,阳明为多气多血之经,阳明经气血通畅,正气得以扶助,使机体功能逐渐恢复。根据上下肢经脉循环路线的不同,分取手足阳经(如阳明、太阳、少阳)的穴位,具有调和经脉,疏通气血,曲池为手阳明经合穴,阳明行于三阳之间,四肢为阳,曲池穴为治上肢偏瘫的主要穴位,常与手三里、肩髃、合谷配合治疗上肢不遂,足三里为足阳明经之合穴,常配合环跳、伏兔、梁丘、解溪、阳凌泉治疗下肢瘫痪。对于病侧经筋屈曲拘挛关节强直者,表现出阳缓而阴急,常配合阴经穴位,阳病取阴之意。推拿治疗可以放松痉挛的肌肉,舒筋活血,调节经络气血运行,增加局部的血液循环,改善肌肉的营养状态,防止肌肉的萎缩、肌腱韧带的粘连、挛缩等。早期、科学、合理的康复训练能提高中枢神经系统的可塑性,可较好的挖掘损伤的修复潜力,促使神经末端突出再生。4.2体会 患者的恢复情况与病位、性别、心理性格等因素有密切关系,现比较分析如下:4.2.1左右侧肢体偏瘫恢复情况比较 55例中,左侧偏瘫19例,右侧偏瘫36例。右手偏瘫患者恢复情况明显好于左手,因为病前右手是优势手,绝大部分活动由右手完成,左手起协助作用。患病后右侧偏瘫受到患者重视,因此能专心配合治疗,训练较积极主动,能认真刻苦,恢复比较理想。左手由于训练被忽视错过神经系统再生的良机。患者出院后的家庭随访,右侧偏瘫患者有28例恢复较好,ADL基本自己完成或大部分自己完成,有的能帮助家人做一些力所能及的家务事,而左侧偏瘫的19例患者中,有7例ADL部分自己完成,6例大部分由家人协助完成,6例完全由家人完成。 4.2.2 不同性别康复效果比较 女性比男性恢复较快较好。我们观察到患病后女性治疗训练比男性积极主动,能吃苦。出院后的家庭随访,女性患者ADL基本自己完成。我们认为其主要原因是女性患病前主要操持家务,家中大小事情多由女性完成。病后上述因素促使他们专心配合治疗,训练积极主动,争取生活自理愿望迫切。而男性患病前由妻子照顾生活起居,依赖性强。病后依赖性更强。在这种心理因素支配下,康复训练就显得不如女性积极主动,不愿吃苦,持久性差等,甚至有的任其发展下去,55例患者有5例男性患者永远瘫痪在床。 4.2.3 不同性格、心理状态、特殊部位(双侧皮质脑干束)受损的恢复情况 患病前性格开朗好活动的患者病后能很快接受现实,易与人交流,通过交流解除顾虑,面对现实,很快投入康复治疗、康复训练中,取得比较好的效果。相反,病前性格内向,少言寡语的患者,病后情绪易低沉、忧郁,更加懒言少动,不愿与人交流,别人无法知道他想什么,有的怨天犹人,报怨命苦等。在这种心理支配下无法全身心投入治疗训练,康复效果明显不如前者。双侧皮质脑干束受损的病人,情绪不稳定,经常无端发怒哭泣,常伴睡眠紊乱,白天嗜睡,夜间烦躁不安,患者无法控制自己。这一类病人治疗时无积极性、训练时不能很好地配合,而上述症状需经一段时间才会慢慢改善,这样,就因错过康复训练的最佳时期而影响康复效果。经以上分析,我们掌握患者的各种情况,根据不同情况采取不同的治疗方法,特别是心理治疗更是贯穿整个康复治疗过程。反复多次举一些康复治疗效果好的例子,让患者树立信心,解除顾虑,对治疗师有信赖感,做好家属的思想工作,要求家属经常来院看望陪伴患者,配合医务人员参与治疗、训练,使患者无拖累感和被遗弃感,全身心投入到康复治疗和训练中才能收到最佳的治疗效果。
我们对140例颈椎病患者采取针刀松解治疗,结合推拿纠正小关节功能紊乱,以及牵引固定与功能锻炼相结合的综合性治疗,总有效率为97.9%,现报告如下。 1 临床资料根据国家中医药管理局1994年发布的(中医病证诊断疗效标准)中的颈椎病诊断依据及病理分型,对符合诊断标准并坚持连续治疗者,作为病例入选条件,本组140例,男性59例,女性81例,年龄22~75岁,平均43岁;病程2个月至8年,平均1.9年。140例均经颈椎X摄片检查;58例经颈椎CT检查;23例经颈椎MRI检查,结合临床体检,诊断为:神经根型58例,椎动脉型25例,脊髓型2例,交感型12例,混合型43例。 2 治疗方法 2.1 针刀疗法 患者取颈椎前屈位,在环椎棘突至第七颈椎棘突上扪出敏感的压痛点、机化点、弹响点及钙化点,术野消毒,进针刀点用2%盐酸利多卡因作浸润麻醉。小针刀刀口线与颈椎棘突顶线平行,针身与颈部平面成90角垂直进针,达颈椎棘突骨面后作左右横行剥离松解,再将小针刀退至项韧带机化点、钙化点作纵行切开松解。在项韧带两侧缘斜方肌、头夹肌、肩肿提肌、菱形肌等浅层肌和深层头半棘肌的分布区进行触诊,以确定肌纤维组织挛缩、机化,以及肿胀、压痛的范围,用小针刀对这些损伤点进行纵行切开松解,对较大的硬化点作小幅度的横行切割松解。为切开松解环枕筋膜,在颈椎棘突连线上、枕外隆凸下处为进针点,针体与进针部位皮肤平面垂直,刀口线和颈椎纵轴平行,进针穿透项韧带后,使刀口线与颈椎纵轴垂直作左右横行数刀切开松解。出针刀,压迫片刻,以无菌纱布固定3天。以上治疗每周一次,4次为一疗程。 2.2 颈椎旋扳法 在施行旋扳手法之前,先作理筋手法。在痛点及其邻近穴位,如天柱、肩井、大椎、肺俞、风池等穴作点压手法。点压时以不引起疼痛,而仅有酸胀感为宜。再在痛处肌筋作拿捏手法。对僵凝的肌肉作弹拨手法。最后做按揉手法。以上理筋手法结束后,开始颈椎旋扳手法。患者取低坐位,术者立于患者背后,一手托住患者下颌,一手托住后枕部,嘱患者放松颈部肌肉。术者两手徐徐用力,将患者头部向头顶方向尽量上提,然后旋转头部向一侧,当旋转至接近限度时,术者用适当的力量继续使头部向该侧旋转5度~10度,此时多数可听到小关节的弹响声。休息片刻后再作对侧的旋扳手法。每周在小针刀治疗之后施行旋扳手法一次,4次为一疗程。 2.3 牵引固定与功能锻炼 患者经过小针刀和旋扳手法治疗之后,用颈围固定颈椎,每日作一次枕颌牵引。取坐位牵引,牵引力为5kg左右,每次30分钟。每日1次。10次为1个疗程,每个疗程之间休息5天。每天早晚各作一次颈肩关节功能锻炼,锻炼完毕再戴上颈围。锻炼一个月为一疗程。 3 结果 3.1 疗效标准 按国家中医药管理局1994年发布的(中医病症诊断疗效标准)中的颈椎病疗效评定标准。1、治愈:原有各型病症消失,肌力正常,颈、肢体功能恢复正常,能参加正常劳动和工作。2、好转:原有各型症状减轻,颈、肩背疼痛减轻,颈、肢体功能改善。3、未愈:症状无改善。3.2 治疗结果 治疗最短一周,最长两个月,平均治疗三周。本文140例中,痊愈92例(65.7%);显效29例(20.7%);有效16例(11.4%);无效3例(2.1%)。总有效率为97.9%。 4典型病例:梁某某,男,64岁,退休工人,因反复发作颈部疼痛4年余,加重伴右上肢麻痛20天来诊。4年来,病人反复发作颈部疼痛,近20天来,疼痛加重,伴右上肢麻木疼痛,右拇指食指冷痛。颈部活动时可引起疼痛加重。查:颈部活动受限,转侧困难,颈3至颈5棘突右侧有硬结及明显压痛,臂丛神经牵拉及椎间孔挤压试验均阳性。颈部CT示:颈椎退变及C4—C6椎间盘突出并C5右侧神经根受压。诊断为颈椎病,属神经根型。经针刀、扳法及牵引治疗一次后病人颈部及右臂疼痛明显减轻。综合治疗一疗程后症状完全消失,随访一年无复发。5 讨论 5.1 患者在长期焦虑、紧张、劳累及生活姿势不正等因素下,可使颈伸肌、项韧带及环枕筋膜等软组织发生积累性劳损,继而出现肌韧带萎缩、机化及钙化,导致辅助肌支承作用及颈椎生理曲度的维护作用均趋于减弱,颈椎生理曲度逐渐退变伸直,甚至反张。在此退变过程中,颈椎的生物力学平衡机制失调,颈椎复合关节的功能失稳,由此容易引起颈椎小关节、环枢关节错位或半脱位,以及钩椎关节错缝,另一方面可致颈椎椎间盘膨出或突出。椎间盘膨出促使关节囊被拉紧和撕裂、滑膜受撞击,出现滑膜和关节囊肿胀,以及无菌性炎症,后期发生关节退变,小关节、钩椎关节骨质增生,椎间孔缩小,挤压椎间孔内的神经及与之伴行的交感神经。椎间盘突出可进一步导致椎间隙及椎间孔变窄。由于颈椎复合关节的相互关系遭到破坏,还会引起椎管和椎动脉孔的序列发生改变,可伤及脊髓、椎动脉、神经根和交感神经。软组织无菌性炎症常是导致颈椎病出现临床症状的主要因素之一。颈椎椎管较宽大,颈椎间盘轻度退变膨出或突出,以及椎体后缘、小关节轻度骨质增生,可能累及硬膜囊,但由于达到了一个新的生理病理平衡状态,临床上常不出现症状,而当头颈过度屈曲导致硬脊膜和神经根受到牵拉,并与突出物相互磨擦,则可引起无菌性炎症,此时才出现临床症状。本组采取小针刀松解项背部软组织的机化、钙化及挛缩点,结合旋扳手法矫正环枢关节、小关节错缝和/或半脱位,由此促进了颈椎内外生物力学再平衡,产生了颈椎向自然痊愈的转归。 5.2 环枕筋膜挛缩是导致颈椎病的重要病因之一,表现为头晕和枕部顽固性疼痛。椎动脉穿过颈椎横突上的椎动脉孔后,经两侧环椎后弓面的椎动脉沟走行,穿环枕后膜入颅。枕骨大孔后侧边缘与环椎之间有一个间隙,因此椎动脉在环椎动脉沟里的处境显得较宽松。枕骨和环椎之间仅有前后方向的屈伸运动,在矢状面作上、下的“点头”运动,屈曲为10度,伸为25度。长时间低头工作的人,其颈椎的运动只发生在上颈椎,即头颅到第3颈椎之间,因此可出现颈部积累性劳损,容易造成环枕筋膜损伤。当环枕筋膜退变挛缩时,此间隙变狭窄,椎动脉就会受到挤压而引起脑基底动脉供血不足,出现头晕、视物模糊等症状。由于枕大神经、枕小神经也从此筋膜穿过,因此还可伴有枕神经痛症状。本组有11例确诊合并有“环枕筋膜挛缩型颈椎病”,经过小针刀松解治疗均获痊愈。 5.3颈椎病属于中医“痹证”范畴,是由于人体营卫气血失调,风寒湿杂至或外伤、劳倦引起经脉闭阻,气滞血瘀,经筋痉挛,日久筋肉粘连,痹阻不通。最终导致脏腑功能失调,肝肾亏虚,气阴两虚等纵使证候。小针刀是由古代九针中“锋针”改良而来,它能以痛为腧,松解筋结。针刀治疗颈椎病作用机理是:(1)针刀松解了软组织的粘连、疤痕和挛缩、恢复了颈、背、肩、臂部软组织的力学动态平衡状态。(2)改善了局部微循环,消除了肌痉挛、肌紧张,改善代谢,促进炎症致痛物质的清除,解痉止痛。(3)针刀还具有针刺的效应,能激发体内调节作用,产生镇痛物质,达到经络疏通、气血畅顺的目的。“动静结合,筋骨并重,内外兼治,医患配合”是中西医结合治疗颈椎病的治疗原则,本组140例采取上述治疗原则,收到了良好的效果。“动静结合”即功能锻炼与牵引固定,“筋骨并重,内外兼治”即小针刀切开松解项背部软组织损伤,与旋扳手法矫治颈椎小关节功能紊乱,从而起到调整颈椎内外生物力学再平衡。“医患配合”十分重要,医者必须向患者讲解有关的卫生保健知识和功能锻炼要领,树立患者战胜疾病的信心。