聊城市人民医院神经内科科普号

2018-02-07 中国神经时讯 一、常用的降压药 目前临床使用的降压药有6类，分别为：α受体阻断剂、普利类、沙坦类、β受体阻断剂、钙拮抗剂和利尿剂，除α受体阻断剂外，其他5类都是一线降压药。 根据药物进入临床的先后顺序，依次为： 1、利尿剂 代表药物有：氢氯噻嗪和噻嗪样利尿剂吲达帕胺。此类药物主要通过排钠来降压。 优势为：作用较缓、降压平稳，对高血压合并水肿、心衰者疗效更满意。 劣势为：降压作用较弱，长期使用有低血钾的风险，影响血糖、血脂、血尿酸的代谢，容易诱发痛风。 2、β-受体阻断剂 代表药物有：第二代的倍他乐克（美托洛尔）、康忻（比索洛尔）和第三代的阿尔马尔（阿罗洛尔）等。此类药物主要通过减慢心率和减弱心肌收缩力来降压，第三代还有血管扩张作用。 优势为：减慢心率、减少心肌耗氧量、治疗心律失常，可降低心力衰竭的总体死亡率。对以舒张压（低压）高为主的高血压，对焦虑症引起的高血压以及精神因素占主导的高血压有较好的效果。 劣势为：心动过缓和房室传导阻滞。 3、钙通道阻滞剂（钙拮抗剂） 俗称地平类降压药，代表药有第二代的拜新同（硝苯地平控释片）、波依定（非洛地平缓释片），第三代的络活喜（苯磺酸氨氯地平）等。此类药主要通过阻断钙离子通道，直接扩张血管，降低心肌氧耗量而降压。 优势为：降压作用强，安全，可用于所有的病例，慢性肾衰竭也可以使用，而且降压的同时有心脑等重要脏器的保护作用。 劣势为：面色潮红，头痛，脚踝部水肿，牙龈增生，体位性低血压等。第一代钙拮抗剂硝苯地平片因为诱发交感神经兴奋、导致心率加快甚至猝死而被禁止。 4、血管紧张素转换酶抑制剂 俗称普利类降压药，代表药洛丁新（贝那普利）、蒙诺（福辛普利），其它还有卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利等。此类药主要通过抑制血管紧张素II的生成来降压。 优势为：降尿蛋白，延缓肾损害（保肾），是肾脏病和糖尿病的首选药物，不影响性功能，对血尿酸、血脂、血糖的代谢有益处。 劣势为：干咳，一些人常常因为干咳而停药；血钾升高，血肌酐升高，对胎儿有影响。禁用于孕妇和双侧肾动脉狭窄患者。 5、血管紧张素受体阻断剂 俗称沙坦类降压药，代表药代文（缬沙坦）、必洛斯（坎地沙坦）、安博维（厄贝沙坦）、美卡素（替米沙坦）、科素亚（氯沙坦）等。此类药主要通过阻断血管紧张素II的作用来降压。 优势为：具有普利类降压药的所有优势，但没有干咳的副作用。 劣势为：与普利类降压药相似。 二、什么是理想的降压药？ 1、降压效果好：能够有效的控制血压； 2、具有心血管保护作用：能预防和逆转高血压引起的心、脑、肾等并发症，减少心血管危险因素； 3、降压平稳：药效维持时间长，降压平稳。每天一次服药，服用方便，易为病人接受和坚持； 4、安全：不良反应很少，对肝、肾无损害； 5、使治疗者有良好的生活质量； 6、价格适宜：疗效／费用比值高； 7、不影响其他病的治疗：不影响血脂、血糖、血尿酸的代谢。 根据以上原则，5类一线降压药都是比较理想的降压药，尤其是钙拮抗剂、普利类和沙坦类降压药，更是降压治疗的“主力军”。 三、怎样选择联合应用？ 降压药应怎样联合使用？ 高血压的发病机制比较复杂，钠摄入过多，精神紧张、交感神经兴奋，肾素激活、血管紧张素II增多等多种机制参与了高血压的发生。单一用药只能阻断一个机制，很难达到降压效果，而且增加剂量疗效增加不明显，副作用却明显增加。 联合用药的目的是增加疗效，减少副作用的发生。 2、如果选择联合用药？ 联合用药的原则：同类药不能联合使用；沙坦类和普利类不能联合使用；疗效接近的两类药不建议联合使用。 降压药的选择有一定的规律，比如年轻人高血压精神因素占主导，交感神经活跃，可选择对交感神经系统有抑制作用的沙坦类、普利类或者β受体阻断剂；糖尿病人和慢性肾脏病人首选沙坦类和普利类降压药，目的是肾脏保护作用；老年人可首选钙拮抗剂和利尿剂；焦虑症首选β受体阻断剂等。但是，涉及到某一位患者的用药，还要根据具体情况确定。 2003年欧洲高血压协会曾提供了一个联合治疗的药物搭配图（见图） 理想的联合药物有： ①、利尿剂+沙坦类：体内钠离子浓度对沙坦类降压药的疗效影响很大，钠离子含量越高，沙坦的疗效越差。利尿剂通过排钠而增加沙坦的疗效。此外，利尿剂还可以降低沙坦的高血钾风险，沙坦降低利尿剂对血糖、血脂、血尿酸代谢的不良反应。 因二者的搭配比较完美，目前几家制药公司将二者制成固定的复合片剂，比如缬沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氯沙坦氢氯噻嗪等。 ②、利尿剂+普利类：和利尿剂+沙坦类的搭配机理相似。 ③、利尿剂+钙拮抗剂：第二代地平类有钠水潴留、水肿的副作用，利尿剂可以减轻这个副作用。 ④、钙拮抗剂+普利类：两个不同的降压机制强强联合，优势互补，两类药可分别自由组合。 ⑤、沙坦类+钙拮抗剂：两个不同的降压机制强强联合，优势互补，两类药可分别自由组合，对许多难治性高血压和继发性高血压都有很好的控制作用。 ⑥、钙拮抗剂+β受体阻断剂：一些钙拮抗剂具有面色潮红、心率增快等交感神经兴奋的副作用，β受体阻断剂可以抵消这些副作用。 以上是两药联合，如果血压控制仍不达标，还可以三药联合使用，尤其是沙坦类+钙拮抗剂+利尿剂三药联合，常见的高血压基本上都能很好控制。 四、关于用药还应劝患者走出这些“误区” 高血压作为最常见的慢性病之一，其治疗往往是终身性的。患者不但需要坚持良好的生活方式，还需要长期遵医嘱服药，其对药物治疗作用的认知度很大程度上决定了其依从性。因此，教育患者摒弃用药误区至关重要。 误区1：为防“药物依赖”不愿服药 当确诊为高血压，即使是无合并内脏损害的1期高血压，在单独使用非药物疗法如控制饮食、增加运动、心理调适等未能使血压稳定＜140/90 mmHg，就要进行药物治疗。 而很多患者回避患病的现实，认为“一旦吃药即终身离不了，不能接受”，这是非理性的态度。 诚然，高血压治疗往往是终身性的，但要教育患者降压药与某些精神药品的成瘾性完全是两码事。 另外，要让患者充分认识到高血压不仅仅是血压升高，而且会损害全身多个脏器。 如即便控制了其他危险因素，基线收缩压每升高10 mmHg，脑卒中发病的相对危险性增加49%；舒张压每升高5 mmHg，脑卒中发病的相对危险性增加46%。 大量的研究结果证明，坚持认真服药，把血压控制在合理水平，同样可以有健康人一样的生活质量，同样可以延年益寿。 误区2：无不适感不用服药 不少患者虽认可用药，但却以自觉症状之有无及忍受程度来取舍用药。这同样是十分危险的。 临床上，一些患者正是在“自我感觉良好”的情况下，检测血压有明显异常或进行有关检查时才知道心、肾、脑及血管已有程度不等的损害。 有的甚至可以在“毫无察觉”时突发脑卒中、心肌梗死等致残、致死悲剧。 这就警示我们，血压升高及器官受损的程度、预后与患者的自觉症状可以不一致，待到忍受不了再去服药，岂不亡羊补牢，悔之晚矣？ 正确的做法应该是将血压值及作为靶器官的心、肾、脑、血管损伤的客观检查资料去用药。 误区3：贵药、新药与洋药效果好 目前降压药品种繁多，令人眼花缭乱，但要以有效、安全、经济为原则，迷信贵药、新药与洋药是不理性的。WHO有关高血压治疗的指导意见可以概括为长效制剂要推荐，各种短效制剂也不排斥。 笔者认为，只要能够控制血压，就不应拘泥药之新老、贵贱和进口与否。 目前临床上常用的降压疗效较好、毒副作用较低，且经济实惠的国产降压药有依那普利、复方卡托普利、美托洛尔、珍菊降压片以及复方降压片等。 而属长效制剂的降压药多为价格不菲的进口药，尽管它有降压平稳、服用简便等优点，但对基层部分经济条件有限的患者，其费用尚难以长期承受。

患者在服药时一定要严格按照医嘱用药，日常工作再忙也应按时服药，才能保证用药安全有效。如果在用药过程中发生漏服，不要慌张，要根据具体情况采取相应措施：如漏服发生在两次用药间隔时间的1/2以内者，应立即按量补服，下次按原间隔时间服用；如漏服时间已超过用药间隔时间的1/2，则不必补服，下次按原间隔时间服用即可。

（1）一定要遵医嘱坚持长期、规律服药，定期复诊，一般用药疗程需要3~5年，减药、换药及停药应咨询专科医生决定，并配合家属记病情日记，把发作情况和其他不适记录下来，及时与医生沟通。 （2）要保证足够睡眠，生活规律，不能过度劳累，要戒酒。 （3）避免使用名字中带有‘**西林’(青霉素类)或‘**沙星’类的消炎药。 （4）疾病未控制好前禁止游泳、驾驶，登高等，避免强光刺激。 (5)不要长时间的看电视和注视计算机，手机等。 每三个月要复查血常规、肝肾功能、血钠、心电图、血药浓度。

脐血干细胞治疗多系统萎缩(MSA) 是一组病因不明的神经系统多部位进行性萎缩的变性疾病，该病的主要表现有帕金森综合征（肌强直、运动缓慢等）、小脑性共济失调（步态不稳、肢体共济失调等）和自主神经功能不全（体位性低血压如站立片刻后头晕、心慌，尿失禁等）。多系统萎缩多中年以后发病，是一种神经科难治性疾病，既往无特效治疗方法，只能对症治疗，患者多数预后不良，80%的患者在5年内瘫痪，平均生存时间是6年。 脐血干细胞取自胎儿娩出后废弃的脐带血，具有材料来源充足、取材方便、增值分化能力强、免疫原性低和无伦理学争议等优点，临床应用起来安全性较高。干细胞俗称“万能细胞”，它作为“药物”注入患者体内后，具有分化、代替受损细胞，修复和保护神经细胞的作用，从而治疗多系统萎缩。 近几年来，神经内科宫殿荣干细胞团队已经成功进行了20余例多系统萎缩患者的脐血干细胞治疗，并取得了良好的治疗效果。2016年，聊城市人民医院成为国家卫计委公布的首批干细胞临床研究机构之一，相信随着医学科学的发展和细胞治疗技术的应用，干细胞治疗技术将会为更多的多系统萎缩患者带来曙光。

近年脑血管病治疗的进步体现在，不像以往那样仅仅依靠药物，神经介入技术在临床的应用，使一些顽疾轻而易举地被治愈，取得意想不到的效果，就像今天这一例，言语是苍白的，看图: 怎么样？血管的再通，血流恢复是脑血管病恢复的基础！

脑卒中发生时的早期症状有多种，及时识别这些症状，并及时进行正确处理，是脑卒中能否治疗成功的关键。脑卒中早期症状有如下5种：l突发面瘫、上下肢无力，尤其表现为单侧。l突发语言、意识或理解障碍。l突发头晕、平衡障碍或行走困难。l突发单眼或双眼失明。突发不明原因的严重头痛。更通俗地讲，一旦出现面（Face）部不对称 一侧上肢（Arm）举起困难 说话（Speech）不清 时间（Time）就是生命 -------------没什么犹豫 Fast(快速)拨打120--------------时间（Time）就是生命

患者的检查是否都正确？笔者在门诊观察到，从其他医院转入的头晕/眩晕的患者中，有相当一部分做过经颅多普勒（TCD）检查，报告椎基底动脉供血不足或脑供血不足；颈椎片（骨质增生、椎间隙窄、序列不稳）；颈椎磁共振成像（MRI）（椎间盘后突、硬膜囊受压）；头颅CT（多发性腔隙性脑梗死）和头颅MRI（多发性腔隙性脑梗死）。那么，这些检查和检查结果是否真正具有临床价值？笔者认为，上述这些检查及诊断结果都想为以下诊断寻找证据：椎基底动脉系统短暂缺血发作（VBI）、颈性眩晕和脑供血不足。TCD不能诊断脑供血不足或脑动脉供血不足已经被多次强调过，在此不再赘述。颈椎片和颈椎MRI对于大部分头晕/眩晕患者的病因诊断基本毫无价值。那么，头颅CT和头颅MRI上的多发性腔隙性脑梗死对头晕/眩晕诊断有帮助吗？如果的确仅有一侧前庭核损害，有可能出现孤立性头晕或眩晕，但由于脑干解剖结构致密，这样的概率非常低。MRI报告的多发性腔隙性脑梗死，基本和头晕/眩晕无关，CT检查意义更小。所以，上述这些检查完全没有必要做。还有一部分头晕/眩晕患者，做过血管影像检查，包括超声（TCD或彩超）、磁共振血管造影、CT血管成像或数字减影血管造影（DSA）。发现了前循环某条动脉狭窄，后循环某条动脉狭窄，或前后循环某几条动脉狭窄，同时这些患者没有脑干/小脑体征，笔者通常诊断为：良性阵发性位置性眩晕、前庭性偏头痛、良性复发性眩晕、梅尼埃病、迟发性膜迷路积水、前庭神经炎等。但外院的诊断都是后循环缺血或脑供血不足，外院医生、患者以及家属都认为是动脉狭窄供血不足导致的头晕和眩晕，那么：“动脉狭窄→供血不足→孤立头晕/眩晕”这一逻辑究竟有没有临床证据？抽丝剥茧的循证分析动脉狭窄后，其供血区脑血流就会下降吗？侧支代偿的存在，使脑动脉狭窄后脑血流不一定下降。如果脑血流下降，将会发生在哪个区域？通常发生在狭窄动脉的供血区。脑血流下降会发生孤立性头晕/眩晕吗？（1）脑血流快速下降导致发作性孤立性头晕/眩晕？无论前循环还是后循环，临床从未出现过大样本研究。从个例和小样本研究看，前循环脑血流快速下降不会导致孤立性头晕/眩晕。后循环脑血流下降的绝大多数患者不存在孤立性头晕/眩晕。（2）脑血流持续下降导致头脑不清晰样慢性“头晕”？严重颈动脉狭窄合并认知功能障碍者，可能会伴随头脑不清晰样的“头晕”，但此头晕非彼“头晕”，这类头晕不属于前庭症状，而且也不是脑血流下降直接导致。目前尚缺乏椎动脉和/或基底动脉狭窄是否导致认知功能障碍的研究，同时也缺乏头脑不清晰样“头晕”与认知功能障碍关系的研究。所以，可以判断“动脉狭窄→供血不足→孤立头晕/眩晕”这一诊断逻辑基本没有临床证据。有可能导致或增加以孤立性眩晕为临床表现的短暂性脑缺血发作（TIA）风险的血管病变：椎动脉或基底动脉起始狭窄、锁骨下动脉狭窄有或无盗血和椎动脉先天发育不良或闭塞、小脑下前动脉/小脑下后动脉起始狭窄以及内听动脉狭窄。发生机制为：血流灌注不足、动脉到动脉栓塞。20世纪50到60年代，曾认为动脉狭窄后的低灌注是导致TIA和脑梗死的主要机制。20世纪70年代后的影像和病理学证实，动脉栓塞是导致TIA和脑梗死的主要机制。栓塞机制不大可能引起反复孤立的眩晕发作。那么，低灌注容易引起孤立的眩晕发作吗？有文献报道的2个转颈后脑血流下降病例，1例出现视物模糊的症状，另1例出现眩晕和视物模糊，2例都不是孤立眩晕。2013年Lancet Neurology的一篇“后循环卒中前的脑干孤立症状”提到，在16例确定后循环TIA且有症状性椎基底动脉狭窄≥50%的患者中，更常见的短暂性神经科疾病发作表现是双眼视觉障碍（7例），而非孤立性眩晕（2例）。因此，无论机制是什么，后循环动脉狭窄都不容易导致孤立眩晕发作，尤其是反复发作的孤立头晕/眩晕。很多时候，存在多种血管病危险因素的患者可能共存多种病变。此时，医生应牢记以下几条：（1）心原性栓塞不大可能导致反复眩晕发作；（2）大动脉狭窄导致TIA和脑梗死以栓塞为主。无论低灌注还是栓塞，都不易导致单纯眩晕发作，且目前临床证据也很少；（3）小脑下前动脉/小脑下后动脉起始或内听动脉病变很难证实，也很难排除；（4）如果首次发作，难以与其他原因所致的眩晕鉴别时，可积极给予预防卒中的药物：抗血小板或抗凝（如有心房颤动）、足量他汀类药物、降压治疗（如有高血压）。哪些患者需要做脑磁共振和血管影像？首次急性发作的眩晕：（1）单纯眩晕急性起病并伴持续性；（2）急性眩晕+甩头试验阴性；（3）急性眩晕+头痛（尤其是后枕部）；（4）急性眩晕+任何中枢体征；（5）急性眩晕+耳聋（无典型梅尼埃病表现）。反复眩晕发作：高龄、有血管病危险因素、无明显偏头痛症状、总体发作时间不超过1年、不排除后循环TIA时。如果检查发现患者存在脑动脉狭窄，要怎样理解与处理？一个反复孤立性头晕/眩晕患者，如果发现前循环动脉狭窄，两者基本无关，动脉狭窄是共存现象。给予抗血小板药物、足量他汀类药物和降压（如果有高血压）治疗。不需要做DSA，颅内和颈动脉不需要放支架。反复孤立性头晕/眩晕患者，如果发现后循环动脉狭窄，但其反复头晕/眩晕符合良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭阵发症，那么后循环动脉狭窄属于共存现象。如果不符合上述诊断，需要进一步分析，是否属于以下情况：（1）任何一次发作中都未出现过脑干或小脑的其他症状；（2）发作持续数小时后都能完全缓解；（3）频繁或长达数年甚至数十年的发作却从不遗留脑干或小脑梗死。如果符合上述情况，依然不支持TIA。如果不符合上述情况，则支持TIA诊断。对于共存或不支持TIA者，不要急于做DSA，不可以放支架，应首选药物治疗，再进一步做DSA和支架等治疗。小结最终，医生要合理选择和安排脑和血管影像检查，更要慎重判断检查异常结果。有正确的观念是前提，诊断思路是关键。如果面对头晕患者的诊断依然只是局限于VBI、颈性眩晕以及脑供血不足上兜圈子（图1），那么几乎所有脑和血管影像检查都没有发挥其应有的临床价值。

脑动脉狭窄是如何发生的？ 脑血管、脑血流和脑组织的关系如同河道干渠、水流和地里的庄稼一样，水流中的污染物会慢慢淤滞于河道引起河道狭窄，最后引起水流减慢水量减少，血流有形成分中的过多脂质会慢慢沉积于动脉内膜下，并继发引起血栓和肌层内膜增生，形成粥样硬化斑块，最后导致血管狭窄。在斑块形成中高血压高血糖高血脂起重要作用，其它如高尿酸，同型半胱氨酸，吸烟均有促进作用。 其实造成脑血管狭窄的原因很多，而且与年龄有关，动脉硬化狭窄者往往为40～80岁的中老年人，甚至更高年龄者。脂肪与胆固醇代谢失常，高血压，糖尿病，肥胖，吸烟及性别年龄等均可成为导致脑动脉硬化的因素。 在河道中以下情况容易堵，在水中本身有较多固态杂质时，这时水流变慢，在弯道或分岔口时；同样的道理，当血液粘稠度高时，血流速度自然会变慢，在分支血管及转弯处容易形成斑块及狭窄。我怎么就得了脑梗塞？ 患者患病后第一反应是否认，为什么是我？这种病其实与我们的健康态度和生活方式有关。脑梗塞大多有动脉硬化狭窄的基础，而且部分病人之前有TlA发作史，TlA指短暂性脑缺血发作，一过性地出现眼花，肢体麻木无力，失语，这些都是在敲警钟提醒本人了，忽视了就会演化出严重后果。而如果注意了警钟的警示意义，生活方式做了调整，危险因素作了排险，那这种不良后果可能性就会小得多。 这些症状与斑块脱落阻塞某一分支血管，这与某一段河道因淤泥枯枝完全阻塞水流完全不通相似；另一种可能是和狭窄后低灌注有关，这与河道狭窄后庄稼因水供应不上发生干旱枯死相似。 脑梗塞得病当然有一定的诱因。大多数脑梗塞患因以下原因而发病：中断药物治疗、降压过度、劳累过度或休息不好、生活不规律、酗酒、暴怒或忧郁、受害、高脂肪、高热量饮食、剧烈呕吐和腹泻引起的脱水。生活中注意以上问题可避免绝大多数的脑梗塞发生。脑梗塞后如何处理？ 那么发生脑梗以后应尽快到医院就诊，我们应该怎么处理呢？那么首先要去做相关的血液血管检查，到医院就诊，这时的确是时间就是大脑，时间就是健康。因为在发生脑梗塞后，就比如地里的庄稼得不到正常的供水，时间长了会发生干旱死亡或减产，而及时的供水可以有效地减轻以上这些问题。这类似于对河道的清理。 到医院的治疗流程是行相应的影像学检查和血管检查，如果可能行静脉溶栓或动脉溶栓治疗，必要时行支架治疗。颈动脉狭窄的手术解决什么问题？ 如果检查中发现是颈部大血管病变有明显狭窄，斑块不稳定，应考虑手术干预，手术方式有颈内动脉内膜剥脱术和颈内动脉支架成形术。目的都是将狭窄血管变得宽敞，在保证血供充分的条件下将不稳斑块因素去除。前者是采用开放手术，直接切开血管，将内膜下斑块去除；后者是采用血管内微创治疗，在狭窄处放入支架，将斑块挤压到边缘，同时扩张血管。手术是预防性手术，二者均有一定的风险，有时是灾难性或不可逆性的。因为在未来生活中存在发生脑梗塞的自然风险，而这种风险发生后可能是不可逆的，如果认为手术风险要低于疾病的自然风险，那就选择手术；而如果认为疾病的自然风险要低于手术风险，那就选择非手术治疗。 这类似于对严重河道阻塞的清理，要将堵得最严重的地方的淤积泥沙彻底清理才能重新恢复河道的通畅。颈内动脉支架成形术有什么风险？ 对于支架成形术的手术风险有：1.出血性并发症，多因CAS术后颅内过度灌注引发，这就如我们将缺水时间较长的庄稼地重新注上水时，庄稼一下子接受不了这么多的水，太多的水造成洪涝灾害了，旱灾过后是涝灾；2.缺血性并发症，支架内血栓形成引起低灌注和术中斑块脱落引起栓塞事件。这就比如我们在将河道清理时，河道里的一些残留物没有完全被打捞上来，而是被河流冲到下游去了，有时候它们会堵塞一些小支流；3.动脉夹层，动脉痉挛，也会造成脑缺血，就是在清理河道时出现困难，将河床也损伤了。

脑侧支循环与缺血性卒中（转自丁香园） 2013-02-17 14:25 来源：国际脑血管病杂志 作者：杜 娟 等 卒中是全世界范围内最常见的人口死亡原因之一，也是成年人残疾的首位原因。其中，缺血性卒中占全部卒中的60%-80%，其防治研究已成为全球热点。缺血性卒中患者的临床表现和治疗效果存在很大差异，其关键因素之一就是侧支循环的存在。目前，缺血性卒中的主要治疗措施是使血管再通。脑缺血后，侧支循环能否迅速建立对于缺血组织的保护和神经功能的恢复至关重要。 1 侧支循环的概念及脑的侧支循环 脑侧支循环是指当供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。根据开放层次，脑侧支循环可分为3级：一级侧支循环代偿即Willis环，是颅内最重要的侧支循环途径，是颅内各主要动脉之间互相沟通的桥梁，使左、右侧大脑半球以及前、后循环的血流相互沟通。在正常情况下，前交通动脉（anteriorcommunicating artery，ACoA）和后交通动脉（posterior commurucating artery，PCoA）不开放，一旦某侧颈内动脉严重狭窄（＞ 70%）或闭塞，血流量明显减少导致灌注压下降时，ACoA和（或）PCoA开放，向病变侧提供代偿血流，从而减轻或避免狭窄血管供血区缺血或发生梗死。该代偿途径在缺血早期发挥作用并作为主要的代偿途径，成为初级侧支代偿。二级侧支循环代偿主要包括眼动脉和一级软脑膜侧支。当Willis环的代偿不能满足供血需求时，次级代偿通路开始发挥作用。眼动脉是重要的次级侧支代偿通路，负责沟通颈内动脉与颈外动脉。如果颈内动脉在眼动脉发出之前出现慢性严重狭窄或闭塞，颈外动脉血流就会经眼动脉逆流以供应颈内动脉。此外，大脑血管皮质支的末梢会在软脑膜内形成广泛的血管网，构成二级侧支代偿的另一通路——软脑膜吻合支。三级侧支循环代偿即新生血管，是指通过血管发生和动脉生成产生的新生血管供血。当次级代偿仍不能满足供血需求时，新生血管就成为最终的侧支代偿途径，也是目前研究侧支代偿指导临床治疗的关键和热点。Wei等的研究显示，大鼠大脑中动脉闭塞急性期，侧支动脉急性扩张30 d后，血管内径可增至原来的2倍，长度也增加，而且可观察到大量新生血管。新生血管有助于血流恢复和预后改善。 2 脑侧支循环与缺血性卒中的关系 侧支循环是脑循环代偿机制之一，可增加卒中后缺血半暗带血供，在急性缺血性卒中的预后评估中扮演着重要角色。研究表明，在可能发生缺血的部位，脑侧支循环对于维持病理状态下的脑组织生理功能和组织灌注起着重要的作用。 对于颈内动脉重度狭窄患者，若Willis环较为完整，良好的侧支循环可有效降低该类患者发生半球卒中和短暂性脑缺血发作的风险。在一级侧支循环发育不良或仍无法维持正常灌注时，由次级侧支循环提供额外的血供，此时脑血管自动调节能力已受损，脑灌注也显著降低。如果远端供血仍不能得到满足，机体才会动用三级侧支，即新生血管。 在缺血性卒中的发展过程中，血管闭塞的速度和脑动脉发育的状况决定了侧支循环建立的速度和程度。若缺血性卒中发病急骤且不能及时有效建立侧支循环，则脑功能损伤严重；反之，动脉闭塞发生越慢，则可逐步建立有效的侧支循环，脑组织损害越轻，预后也越好。侧支循环的建立及其代偿能力受多种因素的影响。Orosz等的研究表明.侧支循环代偿能力不仅取决于侧支循环的管腔内径，而且受ACoA/PCoA血管末端压力梯度的影响。此外，侧支循环的建立与血管狭窄程度成正相关。脑动脉闭塞后，侧支循环建立的程度与Willis环的完整性和有效侧支循环的数量有关，多条侧支循环建立可显著缩小梗死体积。 3 脑侧支循环形成过程及调节因子的作用 动物实验表明，动脉狭窄或闭塞会导致血流动力学变化，血管剪切力改变和缺氧是血管再生的主要触发因素。在病理状态下，形成侧支循环的过程主要有2种——血管发生和动脉生成。前者是指缺血、缺氧引起已经存在的血管内皮细胞基膜瓦解，内皮细胞活化、迁移、增殖、黏附和再连接，形成管腔样结构，最终形成新生血管；后者是指由于动脉阻塞，血流再分配使侧支微动脉血流量和血管内剪切力增加，引起细胞增殖和血管重塑，从而形成较粗的功能性侧支动脉。脑侧支循环的形成与内源性促血管因子、血管内皮生长因子（vascularendothelial growth factor，VEGF）、血小板源性生长因子家族和血管生成素等共同作用有关。此外，转化生长因子、粒细胞一巨噬细胞集落刺激因子、缺氧诱导因子-1α以及循环内皮祖细胞在血管再生过程中也发挥着重要作用。上述因子可能作用于血管内皮细胞和平滑肌细胞，既参与颅内外血管狭窄或闭塞的发生，同时又刺激血管新生，参与颅底和皮质表面异常血管的形成。 4 脑侧支循环的评估方法 脑侧支循环在缺血性脑血管病中对维持脑灌注起着重要作用。系统评估脑侧支循环有助于脑血管病个体化治疗方案的选择、临床预后的评估以及卒中风险的分层。 4.1 数字减影血管造影（digtal subtraction angiogaphy，DSA） DSA被认为是评估侧支循环的金标准，可清晰显示各种侧支循环的解剖结构和代偿供血的范围，准确发现脑动脉狭窄或闭塞部位，在判断软脑膜侧支的开放程度方面也有着明显优势。不过，DSA也有其局限性。首先，它无法定量评估不同类型代偿模式的血流动力学状态；其次，在检查时需要采用高压注射器和一定剂量的对比剂，可能因压力作用而出现血流逆向充盈，导致产生假阳性造影结果；最后，DSA为有创性检查，其侵袭性及多种并发症是目前无法克服的难题，甚至可造成0.2%～1%的患者发生神经系统并发症乃至死亡。 4.2 CT血管造影（CT angiography，CTA） CTA是一种无创性检查手段，可从不同角度显示两侧颈总动脉、颈内动脉和椎基底动脉的全程，而且能显示血管与骨性结构之间的关系。此外，CTA也可提供侧支循环的相关信息。在小样本研究中，将DSA侧支循环分级标准应用于CTA的一致性很高。最近的研究表明，增强CT扫描是评估软脑膜侧支吻合和缺血性卒中梗死体积的可行检查方法。此外，CT灌注成像也可早期显示缺血性卒中患者的脑血流动力学改变，有助于预测急性缺血性卒中患者动脉内溶栓的疗效。CTA的局限性包括：（1）分辨率有限，无法识别穿支动脉病变；（2）需要注射对比剂；（3）不能动态显示血流速度和血流量，对脑膜动脉等小血管的显示也不够理想。 4.3 磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA） 最近20年内，MRA作为一种无创性检查手段取得了快速发展。MRA对于侧支循环的评估仅限于Willis环周围的主干血管，可提供侧支循环血管形态学和血流方向在内的相关信息，但其假阳性率较高，分辨率有限，不能显示血管充盈的动态过程。基于MRA的成像原理，MRA不能真实地反映侧支循环的情况，但对比增强MRA可弥补这一不足。 无论是CTA还是MRA，均不能反映血管闭塞后的脑灌注情况。而且，由于DSA、MRA和CTA检查费用昂贵，不能作为评价大脑中动脉（middlecerebral artery，MCA）闭塞患者侧支循环状态和随访的常规筛查手段。 4.4 经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD） TCD是一种无创、经济、简便、重复性好而且易被患者接受的脑血流监测手段，其最基本和最重要的价值是对颅内外动脉狭窄的诊断以及闭塞后侧支循环开放情况的评估。通过对血流速度、血流方向和频谱改变的检测以及配合压颈试验，TCD对侧支循环的评估的敏感性和特异性均较高，尤其对于眼动脉侧支循环的评估具有独特的价值。通过对同侧大脑前动脉和大脑后动脉血流动力学参数进行检测，TCD可间接反映MCA闭塞患者软脑膜支的代偿情况。Li等在TCD检测下建立大鼠大脑中动脉闭塞再灌注模型证实了超声成像检测脑缺血大鼠脑血流速度的可靠性。详细记录血流量变化的信息，有助于描述发生缺血再灌注损伤时急剧变化的脑血流动力学。因此，TCD已成为目前评价MCA闭塞患者侧支循环状态和随访的首选方法。然而，TCD在应用中受到骨窗穿透不良的限制，操作人员的技术水平也会对监测结果有较大的影响。而且，压颈试验有可能导致不稳定斑块脱落，导致栓塞等产重并发症。 4.5 动脉自旋标记（arterial spin labeling）ASL）磁共振灌注成像 虽然目前可通过很多方法获得侧支循环的相关信息，但ASL能选择性地显示主要血管供血区的灌注情况，包括侧支循环血管供血区，在时间和空间分辨率方面均优于现有的其他无创性检查技术。研究表明，ASL与MRA联合应用判断侧支循环与DSA的符合率较高，可作为替代DSA的无创性手段。Wang等对急性缺血性卒中患者分别使用ASL和MRI进行动态血流检查发现，ASL与灌注加权成像之间的影像重叠性良好，且能提供脑实质微血管的对比图像，可直观描述充血与再灌注损伤有关。ASL与PWI联合应用，可获得急性缺血性卒中患者的血流动力学信息。 尽管ASL是一种非对比剂灌注技术，但目前仍未能在临床广泛使用，其原因包括：（1）图像的噪声信号比普遍较低；（2）延迟动脉传送时间的ASL信号和标记与图像对应的基点之间具有很强的依赖关系。ASL发展所面临的挑战是如何使用自动化方法评估病灶大小，因为灰质与白质之间的脑血流量本身就存在差异。 5 脑侧支循环建立的临床意义 近年来，有关脑动脉狭窄或闭塞后侧支循环代偿作用的研究越来越多，而研究的最终目的是用于临床治疗。目前，在临床上可供选择的用于促进侧支循环建立的药物并不多。Liao等的研究证实，丁苯酞可显著提高脑缺血动物VEGF含量，促进小血管再生能力，提高局部CBF，缩小梗死体积并改善神经功能。Yang等对新生大鼠进行的研究显示，丁苯酞对脑微血管内皮细胞具有保护作用。Zhang等的研究也表明，丁苯酞可通过上调VEGF表达，促进梗死灶及其周围组织微血管新生，从而提高组织供氧量，在稳定神经功能的基础上减少对血管扩张的需求。Lu等的研究显示，丁苯酞可通过细胞外信号调节激酶通路促进血管新生。此外，丁苯酞还能显著改善颈内动脉颅内段重度狭窄患者的血管反应性，提示其具有促进侧支循环建立的作用。Lu等的研究显示，转染人组织激肽释放酶基因可显著上调脑缺血再灌注大鼠VEGF表达，促进血管发生，改善缺血周围局部脑血流，缩小梗死体积，并改善模型大鼠神经功能。Ling等的研究显示，内源性激肽释放酶可显著促进局灶性脑缺血大鼠梗死周围血管发生并改善神经功能。 在溶栓治疗前对侧支循环进行系统评估能预测缺血性卒中患者的最终梗死体积和临床转归。研究表明，血管造影显示的侧支循环程度决定着血运重建治疗后的血管再通率。因此，通过血管造影确定侧支循环程度有助于指导急性脑缺血患者的治疗决策。然而，缺血区侧支循环的过度灌注有可能增高脑出血风险，尤其在高血压患者中；同时，血管闭塞后的血流动力学紊乱可导致侧支循环动脉瘤的形成。 6 结语 侧支循环是缺血性卒中发生和转归的重要因素。初级侧支代偿为先天生成，目前临床无法干预。如何有效开放次级侧支循环和促进三级侧支代偿应成为临床治疗的重要研究方向。脑侧支循环代偿评价有助于个体化治疗方案的制定。促进血管再生和侧支建立的治疗手段已成为缺血性卒中治疗的新靶点。

急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis ADEM)， 又称感染后脑脊髓炎、预防接种后脑脊髓炎。是指继发于麻诊、风疹、水痘、天花等急性出疹性疾病，或预防接种后，因免疫机能障碍引起中枢神经系统内的脱髓鞘疾病 发病概率目前尚未查到权威性的较全面的发病率统计学资料。在广泛应用麻疹预防接种以前，麻疹患者神经系统并发症为1/2000～1/800例；具有神经系统并发症的病死率为10%～20%；另有同样数目的患者遗留永久性神经功能障碍。水痘和风疹后脑脊髓炎较少见，腮腺炎后脑脊髓炎更少见。 发病原因 1、可发生于各种感染性疾病过程中，尤其儿童急性疹热性疾病。导致发生ADEM的感染性疾病主要有麻疹、风疹、水痘、天花、腮腺炎、流感、副流感、感染性单核细胞增多症、伤寒、支原体肺炎，许多ADE患者是继发于普通的呼吸道感染，EB病毒、巨细胞病毒感染后，有的发生在原因不明的感染后。2、见于疫苗接种以后，如麻疹疫苗、腮腺炎疫苗、风疹疫苗、水痘疫苗、感满疫苗、狂犬病疫苗、天花疫苗等，偶有出现在破伤风抗毒素注射后的报道。3、服用某些药物或食物：左旋咪唑、驱虫净、复方磺胺甲恶唑、炸蝉蛹等。4、极少数发生于特殊时期：如围产期、手术后。还有部分病例发病前无先驱感染和疫苗接种史，称为特发性ADEM 。发病机制 病毒感染、疫苗接种、某些药物等侵犯了中枢神经系统，改变了其抗原性，或引起了隐蔽抗原的释放，从而导致机体针对自身髓鞘的免疫攻击。目前认为ADEM是细胞免疫介导的，针对中枢神经系统髓鞘碱性蛋白的自身免疫性疾病，是由髓鞘与抗髓鞘抗体之间产生的迟发过敏反应所致。病理特点为广泛散在于脑、脊髓大量脱髓鞘灶，部分情况病灶仅限于小脑和脊髓这些病灶从0.1mm到数毫米不等，均位于小中静脉周围。炎细胞浸润明显，周围小静脉炎性渗出在髓鞘脱失相应区有以多形性小胶质细胞构成的细胞反应；可见由淋巴细胞和单核细胞组成的血管周围套；多灶性脑膜渗出是另一必备的特征，但一般不严重。 病理特点脑内病灶呈多发性双侧对称，有融合倾向以半卵圆中心受累为主，波及额顶、枕叶以及岛叶、视神经、视交叉和脑干；脊髓白质严重脱失与坏死，累及颈、胸段和腰段；病灶的新旧程度相同，这一点与多发性硬化不同轴突和神经细胞基本保留完好，病变严重时轴突也有轻微的破坏。临床表现大多数病例为儿童和青壮年。多数急性起病，少数呈爆发型或亚急性起病。四季均可发病，多数为散发病例。在感染或疫苗接种后1－2周急性起病，病情严重，有些病例病情凶险。疹病后脑脊髓炎常见于皮疹后2－4日，患者常在疹斑正消退、症状改善时突然出现高热、痫性发作、昏睡和深昏迷等。本病为单相病程，症状和体征数天达高峰。临床分型1、脑膜炎型：表现为脑膜炎综合症征，可能是各种临床类型的早期表现，一些病例终止于脑膜炎阶段不再进展。临床分型2、脑炎型：首发症状为头痛、发热及意识模糊，严重者迅速昏迷和去脑强直发作，可有痫性发作，脑膜受累出现头痛、呕吐和脑膜刺激征等，局限性运动和感觉障碍横常见，且不对称。可见视神经、大脑半球、脑干或小脑受累的神经体征。ADEM临床主要表现为急性小脑性共济失调者亦不少见。3、脊髓炎型：常见部分或完全性驰缓性截瘫或四肢瘫、传导束型或下肢感觉障碍、病理征和尿潴留等。发病时背部中线疼痛可为突出症状。 临床分型4、急性坏死性出血性脑脊髓炎：又称为急性出血性白质脑炎，认为是ADEM暴发型。常见于青壮年，病前1-2周内可有上呼吸道感染史，起病急骤，病情凶险，症状体征在2-4日内达高峰，死亡率高。表现高热、意识模糊或昏迷进行性加深、烦躁不安、痫性发作、偏瘫或四肢瘫；CSF压力增高、细胞数增多，EEG弥漫慢活动，CT见大脑、脑干和小脑白质不规则低密度区。 辅助检查1、周围血象：白细胞增多，血沉加快。2、脑脊液：压力多轻度增高或正常，CSF：WBC正常或轻度增多，蛋白轻、中度增高，以IgG增高为主，可发现寡克隆带。 糖、氯化物正常。3、EEG：多为弥散和双侧对等性异常，常见高电压慢活动，“θ和σ波”，亦可见棘波和棘慢复合波。 4、脑CT：显示白质内弥散性多灶性大片或斑片状低密度区，急性期呈明显增强效应。5、脑MRI：可见脑和脊髓白质内散在多发的T1低信号、T2高信号病灶。 丘脑受累是鉴别ADEM和MS的依据之一。诊断-根据典型病史、临床表现、辅助检查。 急性起病；发病前感染或疫苗接种史；脑、脊髓炎实质弥漫性损害（白质为主）、脑膜受累症状；CSF：WBC增多，非化脓性改变；EEG：广泛中度异常；自身免疫异常指标：IgG指数升高、寡克隆抗体（+）；CT或MRI显示脑和脊髓内多发散在病灶等可做出临床诊断。 诊断：提高警惕ADEM多在病毒感染或接种疫苗后的4-14天急性起病。对大多数有热病或疫苗接种后出现头痛、呕吐、神志不清、抽搐、肢体瘫痪等患者要考虑此病。鉴别诊断- 1.单纯疱疹病毒性脑炎 可散发，发病前或发病过程中可见反复的口唇疱疹，其他前驱症状不明显。以精神症状最突出，有高热和抽搐以及高颅压等症状，可很快陷入昏迷，病死率极高。脑脊液中可见出血性改变，可检出特异性IgM抗体。脑电图以额叶和颞叶变化为主，可为慢波或癫痫样发放，双侧常不对称，一侧颞叶反复出现更有意义。CT和MRI均可见额叶和颞叶的出血样改变。脑炎与脊髓炎同时发生可与病毒性脑炎鉴别。鉴别诊断- 2.流行性乙型脑炎：乙型脑炎有明显流行季节， 7--9月居多，虫媒传播。 ADEM则为散发性。表现为高热、头痛抽搐和高颅压症状，可累及大脑、小脑脑干和脊髓等多个部位。可表现全身中毒症状，周围血白细胞增高，以中性粒细胞居多。脑脊液：早期以中性多形核白细胞为主，4--5天后可转为以淋巴细胞增高为主。发病后2周以后可检测出特异性抗体。MRI是对称性双侧丘脑、基底核病灶。 鉴别诊断- 3.急性出血性白质脑病 多数学者认为系急性播散性脑脊髓炎的暴发类型。起病急骤，病情凶险，病死率极高，多于发病后几天内死亡。脊髓受累的症状较脑部症状少见或被脑部症状掩盖。周围血和脑脊液可出现白细胞明显增高，以中性粒细胞为主为免疫系统异常活跃的反映。鉴别诊断- 3.急性出血性白质脑病影像学可在软化灶和坏死灶的内部或周边见到出血灶，亦为弥漫性表现，多为片状分布。有人报道以磁共振发现从ADEM逐渐进展到急性出血性白质脑炎的病例。可能是在比较严重的病例，在脱髓鞘的同时，微小血管周围受到损伤，血管基质水肿，病灶逐渐融合形成比较大的病灶，从而导致出血的发生。在Hurst最早的病理报道中描述为小静脉和毛细血管周围红细胞渗出、血管壁坏死、多形核白细胞浸润和胶质细胞反应。磁共振的发现证明了急性出血性白质脑炎为急性播散。鉴别诊断- 4.多发性硬化 急性播散性为ADEM与MS的主要区别MS是散在、多发的病灶而非弥漫性，并且多次发生，有复发-缓解的病程。临床上确有部分MS患者起病可比较急，也缺乏复发-缓解的特点，病程也比较短，呈现单时相的病程。这一类型的患者无论从发病机制还是病理以及病理生理上与ADEM都是难以鉴别的，有些学者认为这是一个过渡类型。鉴别诊断- 4.多发性硬化就首次发病来讲，ADEM常常出现比较弥漫的中枢神经系统障碍伴有昏迷、嗜睡、抽搐和累及大脑、脊髓以及视神经的多病灶损害。而MS常常表现单一症状，或为视神经损害，或者亚急性脊髓病。视神经的损害：ADEM多为双侧同时受累，而在MS的视神经损害常为单侧，脊髓病变：ADEM多为完全性反射丧失；而MS脊髓病变也常常是不完全性的。鉴别诊断- 4.多发性硬化ADEM发病前常有感染或疫苗接种，而MS则不一定有这样的前驱因素，但这些因素使MS症状复发因此并非有绝对的区别。 脑脊液指标对鉴别诊断也无特异性。细胞增高亦可出现于MS。寡克隆区带虽然是MS的一个特点，ADEM亦可出现。但是，MS的寡克隆区带可以比较持续，通过随访观察对两者的鉴别有一定的意义。鉴别诊断- 4.多发性硬化MRI：典型的ADEM为相对对称的广泛累及大脑和小脑白质的病灶，也有累及基底核的报道，后者是MS中极其罕见的。MS的病灶多不对称，病灶的大小和新旧不一。如果影像学上新旧病灶同时并存多支持MS的诊断。ADEM与MS的不同是其为单时相性的，所以在好转期和后遗症期多次磁共振检查可以帮助鉴别诊断。根据Poser的标准，MS间隔1个月以上再次出现症状为复发，因而在脱髓鞘性疾病，最好至少每隔6个月临床和磁共振随访一次，连续2年为宜。 鉴别诊断- 5、结核性脑膜炎结核病史或接触史结核中毒症状：午后低热、盗汗、食欲减退、无力精神萎靡等。早期表现以脑膜刺激征为主，持续1-2周或更长。脑脊液：WBC增高，早期混合细胞反应，且持续时间长。鉴别诊断-6、化脓性脑膜炎急性起病。高热等全身中毒症状严重。头痛、呕吐、颈强直等脑膜刺激征，可有意识障碍、烦躁、抽搐等。脑脊液：浑浊。WBC明显增高，1000以上，甚至高达10000以上，以中性粒细胞为主。蛋白定量高，糖氯化物减低。鉴别诊断- 7 、还应该考虑到：1）多发性的转移瘤和血液系统肿瘤等在中枢神经系统的广泛性侵袭，2）与维生素缺乏导致的急性脑病等少见疾病。在考虑神经系统疾病的同时不要忽视内科疾病的可能影响。 治疗1、急性期：肾上腺皮质类固醇激素类早期足量应用是ADEM治疗的主要措施。 1）甲基强的松龙冲击—泼尼松口服治疗： 甲基强的松龙20mg/kg.d，3-5天； 泼尼松1.5-2mg/kg/d，×15天；1mg/kg/d， × 4-6周；渐减剂量至0.5mg/kg/d；泼尼松总疗程3-6月。 2）地塞米松20mg/d，口服泼尼松，用法同上。 3）丙种球蛋白静脉滴注或血浆置换：小样本研究发现有效，类固醇激素治疗无效者可考虑应用。 丙种球蛋白0.4g/kg/d，3-5天；口服泼尼松，用法同上。 4）还可合并应用硫唑嘌呤以尽快控制病情发展。治疗2、对症治疗： 甘露醇降低高颅内压， 抗生素治疗肺部和其他感染， 肢体被动运动防治关节肌肉挛缩以及预防褥疮等。3、恢复期：可用脑复康、胞二磷胆碱和维生素B类药物。 预后ADE为单相病程，历时数周，急性期通常为2周。根据病情轻重及诱因不同，治疗效果不尽一致。多数病人经治疗后有相当大程度恢复，部分病人可遗留明显的功能障碍。多数成年患者恢复良好。儿童恢复后可伴持久的行为异常、精神发育迟滞或癫痫发作等。小脑炎为良性，一般在几个月内完全恢复。 预后病死率为5%～30%。无论在临床上以何种形式发生，来势凶猛的播散性脑脊髓炎病死率高、幸存者遗留永久的神经功能缺失。预防 自身免疫性疾病尚无有效的预防方法。 防止感染、感冒以及寒冷或炎热等诱发因素，是防治的重点。进一步改进疫苗制备工艺，使之既保存较好的抗原性，又减少激起或诱导预防接种性脑脊髓炎的作用。改变预防方法等均能减少预防接种后脑脊髓炎的发生。